医疗核心制度考核细则.docx
序号1
2 3 4 5考核项目
核心制度
知晓情况
首诊负责
制度
三级医师
查房制度
术前病例
讨论制度
危重患者
抢救制度
分值
10分
10分
10分
10分
10分
考核要点
随机抽查全院各级医师及医技人员对卫
生管理法律法规及医疗质量和医疗安全
核心制度掌握情况；
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、
危重病人的检查、诊断、治疗、转科和
转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊
前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，
准备充分；
4、保护患者隐私和知情同意权。
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论
记录和审批制度；
2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、危重病人的抢救工作应由主治医师
和护士长组织，重大抢救应由科主任或
院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依
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考核方法得分
抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各
1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核
2 项。核心
制度1 项不了解或基本不掌握，每人扣2 分，掌握不全或
有明显缺陷每人扣 1 分。
1、门诊日志登记不全扣 1 分，每超过 3 人次扣 2 分。
2、抽查门急诊首诊病历 10 份；不合格每份扣 1 分；无登
记扣 2分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3 分。
4、无转诊制度和规定，扣 2 分。
5、其它每项不合格扣 2 分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，
每人扣 1分。
抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查 2 份运行病历
(外科抽查术后病历、内科抽查住院 10 天左右病历 )，查看
查房制度落实情况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，
每份扣 1 分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记
录内容相同，每份扣 1 分；主任医师查房记录与住院医师
首次病程记录相同的，每份扣 1 分；主治医师每周查房少
于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，
无讨论记录每例扣 5 分；
2、抽查Ⅱ类及以上手术病历 5 份， 1 份术前未讨论扣 5
分；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描
述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；
无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），
每次扣 1 分。
4、科室没有术前讨论登记，扣 5 分，记录不全扣 1-2 分。
1、查阅科室急救组织，如无扣 5 分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补
记的内容应在抢救后6 小时内完成，医嘱与记录保持一
致， 1 份不符合规定扣 2 分；
3、其它不合格，每项扣 2 分；
精品文档据；
5、各种记录及时，详细。
1、各科有疑难病例讨论制度；抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣 3 分；参
疑难病例2、疑难危重病例必须进行病例讨论。加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加
610分3、讨论人员、准备、程序、记录符合要每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，讨论制度求；每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、
讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），
每例扣 1分
1、有死亡病例讨论制度；1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣 1 分；
死亡病例2、死亡病例一周内无讨论，每例扣 5 分；
710分2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原讨论制度3、讨论程序、记录内容符合规范要求。因分析不足 , 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦
草不易辨认、无记录医师签名），每次扣 1 分。
手术分级1、各级医生按照手术分级管理制度进行1、抽取 10 份病历，了解手术医生的资质，专业， 1 例不
810分手术申请、审批、操作；符合规范扣 5 分；
管理制度
2、超范围手术要申报审批。2、其它不符合规定每项扣 2 分。
910 分1、工作环节严格执行查对制度；1、现场检查执行情况，执行不规范扣 2 分；
查对制度2、有定期检查考核登记；2、其它缺项每项扣 2 分。
3、有持续改进和整改措施。3、无持续改进和整改措施扣 5 分；
病历书写1、科室有病历质控小组与质控制度；1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不
2、严格执行《思南县人民医院病历书写全扣 2 分，无资料扣 5 分；
基本规范
1010分质控考核评分标准》实施细则要求，病2、每名管床医生抽查 2 份病历，书写不规范每份扣 1 分；
与管理制历书写规范；3、科室病历甲级率小于90%扣 3 分；
度
3、病历的归档管理符合要求
4、发现一份丙级病历扣10 分。
11交接班制
度
临床输血12
管理制度13会诊制度
新技术准14入管理制
度
医患沟通15制度10分
10分
10分
10分
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1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，
1、科室有交接班登记本，并规范执行交
交接班不符合规定扣 2 分；
2、危重病例交接班不符合规定扣 2 分；
接班制度；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣 1 分；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。4、无交接班本的，每病房扣3分；5、交接班记
录项目填写不全的，每例扣 1 分。
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、1、输血申请、审批不符合规定扣 2 分；
10 分；
取血、输血各程序符合规范；2、查输血病历 2-3 份， 1 份缺输血知情同意书扣
3、严格执行查对制度；3、查对制度不合格扣 2 分；
4、履行告知义务，签署输血同意书。4、各种资料登记不全扣 2 分。
5、各种登记、记录齐全。
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣
1-3 分；
序准确，到位及时；
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3 分；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时
3、抽查 2 名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣 2 分。
到位；
4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
草不易辨认、缺签名等）每次扣 1 分。
1、执行新技术准入制度；1、未规范执行新技术准入制度扣 2 分；
2、新技术开展申请规范；2、开展新技术无审批扣 10 分。
3、新技术开展有安全保障措施；3、无安全保障措施扣 5 分。
4、新技术开展有可行性论证。4、论证资料不全扣 3 分；
1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、
入院时沟通、入院 3 天内沟通、住院期 1. 抽查病历了解“医患沟通”记录情况.
间沟通、出院时沟通。 2. 一份病历知情告知未做到扣 1 分，程序和内容不完善扣
2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、 1-2 分。
分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。4. 查床旁交接班记录中有无沟通内容。
3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟 3. 现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。通、
诊疗过程的沟通及机体状态综合评
估等。