感染性疾病科诊疗规范

感染性疾病诊疗规范

第一节轮状病毒感染

【诊断要点】

1.流行病学：流行季节北方以寒冷季节1～3月份为主，南方以春夏季为主，可以通过水污染暴发流行，亦可以通过接触传播。

2.临床表现：潜伏期数小时至一周。

（1）起病急，腹泻为主，黄色水样便，无粘液及脓血便，腹泻每天5～10次不等，伴恶心，呕吐，腹痛及乏力。

（2）腹部压痛，肠鸣音增强，部分患者有不同程度的脱水。

（3）体温正常或低热，病程数日或稍长，预后良好。

3.实验室检查

（1）常规检查血白细胞大致正常或稍偏高，分类中淋巴细胞增多，大便外观稀水样便，镜检多无异常，少数可见少量白细胞。

（2）粪便中病毒抗原检测。

1）电镜检查：粪便作免疫电镜检查可检出轮状病毒颗粒。

2）单克隆ELISA法或免疫斑点试验检测粪便上清液中的病毒抗原，后者敏感性及特异性较强。

3）用ELISA法检测患者血清中特异性IgM抗体，恢复期有4倍以上的增高则有诊断价值。

4）病毒核酸电泳图分析：提取病人粪便中的病毒核酸进行聚丙烯酰胺凝胶电泳，根据电泳图谱即可确诊。

【鉴别诊断】

本病应与其他腹泻性疾病鉴别。

【治疗原则】

无特效抗病毒药物，以对症治疗为主，纠正脱水，维持水电解质平衡。

【预防】

隔离病人，防止食物和水的污染，加强个人卫生和饮食卫生。

第二节手足口病

【诊断要点】

1. 流行病学：多发于4—9 月份，以5岁以下儿童多见，可有密切接触史。

2. 临床表现：可有发热，手足口臀部红色斑丘疹，疱疹，部分重症患儿可有易惊，肢体抖动，意识障碍，脑膜刺激征阳性，病理征阳性，肺出血，呼吸循环衰竭等。

3. 实验室检查：血常规示大多数白细胞正常，淋巴细胞百分比升高。部分患儿可有白细胞升高，血糖升高。AST，ALT，CK，CK—MB升高等

【治疗原则】

1. 行消化道，呼吸道隔离1—2 周，卧床休息。流质，半流质饮食。皮肤粘膜皮疹护理。

2. 可用病毒唑抗病毒治疗5—7 天，根据病情酌情应用痰热清，喜炎平，甘利欣等。重症患者根据病情应用甘露醇，加强龙，丙种球蛋白等。

3. 可酌情应用抗生素防治细菌感染，不能进食者给予葡萄糖，电解质，维生素等输液对症治疗。

4. 根据病情作血常规，尿常规，大便常规，血CRP，血生化，肝功，心肌酶，胸片，心电图等。

第三节麻疹

【诊断要点】

1.流行病学：注意有无急性期病人接触史、疫苗接种史及既往麻疹病史。接种疫苗后发病年龄向大年龄推移。任何季节可发病，流行高峰在亚热带为冬春季。

2.临床表现：潜伏期10天（6～18天）

（１）临床经过

１）前驱期：2～4日，发热，一般在39℃左右，伴结合膜充血、流泪、流涕、咳嗽等其他症状。于发热后2～3日可见到麻疹粘膜斑（Koplik's Spots)。

２）出疹期：3～5天，多于发热后第4～5天出疹，初见于耳后、发际，逐渐向面、颈、驱干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。为暗红色斑丘疹，充血性皮疹。此期体温持续升高，全身中毒症状加剧。

３）恢复期：2～3天，皮疹出齐出透，体温随之下降，1～2日内降至正常。皮疹按出疹顺序隐退，遗留褐色的色素沉着，伴糠麸样脱屑。

（２）临床类型：除上述典型麻疹外，尚有：

１）轻型麻疹：病情较轻，病程短，皮疹散在稀疏。

２）中毒性麻疹：中毒症状重，高热，大片融合性皮疹或出疹不透或刚出疹又隐退，伴气促，心率快，发绀，循环或心力衰竭，昏迷，抽搐。

３）出血性麻疹：少见，皮疹为出血性，伴高热等全身严重中毒症状。

（３）并发症：常见并发症有肺炎、喉炎与脑炎。

3.实验室检查

（１）血象：白细胞总数减低或正常。

（２）鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找多核巨细胞，对诊断有重要参考价值。

（３）血清学检查：血清抗麻疹病毒IgM抗体为早期、快速的特异性诊断方法；血清抗麻疹病毒IgG抗体双份血清滴度≥4倍增长有回顾性诊断价值。

【鉴别诊断】

本病应与常见出疹性疾病进行鉴别，主要为风疹、幼儿急疹、猩红热、过敏性皮疹等。

【治疗原则】

1.一般处理及对症治疗

（１）隔离、居室应保持空气新鲜、整洁温暖。

（２）口腔、鼻、眼、皮肤应保持清洁，多饮水，给予易消化和营养丰富饮食。

（３）高热时可给小剂量退热剂或头部冷敷，烦躁不安可给少量镇静剂。

（４）体弱多病者早期可给丙种球蛋白0.2～0.6ml/kg，肌注，q.d，共2～3日。

2.中医中药；初期，可用辛凉透表法，选用升麻葛根汤、银翘散加减；热症重者，可用三黄石膏汤或犀角地黄汤；体虚肢冷宜用人参败毒汤；恢复期热退疹收，宜用养阴清热法，可用沙参麦冬汤等。

3.并发症的治疗

（１）肺炎：治疗同一般肺炎。

（２）喉炎：蒸气吸入，呼吸道梗阻者可用氢化可的松或地塞米松静脉滴注并选用抗菌药物，喉梗阻严重者及早考虑气管切开。

（３）心血管功能不全：应及时使用快速洋地黄药物，同时应用速尿等利尿剂。

（４）脑炎：基本同乙型脑炎。

【疗效标准】

皮疹消退、体温正常3天以上，症状消失可予出院，有并发症应待症状基本消失，方可出院。

【预防】

1.对患者实行呼吸道隔离至出疹后6日，伴有呼吸道并发症延长至出疹后10日；

2.流行期间避免易感儿童到公共场所或探亲访友。无并发症儿童在家中隔离，以减少传播和继发院内感染。

3.接种麻疹减毒活疫苗，是最主要的措施。

4.易感儿接触麻疹后早期注射丙种球蛋白3ml。

第四节水痘、带状疱疹

【诊断】

1.流行病学

（１）水痘：病前10～24日有与水痘或带状疱疹患者接触史，既往未患过水痘；

（２）带状疱疹：数年至数十年前患过水痘。

2.临床表现

(１）水痘

１）婴幼儿常无症状或症状轻微，年长儿童及成人常有周身不适，持续1天左右。

２）发热数小时或1～2天后，首先于躯干、头部再面部及四肢出现红斑疹，呈向心性分布，数小时后变为丘疹、疱疹。疱疹表浅壁如黄豆至粟粒样大小等，疱浆初清晰，后混浊。

３）常伴轻度瘙痒。

（2）带状疱疹

１）初起周身不适及发热，局部皮肤感觉异常或神经痛

２）一般2～5日后沿着周围神经分布出现成簇的红色斑丘疹，在1～3天内发展成米粒或绿豆大小的疱疹，疱疹初期疱浆清晰透明，3～4天内变成混浊，7～8天后干燥，10～12天后结痂，2～3周后痂脱，疼痛消失，不留瘢痕。

３）皮损轻重各异，见于任何感觉神经分布区，以胸部者多见，约为50%。严重者呈重度水痘样皮疹及内脏损害，其病死率高。

3.实验室检查

（１）早期疱疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨细胞及核内包涵体。

（２）早期疱疹液可分离到VZV。

（３）取患者急性期和恢复期双份血清，特异性抗体（补体结合、免疫荧光）可呈4倍以上增长，证实为VZV急性感染。

【治疗】

1.注意休息，避免搔抓，保持手和皮肤粘膜清洁，防止继发感染；疱疹破溃者局部涂1%龙胆紫。

2.对于新生儿水痘、免疫功能低下的水痘和带状疱疹患者，可采用无环鸟苷静脉滴注。

3.服用多种维生素。

【预防】

1.管理传染源：水痘患儿应隔离到全部疱疹干燥结痂为止。

2.被动免疫：注射高效价VZ免疫血浆或人白细胞转移因子。

3.自动免疫：注射水痘减毒活疫苗。

第五节流行性腮腺炎

【诊断要点】

1.流行病学：注意流行情况，病前二、三周内有无接触史，流腮疫苗接种史，有无既往患此病史。

2.临床表现：潜伏期8～30天，平均18天。

（1）发热：伴全身不适，体温与病情成正比，热型可呈双峰型。

（2）腮腺肿胀：一侧或两侧，以耳垂为中心，质韧、胀痛、触痛、张口及咀嚼时加重，肿胀多于1～3天达高峰，持续4～5天逐渐消退。

（3）其它系统损害：可有睾丸炎、胰腺炎、脑膜炎的表现。

本病自然病程约为10～14天。

（4）实验室检查：

１）血象：白细胞计数大多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。

２）血清和尿淀粉酶：90%患者有轻至中度增高。

３）血清学检查：补体结合试验对可疑病例有诊断价值，双份血清效价4倍以上的增高或一份血清效价达1：64者有诊断意义。亦可进行血凝抑制试验或以ELISA法检测特异性IgM抗体。

【鉴别诊断】

本病应与化脓性腮腺炎、腮腺导管结石，颈部及耳前淋巴结炎、其他病毒引起的腮腺炎等鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗：按呼吸道传染病隔离。卧床休息，注意口腔卫生，饮食以流质、软食为主，适当增加维生素。

2.对症治疗：主要以中医中药为主进行内治外敷。外敷可用如意金黄散、鲜仙人掌等，内服中药以清热解毒、行气活血、消积散肿为主。常用方剂为银翘散、普济消毒饮、龙胆泻肝汤等随证加减。高热头痛和腮腺胀痛，可用解热镇痛药。

3.抗病毒治疗：发病早期可用利巴韦林，1g/d，儿童15mg/kg，静滴，疗程5~7天。

4.肾上腺皮质激素治疗尚无肯定疗效，对重症或并发脑膜炎、心肌炎、睾丸炎时可考虑短期使用。

5.出现并发症按病情处理。

【预防】

1．及早隔离患者直至腮腺肿完全消失，自发病起算，隔离10天。

2．注射流行性腮腺炎减毒活疫苗，1岁以上儿童及青少年均应接种。

第六节伤寒与副伤寒

伤寒

【诊断要点】

1.流行病学：接触伤寒患者或伤寒慢性带菌者，粪便污染的饮食或物品，或进入伤寒流行疫区后，在几日至三周可发病。

2.临床表现：潜伏期多为１～２周（3～60日）。典型伤寒的自然病程约为四周左右，可分为四期。

（１）初期：相当于病程第１周。发热是最早出现的症状，体温呈阶梯形上升，可在５～７日内达到39～40℃，常伴全身不适。本期末已能触及肿大的脾脏与肝脏。

（２）极期：病程的第２～３周，有典型表现，且易出现肠出血与肠穿孔等并发症。

１）高热：稽留热为典型的热型，常持续２周左右，39～40℃。

２）消化道症状：食欲不振、腹胀、腹部不适或有隐痛，以右下腹明显。

３）相对缓脉。

４）脾脏肿大，也可发现肝大。

５）意识朦胧、表情淡漠、反应迟钝，重者呈现虚性脑膜炎表现。

６）玫瑰疹：约于第３病日出现，躯干上部为多，为

色淡红、稍高出皮肤的小形斑丘疹，约１周消退。

７）缓解期：病程第3～4周，体温逐步下降，病情缓解，仍应注意肠出血及肠穿孔等严重并发症的发生。

８）恢复期：病程第5周,体温,症状及体征均回复正常。

3.临床类型：本病可有下列各型

（１）轻型。

（２）暴发型（重型）。

（３）迁延型。

（４）逍遥型。

（５）顿挫型。

（６）小儿伤寒。

（７）老年伤寒。

（８）妊娠伤寒。

4.复发与再燃：本病复发率一般为10%左右。在病程的2～3周左右，潜伏在体内病灶巨噬细胞内的伤寒杆菌重新繁殖，再次引起菌血症而引起复发或再燃。

5.实验室检查

（１）一般检查

1）血象：白细胞总数常减低。嗜酸性粒细胞减少或消失。严重病人病程较长，或并发肠出血时，可出现贫血表现。

2）尿：高热病人可有轻度蛋白尿。

3）粪：在肠出血情况下，可有粪便潜血或血便。

（２）细菌培养：进行伤寒杆菌的病原学检查是本病的确诊依据。检材可取自血液、骨髓、粪、尿、玫瑰疹刮出液等。

１）血培养：尽可能在应用抗菌药物前采血，以含胆汁的培养基为好。抽血量需10ml。第１～２周阳性率可达70～90%。

２）骨髓培养：适用于血培养阴性的疑似伤寒的患者。阳性率可达90%。

（３）血清凝集试验（肥达反应）：本试验在病程第１周常呈阴性反应，第２周开始阳性率上升，第４周阳性率可达70～90%。约10～30%的患者在整个病程中，本反应的效价很低或阴性。

有条件可选用酶联免疫吸附试验或被动血凝试验。

【鉴别诊断】

本病早期（第１周以内）应与病毒感染、疟疾、钩端螺旋体病及病毒性肝炎鉴别。极期（第２周）以后，须与败血症、粟粒型肺结核、布氏杆菌病、地方性斑疹伤寒、结核性脑膜炎及恶性组织细胞增生症相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗与对症治疗尤以护理及饮食的重要性不容忽

视。病人按消化道传染病隔离，注意体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。应给予热量高、易消化的饮食，发热期间宜流质或无渣饮食,少量多餐。退热后２周左右才恢复正常饮食。对过高热及症状重且已确诊者可酌情给予强的松5～10mg，每日１次，至症状改善即停。

2.病原治疗：

（１）喹诺酮类：可选用氧氟沙星（氟嗪酸）、环丙沙星（环丙氟哌酸）、诺氟沙星（氟哌酸）；

（２）氯霉素：注意其白细胞及中性粒细胞减少，偶可发生再生障碍性贫血。对耐氯霉素的伤寒，可选用喹诺酮类药物；

（３）头孢菌素类：其是第三代头孢菌素中的头孢曲松（头孢三嗪）、头孢哌酮、头孢他啶等；

（４）复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）。

3.并发症的治疗

（１）肠出血及肠穿孔：与外科共同治疗。

（２）其它并发症如中毒性心肌炎、溶血性尿毒综合征、中毒性肝炎、胆囊炎、肺炎、甚至DIC等，应按相应疾病的方法处理。

4.慢性带菌者的治疗：慢性带菌者的治疗常较困难。一般认为合并胆石症或胆囊疾患的慢性带菌者，须同时进行胆囊切除术，才能获得较好的效果。药物可选用氨苄西林3～

6g/日，丙磺舒1～1.5g/日分次口服，联合用药，疗程4～6周以上。

【预防】

1.一般措施：对急性期伤寒患者隔离，排泄物作无害化处理。对恢复期患者，在病后１、３、６及12个月做大便伤寒培养，发现带菌及时处理。对恢复期及慢性带菌者作抗菌等治疗，并应追查随访一年。搞好三管（管粪、管水、管饮食），一灭（灭苍蝇）。个人做到不饮生水，饭前洗手。

2.预防接种：易感人群皮下注射三联疫苗，成人第1次注射0.5ml，第２、３次各注射１ml，每次间隔１周。保护期可达2～3年，保护率可达70%。

副伤寒

副伤寒的病原学，临床特点及防治措施多与伤寒类似，所不同处且需加注意点如下：

1.肥达反应“０”抗体较弱，参考意义不大。“Ｈ”抗体较强。可作为诊断指标。但副伤寒甲、乙可有回忆反应，而副伤寒丙因不作疫苗注射，故出现回忆反应机会较少；

2.副伤寒乙易成为慢性胆囊炎或带菌者,故发病数较多；

3.对人体致病产生的临床类型，三者均以肠炎型多于伤寒及败血型；

4.治疗方法依临床型而不同，肠炎型给抗菌药３～５日即可，而肠外侵袭的伤寒型、败血症型则需按10～14日长疗程治疗；

5.副伤寒引起肠出血或肠穿孔者较伤寒为少，但肠外并发症和骨髓炎、肝炎、体腔脓肿却反而常见。

第七节细菌性痢疾

【诊断要点】

1.流行病学：全年均有发生，以夏秋两季为多见。发病年龄以儿童发病率最高，其次为中青年。

2.临床表现：潜伏期1～2日（数小时～7日）。

（１）急性细菌性痢疾

1）普通型（典型）：起病急，高热可伴寒战，继以腹痛、腹泻和里急后重，大便每日10多次至数十次，量少，为粘液脓血便。有左下腹痛，肠鸣音亢进。病程一般为１周左右；

2）轻型（非典型）：全身毒血症症状和肠道症状均较轻，腹泻每日数次，稀便，有粘液但无脓血，轻微腹痛而无里急后重。病程3～7日，也可转为慢性。

3）中毒型：多见于2～7岁小儿。起病急、病情重。高热伴全身严重毒血症状，可迅速发生循环衰竭及呼吸衰竭，而肠道症状较轻甚至开始无腹痛、腹泻症状。

①休克型：主要表现为感染性休克。早期全身微血管痉挛，出现面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷及紫绀、脉细速甚至测不到、血压低，亦可正常而脉压小。也可有少尿或无尿及轻重不等的意识障碍。

②脑型：以严重脑症状为主。由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，表现为烦躁不安、

嗜睡、昏迷及抽搐，严重者可发生脑疝，瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失，也可出现呼吸异常及呼吸衰竭。

（2）慢性细菌性痢疾：指急性菌痢病程迁延超过２个月病情未愈者。

1）慢性迁延型：主要表现为长期反复出现的腹痛、腹泻，大便常有粘液及脓血。可伴有营养不良及贫血等症状。 2）急性发作型：有慢性菌痢史，可因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作，出现腹痛腹泻及脓血便。

3）慢性隐匿型：1年内有急性菌痢史，临床无明显腹痛、腹泻等症状，大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜有炎症溃疡等病变。

3．实验室检查

（１）血象：急性期可有白细胞轻至中度增高，中性粒细胞增高。慢性期可有贫血。

（２）粪便检查

１）外观多为粘液脓血便：镜检有大量脓细胞及红细胞。如有巨噬细胞更有助诊断。

２）病原学检查：粪便培养有痢疾杆菌，应常规作药物敏感试验。

（３）免疫学检查：有荧光抗体染色法、荧光菌球法、免疫染色法等，快速简便，敏感性好，有利于早期诊断。

（４）乙状结肠镜检查和X线钡剂灌肠检查。

【鉴别诊断】

急性菌痢应与急性阿米巴痢疾、细菌性食物中毒、急性坏死性出血性肠炎、肠套叠等鉴别；慢性菌痢应与慢性血吸虫病、直肠癌及结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎等鉴别；中毒性菌痢应与感染性休克、流行性乙型脑炎等鉴别。

【治疗原则】

1.急性菌痢

（1）一般治疗：消化道隔离至临床症状消失，粪便培养2次阴性。饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜。保证水、电解质及酸碱平衡。

（2）病原治疗：可选用喹诺酮类药物，如诺氟沙星(norfloxacin)，成人0.2～0.4g，每日4次口服，小儿20～40mg/kg/d,分3～4次，疗程5～7日。环丙沙星、氧氟沙星也可选用。复方磺胺甲恶唑(SMZ-TMP)对多数菌痢病人仍有较好疗效；

（3）对症治疗：高热可用退热药及物理降温；腹痛剧烈可用解痉药如阿托品；毒血症症状严重者，可酌用小剂量肾上腺皮质激素。

2.慢性菌痢

（１）一般治疗：如生活规律，适当锻炼，避免过度劳累与紧张，宜进易消化少渣无刺激食物，积极治疗并存的慢

性疾病。

（２）病原治疗

１）应抓紧作病原菌分离及细菌药敏试验，选用敏感药物治疗；

２）联合应用２种不同抗生素，疗程须长，须重复１～３个疗程；

３）可应用药物保留灌肠，常用的有0.5%卡那霉素、0.3%黄连素、5%大蒜液等,每次100～200ml，每晚一次，10～14日为一疗程。必要时灌肠液中可加少量皮质激素。

４）中医辩证施治

（３）对症治疗：肠功能紊乱可用镇静、解痉药物；调整肠道菌群失调可用微生态制剂。

3.中毒型菌痢

（１）一般治疗：密切观察病情变化，做好护理工作。

（２）病原治疗：应用有效抗生素静脉滴注，可用环丙沙星或氧氟沙星，也可用头孢菌素等，待病情明显好转后改为口服。

（３）对症治疗

１）降温镇静：高热可用物理降温和退热药。躁动不安及反复惊厥者，可用亚冬眠疗法。反复惊厥者可予以安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。

２）防治循环衰竭：扩充血容量及纠正酸中毒，快速