2016参保就医指南

参保就医指南

（根据2016年度政策修改）

无锡市区的医疗保险分成两大险种，一种是职工医疗保险，一种是居民基本医疗保险。两个保险看病的方式基本相同，相同的地方是参保人员在看病的时候，都要带好《社会保障卡》和病历证，用卡结算医疗费用，病历证用来记载病程，也都是本人身份的证明。所不同是两种医保享受的待遇有较大差别。

一、职工医保就医方法：

（一）门诊

当社保卡上（个人医疗账户）有钱的时候，参保人员可以到任意一家医保定点医疗机构看病或者到定点零售药店购药。

卡上的钱用完后，再看病分成几种情况(门慢和门诊统筹只能选择一种享受待遇)：

1、门诊统筹

用途和待遇：主要用途是参保人员卡上的钱用完后，需要治疗疾病的，门诊就医的医疗费用。每年可享受的实际最高额度为：在职人员5000元，退休人员6000元，制度内医疗费用的个人负担比例分别为：30%和15%。

约定和变更：首次约定时，选择一家自己认可的社区卫生服务中心（下面称社区医院，包括下属所有社区卫生服务站），作为自己的约定医疗机构，约定时要带好《社会保障卡》和职工医保病历证，并按社区医院的要求签订《服务协议》，享受期限从每年的1月1日到12月31日，年内不可变换约定医院，下一年如果约定医院不变，会自动续约。需要变更约定医院的，在每年12月，到新选择的社区医院重新办理相关约定手续。

就医和转诊：职工医保的门诊统筹实行社区医院首诊负责制。一般常见病、多发病、慢性病等应该在社区医院就医，如果遇到突发急、难、重的疾病，或者因社区医院条件所限，无法诊治的疾病，经办理转诊手续后，可到上级医疗机构诊治或者配药。

未经社区医院转诊，在其他医疗机构就医产生的医疗费用（急症除外），不可享受门诊统筹待遇。

2、十二种门诊慢性病（门慢）（享受公务员医疗补助人员不可享受此待遇）

用途和待遇：主要用途是解决不愿意约定社区医院门诊统筹，患有市区职工医疗保险规定的十二种门诊慢性疾病的参保人员，服用规定目录内的药品所发生的门诊费用。

选择了门慢待遇的参保人员，社保卡上的钱用完后，在个人选择的定点医院直接结算，70岁以上医保自负（门槛费）600元，超过部分的慢性病用药享受80%，最高4000元；70岁以下医保自负（门槛费）800元，超过部分的慢性病用药享受70%，最高3500元。患有多种慢性病的参保人员，所享受的待遇不因疾病的多少而改变。

享受办法：①经过市级医疗机构鉴定，②选择一家自己认为方便的医疗机构，作为自己的门慢约定医疗机构，③到社保中心设在各区各办事处登记并约定，④约定当天开始计算门槛费，待遇截止到12月31日，⑤年内不可变换约定医院，下一年如果约定医院不变，会自动续约，⑥需要变更约定医院的，每年年底可到社保中心各办事处办理相关变更手续。

约定了门慢医疗机构的参保人员在社保卡上（个人医疗账户）的钱用完后，如需要去约定医院配药，仅限于鉴定登记的慢性疾病，且在门慢药品规定目录内的药品，其他医疗费用和药品费用医疗保险均不承担，完全由参保人员本人负担。

就医和转诊：门慢就诊实行约定医院首诊负责制，对应病种的就诊和配药都应该在约定医院解决。如果遇到约定医院无法提供的、且在门慢规定目录内的药品，可以要求转到其他专科医疗机构诊治或者配药，经转诊的医疗费用回约定医疗机构按规定报销。

急病和报销：约定后参保人员如果遇到慢性病急性发作，可以先到附近其他定点医院现金就医，再回约定医院申请报销，报销时约定医院会根据《江苏省急危重病诊断标准》来审核疾病类别，符合报销条件的，在门诊慢性病的规定目录的范围内按规定比例报销。

3、公务员医疗补助（公补）

缴纳了公务员医疗补助费的参保人员享受此待遇，待遇和就医方式不变。每年可享受的实际最高额度为：在职人员3000元，退休人员4000元，制度内医疗费用的个人负担比例分别为：30%和15%。

公补与门统和门慢的就医方式略有不同，不需要约定医疗机构，可在医疗保险指定的医疗机构划卡就医（部分社会医疗机构和厂矿门诊部（所）不在指定范围内）。

4、友情提醒

⑴每一位参保人员只能选择一种门诊待遇享受。享受补充医疗保险的参保（退休）人员只能在门诊统筹和门诊慢性病两种待遇中任选一种；享受公务员补助人员只能在公务员门诊补助和门诊统筹两种待遇中任选一种。

⑵约定了社区医院享受门诊统筹待遇的参保人员在卡上的钱用完后，如需要看病，一定要遵守市区医疗保险规定和《服务协议》，先到社区医院首诊。

⑶如果不到社区医院约定门诊统筹，也未约定医疗享受门慢待遇，那么，卡上的钱用完后，再发生的普通门（急）诊医疗费用则完全由参保人员自己承担。

5、门诊待遇比较

门诊待遇比较一览表

6.门诊特殊病种

职工基本医疗保险的门诊特殊病种为：恶性肿瘤化疗、放疗（含核素治疗）、肾功能衰竭人工肾透析滤过(含血、腹透、器官移植抗排斥治疗、血友病、丙型肝炎)。

享受办法：门特鉴定由市人民医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、解放军第101医院和市第五人民医院（限丙肝治疗）鉴定并出具《无锡市基本医疗门诊特殊病种治疗登记表》。参保人（代办人）凭此表（须经指定医疗机构盖章确认）、社会保障卡、病历证和相关疾病的诊断依据（含检验（查）报告或近期出院小结等）到社保中心各办事处登记。

待遇水平：按规定纳入统筹基金支付范围的恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭人工肾透析滤过（含腹透）以及器官移植抗排斥的门诊特殊病种治疗医疗费用，个人不再支付统筹基金起付费，且统筹段的个人自付比例统一按一级医疗机构的标准执行。0-1万元以内，在职人员个人自理12%，退休人员自理6%；1-4万元以内在职人员个人自理10%，退休人员自理5%；4-30万以内在职人员个人自理8%，退休人员自理4%；30万以上部分不分退休在职均自理8%。

目前职工医保血腹透以及辅助治疗费用在约定医院直接划卡结算，不需再到到社保中心窗口报销。

（二）住院

1、本地住院：参保人员患病需要住院治疗的，不受门诊约定医院影响，可以在市区范围内选择一家医疗保险定点的医疗机构治疗。医疗机构的级别越高，起付标准越高，个人负担的医疗费用相应会越多，所以患者应根据自己的实际情况，选择适合自己的医疗机构进行住院治疗。

2、异地住院（转诊）：按规定办理了转诊手续在外地住院治疗的医疗费用，符合医疗保险结报规定的凭《无锡市职工医疗保险转诊审批表》、外地诊治医院的门诊病历、出院小结、《社会保障卡》、费用明细清单、医疗费结算单据等，由市社会保险经办机构按有关规定审核报销。

3、异地住院（未转诊）：未按规定办理转诊手续，在外地（境内）发生就医，符合规定的住院医疗费用（含门诊特殊病种治疗），基金支付比例按办理转诊手续的规定比例减半执行。

4、2012年起，取消了职工医疗保险住院医疗费用最高封顶38万元的限额。

二、居民基本医疗保险就医

我市市区的居民基本医疗保险按照“保基本、保大病、低水平、广覆盖”的原则，遵循“住院为主、兼顾门诊”的设计理念而设置。执行社区医院首诊负责制，每次看病都应该先到社区医院首诊，凡未经社区医院诊治、自行在其他医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费用，社区医院有权也应该作为未转诊医疗费用报销。在非医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用和药店购药的费用，居民基本医疗保险不予支付。

（一）待遇

（二）规定

1、居民基本医疗保险不设个人账户，门诊医疗费用为年度可使用限额。不设置12种慢性疾病待遇。

2、居民医疗保险设置了七种门诊特殊病待遇，凡患有血友病、再生障碍性贫血、精神病和在门诊上进行丙型肝炎抗病毒治疗、恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症血（腹）透析以及器官移植抗排异的药物治疗的参保人员，凭市级医疗机构鉴定证明，经过社保中心登记、社区

医院备案后，发生的符合规定的门诊医疗费用，可以作为住院医疗费用结算，结算时不设起始费，基金支付比例为90%。目前重症尿毒症血（腹）透析审批完成后，通过约定社区转诊，一个自然年度内可以在转往医院直接结算。

3、新生儿应在出生后三个月内办理参保缴费手续，参保后，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。三周岁以下婴幼儿患病，可以到约定的社区医院指定的具有儿科诊疗科室的上级医疗机构门诊治疗，治疗结束后凭现金支付的票据回约定社区医院申请报销。如要住院治疗的，应在三天内申请办理转院手续，否则，社区医院应当按未转诊住院结报。

三、急病和其他

1、本市参加职工医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员（下面统称参保人员）如因患急病，可到就近的医疗机构就诊，就诊时尽量选择当地医疗保险定点医疗机构。如是居民医保参保人员需住院治疗的，应在入院后三天内通知约定的社区医院，并根据规定办理相应手续，否则社区医院可按未转诊医疗费用处理。

注：什么是急病？需符合《江苏省急危重病诊断标准》，如急性心脑血管意外、昏迷或有抽搐症状、高烧39℃以上、大出血、剧烈呕吐和腹泻等。

2、申请报销时，约定医院根据《江苏省急危重病诊断标准》，来审核这笔医疗费用是否可以报销。同意报销的，则和经约定医院同意后转诊到其他医院看病的费用一样，在医疗保险规定的目录范围内按规定比例报销。

3、参保人员在中国大陆以外发生的医疗费用，医疗保险不予支付。

4、参保人员因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故等情形发生的医疗费用，医疗保险不予支付。

四、居民医保联合定点服务模式

二级医疗机构与社区卫生服务中心居民医保联合定点服务模式的主要内容为：约定在社区的居民医保参保人员，无需转诊可直接到二级医院就诊和住院，基金支付比例按转诊规定的比例执行。如病情需要转至其他二、三级医疗机构就医的，由二级医院或定点社区中心按双方签订的协议进行转诊。参保人员未经转诊或其他原因发生的现金垫付的医疗费用，仍由定点社区按规定报销。

目前实行居民医保联合定点服务模式的有：滨湖区中医院（华庄街道社区卫生服务中心、雪浪街道社区卫生服务中心、太湖街道社区卫生服务中心）；无锡市第九人民医院（蠡

湖社区卫生服务中心、蠡园社区卫生服务中心、胡埭社区卫生服务中心、马山社区卫生服务中心、河埒社区卫生服务中心、荣巷街道社区卫生服务中心）；锡山人民医院（锡山区各社区卫生服务中心）。

三、其他(非社保主导，最终解释不在社保)

1.大病保险

大病保险是按照“政府主导，专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，机制创新”的原则，2013年9月1日起在无锡市区全面开展大病保险工作，加强政府监管指导，采取向商业保险机构购买大病保险方式，促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助等协同互补，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖市区居民医保和职工医保的大病保险制度。

保障对象大病保险的保障对象为我市市区居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的参保人员（不包含离休、二等乙级等特殊人员）。

保障范围大病保险的保障范围是对参保人员年度内发生的住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用，经居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和职工补充医疗保险、公务员医疗补助补偿后，个人负担（不含自理）超过上一年度城镇居民年人均可支配收入50%（2.1万元）以上的部分给予保障。上述合规医疗费用是指符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《无锡市基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准》规定的医疗费用（全自费除外）。

保障水平大病保险的保障水平确定为在保障范围内的医疗费用：2.1万元（不含本数，下同）至5万元（含本数，下同）的部分由资金支付50%；5万元至10万元的部分由资金支付60%；10万元以上的部分由资金支付80%。

2.退休职工互助医疗（2016年方案）

保障对象从2016年1月1日起，开展新的“无锡市区退休职工住院医疗互助保险”，参保对象为企事业单位退休职工(不含离休人员和享受公务员医疗补助人员)。

保障水平由基本普惠与重点特惠组成。（1）基本普惠：参保退休职工因患病在无锡市人力资源和社会保障局认定的基本医疗保险协议管理的医疗机构（以下简称无锡协议管理医疗机构），住院治疗的（含门急诊抢救转住院、门急诊死亡、不住院的“门诊特殊病种”），按住院天数每天补贴30元，年度内补助天数不超过60天，当年累计补助不超过1800元；

不住院的“门诊特殊病种”一次按住院一天计算；

（2）重点特惠：参保退休职工因患病在无锡协议管理医疗机构住院治疗，年度内发生的使用基本医疗保险范围之外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，并经社会保障卡结算的住院医疗全年累计费用（即《江苏省医疗住院收费票据》中的“个人自费”的全年累计费用），以1万元为起赔线，起赔线以上按38%结报，赔付封顶线为10万元。

3.民政救助

保障对象

参加居民医疗保险的民政救助对象

保障水平

对参加居民医疗保险的上述对象，在居民医疗保险、大病保险结报的基础上，按下列城乡医疗救助标准予以救助：

（一）对住院的普通患者、12种慢性病患者，年累计医疗费个人负担（自负、自理，下同）不满上年度城镇居民人均可支配收入50%部分给予70%救助。

（二）对门诊和住院的门诊特殊病种患者，发生的医疗费个人负担部分给予70%的救助。

（三）对普通患者、12种慢性病患者门诊医疗费用的医疗救助标准，仍按《市政府办公室关于印发无锡市医疗救助暂行办法的通知》（锡政办发[2010]275号）执行。