导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

一：基本资料

科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期: 年月日出院日期：年月日留置导尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：

插管类型：乳胶导尿管□像胶导尿管□膀胱造瘘尿管□抗返流导尿管□其它□

集尿代类型：普通集尿代□精密集尿代□主管医生：导尿管更换频率：1次∕□周集尿袋更换频率：1次/□周尿道口清洁：频次：次∕日清洁方法：

二、留置尿管原因（主管医生填写）

1、危重、休克需要监测尿量□

2、昏迷□

3、存在尿失禁□

4、存在底尾部褥疮□

5、会阴部有损伤□

6、下腹、盆腔器官手术□

7、瘫痪□

8、其它□

三、监测资料

1、是否发生尿管堵塞： 1 否□ 2 是□处理方法：

膀胱冲洗：否□是□冲洗频次：1次∕日膀胱冲洗品种：

抗菌药物使用种类、剂量天数：

四、医院感染资料

医院感染：是□否□感染日期：年月日感染依据：1、泌尿系感染症状：体征：

3、尿常规

4、尿培养

5、尿液颜色异常浑浊□脓性□

6、其它□

易感因素：1、糖尿病□ 2、昏迷 3、躁动□ 4、免疫抑制剂□5、WBC计数□≤∕L□ 6、手术□ 7、肿瘤□

8、膀胱镜监测□ 9、其它(请注明) ：

距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果：

病源学检查：是□否□送检日期年月日标本名称：病原体：

药敏结果：

五：导尿管拔出指征评估

1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□

2、导尿管拔管指征评估。

评估内容：

尿管留置日期：年月日尿管留置天数尿管阻塞

尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆

评价结论：

可自主排尿更换尿管拔除尿管继续留置

评估人：