中国医疗体制服务过程存在的问题及建议

中国医疗体制服务过程存在的问题及建议

1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改革探索经验，由此揭开了中国医改序幕。多年来，中国的医疗体制改革的过程并不顺利，虽然在一步步地向前改进，但是在改革的过程中也出现了许多问题，例如医疗资源分配不均、机构重复、医疗效率低下、医疗技术和服务质量问题、药价虚高、医疗腐败等现象备受舆论批评。本文将着重对医疗卫生体制中服务过程的改革存在的问题提出分析和建议。

一、对医疗体制改革方向的两种观点

1.主张政府发挥主导作用：

①计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是政府发挥了主导作用，

在这一时期中国的医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理。

②医疗卫生事业具有公共品的性质，商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事

业发展的规律和要求。

2.主张向市场化，商业化方向改革：

①通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力能够全面

提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都会比计划经济时期有明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。

②一个典型的例子：江苏宿迁的医疗体制改革。

以上两种观点各有优劣，比如计划经济时期政府主导的医改总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。而市场化的医改导致消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。

在我看来我国的医疗体制改革应结合中国的基本国情和实际情况，在不同阶段、不同方面采取不同倾向的改革策略。

二、服务过程存在的问题

1.基层机构薄弱，医疗、医药价格高。现在卫生事业“基层不强、小病大看”的状况尚未扭转，基层机构薄弱是群众看病难、看病贵的一个重要原因。改革开放以后，中国的经济发展取得了令人瞩目的成绩，但是与经济高速发展形成强烈对比的是中国的看病问题，人们的收入增加了，但是比收入增加的更多更快的是看病钱。医药价格虚高，看病难，看病贵的问题日益突出。

2.医院的社会公益性减弱。几年前政府倡导的“三下乡”活动，在这几年已经基本看不见踪影，许多医院不愿下乡义诊，一旦下乡必有记者跟随。医院的社会公益性不断下降，医院不以治病救人为先，而以名声利益为重，这导致了许多农村人

医疗知识匮乏，不懂病，不看病，有病没钱治等许多社会问题。

3.医疗服务的不公平性明显。现在很多医院不向“医”看齐，而向“利”看齐，许多医院都有“钱不够不给治”的现象，有钱人可以在医院享受到特权服务，普通人或者穷人因为没钱没权而在医院里受到许多不公正的对待，尤其是挂号黄牛、收取红包的现象在中国的诸多医院里已经屡见不鲜。

4.患者愈后服务不完善，基层医疗信任度低。其实中国的医疗水平并不是十分低下的，医疗条件也不错，但是许多国人看大病基本偏向于出国治疗，这很大程度上是因为中国人对中国医疗的不信任，病人的病治疗后经常出现复发的情况或者留下许多病根，这也是中国医疗体系的愈后服务显著存在的问题。

5.医疗投入效率低下，医疗资源分配不均。在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。政府对医疗的投入用到实处的不多，医疗监管力度不够，优秀的医疗资源多被一些大型医院囊括，导致许多地方医院医资匮乏，很多患者身患重病却不得不舟车劳顿，也耽误了最佳的医治时间。

6.医疗保险覆盖率低，水平、质量低。在中国，很多真正需要医疗保险的人只能获取微薄的医疗补贴或者甚至没有医疗保险，医保的补贴对他们来说只是杯水车薪。另外在大多数农村，医疗保险并没有实施到位，许多低收入人群也享受不到医疗保险的帮助。

三、存在问题的原因

1.医疗体制改革偏离方向。不当的医疗体制导致不当的服务医疗，近年来，我国陆续出台了一系列的医改措施和政策，但许多政策偏离了改革的方向，对当前存在的问题没有造成实质性的触动，因为医改的出发点是为了减轻政府负担，但政府对医疗投入的下降，使得医院为了获得收益，而将负担转嫁到老百姓的身上。这种改革在一定程度上偏离了医改的初衷。

2.近几年，受市场化医疗体制改革的影响，一些地方开始将基层公立医疗服务机构或改制为企业，或直接出售给私人，致使初级医疗卫生服务体系失去了应该承担的公共卫生服务和基本医疗服务职能。医院本应是具有公益性质的存在，但是以利润为导向的市场化的改革，使得许多医院以“利”为重，例如“宿迁模式”把医疗卫生事业定位为“经营性行业”，并认为“只要是经营性的行业，就可以放到市场上去竞争，通过竞争降低价格，提高质量，改善服务”。但由于医疗行业存在的不确定性、外部性、垄断性和信息高度不对称性等特性，以利润为导向的市场化必然导致医疗行业的价格一路飙升，难以控制。

3.“以药养医”的政策虽然在一定程度上解决了政府对医疗投入不足的问题，但另一方面却导致医院或者医生为了私利而开假药或者高价药，使得患者及其家属苦不堪言。另外，由于政府对医药行业监管的力度不够，医疗卫生管理体制不完善，

医院、医生和医药商相互勾结，买卖假药、高价药；医生收受红包在中国的大多数医院里已经是约定俗成的现象了，这对患者及其家属来说无疑是雪上加霜。

4.中国医疗的愈后服务体系不完善。中国现在许多医院的社会责任感低下，承担责任的能力不够，在患者治疗阶段尚且不谈论医院是否尽心尽力，只看患者愈后，医院对痊愈患者的关注力度也是十分差劲的，现在买卖商品尚且拥有售后服务，医院是跟人的生命息息相关的存在，却对愈后患者不甚关注。在中国，如果人们对自身健康状况不够清楚的话，是很少有相关服务进行帮助的，因此，很多康复后的患者都会出现复发的症状。

5.结构性问题是直接导致老百姓“看病难”的现实原因。比如在医疗资源的配置上，明显呈现出城乡不平衡、大中小城市不平衡、大中小医院不平衡、优质资源过于向大城市大医院集中的倾向，造成所有病人不分轻重缓急都涌向大城市的大医院，而中小医院、社区医院的人力和设备却存在着闲置和浪费的现象。

6.医疗资源总体不足，配置不均衡，财政投入严重不足，并且呈逐年下降趋势。政府投入的缺失造成了公共卫生领域和百姓的基本医疗得不到有效保障。

四、对我国医疗体制服务过程改革的相关建议

1.其实在计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就，有很多值得总结的经验可以用于现在的医疗卫生体制改革。计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，为什么在经济高速发展的现在，我们反而不能达到以前的水平了呢？这是因为在计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联系。而现在的医改是以商业化、市场化为走向的医疗卫生体制改革，这违背了医疗卫生事业的基本规律，将市场经济的原则移植到具有公益性质的医疗卫生事业中来。

2.对医疗体制服务过程预防阶段的建议：其实预防阶段是预防、治疗、愈后三个阶段中公益性最强的阶段，它具有与公共品相似的性质。因此，针对它的性质，对服务过程中预防阶段的改革政府要占据主导地位，政府要以“预防为主”，重视公共卫生事业发展。对医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上。“防患于未然”才是最好的治疗方法，将疾病扼杀在摇篮里，不仅能够大幅度的节约资源，而且人民健康，社会才会更安定。

3.对医疗体制服务过程治疗阶段的建议：治疗阶段的改革是医改中比较困难和复杂的一个阶段，对其改革的好与坏对社会稳定也有很大的影响。疾病的治疗主要分为三个大层次即对小病（多发病）、常见病、大病的治疗。对这三个层次的改革建议略有不同。

（1）对于小病（多发病）和常见病是以预防为主，政府担大方面，个人担小方面

即政府可以经常组织医疗机构对群众进行医疗知识的宣传，让居民对疾病有所了解并在日常生活中加以关注和预防；政府可以组织各地政府定期开展城市清洁、除四害等活动，将各传染源狙杀在源头，而这些活动可以由中央政府下发，各地政府实行进而覆盖到各城镇、各农村；对于一些全民性的医疗，例如接种疫苗、全民体检等可以由政府组织和提供技术、资金支持。

（2）对于小病（多发病）和常见病的治疗建议大部分由个人承担，政府起辅助（帮衬）作用。现在我国医疗保险的覆盖仍不全面，很多农村居民和低收入者的医疗补贴很少甚至没有，在这种情况下，以他们的经济状况只能承担较小的医疗费用支出，一旦身患重病，很多人就算是倾家荡产也可能支付不了昂贵的医疗费用，更别说现在还有买卖高价药、医生收取红包、挂号黄牛现象的存在。因此，对于小病、常见病的治疗费用可以大部分由私人承担，政府做辅助。

（3）对于重大疾病治疗的服务过程，一方面注重公益性和救济性，建立覆盖全民的基本医疗保险体系（体系主要有三大部分组成：①城镇职工基本医疗保险；②城镇居民医疗保险；③新型农村合作医疗体系）；另一方面，各层级的医疗机构可以进行人力、设备等医疗资源的共享，这样有利于节约社会资源，提高各医疗机构的医疗水平。中国现在医疗体制改革过程中存在的问题，使得中国医疗显示出一种很“讽刺”的现象：中国经济发展了，人民收入增加了，生活水平提高了，但却看不起病了，中国看病难、看病贵的问题甚至全球都知道。商业化、市场化的医疗体制改革使医院有许多的逐利机会，而且“以药养医”的政策使假药、高价药泛滥成灾。因此，对于服务过程中重大疾病治疗，政府可以在建立的保险体系之外，制定政策规定重大疾病的限定范围，对于满足范围内的疾病治疗按照患者的经济状况采取补贴全部医疗费用的百分之几甚至百分之几十的政策，这项政策应适用全部群体，保证其社会性与公平性。另外在建立分层级的医疗保险体系的同时可以成立以政府为主导的社会救济组织、社会福利组织亦或者由社会自发形成的公益性组织，通过政府帮助、社会慈善捐款等方式筹资用以帮助贫穷的患病人群，但对这类组织政府必须严加监管，不能再出现例如几年前红十字会的“郭美美事件”，此类事件如果发生无疑是对社会慈善的一种践踏，也会让许多慈善人士对慈善失去希望。

4.对医疗体制服务过程愈后阶段的建议：在我看来，中国的医疗体制在愈后方面的服务是最不足的，很多医院都缺乏完善的愈后服务，表现在中国基本没有医院会对愈后病人进行跟踪治疗，病人离开医院后（不管是治好了还是没有治好），医院就会“任其自生自灭”，这是令人非常寒心却又确实存在的事实。所以对于愈后阶段的改革可以分成以下两个方面：一个方面是治疗愈后方面，病人在一家医院里治好病后，医院需对其免费（也可将费用包含到病人的医疗费用里，但其费用不得过高）跟踪治疗一段时间（跟踪治疗的具体时间以患者病情及其恢复程度为准），在这段时间里病人需隔一段时间复查一次，看其愈后情况和有没有复发的可能，如

果在跟踪治疗的这段时间里病人恢复状况良好，基本没有复发可能则医院可以取消对病人的跟踪治疗；反之，如果病人恢复状况较差，则医院有义务劝其继续治疗（此为非强制手段，以劝导为主，如果病人自己不愿意则可取消）。另一方面是养老医疗方面，老人患病几率大且不易痊愈，所以对于养老医疗方面可以实行互助性、社会性的志愿政策，其性质是一种有回报的社会互助行为。具体的实施方法是每人在自己的青壮年时期通过在医院的志愿服务（以其服务次数或者天数为记录）例如照顾患病老人、帮助医院开展医疗慈善活动等积累服务数，然后在自己年老患病住进医院时通过自己积累的服务数获得其他志愿者的帮助与照顾。这种政策是一种自愿的非强制的政策，一个人在医院志愿服务的天数（次数）越多，那么在他年老时获得的免费服务天数也就越长，反之，如果一个人没有去医院进行志愿服务，那么在他年老患病住院需要照顾时则需要自己花钱请人照顾。这个政策的好处在于它是一项志愿活动，但又不是没有回报的，这样有利于节约大量人力物力财力，对于贫穷的人来说，他们可以通过免费帮助他人而在自己年老时免费获得其他人的帮助；这也有利于传播社会的真善美，志愿的事做多了，人也会变得开心和善良，长此以往医院里也许就不会处处充斥着绝望，生离死别也许就不会显得那样悲伤。

本篇论文是针对医疗卫生体制中服务过程存在的问题提出自己的看法和建议，谈论的只是中国医疗卫生体制改革的一方面。中国的医疗体制改革还有许多方面的问题，也有许多需要改进的地方，改革是循序渐进的，改革过程也不可能是一帆风顺的，希望中国的医改能够及时纠正错误，回到正确方向，一步一步稳扎稳打，使中国医疗卫生事业获得良好且稳定的发展。