临床执业医师考试技能操作部分消化系统病例分析
病例分析部分——消化系统疾病
概述
考纲要求
胃食管反流病（助理不考）、胃炎、消化性溃疡、肠结核（助理不考）、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎（助理不考）、肝硬化、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、急腹症【急性阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转★（助理不考）、卵巢囊肿破裂★（助理不考）、急性盆腔炎】、肛门直肠良性病变、消化道肿瘤【食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌★（助理不考）】、腹外疝、腹部闭合性损伤。
大纲中异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎被划入女性生殖系统疾病，但笔者认为临床上都属于急诊外科的范畴，将几种疾病归纳在这里进行讲解，这样能够更好的鉴别这几种疾病，特别在选择实验室检查方面更容易理解，故在编排章节上，仍将这几种疾病放于本章节进行讲解。
注意事项
（1）消化系统的副诊断中常常低钾血症、失血性贫血、失血性休克、感染性休克等。
（2）消化系统诊断公式：每章节中分述。
消化系统疾病常用检查项目
消化系统治疗原则
胃食管反流病
诊断公式
胃食管反流病=反酸（制酸剂有效）+胸骨烧灼感+胃镜示食管下段黏膜破损（红色条样糜烂带）+ ECG正常
临床表现及并发症
注意事项
胃食管反流病临床特点是胸骨后疼痛，所以在进一步检查当中需要和冠心病相鉴别。
【例】男性，46岁。胸痛3个月。
患者近3个月进食辛辣食物后间断出现胸骨后隐痛，无放射，伴反酸、暖气。症状多于饱餐后或夜间出现，每次持续时间不等，与活动无关，无呕吐、心悸、咳嗽。自服“铝碳酸镁”后症状可暂时缓解。发病以来饮食、睡眠及大小便正常，体重无下降。既往体健。吸烟10年，15支/日。
查体：T 36.2℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率72次/分，律齐。腹平软，无压痛、反跳痛、肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
ECG：窦性心律，大致正常心电图。
一、初步诊断（4分）
胃食管反流病（答“反流性食管炎”得3分）（4分）
二、诊断依据（5分）
1.中年男性，慢性病程（1分）
2.胸骨后疼痛，无放射，伴反酸、暖气。饱餐后或夜间发生，口服抗酸剂症状可缓解（3分）
3.无心悸，胸痛与活动无关。ECG正常（1分）
三、鉴别诊断（4分）
1.心绞痛（或“心源性胸痛”或“冠心病”）（2分）
2.贲门失驰缓症（1分）
3.食管癌（1分）
四、进一步检查（5分）
1.胃镜+活组织病理检查或上消化X线钡餐造影（
2.5分）
2.食管pH监测、食管动力学检查（食管测压）（1.5分）
3.动态心电图检查（1分）
五、治疗原则（4分）
1.改变生活方式（如戒烟，避免饱餐）（1分）
2.应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂（2分）
3.可加用促胃肠动力剂及黏膜保护剂（0.5分）
4.必要时内镜或手术治疗（0.5分）
胃炎
诊断公式
急性胃炎=急性病程+不洁饮食/刺激物/药物+上腹不适或隐痛+黑便 慢性胃炎=
慢性病程+上腹不适+嗳气、恶心
——具体分型见后（慢性萎缩性&非萎缩性）
急性胃炎的病因，发病机制及临床表现
慢性浅表性胃炎与慢性萎缩性胃炎胃镜表现
慢性萎缩性胃炎的病因及分类
注意事项：
①慢性胃炎临床特异性差，考的较少。两种胃炎的确诊均是胃镜。 ②考试趋势预测，如果将来考试考的更细，有可能让考生写清慢性萎缩性胃炎的具体类型，提醒考生注意。
【例】男性，45岁，上腹部隐痛1周，黑便2天。
患者1周前开始感上腹部隐痛，进餐后明显，自服胃药（具体不详）后症状有所改善。近2天排黑便，每日1次，成形，量不多，无呕吐、头晕、心悸。发病以来进食稍差，睡眠及尿量均正常，近期体重无明显变化。1个月前诊断为“高血压”，2周前开始口服阿司匹林及降压药治疗。否认胃肠道疾病和慢性肝病病史。无烟酒嗜好。其父患高血压病。
查体：T 36.2℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 145/90mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率82次/分，律齐。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛、未触及腹部包块，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.0×1012/L，WBC 8.2×109/L，分类正常，Plt 105×109/L。粪常规：黑色成形便，镜检（-），隐血（+）。
一、初步诊断（3分）
1.急性糜烂出血性胃炎（或“非甾体抗炎药相关性胃病”或“急性胃黏膜病变”）（答“上消化道出血”得1分，答“急性胃炎”得1.5分）（
2.5分）
2.高血压1级低危（0.5分）
二、诊断依据（6分）
1.急性糜烂出血性胃炎
（1）中年男性，急性病程，服用阿司匹林后发病（1.5分）
（2）以餐后上腹隐痛、黑便为主要临床表现。近期无体重下降（1.5分）
（3）剑突下轻度压痛（0.5分）
（4）黑色成形便，粪隐血阳性，镜检无异常（1.5分）
2.高血压1级低危
（1）高血压病史及家族史（0.5分）
（2）查体：BP 145/90mmHg。（0.5分）
三、鉴别诊断（3分）
1.消化性溃疡（2分）
2.胃癌（1分）
四、进一步检查（5分）
1.胃镜，酌情活组织病理检查（
2.5分）
2.幽门螺杆菌组织相关检查（1.5分）
3.监测血常规、BUN（1分）
——？病情进一步发展怎么样？出血！
五、治疗原则（5分）
1.流食或半流食，避免刺激性饮食，酌情补液（0.5分）
2.酌情减量或停用阿司匹林（1.5分）
3.应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，必要时胃镜下止血或手术治疗（0.5分）
4.应用胃黏膜保护剂，如米索前列醇（1分）
5.如有幽门螺杆菌感染，择期根除治疗（1分）
6.降压治疗（0.5分）
【例】患者男，35岁。发作性上腹胀痛不适5年。
患者于5年前过量进食后出现上腹部隐痛，伴恶心，无发热、呕吐及腹泻，自服硫糖铝、法莫替丁后疼痛症状缓解。此后每饮食不当即感上腹隐痛，胀满，症状时轻时重，可伴嗳气，偶有胃灼热、反酸。患病以来，食欲正常，无剧烈腹痛发作，也无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，否认慢性肝炎、糖尿病和高血压病史，无手术史，吸烟15年，20支/日。
查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 15次/分，BP 125/80mmHg。一般情况好，浅表淋巴结
无肿大，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常。腹部平坦，无胃型及蠕动波，腹壁柔软，剑突下偏左轻压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肠鸣音正常。
辅助检查：胃镜检查示胃窦黏膜充血，色泽红白相间，以红相为主，可见散在出血点和少量糜烂面。腹部超声检查：肝胆胰脾肾大致正常。胸片、心电图未见异常
一、初步诊断及诊断依据（9分）
（1）初步诊断（4分）慢性非萎缩性胃炎（标答为慢性浅表性胃炎）（仅答慢性胃炎得1分）
（2）诊断依据（5分）
①中青年男性，慢性发病（1分）
②发作性上腹隐痛不适5年（1分）
③心肺未见异常，剑突下偏左轻压痛（1分）
④胃镜检查示胃窦黏膜充血，红白相间（2分）
二、鉴别诊断（3分）
①慢性胆囊炎，胆石症（1分）
②胃溃疡（1分）
③慢性活动性肝炎（1分）
三、进一步检查（5分）
①幽门螺杆菌（Hp）检测（2分）
②肝炎病毒标志物检测、肝功能（1分）
③血清学检测：促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素B12（2分）
四、治疗原则（5分）
①一般治疗：戒除不良生活习惯（1分）
②消除病因，解除症状，防治复发（1分）
③明确反复发作原因，若Hp阳性，则应进行根除幽门螺杆菌治疗（3分）
消化性溃疡
诊断公式
胃溃疡=慢性周期性饱餐痛
十二指肠溃疡=慢性周期性饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛
消化性溃疡并出血=消化性溃疡病史+呕血或（和）黑便+血压下降
消化性溃疡并穿孔=突发剧烈上腹痛+压痛、反跳痛+X线提示膈下游离气体
十二指肠溃疡并幽门梗阻=十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音
辅助检查
注意事项：
①消化性溃疡的并发症常常出现在考试的副诊断当中，希望大家多加注意，不要遗漏副诊断。
②诊断消化性溃疡一定要写清是胃溃疡还是十二指肠溃疡，否则会丢分。
③根据近年考试情况上看，上消造影加入到题干中，需考生判读，将来可能成为考试趋势。
【例】男性，41岁。间断上腹痛2年，黑便3天。
患者自2年前开始间断出现上腹痛，常于秋冬季发病，空腹痛为主，进餐或服用“法莫替丁”后症状可暂时缓解。近3天每日排黑稀便2～4次，每日量约250～500g，感头晕、乏力、心悸，活动后加重。发病以来尿量减少，近期体重无下降。既往史：饮酒5年余，白酒1～3两/日，父亲死于胃癌。
查体：T 35.5℃，P 108次/分，R 18次/分，BP 90/60mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 71g/L，RBC 2.4×1012/L，WBC 9.8×109/L，N 0.65，L 0.28，Plt 300×109/L。粪常规：黑软便，镜检（-），隐血（+）。
一、初步诊断及诊断依据（9分）
（1）初步诊断（4分）
①上消化道出血（1.5分）
②十二指肠溃疡（1.5分）（答“消化性溃疡”得1分）
③失血性贫血（1分）
（2）诊断依据（5分）
①上消化道出血：
1）以黑便及体循环缺血缺氧为主要临床表现（1分）
2）贫血貌，心动过速，肠鸣音活跃（0.5分）
3）粪隐血（+）（1分）
②十二指肠溃疡：
1）青壮年男性，慢性复发性病程（0.5分）
2）多于季节变化时上腹痛，以空腹痛为主，进餐、服用H2受体拮抗剂症状可改善（1分）
3）上腹部轻度压痛（0.5分）
③失血性贫血：黑便，粪隐血（+），血Hb及RBC减少（0.5分）
二、鉴别诊断（3分）
①急性糜烂出血性胃炎（1分）
②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（1分）
③胃癌（1分）
三、进一步检查（5分）
①血型，监测血常规、网织红细胞、粪常规+隐血变化（1分）
②肝肾功能（0.5分）
③胃镜或择期行消化道造影检查（1.5分）
④Hp相关性检查（1分）
⑤腹部B超检查、心电图（1分）
四、治疗原则（5分）
①卧床休息，控制饮食，必要时吸氧（0.5分）
②扩容补液，备血，必要时输血（1分）
③静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂（1.5分）
④应用胃黏膜保护剂（1分）
⑤若有Hp感染，择期实施根治Hp治疗（1分）
必要时胃镜下止血或手术？
【例】男性，41岁。间断上腹痛5年，呕吐3天。患者5年前开始反复出现上腹痛，曾于医院就诊，上消化道X线钡餐造影检查如图所示。自服庆大霉素及法莫替丁症状可缓解，但上述症状于秋末冬初季节反复发作，未正规治疗。3天来感上腹部胀满，反复呕吐，呕吐物含大量宿食，呕吐后症状可缓解。发病以来，食欲减退，有排气，但排便量减少，体重略减轻。
查体:T 36.5℃，P 70次/分，R 16次/分，BP 120/80mmHg。浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，双肺查体无异常，心率70次/分，律齐。腹软，未见胃肠型及蠕动波，上腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未触及，振水音阳性，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb 126g/L，RBC 4.9×1012/L，WBC 8.5×109/L，分类正常，PLT 300×109或。粪常规：镜检（-），隐血试验（-）。
一、初步诊断（4分）
1.幽门梗阻（2分）
2.十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得1.5分）（2分）
二、诊断依据（4分）
1.幽门梗阻：
（1）在十二指肠溃疡基础上，反复呕吐宿食，呕吐后症状缓解（0.5分）
（2）振水音阳性（0.5分）
2.十二指肠溃疡
（1）青年男性，慢性病程，发病与季节有关（1分）
（2）上腹痛，抗菌药物及H2拮抗剂治疗有效（1分）
（3）上腹压痛（+）（0.5分）
（4）上消化道造影检查符合十二指肠溃疡改变（0.5分）
三、鉴别诊断（3分）
1.胃溃疡（1分）
2.胆石病、胆囊炎（1分）
3.胃癌（1分）
四、进一步检查（答出“上消化道X线钡餐造影”扣2分）（5分）
1.胃镜及活组织病理检查（1.5分）
2.肝、肾功能、血电解质及动脉血气分析，肿瘤标志物（1.5分）
3.腹部B超（0.5分）
4.择期幽门螺杆菌检测（0.5分）
五、治疗原则（6分）
1.胃肠减压，禁饮食，休息（1.5分）
2.静脉补液、肠外营养（1.5分）
3.静脉应用抑酸剂（H2受体拮抗剂、PPI）（1.5分）
4.必要时外科治疗（1分）
5.若有HP感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗
（PPI、铋制剂+二种以上抗菌药物）（0.5分）
消化系统结核（肠结核、结核性腹膜炎）
诊断公式
肠结核=结核中毒症状（低热盗汗）+腹痛+右下腹包块+激惹征
结核性腹膜炎=结核中毒症状（低热盗汗）+腹痛+腹泻+腹壁柔韧感+腹腔积液肠结核、克罗恩、溃疡性结肠炎临床表现
【例】女性，37岁。右下腹痛、腹泻4个月，伴低热20天。
患者4个月前开始，自觉劳累后出现右下腹隐痛，常伴腹泻，大便3～5次/日，呈糊状，未见脓血便。曾于公社卫生院检查粪常规，镜检（-），隐血（-），未治疗。近20天出现发热，于午后多见，体温在37.5～38℃之间，口服头孢类抗生素效果不佳，为进一步诊治收入院。发病以来，食欲减退，小便正常，体重下降约5kg。既往无慢性胃肠疾病、妇科病。近半年月经不规律，无肿瘤家族史。
查体：T 37.6℃，P 88次/分，R 18次/分，BP l05/75mmHg。贫血貌，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐。腹部平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：Hb 110g/L，RBC 3.7×1012/L，WBC 9.0×109/L，L 0.55，Plt 280×109/L。粪常规：镜检（-），隐血（+）。尿常规正常。血沉52mm/h。钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。
一、初步诊断及诊断依据（9分）
（1）初步诊断（3分）肠结核（3分）
（2）诊断依据（6分）
①中年女性，慢性病程（0.5分）
②右下腹痛，腹泻伴午后低热，口服头孢类抗生素疗效不佳（2分）
③查体：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，移动性浊音（-）（1.5分）
④实验室检查：血淋巴细胞升高，粪隐血阳性，血沉增快。钡灌肠检查示回盲部激惹征象（2分）
二、鉴别诊断（4分）
①炎症性肠病（1.5分）
②慢性阑尾炎（1分）
③肠道肿瘤（1分）
④肠寄生虫病（0.5分）
三、进一步检查（5分）
①PPD试验（1分）
②结肠镜检＋病理学检查（2分）
③粪便病原学检查（1分）
④结核菌相关检查（0.5分）
⑤血CRP、肿瘤相关检查（0.5分）
四、治疗原则（4分）
①营养和休息（1分）
②合理运用抗结核药物（2.5分）
③对症处理（0.5分）
抗结核治疗（早期、规律、全程、适量、联合）。
【例】女性，38岁，腹胀，乏力2个月。
患者2个月前自觉劳累后出现乏力，腹胀，自服“酵母片”后，症状无改善，发病以来食欲减退，大便为黄色糊状，每日2～4次，无脓血，每日尿量700ml左右，体重增加2kg。既往无慢性胃肠疾病、肝病病史，无肿瘤家族史。
查体：晨起36.5℃，下午4点37.7℃，P 76次/分。R 18次/分，BP 105/60mmHg。皮肤、巩膜无黄染。眼脸无水肿。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率不大，心率76
次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，触诊柔韧感，全腹轻度压痛（+），反跳痛（±），未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+）。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 120/L，RBC 4.1×1012/L，WBC 8.7×109/L，N 0.46，L 0.54，Plt 150×109/L。血沉60mm/h。粪常规及尿常规检查未见异常。
腹部B超：腹腔内可见中等量积液。
一、初步诊断（3分）
结核性腹膜炎（仅答“腹膜炎”得2分）（3分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（5分）
1.青年患者，亚急性病程，劳累后发病（0.5分）
2.以腹痛、乏力、腹泻为主要临床表现（1分）
3.查体：午后低热。腹部膨隆，触诊柔韧感，全腹轻度压痛，反跳痛（±），移动性浊音阳性（1.5分）
4.实验室检查：血淋巴细胞比例增高，血沉增快（1分）
5.腹部B超提示腹腔有中等量积液（1分）
三、鉴别诊断（4分）
1.化脓性腹膜炎（1.5分）
2.肿瘤性腹水（1.5分）
3.肝、肾疾病引起的腹水（1分）
四、进一步检查（6分）
1.肝、肾功能，C反应蛋白，肿瘤标志物（如CEA）检查（1.5分）
2.PPD试验（0.5分）
3.腹腔穿刺，腹水常规、生化、腺苷脱氨酶，病原及细胞学检查（2.5分）
4.胸部X线片，肠镜或下消化道X线钡剂造影检查（1分）
5.必要时腹腔穿刺检查（0.5分）
五、治疗原则（4分）
1.注意休息，加强营养（1分）
2.抗结核治疗（早期、规律、全程、适量、联合）。（仅答“抗结核治疗”得1分）（2分）
3.酌情放腹水（1分）
溃疡性结肠炎
诊断公式
溃疡性结肠炎=左下腹痛+黏液脓血便（溃结、菌痢、结肠癌）+消痩+结肠镜示“黏膜颗粒状”（浅表溃疡）+抗生素治疗无效（肠结核亦无效）
临床表现见“消化系统结核”。
注意事项
“里急后重”症状在溃疡性结肠炎和菌痢都会出现，但是急性菌痢通常有不洁饮食史。
溃疡性结肠炎的分度需要考生掌握八版P387
【例】男性，20岁，腹胀、腹泻、便血、腹痛10天，加重伴发热3天。
患者10天前吃生冷食物后反复腹泻，便血，每日8～10次（重度），每次量不多，脓血与稀便相混，伴阵发性下腹部绞痛，服用左氧氟沙星、甲硝唑、黄连素1周后症状无好转（抗生素治疗无效）。近日3天症状加重伴发热，最高体温达39℃。发病以来食欲差，尿量尚可，体重略有下降。既往慢性腹泻史2年，无肿瘤家族史。
查体：T 38.8℃，P 100次/分。R 20次/分，BP 105/60mmHg。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率100次/分，律齐，腹部平软，沿结肠区域压痛（+），无反跳痛（±）,肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。肠鸣音活跃。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 98g/L，RBC 3.1×1012/L，WBC 13.5×109/L，N 0.87，Plt 300×109/L，血沉45mm/h。便常规：红细胞满视野/HP，白细胞10～15个/HP，隐血（+），粪细菌培养（-）。
腹部B超：腹腔内可见中等量积液。
一、初步诊断（3分）
溃疡性结肠炎（重度）（仅答“溃疡性结肠炎”得2分）（3分）
二、诊断依据（6分）
1.青年男性，饮食不当后发病。有慢性腹泻史（0.5分）
2.腹泻、脓血便、腹痛伴发热，每日排便次数超过6次，广谱抗菌药物治疗无效（2.5分）
3. 查体：体温超过37.5℃，脉搏超过90次/分，腹部沿结肠区域压痛（+）（1分）
4.实验室检查：轻度贫血。血沉＞30mm/h。粪常规见大量红细胞及少量白细胞，粪细菌培养（-）（1分）
5.腹部B超提示腹腔有中等量积液（1分）
三、鉴别诊断（3分）
1.细菌性痢疾（1.5分）
2.阿米巴肠炎（1分）
3.大肠肿瘤（0.5分）
四、进一步检查（答出“消化道X线钡剂造影”扣1分）（4分）
1.复查血常规、粪常规（0.5分）
2.粪病原学检查（0.5分）
3.肝、肾功能，C反应蛋白，血电解质检查（1分）
4.急诊结肠镜+活组织病理检查（1.5分）
5.必要时腹腔检查（0.5分）
注：从近年的考试情况上看，本题评分标准中多了一条“答出‘消化道X线钡剂造影’扣1分”可以看出评分越发严格，该患者为重度溃疡性结肠炎患者，如行钡餐造影检查则会引起中毒性巨结肠。希望考生注意考试的趋势。
五、治疗原则（6分）
1.限制饮食，补液，加强营养支持，维持水电解质平衡（1.5分）
2.诊断初步确立后静脉应用糖皮质激素（2分）
3.水杨酸制剂治疗（1.5分）
4.静脉应用广谱抗菌药物（0.5分）
5.糖皮质激素无效时，可酌情考虑应用免疫抑制制剂或手术治疗（0.5分）
慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌
诊断公式
慢性乙型肝炎=发热+黄疸+HBV（+）+体液传播+乏力、纳差
肝硬化=肝病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+B超肝脏缩小
肝癌=乙型肝炎病史+右上腹腹痛加重+体重下降+AFP+B超占位○
附：
1.慢性乙型肝炎在大纲里虽属于传染病学内容，但慢性乙肝，肝硬化，肝癌关系密切，故章节编排上共同归纳在这里，以便考生理解。
2.肝硬化需注明酒精性或病毒性肝硬化，否则丢分。
HBV的抗原抗体系统
1.有以下任何一项阳性者可诊断为HBV感染
（1）血清HBsAg阳性；
（2）血清HBV DNA阳性；
（3）血清抗HBc-IgM阳性；
（4）肝内HBcAg或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。
血清HBsAg从阳性转为阴性，并出现抗HBs者，可诊断为急性乙型肝炎，临床上较少见。临床符合慢性肝炎（病程常大于6个月），并有一种现症感染标志阳性者，可诊断为慢性乙型肝炎。
2.慢性HBsAg携带者
无任何临床症状和体征!肝功能正常! HBsAg阳性大于6个月。
注意事项
1.批改试卷时发现考生第一诊断经常出现错误，主诊断、副诊断位置颠倒，或者写不全诊断。注意：第一诊断一定是写患者为什么来医院看病的那个病。乙肝病人是到肝硬化期才有症状，大多数是因为大出血或大量腹水才来看病。（主副诊断颠倒虽然评分标准没有说扣多少分，但是会影响考官的印象，也可能会扣分）
2.肝硬化的诊断一定要写引起肝硬化的原因，是酒精性还是病毒性。
3.肝炎、肝硬化、肝癌这三个常常伴行，老百姓都知道乙肝（丙肝）！肝硬化！肝癌三步走，临床上虽然不是绝对如此，但大多数如此。因此，下诊断时需检查诊断、副诊断是否有遗漏。
【例】男性，45岁。乏力、腹胀半年，呕血、黑便1天。
患者半年前开始出现乏力、腹胀，未就诊。1天前呕鲜血1次，量约200ml，排黑色不成形便3次，总量约800ml，感头晕、心悸。发病以来，食欲欠佳，尿量减少，睡眠尚可。10年前体检时发现.HBsAg阳性，1年前查体时钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。无药物过敏、手术及外伤史。
查体：T 36.5℃，P 102次/分，R 20次/分，BP l00/70mmHg。神志清楚，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。可见肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率：102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质地硬，移动性浊音阳性。肠鸣音活跃。双下肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：Hb 69g/L，WBC 3.5×109/L，N 0.60，Plt 55×109/L。
一、初步诊断及诊断依据（9分）
（1）初步诊断（5分）
①食管胃底静脉曲张破裂出血（2分）
②失血性贫血（0.5分）
③乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期（1.5分）
（仅答“肝硬化”得1分）
④脾功能亢进（0.5分）
⑤腹水（0.5分）
（2）诊断依据（5分）
①食管胃底静脉曲张破裂出血、失血性贫血：
1）呕大量鲜血，排黑便（1分）
2）有门脉高压的特征性影像学改变，钡餐检查发现食管胃底静脉曲张（1.5分）
3）呕血、黑便后Hb 69g/L（0.5分）
②乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期、脾功能亢进、腹水：
1）长期HBsAg阳性，以乏力、腹胀、尿少为表现（0.5分）
2）查体：肝掌及蜘蛛痣、脾大、腹部移动性浊音阳性、双下肢水肿（1分）
3）实验室检查：全血细胞减少（0.5分）
二、鉴别诊断（3分）
①消化性溃疡合并出血（1.5分）
②急性糜烂出血性胃炎（1分）
③胃癌合并出血（0.5分）
三、进一步检查（5分）
①监测血常规、粪隐血，查血型（1分）
②胃镜检查（1.5分）
③腹部B超或CT检查（1分）
④肝功能、乙肝病毒相关性检查、凝血功能（1分）
⑤肾功能、电解质、肿瘤标志物（0.5分）
四、治疗原则（5分）
①禁食水，卧床休息（0.5分）
②配血，补充血容量，维持水电平衡（0.5分）
③静脉应用生长抑素、抑酸剂（1.5分）
④可行内镜止血治疗（1.5分）
⑤酌情用三腔二囊管压迫止血（0.5分）
⑥必要时手术治疗（0.5分）
【例】男性，66岁。乏力4年，腹胀、少尿1周。
患者4年前开始感到疲乏无力，食欲减退，劳累后加重，未予诊治。近1周来感到腹胀、尿少，尿量约300ml/d。无发热、盗汗、消瘦。既往无高血压、心脏病、肾脏病史，无肝炎、结核病等传染病史。饮白酒20余年，每日半斤左右。
查体：T 35.8℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。神志清楚，慢性病容，肝掌（+）。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染，睑结膜苍白。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，剑下4cm，质地硬，脾肋下4cm，移动性浊音阳性，双下肢水肿。
实验室检查：血常规：Hb 88g/L，WBC 3.0×10/L，N 0.68，L 0.32，Plt 40×10/L。AST 72U/L，ALT 48U/L，血白蛋白22g/L，HBsAg阴性，AFP25μg/L。肾功能正常。
一、初步诊断及诊断依据（9分）
（1）初步诊断（3.5分）
①酒精性肝硬化失代偿期（2分）（仅答“肝硬化”得1.5分）
②腹水（0.5分）
③脾功能亢进（1分）
（2）诊断依据（5.5分）
①酒精性肝硬化失代偿期：
1）饮酒20年，每日半斤左右（0.5分）
2）临床表现：慢性病程，乏力，腹胀，尿少（1分）
3）查体：肝大，腹壁静脉曲张，脾大，移动性浊音阳性，双下肢水肿（1分）
4）肝功能异常，AST＞ALT，低白蛋白血症（1分）
②腹水：腹部膨隆，移动性浊音阳性（1分）
③脾功能亢进：脾大，白细胞及血小板减少（1分）
二、鉴别诊断（4分）
①病毒性肝炎肝硬化（1.5分）
②原发性肝癌（1.5分）
③其他原因引起的腹水（如结核性腹膜炎等）（1分）
三、进一步检查（5分）
①肝炎病毒学检查，血沉，胆红素检测（1.5分）
②腹部B超或腹部CT，心电图（1.5分）
③腹水常规、病原学及细胞学检查（2分）
四、治疗原则（4分）
①戒酒，休息，饮食疗法，补充白蛋白（1.5分）
②保肝，合理运用利尿剂（2分）
③酌情放腹水（0.5分）
【例】男性，47岁。右上腹疼痛2个月，发热10天。
患者2个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，无放射，未诊治。10天来发热，体温最高达38.5℃，伴乏力、纳差。尿黄，无咳嗽、咳痰。发病以来睡眠不佳，大便如常，体重下降4kg。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T 38℃，P 94次/分，R 18次/分，BP 100/70mmHg。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜轻度黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率94次/分，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，剑突下4cm，质硬，无触痛，Murphy征（-），脾肋下3cm，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 128g/L，RBC 4.7×1012/L，WBC 11.5×109/L，N 0.75，L 0.25，Plt 98×109/L。血总胆红素38.5μmol/L，直接胆红素23.2μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白38g/L，ALT 98U/L，AST 60U/L，ALP 212U/L，γ-GT 850U/L，PT 14.5秒（对照13秒），HBsAg（+），AFP 398ng/ml。粪常规：镜检（-），隐血（-）。
腹部B超：肝右叶近肝门见一大小约6.1cm×5.5cm的低回声病灶，边界不清，中央见无回声区，右肝管轻度扩张，肝左叶见一大小约4.5cm×3.5cm的低回声病灶。
一、初步诊断（4分）
1.原发性肝癌（3分）
2.乙肝肝硬化（1分）
为啥不是失代偿期？
二、诊断依据（5分）
1.原发性肝癌
（1）中年男性，亚急性病程（0.5分）
（2）持续性肝区疼痛、发热、体重下降（1分）
（3）黄疸，肝大、质硬（1分）
（4）血AFP增高（1分）
（5）B超提示肝脏占位性病变（0.5分）
2.乙肝肝硬化
（1）黄疸。脾大（0.5分）（2）肝功能异常，白/球蛋白倒置，HBsAg（+）。血小板减少（0.5分）
三、鉴别诊断（4分）
1.肝脓肿（1.5分）
2.继发性肝癌（1.5分）
3.肝血管癌（1分）
四、进一步检查（5分）
1.腹部CT或MRI检查（1.5分）
2.血HBV DNA、其他肿瘤标志物（如CEA）,动态监测AFP（1.5分）
3.胸片，胃镜或上消化X线钡餐造影检查（1分）
4.肝脏肿物穿刺活组织病理检查（1分）
五、治疗原则（4分）
1.手术治疗或经肝动脉栓塞、化疗（3分）
2.酌情抗病毒治疗（0.5分）
3.保肝治疗（0.5分）
胆道疾病
诊断公式
胆石症=阵发性右上腹绞痛+B超示强回声团、后伴声影
胆囊结石=阵发性右上腹绞痛+B超胆囊内强回声团
胆总管结石=阵发性右上腹绞痛+黄疸+B超示胆管内强回声团、后伴声影【如继发胆管炎则出现夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）】
急性胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐+B超（胆囊增大、壁增厚）急性胆管炎=夏柯（Charcot）三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）
急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）=雷诺五联征【夏柯三联征+休克表现（BP下降）+精神症状（神情淡漠、昏迷）】
附：AOSC诊断标准——1983年中华医学会重庆胆道外科会议标准
①精神症状（表情淡漠、嗜睡等）
②脉搏＞120次/分
③体温＞39℃或＜36℃
④WBC＞20×109/L
⑤胆总管探查时胆管压力明显增高，且为脓性胆汁
⑥血培养阳性
临床上出现休克或者六项中的两项则可诊断，并不一定需要Reynolds五联征
胆道系统疾病是难点，特别是考试中给的答案非常细，急性胆囊炎、胆管炎、AOSC几种炎症混在一起出现。
学习建议：建议大家在做这一节试题的时候，最好先复习笔试内容，弄透胆道疾病之间关系后再来复习技能部分，因篇幅所限，就不在这里详细叙述。
胆囊结石排入十二指肠过程简单记忆为：胆囊结石→胆总管→壶腹部→oddi括约肌→十二指肠。
胆囊结石在顺着胆道系统滑落过程中可导致急性胆囊炎、胆管炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胰腺炎。这里就提醒咱们，做题的时候需要注意胆囊结石导致的合并症。
注意事项
1.临床上，行胆总管探查术后通常都要放T管引流，随着试题难度的加大，手术术式也可能要求考生写出来，所以提醒考生注意。
2.解题注意看清题意，写全副诊断，需特别注意是否合并急性胆囊炎、胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、腹膜炎等。
【例】患者，女性，55岁。阵发性右上腹绞痛伴呕吐1天。
患者于1天前无明显诱因突发右上腹绞痛，向右肩部放射，呕吐胃内容物数次，伴发热，体温T 38℃，无寒战，大小便正常。患者曾于3个月前因“重症胰腺炎”行完全胃肠外营养（TPN）治疗1月。
查体：T 37.9℃，P 112次/分，BP 120/90mmHg。神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染。腹部对称，腹式呼吸存在。上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝胆脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。
辅助检查：血WBC 15.0×l09/L，N 88%。B超示胆囊9cm×5cm，壁厚0.4cm，呈“双边征”，周围有液性暗区，内无结石声影，胆总管直径0.6cm。
B超测量胆囊正常大小为8～12cm×3～5cm；胆总管直径0.6～0.8cm，＞1.0cm称为胆总管增粗
1.初步诊断（4分）
（1）急性胆囊炎（3分）；
（2）局限性腹膜炎（1分）。
2.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
（1）急性胆囊炎：
①40岁以上女性，急性起病。阵发性右上腹绞痛伴呕吐1天，伴发热，无寒战（1分）。
②查体：T 37.9℃，无黄疸，上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛，Murphy征阳性（1.5分）。
③白细胞计数及中性粒细胞比例均增高。B超示胆囊9cm×5cm，壁厚呈“双边征”，内无结石声影（1分
（2）局限性腹膜炎：
①急性胆囊炎诊断成立（0.5分）。
②上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛（0.5分）。
③B超示胆囊周围有液性暗区（0.5分）。
3.鉴别诊断（4分）
①急性胰腺炎（1分）；
②消化道穿孔（1分）；
③输尿管结石（1分）。
④高位阑尾炎（1分）；
4.进一步检查（4分）
①腹部及胸部X线片（2分）；
②血、尿淀粉酶测定（1分）；
③肝肾功能、血糖、血脂、电解质等（1分）。
5.治疗原则（5分）
①非手术治疗：禁食、胃肠减压、联合使用抗生素、对症治疗（2分）。
②手术治疗：胆囊切除术（2分）。
③引流术：对难以耐受手术者，可采用经皮胆囊穿刺造口引流手术（1分）。
【例】女性，56岁。反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻食物后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。l天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往史：患者5年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3个月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。患者无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T 39℃，P 98次/分，R 20次/分，BP l40/80mmHg。神清合作。皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率98次/分，律齐。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。肠鸣音可闻。
实验室检查：Hb l50g/L，WBC 29.7×109/L。血清总胆红素30μmol/L，直接胆红素24.9μmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。腹部B超示胆总管下段有数个强光团，后带声影，近端胆管扩张。
一、初步诊断及诊断依据（9分）
（1）初步诊断（3分）
①急性胆管炎（2分）
②胆总管结石（肝外胆管结石）（1分）
女性，56岁。反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
（2）诊断依据（6分）
①急性胆管炎：
1）反复发作右上腹绞痛（1分）
2）近期出现Charcot三联征（2分）
3）DBIL（直接胆红素）及WBC升高（1分）
②胆总管结石（肝外胆管结石）
1）有胆囊结石二次手术史（1分）
2）腹部B超所见：胆总管下段有数个强光团，后带声影，近端胆管扩张（1分）
二、鉴别诊断（5分）
①胆道手术损伤导致的狭窄、梗阻（2分）
②胆道下段肿瘤（1分）
③黄疸型肝炎（1分）
④胰腺炎（1分）
三、进一步检查（4分）
①腹部CT（1分）
②胃、十二指肠镜检查（1分）
③（术前准备）血、尿常规和凝血功能检查（1分）
④血清肿瘤标志物（CA19-9、CEA）（1分）
①胆道手术损伤导致的狭窄、梗阻
②胆道下段肿瘤
③黄疸型肝炎
④胰腺炎
四、治疗原则（4分）
①抗感染措施，积极术前准备（2分）
2020年临床执业医师《消化系统》试题及答案(卷二)
2020年临床执业医师《消化系统》试题及答案（卷二）【试题·解析】 1.支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和 A.内脏小神经 B.第10胸神经 C.第12胸神经 D.内脏大神经 E.第1腰神经 『正确答案』A 2.阑尾易发生坏死的解剖因素是 A.阑尾腔狭细 B.阑尾为盲端器官 C.阑尾动脉为无侧支终末血管 D.阑尾腔内细菌含量大 E.阑尾扭曲 『正确答案』C 3.急性阑尾炎常见的典型临床表现 A.阵发性右下腹痛 B.腰大肌试验阳性 C.发热 D.转移性腹痛 E.恶心、呕吐
4.关于小儿急性阑尾炎，错误的是 A.病情发展快且重 B.右下腹体征明显 C.穿孔率高 D.并发症及死亡率较高 E.宜早期手术 『正确答案』B 5.老年急性阑尾炎的临床特点是 A.阑尾容易缺血、坏死 B.腹痛、恶心明显 C.常有寒战、高热 D.右下腹压痛明显 E.显著腹肌紧张 『正确答案』A 6.女，27岁，妊娠4个月，因转移性右下腹痛2h就诊。经检查诊断为急性阑尾炎，其治疗措施错误的是 A.行阑尾切除术 B.围手术期加用黄体酮 C.手术切口应偏低 D.尽量不用腹腔引流 E.可应用广谱抗生素
7.阑尾切除术后最常见的并发症 A.粪瘘 B.腹腔出血 C.切口感染 D.阑尾残株炎 E.粘连性肠梗阻 『正确答案』C (8～10共用题干) 女，45岁，右下腹持续性疼痛5天，伴恶心、呕吐，呕出物为胃内容物。体温38.5℃。体检发现右下腹5cm×5.5cm大小肿块，触痛明显 8.首先考虑的诊断是 A.粪块所致肠梗阻 B.急性化脓性阑尾炎 C.盲肠肿瘤 D.阑尾周围脓肿 E.盲肠扭转 『正确答案』D 9.此时最佳的处理措施是 A.急诊行阑尾切除术 B.X线钡灌肠
执业医师技能考试病例分析试题及评分标准
编号：001 病例摘要： 患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个 月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌， 皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断： 1.缺铁性贫血月经过多所致3分 2.月经过多原因待查2分 (二) 诊断依据： 1.月经过多1分 2.化验：小细胞低色素性贫血1分 3.血清铁低1分 二、鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫血2分 2.海洋性贫血 1.5分 3.铁幼粒细胞贫血 1.5分 三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查+铁染色 1.5分 2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5分 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮1分 四、治疗原则(3分) 1.去除病因：治疗妇科病 1.5分 2.补充铁剂 1.5分 编号：002 病例摘要： 男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊 患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。 化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红
2020年临床执业医师《消化系统》试题及答案(卷一)
2020年临床执业医师《消化系统》试题及答案（卷一） 一、A1 1、胆固醇结石形成的主要原因 A、慢性胆道感染 B、胆汁中胆固醇浓度增加 C、胆道内蛔虫残体存留 D、胆汁中胆盐和磷脂相对减少 E、胆道梗阻 2、关于胆道X 线检查，不正确的是 A、平片胆色素结石一般不显影 B、平片胆固醇结石显影 C、肝功能不佳造影时不显影 D、胃肠功能紊乱，可影响口服法造影 E、胆囊功能不正常，造影时可不显影 3、静脉胆囊造影的适应证 A、疑有慢性胆囊炎者 B、疑有胆囊结石症者 C、胆管疾病可疑者 D、急性胆囊炎者 E、急性胰腺炎者 4、胆囊三角(Calot三角)是由 A、由胆囊管、胆总管、肝脏下缘所构成的三角区
B、由胆总管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区 C、由胆囊管、左肝管、肝脏下缘所构成的三角区 D、由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区 E、由胆囊管、右肝管、肝脏下缘所构成的三角区 5、胆道手术极易发生误伤的区域 A、Hartmann袋 B、Heister瓣 C、Calot三角 D、Vater壶腹 E、Oddi括约肌 6、胆囊结石常嵌顿于 A、Hartmann袋 B、Heister瓣 C、Calot三角 D、Vater壶腹 E、Oddi括约肌 7、胆总管的血液供应主要来自 A、肝固有动脉 B、胆囊动脉 C、胃十二指肠动脉 D、肝右动脉 E、肝左动脉
8、胆囊动脉多源于 A、肝左动脉 B、肝固有动脉 C、胃十二指肠动脉 D、肝右动脉 E、胃右动脉 9、肝外胆道的解剖特点中，下列哪项是错误的 A、胆囊管常有变异 B、胆囊动脉常有变异 C、胆总管末端多与主胰管汇合 D、Oddi括约肌由胆胰管壶腹部括约肌构成 E、胆囊分为颈体底三部 10、腹腔镜胆囊切除优于开腹胆囊切除不包括 A、住院时间短 B、术后疼痛轻 C、可早期恢复正常活动 D、腹壁创伤的并发症少 E、胆管损伤的风险性小 二、A2 1、男，70岁。健康体检时B超发现胆囊内有一直径约0.8cm结石，随体位活动，口服法胆囊造影胆囊显影，充盈缺损不明显。既往无胃病史，无胆囊炎发作史，无心脏病、糖尿病史。目前的治疗建议
2010执业医师技能考试150题病史采集及病例分析全部答案
1 号题第一站：病史采集：男， 21 岁，腹痛伴恶心呕吐 8 小时急诊就诊。（p16）急性阑尾炎引起腹痛 一现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹痛起病情况：有无饮食、手术诱因，注意与各种急腹症鉴别，注意缓解因素 （2）腹痛性质和程度：绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张；烧灼痛多与化学刺激有关，刀割痛为脏器穿孔（3）腹痛部位（4）腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，（ 5）相关伴随症状：如伴恶心，呕吐的情况（ 6）发病以来饮食、睡眠和体重变化 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？ 二、相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、有无消化溃疡、胆道、胰腺疾病史 3、有无烟酒嗜好 4、有无肿瘤等遗传家族史 病历分析是十二指肠溃疡。 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、慢性胃炎 2、慢性胆囊炎 3、胃癌 4、功能消化不良 三、进一步检查 1、胃镜或钡餐造影 2、 B 超 四、治疗原则 1、一般治疗 2、质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑制胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物 3、如胃镜发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗（以PPI 或胶体铋为基础加两种抗 生素的三联治疗方案）第二站：体格检查是血压测量，颈部部淋巴结检查，肺底移动度，脾触诊，Brudzinski 征。基本操作，腹穿。 第三站：正常心电图，右侧气胸。 2 号题病史采集：发热，右颈部包块病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻（ p211） 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、脂肪瘤，柔软，无压痛，不能还纳 2、鞘膜积液 3、绞窄性疝 三、进一步检查 1、立位 X 线腹部平片 2、术前血、尿常规检查 四、治疗原则 1、迅速开放静脉、给予抗生素，做好术前准备 2、急诊手术治疗，如无肠坏死，行疝 修补术，如发生肠坏死，行肠切除，疝囊高位结扎操作：皮肤弹性及水肿检查，心脏叩诊，腹部体表标志及四分法,吸痰 3 号题第一站：病史采集：呼吸困难病例分析：子宫肌瘤节育环（ p319）一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤三、进一步检查 1、 B 超 2、取环及分段刮宫，送病理检查 3、完善术前化验 四、治疗方案，开腹探查，切除子宫，术后抗贫血治疗 4 号题病史采集：反复发作喘息，加重病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查： B 超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前 10 天服用甲基睾丸酮） 1、病史采集：患者女，37岁，发热，咳嗽，咳痰2天入院。 一现病史
2020临床执业医师考试《消化系统》263个考点(必备)
2020临床执业医师考试《消化系统》263个考点（必备） 1、十二指肠高选择术附加幽门成形术的目的是避免发生胃潴留 2、降结肠癌早期表现为排便习惯与粪便改变 3、溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠的常见诱因是低血钾 4、克罗恩病典型的表现不包括受累肠段弥漫性充血水肿伴糜烂 5、胆囊动脉最多来源于肝右动脉 6、中国人急性胰腺炎最常见的病因是胆道系统疾病 7、急性胰腺炎血清淀粉酶值的高峰出现在发病后24小时 8、病因不明的急性腹膜炎手术切口多选择右旁正中 9、急性阑尾炎时，判断阑尾尖端指向盆腔的体征是闭孔内肌试验阳性 10、原发性肝癌最常见淋巴转移部位是肝门 11、细菌肝脓肿致病菌最常侵入途径是胆道系统 12、判断疝是否绞窄依据是疝内容物是否有血循环 13、肛门截石位肛裂好发于6点 14、有助于诊断肝性脑病血液化验指标是血氨 15、可确诊反流性食管炎的依据是胃镜发现食管下端黏膜破损 16、判断慢性胃炎有无活动的病理学依据是中性粒细胞浸润 17、家族性息肉首选开腹手术 18、外科治疗肝硬化门脉高压重点是治疗和预防出血 19、汇入门静脉的血流中，来自脾的血液占20% 20、急性梗阻性化脓性胆管炎特征性表现是Reynolds五联征 21、胃食管反流患者需定期接受内镜复查的是Barrett食管 22、标志将肝脏分为大致相等的两半的是正中裂 23、有肠绞窄的机械性肠梗阻临床征象表现为有明显腹膜刺激征 24、有关结肠癌的描述，正确的是浸润性癌多发生在左半结肠，易引起肠腔狭窄 25、急性重症胰腺炎的临床表现一般不包括——腹泻，包括的有 (1)发热 (2)消化道出血 (3)休克
(4)腹膜炎 26、急性胃炎的临床表现不包括黄疸，包栝的有 (1)呕吐 (2)消化道出血 (3)上腹痛 (4)穿孔 27、结核性腹膜炎临床表现的描述恰当的是青壮年多见，男女比例约1：2 28、早期食管癌的X线表现为黏膜呈局限性管壁僵硬 29、肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括脾大，包括的有 (1)浮肿(2)黄疸(3)齿龈出血(4)肝掌 30、增殖性肠结核患者不经常出现的临床表现是腹泻 31、肝癌的临床表现中，提示属晚期的表现的是肝区肿块 32、婴儿肠套叠的三大表现是腹痛、血便、腹部肿块 33、中晚期胰头癌的表现为黄疸呈进行性加重 34、溃疡性结肠炎的临床表现下列错误的是易形成肠瘘，正确的有 (1)左下腹有压痛(2)腹痛-便意-便后缓解(3)可有发热(4)常有腹胀 35、胃大部分切除术后早期并发症为胃排空延迟 36、腹腔镜胆囊切除优于开腹肪囊切除不包括一胆道损伤的风险性小，包括的有(1)住院时间短(2)腹壁创伤的并发症少(3)可早期恢复正常活动(4)术后疼痛轻 37、急性肝衰竭时不可能出现胆红质正常 38、胆囊切除手术中，不适合胆总管探查指征是胆囊水肿 39、急性胰腺炎诊断中，不正确的是血清淀粉酶值高低与病情轻重成正比，正确的有(1)血清淀粉酶在发病后24-48小时达到高峰(2)血清淀粉酶在发病后3-12小时开始升高(3)尿淀粉酶在发病12-24小时后开始上升(4)血清淀粉酶高于128Winslow单位 40、胃切除术后呕吐的原因不包括倾倒综合征，包括的有(1)胃排空延迟(2)输出段梗阻(3)吻合口梗阻(4)输入段梗阻 41、乙型肝炎后肝硬化的主要合并症不包括急性肝静脉血栓形成，包括的有(1)肝癌(2)肝功能衰竭(3)急性肠系膜上静脉血栓形成(3)门静脉高压症
2019执业医师技能考试：贺银成病例分析总结笔记10页
加强版贺银成病例分析 呼吸系统 老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率<70% RV/TLC 残气量/肺总量>40%————COPD 鉴别：1支气管扩张2支气管哮喘3肺结核4肺癌 检查：1胸片2肝肾功能电解质血气分析3痰涂片培养+药敏4病情缓解后肺功能检查 治疗：1休息、持续低流量吸氧纠正水电解质利尿剂改善有心衰竭 2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素 3支气管舒张剂：抗胆碱药或B2受体激动剂4可短期经脉糖皮质激素 反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏 哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解——————支气管哮喘 鉴别：1COPD 2心力衰竭 3 过敏性肺炎 检查：1血气分析2痰涂片培养+药敏3肝肾功能电解质 4病情改善后复查肺功能和过敏皮试 治疗：1一般治疗：休息吸氧2支气管舒张剂口服/吸入糖皮质激素 3抗感染治疗（合并感染）：喹诺酮头孢药敏调整抗生素4维持水电解质平衡健康教育 5严重时必要时写机械通气 中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟————肺癌 鉴别：1肺结核2 支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张3肺部良性肿瘤 检查：1痰细胞学检查2胸部CT 3支气管扩张剂 治疗：1手术治疗：肺叶切除、全肺切除2放疗化疗（小细胞肺癌） 3免疫治疗中医中药治疗 青年+长期低热盗汗+咯血———————————————肺结核 鉴别：1支气管肺癌2支气管扩张3肺囊肿继发感染 检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养找结核杆菌PPD实验 治疗：1隔离休息加强营养对症治疗2肺结核治疗—早期适量联合规律全程 胸腔积液 老年+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液 鉴别：1细菌性胸膜炎2肿瘤性胸腔积液3结缔组织性胸腔积液4心衰所致的胸腔积液 检查：1胸片X线片胸部CT 2肝肾功能电解质3胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查4必要时腹腔镜检查 治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3反复胸腔穿刺抽液 年青+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音——结核性胸腔积液 副诊断 ①低钾血症＜3.5mmol/L （3.5~4.5） ②高血压（病史+＞140/90mmHg） ③休克（病史+＜90/60 mmHg） ④贫血（病史+Hb＜120/110g/L） ⑤肾功能衰竭（血肌酐SCr＞186 umol）133~177 ⑥腹膜炎（腹肌紧张、压痛、反跳痛） 呼吸衰竭 病程短+PaO2<60mmHg ————————重症肺炎诱发的I 型呼衰 长期肺病+缺氧+PaO2<60mmHg 和PaCO2>50mmHg————COPD 所致的II 型呼衰胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸+肋骨骨折 胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失————张力性气胸
2021年执业医师考试病史采集
执业医师病史采集 试题编号：001 简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天 规定：你作为住院医师，按照原则住院病例规定，环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病史及有关内容 时间：7分钟 诊断：右下肢丹毒 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 依照主诉及有关鉴别询问（8分） ①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分） ②发热状况、详细体温，有无寒战（2分） ③下肢皮肤红、痛特点，如范畴边界与否清晰，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分） ④随着症状：有无全身中毒症状（2分） ⑤二便、饮食、睡眠状况（1分） 2. 诊断通过（2分） ①与否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ②治疗状况如何（1分） （二）有关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病关于其她病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）
（二）没有环绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 试题编号：002 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月 规定：你作为住院医师，按照原则住院病例规定，环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病史及有关内容 时间：7分钟 诊断：风湿性关节炎 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 依照主诉及有关鉴别询问（8分） ①关节疼痛性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分） ②关节外体现：涉及发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分） ③发病前上呼吸道感染病史（1分） ④小关节有无肿痛和晨僵（1分） ⑤饮食、睡眠、二便、体重变化状况（1分） 2. 诊断通过（2分） ①与否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ②治疗状况如何（1分） （二）有关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病关于其她病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）
临床执业医师病例分析
1号题： 1站病史采集：男，35岁，不慎从马背上摔下来伤到右季肋区，皮肤苍白，冷汗，~~~7小时入院 病例分析：2型糖尿病，肾炎，心动过速原因待查（因为心率116次每分，其他检查等都没心脏的病症，当时考试时紧张忘了写了交了卷才想起来的） 2站胸壁的视诊；心脏的听诊顺序，听诊内容；脊柱弯曲度的检查，压痛，叩击痛；操作考的是背部脂肪瘤手术 3站：两肺哮鸣音伴湿罗音，右肺炎，舒张期隆隆样杂音，股骨颈骨折，正常心电图，室颤，消化道穿孔，医德医风考的是急诊病号做CT费用没交够，可以向医院值班总请示缓缴费用，先做CT 2号题：第一站：咯血；急性病毒性黄疸型甲型肝炎[/quote] 题，查体心肺复苏，液波震颤，巴彬斯基征[/quote] 3号题 病史是男21岁反复便血1年，加重一周 病例分析是男7岁，发热咳嗽五天。口服阿莫西林无效高热拍片右肺中叶片状阴影 身高的测量肺底移动度移动性浊音检查 穿脱隔离衣 4号题： 病史采集：咳嗽咳痰病例分析：异位妊娠破裂出血休克 体格检查：眼球运动的检查，心界叩诊基本操作：心肺复苏 心电图：窦缓房颤心音：心尖部听不出肺部：支管肺泡呼吸音CT：胰腺炎肠梗阻 4号题 第一站：病史采集：咳血黑便，乙肝病史。 病例分析：小儿11个月，上感史，治疗后无好转，体温38.1到38.9度，囟门张力正常，双肺底湿罗音，白细胞高，中性粒正常，淋巴细胞高，crp20. 第二站：眼球运动，心脏叩诊，移动浊音， 第三站，胰腺炎，肠梗阻，正常心电图，支气管呼吸音，6号题 15岁女性患儿因寒战高热伴右膝关节红肿一周就诊 助理：采集压榨性胸痛、大汗。 病例分析：结肠癌 安徽6号题 第一站，病史采集和病例分析 病史采集：一个男性三十多岁，咳嗽咳痰，咯血伴低热1周来诊。 病例分析：一个男的回到家，发现妻子昏倒在床上两个小时，床边上是取暖的火炉，地上有呕吐物，遂来医院急诊。 查体：口唇樱桃红，双肺可闻及广泛的湿罗音，双瞳孔（-），心脏基本（-），昏迷。实验室检查：肝肾功能。。。。。。（不记得了），K3.9，Na135，ECG基本（-）。 我写的是CO中毒，急性脑水肿，急性肺水肿。 依据，鉴别，进一步，治疗。。。。。。 第二站 体格检查：1，简述扁桃体的检查，2，在模拟人上只出下列体表标志：胸骨上窝，肩胛角，肩胛间区，还有两个不记得了。3，在模拟人上进行单手和双手的肝脏触诊检查。考官提问：在腹壁静脉检查见到水母头，试说出它的表现，意义和常见疾病。 基本操作：考的是手术区域的消毒，但是今年题目有所变化。 说一个女性已经做过胃部手术，现在手术切口破裂，需要再次手术，你已经换好手术室的衣服（说的是那种手术室的背心，不是特指手术衣），但是还没洗手。现在进行操作吧。 说实话这道题是我做的感觉最差的一部分，要不要说洗手过程？要不要说戴手套？简单说还是边操作边示范，我没把握，另外，刚刚在群里跟大家讨论，这个手术切口是污染的还是清洁的？消毒到底是从切口响外侧还是从外侧响切口，我也没把握。操作完考官提问碘酒和碘伏的区别，应用范围的不同。 第三站，多媒体： 我比较有把握的是两个心电图，一个正常，一个是室上速，两个X片，一个是气胸，一个是肠梗阻。另外一个CT片，题目是这样的：说一个老年女性出现口角歪斜，一侧手足不能活动半日，但是给的CT片是一个正常的图片（我个人认为），所以我选的是脑梗塞，其余还有脑出血，硬脑膜下、外出血选项。 最后一个医德不难，视频说一个护士进病房叫病人们自己摸脉搏数脉，选择：数脉是护士的职责，应当由护士完成，医生正好在病房，没有制止护士这个行为也是不对的。 7号题 采集病史是女性面色苍白伴巩膜黄染， 病例分析是小儿发热伴皮疹， 体查呼吸运动检查＋墨菲征＋脑膜刺激征， 技能是腰椎损伤的搬运，觉得还是挺简单的，战友们，加油了 9号题 男40岁多尿一个月 病历分析溃疡穿孔 山东9号考题1 女14岁寒战高热右膝关节红肿热疼5天 2 男性64岁咳嗽咳痰10年近发热呼吸困难3天 3 肛门指诊 10号题
执业医师考试,病史采集总结复习进程
执业医师考试,病史采 集总结
一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤、劳累、； 2、主要症状特点：热度、病程、性质（持续性还是间断性）、发热规律（稽留热还是驰张热）、持续时间、加重或缓解因素、有无寒战、 3、伴随症状：结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷、盗汗、消瘦 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）、 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效、 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、胸痛部位、范围、性质、（有无放射痛、）程度、持续时间、影响疼痛的因素（体力活动、精神紧张、）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系、 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现、 四、腹痛
1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间（餐前、餐后、）和进食的关系、和体位关系、 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿、皮肤、巩膜有无黄染、有无月经来潮、 五、关节痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病急缓、病程（演变、）性质（是否游走性、有无红肿热痛、关节畸形、）程度、和天气、活动的关系、 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大、 六、水肿 1、病因诱因： 2、主要症状特点：水肿部位、发展快慢、进展速度、程度、性质（凹陷性、非凹陷性、）有无颜面水肿、何时加重、水肿与月经期的关系、 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿、有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难、有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀、有无长期腹泻、消瘦、体重减轻、近期有无服药史、 七、呼吸困难 1、病因诱因：
执业医师常考点之消化系统系列汇总
执业医师常考点之消化系统系列 腹膜炎39题 1、在急性腹膜炎的情况下，下列哪一类原因最常引起早期发热 A、胃、十二指肠溃疡穿孔 B、急性阑尾炎，胆囊炎穿孔 C、实质脏器破裂 D、结肠破裂早期 E、代谢性酸中毒 2、急性化脓性腹膜炎的常见病因，下列哪项是错误的 A、溃疡病急性穿孔 B、急性阑尾炎穿孔 C、肠管损伤破裂 D、直肠下段损伤 E、腹内脏器炎症的扩散 3、急性腹膜炎哪项概念是错误的 A、继发性腹膜炎比原发性腹膜炎多 B、急性腹膜炎严重者常并发中毒性休克 C、急性腹膜炎不须一律手术 D、急性腹膜炎常伴有碱中毒 E、多数病例可出现麻痹性肠梗阻 4、急性腹膜炎腹痛的特点 A、疼痛阵发加剧 B、病人转侧不安 C、指不出确切部位 D、原发病灶处最著 E、解大便后减轻 5、原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别点是 A、是儿童或是成人患者 B、是第一次发病或多次发病 C、致病细菌的种类不同 D、腹腔有无原发病灶 E、病人全身抵抗力的好坏 6、继发性腹膜炎的细菌感染多是
A、链球菌 B、葡萄球菌 C、绿脓杆菌 D、变形杆菌 E、大肠杆菌 7、男性，腹膜炎手术后6天，体温升至38℃，伴有腹泻，里急后重，下列哪项检查最简便准确 A、腹部B超 B、X线腹透视 C、便常规 D、直肠指诊 E、检查腹部切口 8、患者阑尾炎穿孔腹膜炎24小时，下列处置最关键是 A、补液，纠正水，电解质紊乱 B、输血 C、应用大量有效抗生素 D、禁食、水，胃肠减压 E、急诊手术 9、患者胃十二指肠溃疡穿孔腹膜炎24小时，伴有休克，应选择哪种治疗 A、积极抗休克，如休克不能纠正，不手术 B、积极抗休克，一定休克好转后手术 C、立即手术 D、抗休克同时手术 E、积极抗休克，如休克纠正，则非手术治疗 10、女性，34岁，上腹痛72小时，右下腹痛12小时，体温37.8℃，术前诊断急性阑尾炎行手术治疗，术中发现阑尾外观无明显异常，右髂窝内有淡黄色混浊液，应考虑原发病为 A、急性盆腔炎 B、原发性腹膜炎 C、阑尾粘膜化脓 D、右侧尿路结石 E、十二指肠球溃疡穿孔 11、女性，20岁，转移性右下腹痛30小时，伴呕吐发热，体温38.5℃，下腹部有压痛，右侧为重，并有反跳痛，肌紧张，腹腔穿刺液应为 A、黄色透明液体 B、带臭味脓性液 C、黄色浑浊无臭味 D、浅红色水样液体 E、暗红色血样液
2016年临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总
2016年临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总 2016年临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总：距离2016年临床执业医师实践技能考试已经不足半个月的时间了，为帮助广大考生备考，乐教考试网搜集整理了临床执业医师实践技能考试历年常考病例分析题，希望能给考生带来帮助，预祝大家能顺利通过2016年临床执业医师考试。 闭合性腹部损伤：肝破裂 [病例摘要]男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时 患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安 既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。 查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。 化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低 二、鉴别诊断(5分)
1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折 三、进一步检查(4分) 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片 四、治疗原则(3分) 1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 急性阑尾炎 [病例摘要] 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时 于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。 查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15次/分。
2018口腔执业医师考试真题25道及解析
2018口腔执业医师考试真题25道及解析 七颗牙学堂盘点在近几年口腔执业医师考试病例分析部分中出现频次较高的真题，邀请七颗牙学堂名师作答并解析，然后分享给各位考友，希望给大家的口腔执业医师考试通关带来帮助！七颗牙学堂衷心祝愿考生们都能顺利通关考试，拿到梦寐以求的执业医师证书。温馨提醒各位考友，七颗牙学堂《口腔执业医师历年考点解析4000题》《口腔执业助理医师历年考点解析3000题》已经由郑州大学出版社印制完成，有需要的考友可以登录七颗牙学堂官网或者电联我们。同时，七颗牙学堂真题题库已经全面上线，想要练习口腔执业医师考试真题的学员请登录官网购买学习。 1.义齿修复前骨尖修整的最佳时机是拔牙后 A.2周左右 B.4周左右 C.8周左右 D.10周左右 E.12周左右 【参考答案】B 【答案解析】牙齿拔除后由于骨质的吸收不均，常可形成骨尖或骨突。若经过一段时间后仍不消退，且有压痛，或有明显倒凹，妨碍义齿摘戴时，应进行牙槽骨修整，一般在拔牙后1个月左右修整较好。 2.开口度是指患者最大开口时 A.上下唇之间的距离 B.上下中切牙切缘之间的距离 C.上下中切牙龈缘之间的距离 D.上中切牙切缘至颏底的距离 E.鼻底至颏底的距离 【参考答案】B 【答案解析】开口度及开口型：开口度是指患者大张口时，上下中切牙切缘之间的距离。可用双脚规或游标尺测量。正常人的开口度为 3.7～4.5cm，低于
该值表明有张口受限。 3.修复前口腔的一般处理有 A.处理急性症状 B.保证良好的口腔卫生 C.拆除不良修复体 D.治疗和控制龋病及牙周病 E.以上都对 【参考答案】E 【答案解析】修复前口腔的一般处理有、处理急性症状、保证良好的口腔卫生、拆除不良修复体、治疗和控制龋病及牙周病都属于之前处理的内容。 4.金属全冠戴用2天后，咀嚼时修复牙出现咬(牙合)痛，检查有明显叩痛，其原因为 A.牙髓炎 B.牙周炎 C.咬(牙合)时有早接触点 D.牙龈炎 E.接触点过松 【参考答案】C 【答案解析】咬(牙合)时有早接触，会使该牙承受较大的咬(牙合)力，形成(牙合)创伤，因此会有咬(牙合)痛。 5.牙片可检查的内容不包括 A.牙根数目 B.牙根粗细 C.牙根弯曲度 D.牙根截面形状 E.牙根长短 【参考答案】D 【答案解析】线牙片可显示残留牙冠方向，根管内充填材料的情况对根管预备的长度、直径大小、牙根弯曲度、牙根粗细、牙根数目等垂直方向做一了解，
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病史采集万能公式 一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况 即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 二、其它相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。 （儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 ****************************************************************************
简单易记地执业医师考试资料：消化系统
消化系统(76分左右) 第一节食管、胃、十二指肠疾病 一、胃食管反流病(GERD)（1分） （一）发病机制(2大机制) (1)抗反流防御机制：包括三部分。 构成。 ：食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力，并使下食管括约肌压力下降，从而消弱了抗返流屏障。 (2)食管的粘膜屏障: LESP下降因素：贲门失迟缓术后、激素、食物、药物、腹压升高及胃压升高。是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。 （二）临床表现 ②咽部不适、异物感：可能与食管上段括约肌压力升高有关 （三）辅助检查 1.金标准：镜检查。镜是检查的最准确方法（确诊）； 2.银标准：镜无效者24小时食管pH监测：答案里没有镜或者做镜无效用24小时食管pH监测 3. 滴酸试验：15分钟阳性---活动性食管炎。 （五）并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管（食管腺癌的癌前病变） （六）治疗 ①一般治疗：避免睡前2小时进食，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低LES压力的食物及药物。 ②药物治疗 （题目中只要有拉唑类的就选它）比如奥美拉唑（又叫洛赛克）20mg，每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD 2.促胃肠动力药：吗丁啉，多潘立酮 3.H2受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度 注意： 1.胃食管反流病最可靠的检查：镜。 2.胃食管反流病治疗药物：选拉唑类。 二、食管癌 （一）病理 1、食管分4段：（背） ①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处（最少发食管癌）； ②胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面； ③胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2 ④胸下段（包括腹段）：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2； 歌诀：胸最长，腹最短，颈不长不短 2、中晚期的食管癌的分型：●一厚（髓质型）一窄（缩窄型）；一突出（蕈伞型）一凹陷（疡型） （1：●最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚。 （2）缩窄型（硬化型）：最易发生梗阻
临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总
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临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总 临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总：距离临床执业医师实践技能考试已经不足半个月的时间了，为帮助广大考生备考，乐教考试网搜集整理了临床执业医师实践技能考试历年常考病例分析题，希望能给考生带来帮助，预祝大家能顺利经过临床执业医师考试。 闭合性腹部损伤：肝破裂 [病例摘要]男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时 患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安 既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分， BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。 化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低
二、鉴别诊断(5分) 1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折 三、进一步检查(4分) 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片 四、治疗原则(3分) 1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注：B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 急性阑尾炎 [病例摘要] 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
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病史采集万能公式 一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况 即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 二、其他相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。 （儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因：
消化系统(执业医师医考笔记)
消化系统 反流性食管炎：耐磨的地方都是鳞状上皮。 发病机制：1、食管下端括约肌一过性松弛，2、食 管的酸的廓清能力下降。3、胃排空延迟。4、食管的黏 膜屏障破坏。与幽门螺旋杆菌无关系。（松、降、迟、坏） 临床表现：典型表现：烧心、反酸、胸骨后灼烧感。 餐后1小时出现。 非典型表现：胸痛、吞咽困难。 食管外表现：咽炎、声嘶、咳嗽、吸入性肺炎。 攻击因子：胃酸和胃蛋白酶。胆汁反流 的攻击因子：非结合型胆盐和胰酶。 实验室：确诊→胃镜活检，看食管粘膜的损害程度并分级。 确诊有没有反酸→24小时食管PH检测（临床表现）。 并发症：反复刺激鳞状上皮被柱状上皮取代→barreet食管，是癌前病变，所有癌前病变都需要定期复查，而不是做手术。 治疗：1、质子泵抑制剂（PPI）。2、预防：避免使用高脂肪，咖啡，浓茶。 食管癌：、 分段：○1颈（咽-食管入口）。○2胸上（食管入口-主A弓/食管分叉）。○3胸中（主A-肺下V）。○4胸下(肺下V-喷门) 病理分型：○1髓质型（食管壁变厚）。○2缩窄型（易梗阻）。○3蕈伞型（突出）。○4.溃疡型（易 发生食管、气管瘘）厚梗蕈溃疡 最常见的转移方式：淋巴转移。 临床表现：早期：最特异-进食哽噎感。X线：局限性管壁僵硬 中晚期：进行性吞咽困难。X线：充盈缺损、狭窄、梗阻。 实验室：确诊靠胃镜活检。筛查：食管拉网脱落细胞检查。 鉴别诊断：1、喷门迟缓症-X线鸟嘴状。乙状结肠扭转也可见鸟嘴状。 2、食管静脉曲张-串珠状，蚯蚓样。 3、食管息憩室-吞咽时有咕噜声。 4、胃底静脉曲张-菊花样。 5、食管平滑肌瘤：试管中最常见的良性肿瘤，X线半月状。绝对禁忌粘膜活检 治疗：首选手术治疗。1、＞70岁、身体不能耐受首选放疗，白细胞＜3或血小板＜80必须暂停放疗。2、只要严重进食困难先造瘘。 手术：除胸下端（弓上吻合术），其他都选颈部吻合术。 急性胃炎： 发病机制：感染 分类：1、急性糜烂性出血性胃炎 2、急性幽门螺旋杆菌感染性胃炎 3、应激性胃炎 急性糜烂性出血性胃炎：最常见，又叫急性胃粘膜病变。 1.非甾体消炎药，在胃里分解为：COX1和COX2。COX2→抑制前列腺素合成→破坏碳酸氢钠屏障。 2.急性胃炎（急性幽门螺旋杆菌胃炎）。 3.应激性胃炎，○1.Cushing(醒)，脑部疾病出现。○2.Curling，烧伤出现。 实验室：急诊胃镜，发病后24-48小时内。
执业医师考试病例分析精简背诵版
病例分析 1、慢性阻塞性肺气肿 诊断:=吸烟+咳嗽、咳痰+冬秋季发作+双肺干湿性啰音+桶状胸 鉴别:哮喘+支气管扩张+肺结核+弥漫性泛支气管炎+特发性肺纤维化 进一步检查:肺功能检查+血气检查+胸部CT+痰涂片、痰培养、药敏+肺纤支镜 治疗原则:稳定期(戒烟+氧疗+康复治疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+药敏抗生素) 急性期:通畅气道(支气管扩张剂+糖皮质激素)+抗感染治疗(药敏+止咳、祛痰)+合并2型呼衰治疗(持续低流量给氧)+合并肺心病、右心衰治疗(利尿、扩管、强心) 2、肺炎 诊断:=诱因(受凉、疲劳、醉酒感染)+咳嗽咳痰(脓性)+发热(高热、寒战)+肺实变(语音震颤)、湿性啰音+WBC↑中性粒、核左移+X线(大片状渗出或实变影、胸腔积液) 鉴别:各种致病菌引起的肺炎之间的鉴别+肺结核+急性肺脓肿+肺癌+急性支气管炎 进一步检查:病原学(痰涂片、痰培养、药敏)、胸部CT+肺纤支镜+血气分析+肝肾功能 治疗原则:休息对症(退热、止咳、祛痰、吸氧)+抗感染(药敏)+重症(抗休克、机械通气) 3、支气管哮喘 诊断:=变应原(冷空气、化学刺激、花粉)+反复发作喘息、气急胸闷、咳痰+哮鸣音(呼气相)+哮喘家族史 鉴别:心源性哮喘+COPD+支气管肺癌+支气管扩张 进一步检查:肺功能+血气分析+特异性变应原检测 治疗原则:脱离过敏原+氧疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+抗感染+特异性免疫治疗(脱敏) 4、支气管肺癌 诊断:=老年吸烟男性+刺激性干咳+痰中带血+杵状指+ X线(团块状阴影) 鉴别:肺结核+肺部良性肿瘤+肺囊肿继发感染 进一步检查:胸部CT(增强)+支气管镜活检+肿瘤标记物+痰找瘤细胞 治疗原则:一般治疗(休息、营养、能量支持)+手术为主+化疗+放疗 5、呼吸衰竭 诊断:=原发病(COPD+哮喘+肺实质、间质病变、肺血管病变等)+病史体征(呼吸困难+发绀)+血气分析(PaO2<60mmHg(PaCO2>50 mmHg) 鉴别:原发病之间的鉴别、心脏内解剖分流等引起的低氧血症 进一步检查:病原学检查(痰涂片、痰培养、药敏)+原发病检查+动态血气分析+心肝肾功能+电解质酸碱+胸片 治疗原则:营养支持+保持气道通畅(抗感染、祛痰、气管插管人工通气)+氧疗(持续性低流量)+改善通气(支气管扩张剂+糖皮质激素+呼吸兴奋剂)+纠正水电解质酸碱+预防并发症(消化道出血+肾衰) 6、肺结核(结核性胸膜炎) 诊断:=结核中毒症状(低热、乏力、盗汗、消瘦)+咳嗽咳痰(咯血)+ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑+胸片(片状阴影有空洞)+痰涂片抗酸杆菌+肺活检(干酪性坏死)+抗生素无效 鉴别:细菌性肺炎+肺脓肿+肺癌+支气管扩张+淋巴瘤 进一步检查:痰涂片染色、痰结核培养+PPD+胸片(CT)+支气管镜(活检) 治疗原则:抗结核(早期、联合、适量、规律、全程-异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素)+营养支持+大咯血治疗(垂体后叶素+酚妥拉明+支气管动脉栓塞)+外科手术(内科无效) 7、结核性心包炎 诊断:=结核中毒症状+其她(心前区疼痛、呼吸困难、干咳声音嘶哑吞咽困难、心包积液心脏压塞、)+心包摩擦音+心尖搏动弱心音遥远+心包镜活检 鉴别:化脓性心包炎+中肿瘤性心包炎+心脏损伤综合征 进一步检查:ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑+心脏X线+心脏彩超+心电图+MRI+心包镜活检 治疗原则:一般治疗(吸氧、营养)+心包穿刺减压+抗结核+心包切除术(心包狭窄) 8、肠结核