《方剂学》84苓桂术甘汤独活寄生汤(王付)

84苓桂术甘汤独活寄生汤（王付）

现在上课。这一堂，我们学一个方，叫苓桂术甘汤。这个方是张仲景的一个著名方。这个方药物组成由茯苓、桂枝、白术、甘草所组成。这个方，根据药物的组成看看，这个方煎煮的时间长不长？煎煮的时间也是比较偏短的。我们说煎煮一般情况下，是多长时间？在特殊情况下，我们说了，张仲景的煎药方法，最短几秒钟，最长三个小时。我们学习到应用，一定要因人而决定的。当然，这里边还得因药而决定的。苓桂术甘汤煎煮大概就是十五分钟左右。当然我们说的煎煮，大火这个时间算不算？它是不算数的。是从水开以后，小火计算的。苓桂术甘汤，这个方的功用是什么呢？温阳化饮，健脾利湿。从今天来看，苓桂术甘汤它的药理作用，主要就是保护胃粘膜，抗心肌缺血，缺氧，抗心律失常，以及抑制平滑肌自发性收缩等作用。我们学习苓桂术甘汤，这个方，治疗中医的证，是中虚痰饮证。中，指的是什么？脾胃。也可以说是脾胃虚弱痰饮证，也可以说是脾虚痰饮证。中医所说的脾，在绝大多数情况，应该包括胃。脾虚痰饮证，它的主要病证表现是什么？

举一个例子。在门诊上班，来了一个女同志，我问她哪不舒服？她告诉我，同时她还拿了一张纸，上面是一个胃镜的报告单，是慢性浅表性胃炎。她接着说了这样一句话，她说，她的慢性胃炎胃历来不痛，她又说历来不恶心，历来不吐，历来不腹泻，当然大便也不干。她说她的浅表性胃炎，主要症状，她自己感觉胃里边不柔和，这个东西一会跑到了左边，一会跑到了右边，这个东西在胃里边转来转去。她说大概转不到半个小时，忽然间她感到胃中有一个东西，进到了胸中。她说一到胸中，她感到胸中满闷、不舒服。她又说胸中不舒服，胃中舒服了，说明病跑了。她接着又怎样说呢？她说宁可胃中舒服，还是宁可胸中舒服呢？希望都舒服。她说了一句什么话呢？她说胸中不舒服，比胃中不舒服还难受。她总是怀疑胸中不舒服，有问题，检查来检查去没有问题。她说，大概持续二十分左右，忽然间，头晕目眩，胃中舒服了，胸中舒服了，头晕目眩。头晕目眩，这种情况下，站不能站，只能躺在地上。她说在家里劳动，每一次去地的时候，都要带一个能睡觉的地方。如果胃中不舒服，胸中不舒服，紧接着就是什么？眼前一片漆黑，头晕，要睡觉。她说，睡上个二三十分钟，三四十分钟，起来，好好了。一天多次发作。她这样一说，叫我想到张仲景在《伤寒论》中第67条，张仲景怎样说呢？他说“心下逆满，气上冲胸，起则头眩。”那就是什么呢？头晕目眩。我们给她开方，吃了一段时间，大概有二十多天，病证基本解除。你说这样的浅表性胃炎，她就吃二十天的药，能不能达到预期治疗目的呢？有没有必要巩固治疗呢？她又坚持

大概吃有两周左右，最后病得到了解除，没有再出现这样的症状。有一句话，叫做“起则头眩”，使我忽然想到，我在门诊上班，遇到一个病人，一个男同志，有多大了？有将近70岁。他来看病的时候，他问我一句话。他说，睡在床上血压正常，站起来血压有点高，走路的时候，血压比较高。他问我，这叫不叫高血压？那你们说呢？前提是睡在床上，血压正常。我跟他怎样说呢？我说你这病，躺在床上，不叫高血压，走路就叫高血压。他又怎样说呢？他走路的时候，头晕，眼前又发黑，他感到头重脚轻，随时就有可能摔倒，躺在床上一切正常。在这种情况下，病人他来看病的时候，他自己还带了一个血压计，他说你量一量。他往诊断桌上，还是诊断床上？他往床上一躺，血压正常，往诊断桌这一坐，血压怎样？血压高。叫他一走路，血压更高。他说，他不能吃降压的药，一吃降压的药，睡在床上也头晕目眩。当然，这个血压是高还是低？他说吃什么药都不行，就是影响他一天活动。我在思考一个问题，思考的过程中，一看舌质偏淡，舌苔偏腻，摸了脉象偏弱。我在思考一个问题，思考之中，忽然想到张仲景所说的“起则头眩”。这个起，如果它是胃的病证，那就是从下往上起了，这个人他站起来头晕目眩了。我想啊，应该给他开个什么方？苓桂术甘汤。开这个方，你说再加点啥药呢？它也真不好加。忽然又想到张仲景说了一句话，他说“起急头眩”。一个字差别。用什么方？张仲景用的是葵子茯苓丸。葵子茯苓丸就两味药，一味药还是种子。叫我想了想，张仲景用葵子的时候，用的量比较大，用了50克。这样我给他开了一个方。到了第二周他来找我看病的时候，他说走路的时候，头晕明显减轻了，最后还真达到了预期治疗目的。西医说是什么病呢？说是直立性高血压。我们中医就是要辨证的。只要符合这个证型，我们就可以用苓桂术甘汤，就能取得良好治疗效果。

下面我们学习苓桂术甘汤方药与病证之间的关系。茯苓，什么作用？健脾利湿。桂枝什么作用？温阳化湿。白术呢？益气健脾燥湿。甘草，协助白术健脾益气。这是我们学习苓桂术甘汤。

现在我们再思考一个问题，苓桂术甘汤治疗的脾虚痰饮证，应该是偏于寒还是应该偏于寒呢？偏于寒吧？在临床中，我的认为，单用这个方，如果是治疗慢性胃炎有一定的局限性，可以和我们前边学习的理中丸，配合在一起，疗效会更好一些。人们在认识苓桂术甘汤的时候，对于桂枝，专门引用了张仲景的一句话：“病痰饮者，当以温药和之”。这一句话就告诉人们，凡是治疗痰饮都要用点什么药？温化的药。也可以说，温可以化湿，湿得温而化。简单的一个例子，房间比较潮湿，天的温度偏高，它会出现一个什么样的结局？天的温度偏低，它会出现一种什么样的结局？哪一种情况，可以使湿化得快一些？就是温。这是我们学习苓桂术甘汤。

下面我看一个方，叫萆薢分清饮。萆薢分清饮这个方，组成有益智仁、川萆薢、石菖蒲、乌药所组成。这个方，根据药物的组成，它就是温肾利湿，分清化浊，具有抗炎、抗菌等药理作用。治疗中医的证是，虚寒膏淋证。虚寒膏淋证它的症状表现是什么？

下面给同学们举一个例子。在门诊上班，来了一个女同志。我问她，我说你主要是哪不舒服？她说了这样一句话，她说我这个人啊，平时不爱吃油性大的食物，不过，解的小便总是好像是尿油。她总是觉得她尿中含有油。实际上，她就是尿完之后，尿中漂了一层油状物。这是什么病？妇科慢性炎症会出现这样的病证。再一个方面，叫做什么呢？淋巴回流受阻。再一个就是乳糜尿，西医说它是淋巴回流受阻，淋巴液渗到尿路了。对于这样的病证，我们要看一下，舌质、舌苔，如果涉及的舌质淡，舌苔白，我们就用什么方？萆薢分清饮。再一种情况。在门诊上班，还是遇到一个女同志，她怎样说呢？她说最近一年多，她说她解的小便像淘米的水，当然不是小米，是大米水。她这样一说，我们一看她的舌质、舌苔，用什么方？萆薢分清饮。用萆薢分清饮有没有治疗效果？我认为有很大的局限性。不过，我们要知道，萆薢分清饮我们把它作为治疗虚寒膏淋。膏，那就是比较稠吧？油状物呀，白如米泔呀。单用这个方，很难达到预期治疗目的。要想达到预期治疗目的，我在临床中，通常情况下，开的是三个方，一个是萆薢分清饮，一个苓桂枝甘汤，一个真武汤。同学们也可以看一下，三个方合在一起，药味多不多？重复的药有几味？并不太多，疗效是显著的。

下面我们看一个方，叫鸡鸣散。鸡鸣散，这个方药物组成，槟榔、陈皮、木瓜、吴茱萸、苏叶、桔梗、生姜加上皮。一般情况下，生姜的皮去掉了没有？吃生姜的时候，皮掉了没有？不知道，以后吃的时候，注意观察。这个方，治疗什么病证呢？寒湿脚气证。这个脚气和肾气丸治疗的脚气差距是比较大的。肾气丸治疗的脚气，有两个。一个在哪？在胸中。一个在哪？在小腿。今天我们学的鸡鸣散脚气在哪？在脚上。你们说这脚气容易不容易治？治疗的难度是偏大的。下面我给同学们介绍，治疗脚气可以说，我们治疗脚气，治一个应该是好一个。在治疗的时候，应该分两个方面去治疗。一个方面用鸡鸣散，内服。下面附了一个方，叫苦参矾石汤。这个方作为一个外洗。也就是说，在临床中，你要想把一个脚气达到预期治疗目的，单用外洗的有作用，不够理想；单用内服的，有作用，也不够理想，要想理想，就是我刚才所说的。举一个例子。今年的上半年，有一个女同志脚气来找我们看病。找我们看病的时候，这个女同志有多大？三十多岁。进来的时候，不是走进来的，而是坐车进来的。坐什么车？同学们也清楚，和自行车的轮子差不多，叫做轮椅。脚肿脚烂，那脚趾头肿烂溃烂了。她怎样说呢？她说她在五年前，出现过这样重，我们给她治疗，达到了预期治疗目的。她说，说着说着，她出国了。出国了，就是去年的上半年，又复发了。复发了，你说她回来

治呀还是在国外治呢？她是出国在美国。在美国那就是主要用什么药？用西药。最后又找中医，怎样就是没有控制病情。她想想又恢复到原来坐轮椅这个程度了。她要回来呢。我们给她开方，她到这个地方，她找我，她说你还给我开两个方。我说，开哪两个方呢？她说你知道。她又说她在国外。我说你在国外，跟大夫说了没有？她说说了，也外洗了，也内服了，就是疗效不够理想。我给她开两个方，一星期。第二次来的时候，她把车子带来了没有？没有带来，她是走着进来的。那当然也可能放到楼下，还是在哪个地方，我们也没详细问他，不管怎样说，她是走着来的。到了第三周，完全恢复得像正常人一样。她走之前，她又来找我，她说她还要到美国去，这一次来要带上药了。她说一旦又发作了，不再回来了。我说应该回来祖国看一看。不管怎样说，我们所说的方疗效是显著的，单用一个方，是不够理想的。苦参矾石汤，这个方是我在临床中治病，根据疗效而总结的一个小小的一个经验方。

下面我们学习第五节，祛风胜湿一个方，叫独活寄生汤。独活寄生汤，同学们看一下，这个方，药物多不多？多。独活，细辛，桂心，防风，当归，川芎，芍药，地黄，人参，茯苓，桑寄生，杜仲，牛膝，秦艽，甘草。可以看出来，人参，茯苓，甘草，当归，川芎，芍药，地黄相当于什么方？八珍汤，少了一个白术。白术能不能治疗风湿？张仲景其中一个方，治疗风湿，那就是麻黄加术汤。可以用的。这个方，药物组成比较多，它是不是单一的汤剂？它不是。它是什么？水煮散剂。这个方，功用祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。治疗的病证，是什么呢？痹证日久，肝肾两虚，气血不足证。实际上就是风寒湿痹症加有正气不足。这个方，用了八珍汤，又加了桑寄生，杜仲，牛膝，又加了祛风胜湿的药。这个方，从理论上说，这个方效果应该是显著的。事实上说，这个方疗效是非常平淡的。我在临床中，用这个方，总是发现它疗效不够理想。我想问同学们一下，如果我们遇到风寒湿这个痹症日久，实际上就是风寒湿。风寒湿痹症，我们以前所学的知识，应该用个什么方？小活络丹。事实上，用小活络丹，效果也是不够理想的。我们在学习小活络丹的时候，说这个方是个好方，说到了今天，又说它不够理想，让我们的心是热的还是凉的？还是沸腾的。今天，我们要做一个总结，治疗风寒湿痹症，最好用两个方，效果是显著的。用小活络丹与乌头汤配合在一起，那是屡用屡效的。说不定，我们班在座的同学，有的同学给我说过，他父亲，有的说是他母亲，有的说的是父母亲的父母亲，出现了关节疼痛，三年了，五年了，三的后边加零了。我只要问他，关节疼痛与天气变化有没有关系。他一说，冬天加重，天冷加重，与天气变化阴雨潮湿有关系。我基本上是开什么方？小活络丹与乌头汤的合方。这里边再强调一下，小活络丹开汤药，我好像给同学们说，把“炮”字去掉，改成“生”字，用量也做了调整。如果有的同学，你今天如果我开的方你还保存着，你可以看看我开的量和我今天再和你们所说

的量，都是一模一样的。我在临床中是怎样治病的，我在堂上我会告诉同学们的。尤其是对于一些特殊的方，用量我会反复强调的。只要同学们按照我所说的利用，都能取得良好的治疗作用。我们学习独活寄生汤，要知道这个方，是一个什么方呢？它是一个比较平稳，疗效平淡，作用一般的一个方。那我们治病，能不能就满足这些呢？我们治病啊，不能满足这些，必须重视什么呢？以提高疗效，解除病人的痛苦为目的。这是我们对独活寄生汤认识的时候，重点我还是希望同学们在临床中，开什么方？不用不知道，一用还想用。

有一个方，是张仲景的一个著名方，叫桂枝芍药知母汤。桂枝芍药知母汤，方的组成，桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子。这个方，治疗的病证，是阳虚热瘀痹证。说明病证的表现是什么？既有寒又有热。关节疼痛，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，坐骨神经痛，骨质增生，这样的病，假如说，这样的病是一个寒证，应该用什么药？用温热的药。我们再想一个问题，一个人关节疼痛，他吃一个月的药，有没有可能达到治疗目的？可能性还是偏小的。吃药的时间比较长。如果你在定量方面，用量没有恰到好处，很有可能化热。由原来的寒又加有什么？关节一遇凉疼痛加重，但是病人还容易上火，口腔溃疡，咽喉疼痛。对于这样的病，我们可以用什么？桂枝芍药知母汤。假如说，病人本身有寒，本身又有内热，用桂枝芍药知母汤。我们在前面学习一个方的时候说，风湿热痹症，建议同学们用什么方？用麻杏苡甘汤，白虎加桂枝汤，再用上桂枝芍药知母汤。说到这里，就是要告诉同学们，在临床中，你治疗风寒湿，用温热的药，没有一点点问题。如果治疗风湿热，你单用寒凉的药，同学们已经正在思考一个问题，是有一个问号?单用寒凉的药，会出现什么弊端？寒凉的药，是不是能清热呢？肯定能吧？它的弊端是什么？那就是寒凝。一凝很容易引起关节疼痛，很难达到预期治疗目的。换一句话说，你治疗风寒湿痹症，不一定要用寒凉的药，当然少用点寒凉的药，效果会更好一些。为何这样说？现在我们再回过头来说，治疗风寒湿痹症，用小活络丹加上乌头汤，有没有寒凉的药？肯定的说是有的，可以制约它的弊端。如果是风湿热，你在用寒凉药的时候，必须要用温热的药，温热的药量还不能偏小，药味还不能偏少。为何这样说？它还要通。通则不痛，这是治病要重视的一个重要重要方面，不可忽视的。我对于中药治病是这样理解的，凡是寒凉的药，我都把它理解我批评，凡是温热的药，我都把它理解为表扬。批评之后，一定要重视表扬。当然，用表扬不太恰当，批评之后一定要鼓励，不能让它对社会失去信心。表扬之后，是不是一定要批评？假如说，一个人办了好事。你首先你表扬他，你说这个人见义勇为，不怕牺牲办好事，接着说了一句这样的话，以后不要办的太多，影响别人办好事。你说这个人，最后高兴还是不高兴？表扬之后，不一定就是要批评，但是可以这样说，不要太骄傲。但是这样的话，也不能要说。表扬之后，

不一定要批评，批评之后，一定要鼓励。让这个人关节不痛，气机的畅通。这是我们对桂枝芍药知母汤，这个方治疗的是寒加瘀。同时我们也说了，治疗湿热痹症；三个方的合方，寒湿的痹症，两个方的合方。这都是在临床中比较常见的。当然，你们说在临床中，有没有瘀血呢？有没有痰呢？能不能再适当加其它药呢？都是可以的。我们学关键在于什么？灵活。关键在于提高疗效，关键在于掌握知识，关键在于应用知识。最后把知识应用得得心应手，这是我们学习的目的。怎样？这一堂我们就学到这里吧？下课。

独活寄生汤：

组成： 方证分析：

用法：上药切碎，以水一升，煮取三升，分三服。温身勿冷也。