一级综合医院等级评审标准与细则

毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则药事管理部分（解读）培训内容

威宁县人民医院药剂科

袁洪仓

2012．8.1

一级综合医院评审与评价指标

评价指标：（药事管理部分）

一级综合医院等级评审否决指标

（第一部分）

依法执业

一级综合医院等级评审准入指标

（第二部分）

必达指标：（药事管理部分）

评审项目准入标准检查方法检查结果是否达标

必达指

标

参考指标一、科室及

卫生技术人

员设置*

医技科室：药

剂、

药学人员所占比

例为不少于医院

卫生人员的 8 %

1、查医院机构设置资料

2、现场实地考查人员制度职责落

实到位及工作开展情况

3、质量控制、感染控制、输血管

理等工作必须配备专兼职人员。查

看科室编制，有无挂牌，查看科室

工作室台帐。

药学人员所

占比例为医

院卫生人员

的 %

是

□

否

□

毕节地区一级综合医院等级评审标准

药事管理部分

评价项目评价要点考核要素解读方法

一、药事管理和药1、

经合

理遴

选的

1.1 药品

遴选合理

（3分）

1.2 建立

解读：

1.1执行好贵州省卫生厅招标办关于政府办基层医疗机构（乡镇卫生院、街道办事

处、社区服务中心）网上采购目录中的品种合理遴选（含国家307品种，贵州省增

加110品种）。原则：安全、经济、合理、有效。

二级综合医院等级评审工作实施方案 (1)

二级医院等级评审工作实施方案为促进医院建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，特制订本工作方案。医院等级是医院功能、任务、规模、和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院经过多年的发展，已具备创建二甲医院的条件，从即日起正式启动创建二甲医院工作，并将向上级卫生行政主管部门提出等级医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想、统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严、做好。现结合我院实际情况，制定如下实施方案。一、目标任务 1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风良好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争通过一年以上的准备工作，顺利通过第三周期的医院等级评审。二、组织领导（一）、成立二级甲等医院评审领导小组组长：

副组长：成员：（二）评审领导小组下设评审办公室，主任：副主任：成员：各职能科室负责人（三）、领导小组下设五个迎评小组1、管理组（1）、管理组一组（行政管理组）组长：成员：各职能科室负责人（2）、管理组二组（医政管理组）组长: 成员：各临床科室主任（3）、管理组三组（院感管理组）组长：成员：各临床科室护士长 2、临床组（1）、临床组一组组长：副组长：成员：

（3）、临床三组（护理管理组）组长：成员：各临床科室护士长 3、药事、医技、门诊组组长：成员： 4、财务组组长：成员： 5、综合组组长：成员：评审工作实行主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。评审领导小组及评审办公室全面负责评审工作的组织协调工作。各职能部门要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院实方案，及时进行工作布置、落实，认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核，做好资料的收集整理建册归档工作。各小组在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成迎评工作。三、实施步骤与要求

《三级医院评审细则》对信息系统的相关要求

2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊办公室））【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统．．．．支持病历资料协同传输。【Ａ】符合“Ｂ”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室））【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统．．．．能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室））【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告

级综合医院等级评审介入完整版

级综合医院等级评审介入 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

介入诊疗管理与持续改进一、介入诊疗应急预案与工作流程（对应条款 .1 .1）（如心血管介入）获取准人资格。2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。3.有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程.5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。【B】主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。【A】1.根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。2.相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。（一）培训目的提高介入诊疗相关人员对意外及并发症的防范意识，对突发事件的应对能力。规范多科医、护人员协作对介入诊疗发生紧急意外情况处理措施，保证突发事件的处理中及时有效地进行，确保患者安全，有效预防和避免不良意外事件，持续改进。（二）培训对象介入诊疗相关科室医师、护士、技师。（三）培训内容介入手术应急预案、危重患者介入手术抢救流程、介入科与相关科室协作职能、介入诊疗流程。 1.介入手术应急预案介入诊疗技术的广泛应用，对促进现代临床医学向微创方向发展具有重要意义。随着介入诊疗技术快速发展，介入诊疗过程中，各种意外鲜见报道或亲历亲见。为防范意外发生且意外发生后做出科学规范的处理，特制订介入科介入手术应急预案。（1）碘造影剂过敏 ①重度反应：喉头和支气管痉牵，引起气喘和呼吸困难；神经血管水肿，可见大片皮疹，皮肤、黏膜出血及肺水肿等，过敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏骤停。 ②重度反应紧急治疗：对神经血管水肿者可肌内注射非那根25-50mg；喉头或支气管痉挛者，皮下注射或肌内注射%肾上腺素0. ，或氨茶碱或喘定1-2g置于生理盐水或葡萄糖液2000-4000mg中静脉滴注；静脉滴注氢化可的松100-400mg或肌内注射地塞米松5-10mg，以抑制机体的过敏反应；除此以外，根据情况予以输氧、气管插管、人工呼吸、心脏按摩、抗癫痫、抗休克治疗；同时紧急通知相关科室会诊。（2）心脑血管意外 ①心室颤动与无脉搏的室性心动过速的处理：基本生命支持措施，持续性室颇/ 室速，按需要除颇至3次（200J,200-300J,360J）;持续心肺复苏，气管插管，建立静脉通道肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；除颤360J，30-60秒；药物治疗持续或复发性室颤/室速；每次用药30-60秒后，除颤360J；同时紧急通知相关科室会诊。 ②心搏停顿或严重心动过缓的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管；针对病因给予治疗；考虑紧急经胸壁心脏起搏；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg静脉注人，每3-5分钟重复应用至总量0. 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。 ③无脉搏性电活动的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管，检测血流；针对

三级综合医院等级评审汇报汇报材料.doc

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是：一、提高认识，加强领导去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级

复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。

三甲医院评审标准

三甲医院评审标准：信息管理25分（四）信息管理25分项? 目评?? 审? 标? 准分值评? 审? 办? 法评? 分? 细? 则档案管理综合档案室达到省三级档案室标准；乙等医院达到市级档案室标准； 2 查达标证书，看是否达标；无相应证书扣2分病案管理建立了完善的病案管理制度，能做到病案收集及时、整理规范、保管完好；并能做好病案借阅、归还、复印和复制工作；病案按照ICD-10编目， 4 1.抽查100份连号病历中的20份，看有无病案缺失现象； 2.检查病案借阅登记本和核对借阅病历，看借阅制度是否得到落实； 3.查10份病历，看是 1.缺1份病历扣0.5分； 2.病历归档、借阅、复印制度缺1项扣0.5 分,1份借阅病历不能按时归还扣0.5分； 3.1份病历未按ICD-10 进行病案编目扣0.5 分；

做到检索方便、快捷；否按ICD-10编目； 4.在HIS的病案系统中现场检索，看检索是否符合要求； 5.看病案复印、复制的手续是否齐全、规范；4.1项检索不符合要求扣0.5分； 5.病案复印、复制管理无登记或手续不完整扣0.5分；图书资料馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要，国内期刊能涵盖医院所有学科，重点科室有外文期刊； 2 1.检查期刊种类登记表，看能否涵盖医院所有临床学科； 2.检查外文期刊，看是否涵盖所有重点专科； 1.缺1个科的期刊扣 0.5分； 2.重点科室无外文期刊扣0.5分；提供电子阅览和检索服务2 现场检查，看有否提供电子阅览和检索服务的功能和设施； 1.电子阅览扣0.5分； 2.检索功能扣0.5分；计机有信息化管理领2资料，看是否成立领缺领导小组、规划、管

级综合医院等级评审介入

介入诊疗管理与持续改进一、介入诊疗应急预案与工作流程（对应条款 .1 .1）（如心血管介入）获取准人资格。2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。3.有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程.5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。【B】主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。【A】1.根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。2.相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。（一）培训目的提高介入诊疗相关人员对意外及并发症的防范意识，对突发事件的应对能力。规范多科医、护人员协作对介入诊疗发生紧急意外情况处理措施，保证突发事件的处理中及时有效地进行，确保患者安全，有效预防和避免不良意外事件，持续改进。（二）培训对象介入诊疗相关科室医师、护士、技师。（三）培训内容介入手术应急预案、危重患者介入手术抢救流程、介入科与相关科室协作职能、介入诊疗流程。 1.介入手术应急预案介入诊疗技术的广泛应用，对促进现代临床医学向微创方向发展具有重要意义。随着介入诊疗技术快速发展，介入诊疗过程中，各种意外鲜见报道或亲历亲见。为防范意外发生且意外发生后做出科学规范的处理，特制订介入科介入手术应急预案。（1）碘造影剂过敏 ①重度反应：喉头和支气管痉牵，引起气喘和呼吸困难；神经血管水肿，可见大片皮疹，皮肤、黏膜出血及肺水肿等，过敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏骤停。 ②重度反应紧急治疗：对神经血管水肿者可肌内注射非那根25-50mg；喉头或支气管痉挛者，皮下注射或肌内注射%肾上腺素0. ，或氨茶碱或喘定1-2g置于生理盐水或葡萄糖液2000-4000mg 中静脉滴注；静脉滴注氢化可的松100-400mg或肌内注射地塞米松5-10mg，以抑制机体的过敏反应；除此以外，根据情况予以输氧、气管插管、人工呼吸、心脏按摩、抗癫痫、抗休克治疗；同时紧急通知相关科室会诊。（2）心脑血管意外 ①心室颤动与无脉搏的室性心动过速的处理：基本生命支持措施，持续性室颇/室速，按需要除颇至3次（200J,200-300J,360J）;持续心肺复苏，气管插管，建立静脉通道肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；除颤360J，30-60秒；药物治疗持续或复发性室颤/室速；每次用药30-60秒后，除颤360J；同时紧急通知相关科室会诊。 ②心搏停顿或严重心动过缓的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管；针对病因给予治疗；考虑紧急经胸壁心脏起搏；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg 静脉注人，每3-5分钟重复应用至总量0. 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。 ③无脉搏性电活动的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管，检测血流；针对病因处理，扩容、改善通气等；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg静脉注入，每3-5分钟重复应用至总0. 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。（3）非靶血管栓塞的处理：置入溶栓导管至误栓塞动脉血管溶栓尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖酥250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA（组织纤溶酶原激活剂）溶于50m1生理盐水2小时内静脉注完;扩血管药物使用。（4）血管损伤的处理：导管前端引起血管内皮损伤所致血管夹层四肢远端血管可不予特殊处理，胸腹部脏器血管及四肢大血管必要时置入覆膜支架治疗。（5）血栓形成的处理：尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖醉250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA（组织纤溶酶原激活剂）溶于50ml生理盐水2小时内静脉滴注;球囊压碎血栓或支架置人恢复血流。（6）血肿形成的处理：血肿一旦发生，必须立即再次压迫止血，压迫止血的时间要延长；局部血肿明显时，穿刺抽吸血肿内积血或适当扩大皮肤切口放出积血。皮下淤血者在止血后要进行局部理疗，以促进血肿吸收；巨大血肿压迫血管和神经者，需要外科清除血肿并止血。

迎接三级医院评审工作实施方案

医学院附属医院三甲医院评建工作推进方案根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强我院自身建设和规化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院顺利通过“三甲”医院评审，现结合医院实际，制订方案如下：一、指导思想认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011年版）》切实做好各项工作，坚持“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假）和“十六字”评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在涵），确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。二、组织保证㈠为确保“评建”工作的顺利进行，成立医院评建工作领导小组，全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。组长：常务副组长：成员：㈡领导小组下设评建办公室，成员如下：分管领导：

主任：副主任：成员：职责： ⑴制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组织实施； ⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查； ⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达； ⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料； ⑸负责对全院评建工作进行督导检查。 ⑹负责做好院自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作，制定各次实施方案和接待方案。（三）评建工作小组：全院成立7个工作组，由院领导牵头负责，按照医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。 1、医、护、药、技、院感组：分管领导：组长：成员：主要职责: （1）负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理；临床路径与单病种质量；ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、

医院等级评审应知应会内容(.11.19)

医院等级评审应知应会内容（2012.11.19） 1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1) 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1) 3、医院评审的目的 (1) 4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1) 5、医院评审的概念 (2) 6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2) 7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2) 8、医院等级评审的内容 (2) 9、评审相关知识 (3) 10、本次医院评审工作的两个转变 (3) 11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3) 12、二级医院、县医院的功能定位 (4) 13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5) 14、评审采用的5档表达方式 (5) 15、标准条款的性质结果 (5) 16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6) 17、患者安全十大目标 (6) 18、什么是“PDCA循环” (6)

1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。 1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 3、医院评审的目的。促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 4、《医院评审暂行办法》的制定依据。卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关

《级综合医院评审标准》急诊部分

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。 3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款

三级甲等医院评定标准

三级甲等医院评定标准一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

(整理)三甲医院评审标准.

安徽省三级综合医院评审临床技术标准（2012年版）一、心血管内科（15项） 1、顽固性心力衰竭的诊治 2、复杂心律失常的诊治 3、急性大面积心肌梗塞的处理（静脉溶栓治疗） 4、急性大面积心肌梗塞的处理（PTI） 5、心源性休克的诊治（主动脉气囊反搏） 6、心脏疾病监护（CCU）或血液动力学监测与心功能监测 7、心脏电复律 8、心脏临时和永久性起搏 9、经导管心脏射频消融术 10、心脏电生理检查 11、心血管造影术（冠脉、心室） 12、冠状动脉成形术与支架植入术 13、二尖瓣或肺动脉瓣球囊扩张术 14、先天性心脏病介入治疗 15、心包疾病的诊治二、呼吸内科（14项） 1、重症肺源性心脑并发症的诊断与处理 2、支气管肺癌的影像学与细胞学诊断

3、急性期中、重度支气管哮喘的治疗 4、间质性肺疾病的诊断与治疗 5、成人呼吸窘迫综合征的诊断与抢救 6、肺血栓栓塞症的诊治（抗凝、溶栓治疗） 7、肺炎的病原学诊断 8、肺功能检测 9、呼吸机的正确使用 10、纤维支气管镜的使用（诊断和治疗） 11、呼吸功能监护（RCU） 12、支气管肺灌洗术 13、胸腔、肺置管引流术 14、经皮肺穿刺活检术三、内分泌科（13项） 1、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断与处理 2、代谢综合征的诊断与处理 3、甲状腺功能亢进症浸润性突眼的诊断与治疗 4、糖尿病酮症酸中毒的治疗 5、腺垂体功能减退症的的诊断与处理 6、垂体危象的处理 7、甲状腺功能亢进症的同位素治疗 8、内分泌腺肿瘤的CT等影像学诊断 9、胰岛素释放试验

10、内分泌激素测定：免疫活性胰岛素(IRI)、免疫活性C肽(IRC)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)、促甲状腺激素(TSH)、甲状旁腺素(PTH)、甲状腺球蛋白(TG）、血皮质醇(PTC)、血浆雌二醇(E2)、生长激素(GH) 11、骨密度测定 12、糖化血红蛋白测定 13、胰岛素泵的使用四、消化内科（10项） 1、重症炎性肠病诊断治疗 2、急诊内镜（胃镜、纤维结肠镜）检查、止血、取异物 3、逆行胰胆管造影（ERCP）（可配合肝胆外科） 4、肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影） 5、经内镜空肠营养管植入术 6、超声导向下肝穿刺术 7、选择性腹腔动脉造影 8、食管静脉曲张套扎或硬化剂治疗 9、食道狭窄扩张术，支架置放术 10、超声内镜或小肠镜或胶囊内镜五、肾内科（12项） 1、原发性肾小球疾病的诊治 2、肾小管-肾间质性疾病的诊治 3、继发性肾脏病的诊治

三级综合医院评审规范标准

《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导 (10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。（一）临床科室(20分) 1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)

三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士开放床位:指医院目前实际开放的床位。病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放，以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。医院总床位:是指开放床位。重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。

等级医院评审实施方案

XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。二、目标任务（一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保

我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。（二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。三、组织机构成立三级甲等医院评审领导小组组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组：组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）四、工作职责（一）三级甲等医院评审领导小组

全面三级中医医院评审细则(三甲中医院评审).doc

三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。课件

课件

第二章队伍建设（90分）说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。课件

医院等级评审理解

关于医院等级评审的初步理解在原卫生部医管司制定的《三级综合医院评审标准细则（2011版）》编制说明中明确提到：此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。以上“三个转变和三个提高”也就体现了此次医院等级评审的主题：质量安全服务管理绩效通览《二级综合医院评审标准》（2012版）可以发现： 1、第三章“患者安全”+ 第四章“医疗质量安全管理与持续改进”+第五章“护理管理与质量持续改进”就是前面评审主题中要求的“质量与安全”，也就是三个转变和提高中的第一个。 2、第一章“医院功能任务”+第二章“医院服务”+第六章“医院管理”也就是前面评审主题中要求的“服务与管理”，也就是三个转变和提高中的第二个。 3、第七章“日常统计学评价”，包含两大块：“运行指标”+“质量与安全指标”，这一章也就是前面评审主题中的最后一个“绩效”，这一章牵涉到三个转变和提高中的第二个和第三个。这是咱们医院的难点，也是医院等级评审的重点。需要院长熟知的大部分内容在这里（还包括第六章中的人力资源配置等）。这一章的数

据是医疗机构科学评审的基础；是促进医疗质量与安全持续改进的重要手段；是院长进行医院管理做出各项决策的有力依据。以上文字说明有些笼统：简单来说，几乎每个医院都在讲“一切为了病人，为了病人的一切”，咱们外科楼前也有这句话，这里包含两个方面：服务与安全，以前都理解为患者提供安全优质的服务，但根据医院等级评审要求可以看出：服务与安全的对象不仅仅是患者，还包括我们的每一个职工。医院的建筑、布局、病房、仓库、操作台、器械等等都要实用、利于操作，减少医护人员行动距离、步骤，减少对医护人员的伤害。行政职能医技科室要为临床一线服务，服务的过程也就是管理的过程。也就变“我要你这样那样做”为“你应该这样做，而且这样做更符合工作要求”。举例：科室办公室、值班室位置要适宜，便于患者呼叫、为抢救病人节省行走距离、时间。仓库布局要合理，做到常用物品的储存满足日常需要，物品的放置与取拿要方便，避免坠落磕碰工作人员等。购置的医疗器械及其使用流程要避免对医护人员造成伤害，也就是感染科经常提的减少“职业暴露”，这也就是保证职工“安全”。对于“管理”这个词，是需要持续学习和改进的。但总不能理解为“我不管你，你不理我”。管理的过程更多的是督导各项规章制度、诊疗规范，特别是核心制度、科室常见病的诊疗规范的落实，医疗设备是否运行正常等等，是要走出办公室，站到现场去看、去听的。督导的过程也就监管了，也肯定能发现问题了，下一步就是监督各相关科室完成，牵涉到多科室的要做好协调工作，整个过程要有记录、分析、评价，为持续改进做准备。这也就是质量管理工具中的PDCA的运用。 “质量”，无处不在，主要包括医院运行指标和医疗质量与安全监测指标。其中医院运行指标包括：1.资源配置：开放床位、人力资源配置；2.工作质量：年门诊人次、

级综合医院评审标准

三级综合医院评审标准

《医院分级管理办法》（1989年11月29日）一、医院分级管理的依据、原则对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。二、医院分级与分等医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。）。各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。三级甲等医院医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。三级乙等医院医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。三级丙等医院医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。按分等标准综合考核检查在749分及以下。三级丙等医院应有切实可行的改进措施。三级特等医院和三级甲等医院是等级医院中最具权威的医院。