生活质量综合评定问卷

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生活质量综合评定问卷--74(成人用)

说明：为了全面了解您的生活质量,促进您的心身健康,特设计了该表.请根据最近一周来您的实际情况,逐项回答下列问题（按要求打＂√＂或填空).此表不计名,不外传．谢谢合作．?性别＿＿＿＿年龄____(岁)学历___＿职业____婚姻＿_＿_(未婚，已婚,丧偶，离婚)

住址____邮编_＿_＿?健康状态___(健康,有病)(如患病,请注明主要疾病名称)

F１．人均住房面积()平方米．?Ｆ2.您的住房有下列附加设施吗(请打√)

厨房(),厕所( ),煤气( ）,供水好( )，供电好(）.?F3.您对目前的住房条件:(选一项)

非常满意( ),比较满意( ),过得去（),不大满意( ),很不满意().?F４.生活便利性(逐条选择打√)：

４.1上班（很方便,方便,不方便);４.2子女上学或上班(很方便,方便,不方便)；４．3购日常生活用品(很方便，方便,不方便);４．4上娱乐场所（很方便,方便,不方便);４．5求医(很方便,方便,不方便).

F５．您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医学服务条件等):?非常满意（),比较满意(),过得去( ),不大满意()，很不满意（）.?F.6住房周围环境(逐条选择):

6.１安全性:不安全(),安全( ），很安全．

6.3卫生:很脏( ),尚可(),清洁( ).

６.2绿化：几无树木(),有些树木( ）,树木成荫( ）.?

6．4噪音:噪音大，难耐受( ），有噪音,能耐受( ）,环境安静( )．?F７.您对目前的居住环境:（选一项)?非常满意( ），比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意（)．

Ｆ8.食物消费占收入比例约为＿__％.

F9.医药费用自费承担的部分占的比例为_＿__%.

F1０.您对目前的经济收入与社会福利(包括劳保等）:(选一项）?非常满意( ),比较满意( ）,过得去(）,不大满意(),很不满意( ）.

F11.近周来您的睡眠状态如何(选一项)

从无失眠(),偶有失眠（)，有时失眠(),经常失眠( ）,每晚失眠( ).

Ｆ12.近周清晨醒来,您感到头脑清晰,心情轻松,睡得很好吗(选一项)?天天如此( ),多数时候如此(),有时如此( ）,很少如此( ）,从无（).

F1３．近周来您的精力如何(选一项)?总是精力充沛（),多数时候精力充沛(）,精力一般（),常有疲劳感( )，总是非常疲劳().

F1４.您对近周来的睡眠状况:(选一项)

非常满意( )，比较满意（),过得去（）,不大满意(）,很不满意（）.?F1５．您对近周来的精力状况:（选一项)

很不满意()，不大满意（）,过得去( ),比较满意(),非常满意().

F1６．近一周来您有下述躯体症状吗(如头痛，头晕,躯体某部位疼痛,胃肠不适，消化不良,呼吸困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等）（选一项)无( ),偶有( ),有时有( )，经常有( ),总是有( ).?F１7.您上述症状严重程度如何(选一项）

无( )，很轻( )，较轻( )，较重( ),极重（).?F１8.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物(如去痛片,安定及其他各种药物) （选一项)?依赖于药物(）,经常服药( ），有时服药( )，极少服药（)，从未服药( ）．?F1９.您对目前的躯体健康状况：(选一项)

非常满意（）,比较满意（)，过得去（），不大满意（),很不满意（).

Ｆ20.与常人比较,近一周来您的进食状况是:(选一项)

安全正常( ）,基本正常( ),食量减少或有些食物因病不能吃(),食量减少较多或多数食物不能吃( ),极少进食( ).

F21.近一周来您的食欲如何:(选一项)?完全无食欲( ),较差( )，尚可( ）,较好(）,很好( )．

F22.您对最近一周来的进食情况:(选一项)

很不满意( )，不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意（).

:Ｆ23.近一周来您的性生活次数：（选一项）

几无(),很少或过多()，偏少或偏多( ),基本正常( ),完全正常（)．

F24．据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降,无快感,阳萎,早泄等等).您近一周来的情况是:(选一项)?从无( ）,偶有（),有时出现( )，比较严重( ),很严重( ).?F25.您对最近一周来的性生活状况：（选一项)

很不满意（）,不大满意，过得去( ),比较满意( ),非常满意（)．

F26.近一周来的听力与视力如何（选一项)?耳聪目明( ）,与一般人差不多(),有些减退（),严重减退( )，听力或视力丧失( ）．?Ｆ27．近一周来您的生活自理能力如何(包括上厕所,进食,洗澡，梳洗，行走) (选一项)?安全不能自理( ),部分自理,需人帮助()，基本自理( ),偶有困难( ),均可自理()，行动敏捷（),自如（).?F２8.近一周来您处理日常事务能力(包括家务，服药,骑车,与人交往，管理钱财,购物等)如何(选一项)?应付轻松自如( ）,自理( )，无任何问题(）,偶有困难，如不能自如用交通工具,如不能骑车或晕汽车等( ),部分自理,需人帮助( ）,几乎完全不能做( ).?Ｆ29．您对目前自己的听觉，视觉等器官的功能满意程度如何(选一项)?非常满意（）,比较满意( ）,过得去(),不大满意( ），很不满意( ).?Ｆ３0.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何?很不满意( ),不大满意（),过得去( ），比较满意( )，非常满意（).

乃1.近一周来您的生活中遇到下述事情吗(如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人亡故，子女问题,人际关系紧张,收入突然减少或开支过大,失窃,交通事故,人际纠纷等等）（选一项)

没有( ),很少（),较少( ）,较轻（）,较多（），很多( ).?F3２.近一周来,您觉得精神负担重，总有一种紧张感,或沉重的压力感吗(选一项)

无( ),很轻( ),较轻( ),较重( ）,极重().?F3３.您对近一周来的精神紧张程度:(选一项)

很不满意（），不大满意（),过得去( ),比较满意( ）,非常满意（）.

Ｆ34.近一周来,您经常觉得忧郁吗程度如何（如表现为:高兴不起来,无愉快感，精力下降,易疲劳，对工作,娱乐,夫妻生活等兴趣下降或丧失,觉得生活没意思，孤独感,易哭,觉得自己无用，经常自责等)(选一项)?没有( ）,很轻( ）,较轻( ）,较重（),极重( ）.

F35．近一周来,您经常觉得焦虑吗程度如何(如表现为:无故或为一些小事担心,紧张不安,心里不踏实,坐立不安,害怕,心慌气促,出汗，肌肉跳痛等) (选一项）?极重( )，较重( ）,较轻(），很轻(）,没有( ）.

F３6.近一周来,您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气,易伤感等（选一项）

没有( ）,很轻( ),较轻(),较重（),极重( ）.

F３７.近一周来,您是否心情很平淡,对喜，怒,哀,乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓（选一项）?总是这样（),多数时候如此( ),有时如此( ),很少如此(),从不这样().?F38．最近一周,您对生活是否充满希望与信心,觉得活着很有意义,有价值吗(选一项)

总是这样( ),多数时候如此(),有时如此（),很少如此( )，从不这样( ).?F3９.最近一周,您觉得生活轻松愉快吗(选一项）

总是这样（）,多数时候如此(),有时如此（)，很少如此（）,从不这样（).?F４0.您对自己近一周来的情绪状态:(选一项)?很不满意( ）,不大满意（)，过得去（),比较满意（)，非常满意().，

Ｆ４1．近一周来您思考问题或用脑时,思维的清晰度，反应的敏捷性如何(选一项)

很好（）,较好( ),一般( ),较差( ),很差(）.

F４2．近一周来您集中注意力的能力如何(选一项)

很差( ）,较差(),一般( ),较好(),很好().

Ｆ43.近一周对当天发生的事情,如果有意去记忆,您能:

(选一项）?完全记得住( ），大多记得住（）,有些记不住( ),大多记不住( ),完全记不住(). Ｆ４4.近一周来,遇事需要您作出决定时：（选一项)

完全作不出决定(),难于作出决定(),作出重大决定有困难( ),作决定无困难( ),可迅速,正确作出决定（）．?Ｆ45．您对自己近一周来的思维,注意力，记忆力,作决定?能力的满意程度如何(选一项）

很不满意（),不大满意（),过得去(),比较满意()，非常满意( ）．

F46.近一周来您觉得周围的人(包括社会，家庭)对您如何（选一项)

非常尊重（）,大多比较尊重（）,一般（),不大尊重(),歧视您( ).?F47．您近一周来对您自己的才华,能力,外貌,身体状况等综合评价是:(选一项)

很自豪( ）,比较自豪( ),与一般人差不多( ),有些方面不如他人（),事事不如人（）.?Ｆ4８．您对目前自己在社会，家庭中的地位与人们对您的看法:（选一项)

很不满意( ),不大满意( ),过得去( ),比较满意(),非常满意（）.

Ｆ49．您对目前自己的才华与外貌等：(选一项)

非常满意（),比较满意（),过得去( )，不大满意（），很不满意().

F50.近一周来您是否为了调整您的心理状态(如烦恼,紧张，抑郁等等)而使用某些物质（如吸烟,饮酒，服药等）

绝无（),偶有（),有时有(),常有（）,天天如此（）．?F51.近一周来,当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中得到的支持是(请逐项回答,打√）

Ｆ52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持

是:(请逐项回答，打√）

总是能得到(2）

部分能得到(１)?极少或没有(0)

５1．1配偶(1)

5１.2子女或父母（0.8)?5１.3亲戚（0.4)

51.4朋友(0.４)?５1.5同事或邻居等(0．4）

52.近一周来,当下列人员需要您帮助时，您给予他的支持

是：(请逐项回答,打√)

全力帮助(2）

52.1对配偶(1)

能给予部分帮助(1)?帮助很少或不能提供帮助（0)?

5２.2对子女或父母（0.8)

52.３对亲戚(0．4)

52.5对同事或邻居（0．4）?F53您对近一周来从社会,家庭获得的帮助5２.4对朋友(０.４)?

与支持:（选一项)

非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ）,很不满意( ）.?F５４您对近一周来自己帮助别人的状况(选一项):?很不满意( ），不大满意( ),过得去（）,比较满意（），非常满意( ). F55近一周来,您与下列人员的关系如何(请逐项回答,打√)?很好，无矛盾(2)

有些矛盾(１)?关系紧张(0)?5５.1与子女或父母（１）?５5.２与亲戚(0.８)

55.4与同事或邻居（０.4）

55.３与朋友(0．4）?

５５.５与领导(0.４)

Ｆ５6近一周来,您与下列人员的交往频率(包括相处,通信,电话等联系)(请逐项回答,打√)

经常来往(２)?无事不来往(1)

极少或从不来往(0)

56．1与子女或父母(1)?５6.2与亲戚(O.8)?５６.3与朋友（0.4)?5６.４与同事或邻居（Ｏ.4)?５６．5与领导(0.4）?Ｆ５7.您对自己近一周来的人际关系处理:(选一项)

非常满意(）,比较满意（),过得去( ),不大满意( ),很不满意( ).?Ｆ5８.近一周来您对单位，当地和全国的重要消息,新闻等：(选一项）?非常关心(）,比较关心( ）,不大关心(),很少关心( ）,完全不关心(). Ｆ５9．近一周来,您对自己生活,工作等有关的知识:(请选一项) 经常学习（),有时学习( ）,督促下学习（),很少学习（)，完全不学习（)．

F60.近一周来，您的业余娱乐活动时间为:(请选择并填写具体时间）

欣赏性:如看电视,报纸,小说,球赛等___＿小时／周?智力性:如打麻将，扑克,下棋，玩电子游戏等＿___小时/周

保健性:如跑步,练气功，太极拳,打球等＿_＿__小时/周

社交性：如跳舞,会友,参加社团活动等____小时,周?休闲性：如散步,养花,钓鱼,书画,集邮等____小时/周

创造性:如业余小说创作,摄影等___＿小时／周?F6１．您一周来,您的业余娱乐活动与一周前比较:(选一项)?增加很多（),稍有增加()，差不多( ),有些减少( ),几无( )．

F6２．您对近一周来的业余娱乐:(选一项)?非常满意( ),比较满意( ),过得去( )，不大满意( ),很不满意( ).

F６3.近一周来您的工作或劳动的能力:（选一项)

高于一般人( ),与一般人差不多（),稍差于常人（),很差( )，丧失工作或劳动能力( ).?F6４.近一周来,您的工作或劳动效率如何(选一项)?总是超额（),有时超额(),按额( ),改做轻工作或完成部分工作或退休在家( )，在家病休或需人照顾( ).?F65.您对自己目前的工作能力,工作效率，学习等能力：（选一项)

很不满意( ),不大满意（),过得去（),比较满意( ),非常满意(）.

F6６.近一周来您与配偶之间的感情:(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母,子女等)：(选一项）?亲密无间( )，比较亲密(），一般（),较冷淡（)，濒于破裂( )．?F67.近一周来,夫妻一方或双方心中有苦恼时,相互间常常:(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母,子女等）(选一项)

从不交流（),偶尔交流( )，较少交流( ）,有些保留( ),相互交流( ).?F６8．您对目前承担的家庭责任:(如无配偶,请评价与家人的关系）(选一项)

很不满意( ),不大满意( ）,过得去( ),比较满意( ),非常满意( )．

F６9.您目前承担的家务量(包括家务劳动,教育抚养子女,照顾父母等)大约为_＿____％.?F70．您对自己目前承担的家庭责任:(选一项)

非常满意( ),比较满意( ）,过得去( ),不大满意( ),很不满意( ). G1.您对自身健康总的满意程度是:(选一项)?非常满意( ）,比较满意( )，过得去( ）,不大满意（)，很不满意( ).

G２.您对自己生活总的满意程度是:(选一项)?很不满意（),不大满意（）,过得去( )，比较满意( ),非常满意（)．

Ｇ3.您怎样评价近周来您的健康状况:（选一项）?极差( )，比较差（）,一般( ）,比较好( ),很好( ).

Ｇ4．您对您的生活质量总体评价是:(选一项)

质量很高（）,质量较高（),中等( ),质量较低（),质量很低（).?

附:生活质量综合评定问卷的计分方法

1.条目计分方法

7４个条目每条评分为1～５分范围，一些条目为1～5正向评分，一些负向评分条目统计分析时以5~1分评定,还有少数条目有数个问题，称多问条目，根据我们大样本研究结果,应用计分公式换算成l~5分的正向计分结果参与统计.?(1)正向评分条目?Ｆ15,F18,Ｆ２1,F22,F2３，F25，F２7,F30,F33，F３5,F37，F40,F42，F４4.,F48，Ｆ5４，Ｆ6５,F67,F６8,Ｇ2,G3,,均从左至右计为1~5分.

如F15:您对近周来的精力状况：很不满意(1),不大满意(2），过得去(3),比较满意(4),非常满意(5）,余类推.(括号中为计分)．?（2）负向评分条目

F3,F5,F7，F１０.14,:Ｆ16，F１7，Ｆ19，Ｆ20，F２4,F26,Ｆ２8，F29,F3l,F３４,F36,F３8,F39,F4１，F4３,Ｆ46,Ｆ４７,F49,:Ｆ5０，F５3，F57~F5９，Ｆ６1~F6４,F66,F70,G1,G４,问卷条目计分时按从左至右5～1分反向计分.

如Ｆll:近周来您的睡眠状态如何:从无失眠（５）,偶有失眠(4),有时失眠(3),经常失眠(2)，每晚失眠(1）.(括号中为计分)

（3）多问评分条目?Fl：１分:≤4．９9 ２分：５—9．9 3分:１０．19.94分:４０—29.9 5分:≥30 ｍ2?F2:有一项加1分,逐项累计.例如仅有厨房,厕所,则计２分.?F4:该条目5问，"很方便"1分,"方便"0.5分,＂不方便"0分,5问评分相加,最高５分,最低总评分如为0~１,均计1分.

F６:该条目4问，每问依次计0,1，2分.４问评分相加,最高８分,最低总评分如为0.1,均计1分.然后（总评分÷8×5）转化为1～5分．

F8:１分:≥60% 2分：50%一59．9% 3分:40%一4９.９%4分:20%.39.9% 5分:＜20%D:1分：１00%2分:８0%．90％3分:2ｌ%一79% 4分1０%一20% 5分：28小时,周计５分２2—27小时，周计4分15.２1小时/周计３分8~1４小时,周计２分0~7小时,周计1分

两项相加除以2,得分结果为1~５分.?Ｆ６９:1分50%

2．因子记分方法?ＧI～ＬI一74共有2０个因子，每一个因子反映受试生活质量的某一方面．其中1～1９因子归属于四个维度（见后),第2０个因子为受试对生活质量的总体评价.因子分由条目相加或加权而来,每个因子的粗分最高为20分，最低为4分.为便于作图直观,均用下述公式使每个因子分转化为０～1０0分的范围.?因子转化分＝(因子粗分一4）×10０÷16

因子1:住房

测定受试的住房面积,条件与主观满意程度．包括F１,F２,F３共3条.?计分方法为F1+F２＋F3×２?因子２:社区服务

测定受试对居住的社区环境的评价及主观满意度,包括F4,F5共２条．?计分方法为Ｆ4×2+Ｆ5×2?因子3:生活环境

测定受试对居住的自然环境及主观满意度,包括Ｆ6,F７共2条.

计分方法为F6×2+F7×２?因子4:经济状况

测定受试的经济收入,开支，医疗费用等情况及对此的主观满意度.包括F8,F9,ＦIO共３条. 计分方法为F8×1.4+F9×O.6+F10×2

因子5：睡眠与精力?测定:①受试从事日常工作或日常生活中的活动时（如娱乐)精力状况满意度；②受试的睡眠质量及满意度,不涉及睡眠障碍的原因．包括Ｆ11一F１5共５条.?计分方法为(F11+F12)／２＋F13+Ｆ１4+F15?因子6:躯体不适感?测定受试是否感受到躯体不适

或疼痛及其程度;或因躯体问题和疾病而依赖于某种药物的程度;以及对躯体健康状态的满意程度．包括F１6～１9共4条.?计分方法为（F16＋1７+18)/１.5+Ｆ19×2

因子7:进食功能?测定受试的食欲与进食量是否正常以及对自身进食状态的满意程度.包括Ｆ２0,F２1,F22共３条.?计分方法为Ｆ2０+F２1+F２２×2?因子8:性功能?测定受试的性生活频度,性功能状态及主观满意程度.包括F２3,F24,F２5共３条.

计分方法为F23+Ｆ２4+F２5×2

因子9:运动与感觉功能?测定受试日常生活及完成角色功能的基本能力.包括视力,听力,生活自理能力,处理日常生活事务能力及对此的主观满意程度.包括F2６～F30共5条．

计分方法为Ｆ26+(F２7+F2８),2＋F２9＋F30?因子10:精神紧张度?测定受试遇到的紧张性生活事件量，精神紧张程度，是否存在为缓解心理压力或烦恼而依赖于某种物质等状况及主观满意程度.包括F31,F3２，Ｆ33,Ｆ50共4条.

计分方法为(乃1+F３2+Ｆ５0）/1.5+F３３×２?因子11:负性情感

测定受试的负性情感，包括抑郁,焦虑,易激惹,或情感平淡等．从.F34~F37共4条.?计分方法为Ｆ34.+F３５＋Ｆ36＋Ｆ37

因子1２:正性情感

测定受试的正性情感,如对生活是否充满希望,是否体验到生活的快乐及程度等.包括F3８,Ｆ39,Ｆ40共3条.

计分方法为:F3８＋F3９+F4０×2?因子１３：认知功能?测定受试的思维能力,注意力,记忆力,作决定的能力及对此的主观满意程度.包括F41～F45共5条.?计分方法为(F41+．F42+F43+．F44）／2+Ｆ45×2?因子１４:自尊?测定受试的自信与自尊状态.包括F４6～F49共4条.?计分方法为F46+F47+.F48+1749?因子15:社会支持?该因子不但反映受试获得社会支持的情况,也反映受试帮助别人的能力及主观满意程度.包括F51~Ｆ54共4条．?计分方法为Ｆ５１+1７５2+:Ｆ53+F54

因子16:人际交往能力

测定受试与家人，朋友,同事，领导的人际关系及主观满意程度.包括F5５1757共３条.?计分方法为F55~+F56+F5７×2?.因子17:工作与学习?测定受试的工作能力，工作效率，学习或关注对完成职业角色必需的信息的能力及对此的主观满意程度.包括F58,F59,1７6３,F64,F65共5条．?计分方法为(F5５+F5９)/2+(F63+F64），2+Ｆ65×2

因子18:业余娱乐生活

测定受试的娱乐种类,时间及对业余娱乐生活的满意度.包括Ｆ60一Ｆ62共3条.?计分方法为F６0+Ｆ6１+Ｆ6２×2?因子19:婚姻与家庭

测定受试婚姻关系或家庭成员中的亲密程度,交流方式,承担的家务量及对婚姻家庭的满意程度．包括F６6~F７0共５条．

计分方法为(Ｆ66＋1767）/２＋：F68+Ｆ69＋F７0

因子20：生活质量总体评价?测定受试对健康,生活质量的总体评价与主观满意程度．包括G1～G4共4条.

计分方法为Ｇl+G2+Ｇ３+G4

3.维度分

GQＯＬ一74包括躯体功能,心理功能,社会功能,物质生活四个维度,每个维度包含的因子如下：?躯体功能维度包括因子5—9,为:睡眠与精力,躯体不适感,进食功能,性功能,运动与感觉功能5个因子.?心理功能维度包括因子10~14，为：精神紧张度,负性情感,正性情感，认知功能,自尊.

社会功能维度包括因子15~19，为:社会支持,人际交往能力，工作与学习,业余娱乐生活,婚姻与家庭5个因子.?物质生活维度包括因子l～4,为:住房，社区服务,生活环境，经济状况4个

因子. 躯体功能,心理功能,社会功能维度的计分方法均为个维度的５个因子粗分相加,计分范围为2０~１00分．按下述公式换算成0—10０分范围.?（维度粗分一２0）×100÷80

物质生活维度为该维度的4个因子粗分相加，计分范围为１6～80分．按下述公式换算成０~１0０分范围.

(维度粗分-16）×1０0÷6４?４.总分

20个因子的粗分相加,等于总粗分.计分范围为80~４00分,按下述公式换算成０~1０0分范围:（维度粗分一８0)×１00÷３２)

生活质量问卷

问卷为了全面了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不计名，不外传。谢谢合作。性别年龄（岁）学历职业婚姻（未婚、已婚、丧偶、高婚）住址邮编健康状态（健康；有病）（如患病，请注明主要疾病名称） 1、人均住房面积（）平方米 2、您的住房有下列附加设施吗？（请打√）厨房（），厕所（），煤气（），供水好（），供电好（） 3、您对目前的住房条件：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（） 4、生活便利性（逐条选择打√） 4.1上班（很方便、方便、不方便）；4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）； 4.3购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便） 4.5求医（很方便、方便、不方便） 5、您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医疗服务条件等）；非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意 6、住房周围环境（逐条选择）： 6.1安全性：不安全（）；安全（）；很安全（）。 6.2绿化：几乎无树木（）；有些树木（）；树木成荫（）。 6.3卫生：很脏（）；尚可（）；清洁（）。 6.4噪音：噪音大，难耐受（）；有噪音，能耐受（）；环境安静（）。 7、您对目前的居住环境：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。 8、食物消费占收入比例为%。 9、医药费用自费承担的部分占的比例为%。 10、您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。11、近周来您的睡眠状态如何？（选一项）从无失眠（）；偶有失眠（）；有时失眠（）；经常失眠（）；每晚失眠（）。 12、近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项）天天如此（）；多数时候如此（）；有时如此（）；很少如此（）；从无（）。 13、近周来您的精力如何？（选一项）总是精力充沛（），多数时候精力充沛（），精力一般（），常有疲劳感（），总是非常疲劳（）。 14、您对近周来的睡眠状况：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。15、您对近周来的精力状况：（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。16、近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）（选一项）无（），偶有（），有时有（），经常有（），总是有（）。

老年人生活质量调查报告

有关老年人生活质量调查报告

序言在时代变迁，社会进步的今天，老年人的生活质量已经发生了日新月异的变化，仅仅是衣食无忧就表示老年人获得了高质量的生活么？事实上，老人希望得到更多尊严，拥有阳光心情，过上富足的晚年，在家庭中更受重视。近年来，随着社会的快速转型和发展，市场经济的飞速发展、西方文化思潮和价值理念的多重影响下，我国的人口老龄化日趋加重，很多家庭甚至面临需要单独赡养四个老人的问题。因此，老年人的赡养问题逐渐成为了社会热点问题，引起了多方关注。我国衡量老年人生活幸福的标准通常是：有基本的物质保障，没有疾病或伤残。这只是一个人生存的基本要求，与幸福无关。如果老龄化是人生的一个积极经历，老人就应该有继续获得健康、参与和保障的权利。世界卫生组织曾提出“积极老龄化”的概念，这是一个以提高老年生活质量为目的、最大程度地向老年人提供健康、参与和保障机会的过程。其中，老人的经济收入、心理健康和家庭各方面对积极老龄化具有特别重要的影响。老年人作为社会的特殊群体,生活状态处在特定时期,了解老年人生活的现状，积极解决他们生活中存在的问题，对我国经济发展，建立和谐社会具有十分重要的意义，所以，作为在校大学生的我们应该深入调查，了解老年人的生活，针对各个方面做出深入分析，从而得出一系列结论，为和谐社会贡献我们的微薄之力。关键字：老龄化生活质量物质保障老年生活

目录一调查方案 (4) （一）调查背景 (4) （二）调查范围和对象 (5) （三）调查内容 (5) （四）调查方案 (5) 1. 前期准备 (5) 2. 调查方法 (6) 3. 资料的收集和整理方法 (6) 4. 调查结果和对策 (6) 5. 调查小组成员 (6) 二调查分析 (7) （一）被调查者的身体健康状况 (7) （二）被调查者的心理健康状况 (11) （三）被调查者的物质生活保障 (13) （四）被调查者的日常生活情况 (17) 三调查结果 (23) 四调查总结 (24)

生活质量综合评定问卷评分方法

生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评分方法该问卷包括躯体功能（条目F11~F30），心理功能（条目F31~F50），社会功能（条目F51~F70），物质生活状态（条目F1~F10）四个维度：前三个维度各有5个因子，物质生活维度4个因子，还有一个总体生活质量因子（条目G1~G4），共20个因子。统计分析指标包括总分，维度分，因子分，均以正向计分的结果参与分析，即评分越高，生活质量越好。 1.条目计分方法： 74个条目每条评分均为1~5范围，一些条目为1~5正向评分；一些负向评分条目统计分析时以5~1分评定；还有少数条目有数个问题，称多问条目，根据我们大样本研究结果，应用计分公式换算成1~5分的正向计分结果参与分析。 ①正向评分条目： F15，F18，F21，F22，F23，F25，F27，F30，F33，F35，F37，F40，F42，F44，F45，F48，F54，F65，F67，F68，G2，G3。均从左至右计为1~5分。 ②负向评分条目： F3，F5，F7，F10~F14，F16，F17，F19，F20，F24，F26，F28，F29，F31，F32，F34，F36，F38，F39，F41，F43，F46，F47，F49，F50，F53，F57~F59，F61~F64，F66，F70，G1，G4，问卷条目计分时按从左至右5~1分反向计分。 ③多问评分条目： F1： 1分：≤4.99㎡， 2分：5~9.9㎡ 3分：10~19.9㎡ 4分：20~29.9㎡ 5分：≥30㎡ F2：有一项加1分，逐项累计。 F4：该条目5问，“很方便”1分，“方便”0.5分，“不方便”0分，5问评分相加，最高5分，最低总评分如为0~1，均计1分。 F6：该条目4问，每问依次计0，1，2分。4问评分相加，最高8分，最低总评分如为0~1，均计1分。然后（总评分÷8×5）转化为1~5分。 F8： 1分：≥60%， 2分：50~59%， 3分：40~49.9%， 4分：20~39.9%， 5分：＜20% F9： 1分：100%， 2分：80~99%， 3分：21~79%， 4分：10~20%， 5分：＜10% F51，F52，F55，F56：该4个条目均为5问。每个条目的计分方法相同，均以问题后括号中的系数相乘然后相加，条目最高分为6分，最低分为0分，然后以条目分÷6×5得出最后条目分0~5分，如为0~1，则计1分。 F60：此条目有两部分内容计分： ①娱乐种类： 6种: 计5分 4~5种：计4分 2~3种：计3分 1种：计2分无计1分 ②娱乐时间：＞28小时/周计5分 22~27小时/周计4分 15~21小时/周计3分

明尼苏达生活质量量表修改版

明尼苏达生活质量量表以下问题是在最近一个月（4周）内，您的心力衰竭（心脏状况）对您生活的影响。阅读完每个问题后，在结果的选项0，1，2，3，4，5上划圈，表明您日常生活受到的影响程度。如果问题不适合您，在0上划圈。 The following questions ask how much your heart failure (heart condition) affected your life during the past month (4 weeks). After each question, circle the 0, 1, 2, 3, 4 or 5 to show how much your life was affected. If a question does not apply to you, circle the 0 after that question. ?1986明尼苏达大学评议，版权所有。没有获得许可不许拷贝或复制。LIVING WITH HEART FAILURE?是明尼苏达大学注册的商标。 ?1986 Regents of the University of Minnesota, All rights reserved. Do not copy or reproduce without permission. LIVING WITH HEART FAILURE? is a registered trademark of the Regents of the University of Minnesota. 数据收集和评分说明Instructions for Data Collection and Scoring： . 1. 应在被调查者进行其他评定之前完成本表，否则有可能影响调查。你应当告诉被调查者，在你做出医疗评定之前，你希望得到他或她的意见。Patients should respond to the questionnaire prior to other assessments and interactions that may bias their responses. You might tell the patient that you would like to get his or her opinion before doing your medical assessment. 2. 应给被调查者足够的时间完成此项调查表。推荐被调查者完成调查表时不受配偶或其他亲属的影响。研究表明他人的干预会影响调查的结果。Ample, uninterrupted time should be provided for the patient to complete the questionnaire. We recommend that the patient answer the questions without being influenced by others such as their spouse or family members. Studies show that patient proxies often have different perspectives. 3. 我们推荐We recommend that you use the first question to give the respondent more detailed instructions as follows. a. 仔细阅读调查表的前言。Read the introductory paragraph at the top of the questionnaire. b. 给被调查者读出“在最近的一个月内，您的心力衰竭对您的生活的影响使您的踝关节或腿出现肿胀？”然后问询被调查者。 Read the first question with the respondent –“Did your heart failure prevent you living as you wanted during the last month (4 weeks) by causing swelling in your ankles or legs?”Then tell the respondent - l 如果在最近一个月（4周）内没有踝关节或腿出现肿胀在“0”的选项上画圈。

生活质量问卷sf-36

生活质量问卷病人代码：____________ 日期：________________ 第一部分：生活质量问卷（KDQOL SFTM） 1.你认为你的健康状况总的来说：极好 (1) 很好 (2) 好 (3) 一般 (4) 差 (5) 2.你认为你的健康情况与1年前相比：比1年前好多了 (1) 比1年前好一些 (2) 跟1年前差不多 (3) 比1年前差多了 (4) 以下项目是关于一些活动的。你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重？（每一行选一个数字）是的是的不很受限制有一点受限制根本没限制 1 2 3 3.强体力活动，如，跑步，抬重物，参加紧张的运动会 1 2 3 4.中强度体力活动，如，搬桌子，打保龄球，或大高尔夫球 5.搬杂物 1 2 3 6.爬几层楼 1 2 3 7.爬一层楼梯 1 2 3 8.弯腰，屈膝 1 2 3 9.行走2里路以上 1 2 3 10.行走几个街区 1 2 3 11.行走1个街区 1 2 3 12.自己洗澡或穿衣 1 2 3

在过去的30天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问题？（每行选1个数字）是否 13.减少工作或其他活动的时间 1 2 14.较你所需要的完成得少 1 2 15.工作或其他活动的种类受限 1 2 16.工作或其他活动有困难（例如，须额外努力） 1 2 在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题？（每行选1个数字） 17.减少工作或其他活动的时间 1 2 18.较你所希望的完成得少 1 2 19.工作或其他活动不如平常 1 2 20.在过去的30天里，你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交，影响程度（请选择一项）根本没有 (1) 轻度 (2) 中度 (3) 较严重 (4) 极严重 (5) 21.在过去的30天里，是否感到身体疼痛？（请选择一项）无 (1) 很轻 (2) 轻度 (3) 中度 (4) 严重 (5) 很严重 (6) 22.在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？（包括家务及家庭以外的工作）根本没有 (1) 有一点 (2) 中度 (3) 较严重 (4) 极严重 (5)

生活质量调查表及计分说明

SF-36生活质量表调查表编号：姓名：性别：年龄管理类别： 1、总体来讲，您的健康状况是： ①非常好②很好③好④一般⑤差（权重或得分依次为5、4、3、2、1） 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： ①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多 ④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为5、4、3、 2、1）健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大②有些限制③毫无限制（权重或得分依次为1，2，3；下同）（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大②有些限制③毫无限制（4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制（7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限

（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）干事情不如平时仔细：①是②不是 6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大（权重或得分依次为5，4，3，2，1） 7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ ①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛（权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1） 8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非

生活质量--世界卫生组织生存质量调查表简表WHOQOL-BREF

世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL~BREF) 尊敬的患者：这份问卷旨在了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，为在护理上提高您的生存质量提供依据，本调查均为匿名进行，所有资料均为研究所用，绝对保密，不会对你的病情和治疗带来任何负面影响，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。非常感谢您的参与。所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？（1）根本不能（2）很少能（3）能（一般）（4）多数能（5）完全能请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度，在最适合的数字处打一个√，如果您多数时候能得到所需要的支持,就在数字“4”处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个√。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1 （G1）您怎样评价您的生存质量？（1）很差（2）差（3）不好也不差（4）好（5）很好 2 （G2）您对自己的健康情况满意吗？（1）很不满意（2）不满意（3）既非满意也不满意（4）满意（5）很满意下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。 3 （F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? （1）根本不妨碍（2）很少妨碍（3）有妨碍（一般）（4）比较妨碍（5）极妨碍4 （F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？（1）根本不需要（2）很少需要（3）需要（一般）（4）比较需要（5）极需要5 （F4.1）您觉得生活有乐趣吗？（1）根本没有乐趣（2）很少有（3）有乐趣（一般）（4）比较有乐趣（5）极有乐趣6 （F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？（1）根本没意义（2）很少有意义（3）有意义（一般）（4）比较有意义（5）极有意义

我国居民生活质量调查分析

2005年中国居民生活质量调查报告 2005年10月零点研究咨询集团对全国8个大中城市、7个小城镇及8个农村地区进行了入户调查，本次调查城市执行区域包括北京、上海、广州、武汉、成都、沈阳、西安、南通，每个城市成功样本量不低于250个；小城镇执行区域包括浙江绍兴诸暨、福建福州长乐、辽宁锦州北宁、河北石家庄辛集、湖南岳阳临湘、四川成都彭州、陕西咸阳兴平，每个城镇成功样本量不低于150个；农村执行区域包括在上面提到的7个小城镇及湖北武汉黄陂中分别选取一个行政村，每个行政村的成功样本量不低于100个。城镇地区调查采取多阶段随机抽样方法针对3258名18~60岁的居民进行访问，农村地区调查采取整群抽样方法针对870名16~60岁的居民进行访问，最终共获得4128个成功样本。本次调查中的数据结果已根据各地实际人口规模进行加权处理。在95%的置信度下本次调查的抽样误差为±0.94%。调查样本基本构成情况：男性占45.4%，女性占54.6%；16~25岁的占18.3%，26~35岁的占23.9%，36~45岁的占25.9%，46~55岁的占22.3%，56~60岁的占9.6%。小学及以下的占11.2%，初中的占32.4%，高中/中专/技校的占33.4%，大专的占13.9%，本科及以上的占8.2%。本报告以此次调查数据为主要依据。一居民总体生活满意度较2004年有所下降，连续5年，农村居民的总体生活满意度水平高于城市居民，但城乡居民总体生活满意度的变化趋势保持一致如果用5级量表的赋值

方法求取结果，即5分表示“非常满意”，依次递减，1分表示“非常不满意”，排除回答“说不清”及“拒答”者之后求取均值，则2005年中国居民对自己生活的总体满意度是3.40分，较2004年的3.50分有所下降。如果使用粗略估算法，将对于目前生活状况表示“非常满意”和“比较满意”者归为高满意度群体，将“不太满意”和“非常不满意”者归为低满意度群体（报告其他部分使用的粗略估算法均采用类似的归并方法），则当前中国居民中高满意度和低满意度群体比例分别为56.1%和17.2%。在2003、2004和2005年三年期间，高、低满意度者比例均呈逐年下降趋势（高满意度者比例：68.2%→66.9%→56.1%；低满意度者比例：25.2%→20.5%→17.2%），越来越多的居民总体生活满意度为“一般”。比较历年城乡居民总体生活满意度的调查结果发现，在2000~2002年间，城乡居民的总体生活满意度稳步上升，2003年有所回落，2004年有较大提升，无论是城市居民还是农村居民，总体生活满意度在2004年均达到了这5年来的最高水平。但2005年又有所下降，目前总体水平与2003年基本持平。在2001~2005年的连续5年间，虽然城市居民和农村居民总体生活满意度的变化趋势保持一致，但农村居民的总体生活满意度均高于城

SF-36生活质量调查问卷

SF-36生活质量调查问卷下面的问题是询问您地自己的健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知道如何回答是好，请您尽量选择一个最贴近的答案，并在本问卷最后的空白处写上您的建议和评论。请在所选答案处打“V” 1. 总体来讲，您的健康状况是：非常好 O 很好 O 好 O 一般 O 差 O 2. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：比1年前好多了 O 比1年前好一些 O 跟1年前差不多 O 比1年前差一些 O 比1年前差多了 O 2. 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？有很多限制点制有限根本没限制 1. 重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等 O O O 2. 适度的活动。如移动桌子、扫地、做操等： O O O 3. 手提日用品。如买采、购物等 O O O 4. 上几层楼梯： O O O 5. 上一层楼梯： O O O 6. 弯腰、屈膝、下蹲： O O O 7. 步行1500米以上的路程： O O O

8.步行800米以上的路程：o o o 9.步行100米以上的路程：o o o 10?自己洗澡、穿衣：o o o 4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？每个问题均回答是或者不是是不是 1 ?减少了工作或其他活动时间：o o 2 ?本来想要做的事情只能完成一部分：o o 3 ?想要干的工作或活动种类受到限制：o o 4?完成工作或其他活动困难增多o o （比如需要额外的努力）： 5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？每个冋题均回答是或者不是是不是 1 ?减少了工作或活动时间：o o 2 ?本来想要做的事情只能完成一部分：o o 3?干事情不如平时仔细：o o 6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？请在所选答案处打“V” 完全没有影响O 有一点影响O 中等影响O 影响很大o 影响非常大o 7 ?在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？完全没有疼痛

社区老年人生活状况调查报告_2

社区老年人生活状况调查报告xx社区老龄人口较多。由于人们生活节奏的加快，工作的繁忙，父母与子女共同生活动家庭越来越少。在这种情况下老年人到底怎么样安享晚年？面临困难问题怎样解决？XX年6月25日拱辰街道xx社区青年汇同xx大学共同开展针对“老年人社区生活状况”调查活动，活动工作人员5人，活动志愿者3人，被访老年50余人。本次调查数据中最为突出的三个问题：一、老年人的生活质量问题：老年人的年龄和收入成反比，即年龄越大收入越低，老年人很难与社会其他成员共同分享经济社会高速发展的成果，而日益成为贫困阶层。除个别子女条件特别好的，大多普通老人的月收入都仅仅能维持最基本的日常生活需求，他们收入的低，成为直接影响他们生活质量的主因。二、老年人的思念：因为思念不能常来探望的儿女成了许多老年人的心病，与年轻人相比，老年人更加渴望亲情。尽管老年人的自理能力不强，但不管是独居，还是与子女合住，老人们大都不愿意请保姆，更想让子女能抽空多陪陪。“物质上的东西我们并不缺，最大的希望就是儿女常回家看看，不要让我们孤独！”三、老年人的出行问题：当城市的高楼大厦将人与人彻底阻隔开时，一些年过七旬的老人也因这高大的建筑，失去了在阳光下散步的机会。因为出行的不便也导致了许多生活必备物品不能及时填补。

针对老年人生活现状和面临生活中的种种问题，作为社会工作者、敬老志愿服务团队的工作者我们应多方面入手，大力倡导和宣传共同营造爱老敬老的氛围。要提倡在广阔的空间交流，帮助老人走出家门，加强与年轻人接触。老龄社会不仅是人口类型转变的标志，也是社会、经济、科技、医疗卫生发展和人民生活水平提高的体现。老年问题既是家庭问题更是目前的社会问题。我国已步入老龄化社会，每个人都面临着自己的老年。除了物质上的关照外，老年人更需要的是感情上的关注。我们应该都来关心、爱护他们。关爱老年人，理解老年人，重视老年人，为他们创造一个幸福愉快的生活氛围。

生活质量调查表SF-36

生活质量评价量表SF-36(short form 36 questionnaire) SF-36, 健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36)，是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study –short from, MOS SF )的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。 SF-36量表的内容： 1．总体来讲，您的健康状况是： ①非常好②很好③好④一般⑤差 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： ①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为1，2，3，4和5）健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大②有些限制③毫无限制（权重或得分依次为1，2，3；下同）注意：如果采用汉化版本，则得分为1，2，3，4，则得分转换时做相应的改变。（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大②有些限制③毫无限制（4）上几层楼梯： ①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯： ①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲： ①限制很大②有些限制③毫无限制

（7）步行1500米以上的路程： ①限制很大②有些限制③毫无限制（8）步行1000米的路程： ①限制很大②有些限制③毫无限制（9）步行100米的路程： ①限制很大②有些限制③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣： ①限制很大②有些限制③毫无限制 4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间： ①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制： ①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）： ①是②不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间： ①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是②不是（3）干事情不如平时仔细： ①是②不是 6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋

(完整版)生活质量调查表(QLQ-c30)

生活质量调查表编号我们很希望了解您的健康情况和生活质量，请回答以下问题圈出最适合您的答案。这些问题没有“正确”或“错误”的答案。您所提供的资料将绝对保密。没有稍有相当非常1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或行 1 2 3 4 李箱，是否感到困难? 2、长途步行您是否感到困难? 1 2 3 4 3、在屋外短途散步，您是否感到困难? 1 2 3 4 4、您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上? 1 2 3 4 5、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所? 1 2 3 4 (在过去的一周内) 6、您的工作或日常活动是否受到限制? 1 2 3 4 7、您是否觉得您喜欢的或其他的闲暇活动受到限制? 1 2 3 4 8、您有过气促吗? 1 2 3 4 9、您有疼痛吗? 1 2 3 4 10、您曾需要休息吗? 1 2 3 4 11、您难以睡眠吗? 1 2 3 4 12、您曾感到虚弱吗? 1 2 3 4 13、您曾感到缺乏食欲吗? 1 2 3 4 14、您曾感到恶心吗? 1 2 3 4 15、您曾呕吐过吗? 1 2 3 4 16、您曾有便秘吗? 1 2 3 4 17、您曾有腹泻吗? 1 2 3 4 18、您感到疲乏吗? 1 2 3 4 19、疼痛妨碍了您的日常活动吗? 1 2 3 4 20、您难以集中精力做事吗，如看报纸或电视? 1 2 3 4 21、您曾感到紧张吗? 1 2 3 4 22、您有担心吗? 1 2 3 4 23、您感到易怒吗? 1 2 3 4 24、您感到压抑吗? 1 2 3 4 25、您感到记事困难吗? 1 2 3 4 26、您的身体状况或治疗妨碍了您的家庭生活吗? 1 2 3 4 27、您的身体状况或治疗妨碍了您的社交活动吗? 1 2 3 4 28、您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗? 1 2 3 4 (以下问题，请在1～7间圈出最适合您的号码) 29．您怎样评价您过去一周内的总体健康情况? 1 2 3 4 5 6 7

老年人生活质量调查问卷

1 / 2 60岁以上人口生活质量调查问卷老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。性别： _______ 出生年月： __________ 户口性质：□城镇 □农村所在地区： ________ 市填表时间：年月日问卷内容： 1、 2、 3 、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大） A.劳动收入 B.离退休金养老金 D. 财产性收入 E.家庭其他成员供养请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（ A.无 B.1000元以内 E. 2001 ?3000 元您今年的月均总收入 C.1001 ?1500 元 F.3001元以上（包括子女供养、政府补贴、来源是（） C.最低生活保障金 H.商业保险）。 D.1501 ?2000 元财产收入、养老金收入等）能达到多少（）。 A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（ A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 5、您家的住房面积有多大（）。 A. 40平米以下 B.41?60平米 D.81?100平米 E.101平米以上 6、您对住房条件的满意程度（）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 7、您对您家周围居住环境的评价（）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 C. 1001 ?1500 元 )。 C.1001 ?1500 元 C.61?80平米 D.不满意 E.非常不满意 D.不满意 E.非常不满意 8您平时除了日常作息外通常进行的活动是（） A.休闲娱乐 B.带孩子 C.学知识 D.继续工作 E.做义工 F.看病 G.参观考察 H.其他 9、您的休闲娱乐活动通常是（ A.健身、跳舞或唱歌唱戏 B.打牌、麻将或下棋 C.宗教活动 D.看电视或看演出 E.读书、写作或画画 F.旅游 G.聊天

QOL调查问卷-生活质量

世界卫生组织生存质量量表简表（WHO QO L－BRIEF）个人信息 1、您的性别？男女 2、年龄： 3、您的出生日期？年月日 4、您的最高学历是：小学初中高中或中专大专大学本科研究生 5、您的婚姻状况？未婚已婚同居分局离异丧偶 6、现在您正在生病吗？是否 7、目前您有什么健康问题？ 8、您的职业是：工人农民行政工作者服务行业知识分填表说明：这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感受如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答。就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感受来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ 1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、多数能 5、完全能请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打就个√，如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个√。请阅读每一个问题，根据您的感受，选择最合适您情况的答案。 1、（G1）您怎样评价您的生存质量？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好 2、（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。

3、（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1、根本不妨碍 2、很少妨碍 3、一般妨碍 4、比较妨碍 5、极妨碍 4、（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1、根本不需要 2、很少需要 3、需要（一般） 4、比较需要 5、极需要 5、（F4.1）您觉得生活有乐趣吗? 1、根本没有乐趣 2、很少有乐趣 3、有乐趣（一般） 4、较有乐趣 5、极有乐趣 6、（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 1、根本没意义 2、很少有意义 3、有意义（一般） 4、较有意义 5、极有意义7、（F5.3）您能集中注意力吗？ 1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、比较能 5、极能 8、（F16.1）日常生活您感觉安全吗? 1、根本不安全 2、很少安全 3、安全（一般） 4、比较安全 5、极安全 9、（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 1、根本不好 2、很少好 3、好（一般） 4、比较好 5、极好下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。 10、（F2.1）您有充沛的经历去应付日常生活吗？ 1、根本没精力 2、很少有精力 3、有精力（一般） 4、多数有 5、完全有精力11、（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 1、过不去 2、很少过得去 3、过得去（一般） 4、多数过得去 5、完全过得去12、（F18.1）您的钱够用吗？ 1、根本不够用 2、很少够用 3、够用（一般） 4、多数够用 5.完全够用 13、（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 1、根本不齐备 2、很少齐备 3、一般 4、多数齐备 5、完全齐备 14、（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？ 1、没机会 2、很少有机会 3、有机会（一般） 4、多数有机会 5、完全有机会下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。 15、（F9.1）您行动的能力如何？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好 16、（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意 17、（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ 1、很不满意 2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意 18、(F12.4) 您对自己的工作能力满意吗？ 1、很不满意 2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意 19、(F6.3) 您对自己满意吗？

青岛居民生活质量状况调查问卷

青岛居民生活质量状况调查问卷您好：我们是中国海洋大学法政学院社会学专业的研究生，为了了解青岛市小城镇居民的生活质量状况，我们进行了此次调查。本调查问卷不用填写姓名，答案也没有正确错误之分。希望您能尽量填写真实情况，您的配合对我们的研究具有重要帮助。全部问卷仅用作统计分析，您填写的情况我们将严格保密。谢谢您！第一部分 1、您居住在：（1）崂山区（2）胶南市（3）即墨市（4）城阳区（5）其他________________ 2、您的性别：（1）男（2）女 3、您的出生年份：______________ 4、您的户口类别？（1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口 5、您父亲的户口类别？（1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口 6、您母亲的户口类别？（1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口 7、您的教育程度：（1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业（5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________ 8、您父亲的教育程度？（1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业（5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________ 9、您母亲的教育程度？（1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业（5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________ 10、您的政治面貌：（1）共产党员（2）民主党派（3）群众 11、您的婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离婚（4）丧偶 12、请问您平均月收入在以下哪个范围：（1）1000元及以下（2）1001——1500元（3）1501——2000元（4）2001——2500元（5）2501——3000元（6）3501——4000元（7）4001——5000元（8）5001——6000元（9）6001——7000元（10）7001——9000元（11）9001——11000元（12）11001元及以上第二部分一、健康及医疗状况 1、您对自己近一年来身体健康状况的评价：（1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意 2、请问您在最近一年内就医的频率怎样：（1）0—2次（2）2—4次（3）4—6次（4）6次以上 3、您对自己近一年来个人精神状态的评价：（1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意 4、您对现阶段医疗状况的评价：很不满意不太满意一般比较满意很满意 a、您对目前就医交通状况的评价……… 1 2 3 4 5 b、您对医疗费用的评价………………… 1 2 3 4 5 d、您对医院服务的评价………………… 1 2 3 4 5

女性生活质量调查数据报告

女性生活质量调查数据报告继2005年底首次开展”中国(城市)女性生活质量调查”后,2006年底《中国妇女》杂志社与华坤女性生活调查中心开展了第2次”中国(城市)女性生活质量调查”. 本次调查对女性生活质量的考察包括”基本情况”,”身心健康”,”消费理财”,”职场生涯”,”情感生活”,”居住环境”,”社会参与”等七个方面. 本次调查共回收有效问卷1955份,有效回收率%.为提高调查数据的代表性,本次调查,按东中西部比例选取北京,上海,广州,天津,重庆,长沙,成都,大连,哈尔滨,杭州,昆明,兰州,南昌,南京,南宁,宁波,青岛,武汉,西安,郑州等20个大中城市,发放等量样本,在汇总分析时做事后加权. 本次调查中,被调查女性的基本特征

如下: 年龄结构在20到60岁之间,平均年龄35岁婚姻状况%”已婚”,%”未婚单身” 家庭结构三成被调查者与父母同住,超过一半(%)的被调查者有未成年子女受教育程度整体受教育程度较高,%受过”本科及以上”教育职业状况主要为行政管理人员/公务员,专业技术人员,商业服务业人员,办事人员和企业/公司管理人员等个人月均收入一半以上(%)被调查女性个人月均收入集中于”1000-3000元” 以下为依据本次调查结果,对2006年城市女性生活状况的数字解读: 和谐:近七成女性”家庭和谐”,大连家庭和谐满意度最高本次调查显示,%的女性对自己的家庭和谐程度感到”比较满意”,仅有%的女性对自己的家庭和谐程度”不太满意”. 分城市来看,大连家庭和谐满意度最

高,%被调查女性”比较满意”.按调查结果排序,前10位依次为:大连,上海,青岛,北京,宁波,天津,南宁,郑州,广州,南昌等.这10个城市被调查女性选择”比较满意”的比例均超过七成. 图1:家庭生活和谐满意度数据显示,家庭收入与家庭和谐满意度之间存在较显著的相关关系,家庭收入越高,家庭和谐满意度越高.调查显示,影响家庭和谐满意度的主要原因依次为”子女教育问题”,”夫妻生活感情平淡”和”婆媳关系”等.此外,”经济压力”,”两地分居”和”性格不和”也对女性的家庭和谐满意度产生了影响. 幸福:超过一半的女性感觉”幸福” 如果用一个词来形容自己对婚姻和爱情的感受,你会选择什么本次调查中,超过一半的女性(%)选择了”幸福”.%的女性认为自己的感情生活比较”平淡”,另有%的女性不知该如何评价自己的感情生活(n=1915). 图2:对感情生活的评价