重症肺炎的概念和发病机制

1重症肺炎的概念和发病机制

1. 1关于重症肺炎的概念

重症肺炎是一个概念性的临床诊断用语,发达国家儿科教科书和ICD10版关于诊断分类并无此说,因此它不是一个有严格定义的疾病概念的医学术语。广义的小儿重症肺炎应包括小儿各年龄组的感染性和非感染性肺部炎症性疾病。

总结“小儿重症肺炎”所指的涵义有: (1)肺炎合并脏器功能衰竭或其他合并症;(2)肺炎伴有先天性心脏病、免疫功能缺陷、先天畸形或遗传代谢性疾病等基础疾病者应视为重症肺炎高危儿; (3)狭义的重症肺炎指婴幼儿社区获得性重症肺炎,包括毛细支气管(肺)炎和一般支气管肺炎; (4)肺炎引起sep sis、严重sep sis、感染性休克和MODS(多器官功能障碍) [以下称sep sis 及其序贯状态( sep sis and its sequels) ]; (5)急性肺损伤(AL I)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS) ,可视为重症肺炎的特殊类型或严重sep sis靶器官的损伤; (6)重症患儿的肺炎,主要指住P ICU、N ICU的肺炎患儿,包括呼吸机相关肺炎。

重症肺炎按临床过程可分为以下3种临床状态: (1)急性过程重者数小时至数天内可死亡,多死于急性呼吸衰竭、肺炎休克/心衰,甚至因气道梗阻直接发生心跳呼吸骤停或急性心肺功能衰竭。( 2)危重状态包括AL I和ARDS。常见于社区获得性肺炎治疗后继续加重和有既存疾病的院内获得性重症肺炎,在ICU内呼吸循环支持下存活,经二次打击,引起全身炎症反应综合征( SIRS)和肺部/全身的微循环障碍所致。严格来讲,此时患儿已从肺部局部疾病转变为sep sis全身性疾病。(3)恶性病和慢性病基础上的肺部感染状态可反复发生肺炎伴呼衰、心衰或sep sis及其序贯状态。肺炎伴随各种先天性/慢性疾病,其中先天性心脏病最为常见。*

1. 2关于重症肺炎发病机制

发病机制包括: (1)感染和免疫机制:各种不同病原体与机体之间的微生物－宿主相互作用。包括感染、感染免疫以及感染诱发的自身免疫。从微生态角度出发,整个呼吸道和肺脏可以视为存在微生态环境的一个特定的空腔脏器,而呼吸系统感染是局部微生态以及炎症免疫反应平衡/失衡的变化过程。(2)以呼吸系统为主的各系统病理生理机制,如肺炎呼衰、肺炎休克/心衰等脏器功能障碍和其他并发症发生机制。(3)以肺部为原发病灶引起的SIRS/ sep sis及其序贯状态的发病机制。(4)AL I/ARDS的病理生理机制。以下就应用sep sis的P IRO评估系统分析小儿重症肺炎发病机制及临床中遇到的一些问题谈谈个人的看法。借用sep sis的P IRO分级评估系统,并适当补充或修改其某些涵义,可以全面综合分析重症肺炎的发病机制,再找出主要矛盾。其目的是更全面地理解小儿重症肺炎的疾病本质并指导治疗。小儿重症肺炎P IRO分析思路,即是从内因、外因、机体反应性和脏器功能状态4个方面去分析重症肺炎发生机制。

(1)机体易感性( P, p redisposition) :即导致重症肺炎的内因、危险因素和诱因。月龄和年龄是临床医师最需关注的相关内因。流行病学资料显示婴幼儿患儿占小儿重症肺炎的70% ～85%。不同年龄组的呼吸循环生理解剖特征和免疫功能发育水平明显不同。对判断患儿的呼吸力学机制和病原学等均具有重要意义(如小婴儿和年长儿分别易发生RSV毛细支气管炎和支原体肺炎) 。其次是既存疾病,包括先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性

心脏病、先天性代谢遗传性疾病和营养不良等重症感染危险因素。相反,过敏体质则提示易发生气道高反应性的梗阻性呼吸力学机制异常。更为重要的是目前已有证据显示,某些重症肺炎患儿对其所感染的病原体或SIRS/ sep sis序贯状态存在着遗传的基因多态性。如某些小儿存在对特殊细菌的易感性和发生sep sis/ARDS的遗传多态性。( 2)感染/打击( I, insult/ infection) ,即外因:要根据年龄、起病场所(社区或院内) ,当时/当地流行病学资料对肺炎的病原体作经验性和循证医学判断。并注意呛奶、反流误吸等非感染刺激因素。根据病原体的基本判断分析其感染是侵袭性、内/外毒素作用还是过敏/变应性(如支原体、曲霉菌可以是侵袭性感染,也可以是过敏性感染)的肺部致病机制。某些病毒、军团菌、支原体等细胞(内)寄生导致的细胞因子风暴、炎症介质瀑布效应是影像学迅速进展、病情加重、发生ARDS和全身多脏器受累的原因。另外,对实验室的病原学阳性培养结果进行全面分析,如气管内痰标本和置入体内导管血标本培养出的细菌可以是当前患儿的致病菌,也可以是定植( colonitation)或局部气道菌群紊乱结果。(3)机体反应性(R, response) :思考和鉴别该患儿的症状体征哪些是微生物感染对组织侵入性破坏所致反应,哪些是过度的炎症反应(感染免疫紊乱) 、变应性反应(自身免疫) 。从全身炎症反应角度,分析是SIRS(狭义)为主,还是CARS(代偿性抗炎反应综合征)或MARS(混合性炎症反应) ,是否存在免疫麻痹状态(目前常监测CD4 /CD8、CD14、NK和HLA2DR抗原等) 。这些细胞免疫机制监测和分析是进行准确免疫调节治疗的基础。(4)器官功能状态(O, organ) :这是目前临床医师实用性和操作性最强的分析思路和治疗方法。*

1. 3 小儿重症肺炎与SIRS/ sep sis的关系

肺是儿科sep sis最常见的感染起始部位,也是sep sis最易受损伤的靶器官。而且sep sis及其序贯综合征也是重症肺炎最常见并发症,是理解重症肺炎及其他并发症机制和重症肺炎综合性治疗的关键点。

1. 3. 1重症肺炎与sep sis及其序贯综合征的关系和发展过程重症肺炎与sep sis及其序贯综合征的发展过程根据起病情况和发展过程可以分为原发性和继发性,或者称简单型和复杂型,即一次打击和二次打击两种类型。原发性多见于农村地区小婴儿,可以是家庭呼吸道感染起病,常由于就诊过晚,或路途中发生气道不畅、呼吸动力不足等窒息缺氧原因直接导致心肺功能衰竭, 为原发型MODS,多在急诊室就诊和抢救。继发性sep sis序贯综合征以院内获得性肺炎、耐药性条件致病菌多见,常有既存慢性疾病或医源性致病因素。

重症肺炎并发症分析与诊断:重症肺炎从局部气道、肺实质感染发生炎症反应,发展到远隔器官或全身性炎症反应是一个连贯的动态过程。同样,重症肺炎和并发症的诊断,以及sep sis序贯综合征的诊断,既不相同又不矛盾,且不能互相代替。在我们的临床实践中,两者同时诊断,在指导治疗策略制定和疗效上显示出明显益处,对预后估计和医患沟通也大有帮助。

1. 3. 2当前我国儿科临床在重症肺炎诊治中需要深入探讨的问题我国幅员辽阔,城乡差别较大,因此,基层医院和城市三级甲等医院接受患儿的具体情况差别很大,包括常见病原体、发病机制、抢救和治疗的关键点等。重症肺炎诊断概念过于笼统: ICD10版的诊断术语,以临床分型为主,具有可操作性,在结合国内具体情况下应用值得推广。在病历首页以重症肺炎为主要

诊断时应进一步细化分类,如婴幼儿重症支气管肺炎、ALI/ARDS、肺炎休克、重症毛细支气管(肺)炎(或重症婴幼儿支气管肺炎)见表1。当然ICD的新版可望近年更新,国内也可结合国情重新制定相关诊疗指南。

1. 3. 3目前存在的理论性问题和有待解决的临床操作性问题理论性问题:如重症肺炎合并sep sis的免疫机制分型;非复杂性sep sis与严重sep sis 是否属于同一综合征的概念范畴。

临床实践问题: (1)学术名词与国际接轨:如“肺炎合并sep sis”、“sep tic pneumonia”如何进行中文翻译,或在临床查房和与家长沟通中如何表达。( 2)诊治标准制定:如有必要重新更新小儿重症肺炎合并呼吸衰竭、休克、心力衰竭的诊断标准;小儿重症肺炎的临床分型等。

1. 4婴幼儿重症肺炎发病机制分析中的几个问题

根据婴幼儿重症肺炎发生和发展过程,对发病机制需要全面动态分析。(1)以小气道梗阻性机制为主。如小婴儿毛细支气管炎、痰堵、气管和支气管软化等。由于严重通气功能障碍导致CO2潴留和严重缺氧,使肺炎病情恶化,发展为重症肺炎、呼吸衰竭和心力衰竭。(2)患儿是否存在过敏体质、气道高反应性,并分析导致气道高反应性的诱因,如婴儿胃食管反流、雾化气体过凉等相关刺激因素。( 3)注意机体内环境紊乱造成肺炎病情恶化。包括有效循环血量、酸碱平衡、水电解质、血糖等状态有无异常。如重症肺炎合并休克时,常存在有效循环血量不足、代谢性酸中毒、电解质紊乱等,加之呕吐、腹泻,循环状态更加严重。治疗应扩充血容量,改善循环状态。而非只用强心药和利尿剂。小婴儿有效血容量不足时,需要从病史、体征和辅助检查等方面综合判断,对扩容治疗的反应是重要的验证手段。( 4)心率和呼吸增快机制的分析:应避免静止、简单地只用呼吸、心率绝对值作为判断呼衰和心衰主要指标,也要避免以单次的血气或床边多普勒超声心动测定数值作为呼衰、心衰的惟一判断指标。应结合整体情况全面分析、动态评价。婴幼儿肺炎患儿

存在着多种非特异性(有时尚不能完全解释)的心率增快因素。包括:轻度缺氧、发热、气道不通畅、液体摄入量不足、炎症刺激、各种机制的心动过速、医源性因素和心理因素等。目前临床上存在较普遍的肺炎合并心力衰竭诊断过度和忽视肺炎合并呼吸衰竭、肺炎合并休克的早期诊断倾向。应该说缺氧、气道不通畅、呼吸衰竭、休克和全身衰竭状态等是基层急诊遇到的婴儿重症肺炎心力衰竭的主要原因或诱因。肺炎休克是院内重症肺炎心力衰竭的常见原因。*

2肺炎病原学的变迁

社区获得性肺炎(CAP)和院内获得性肺炎(HAP) 病原学的差异很大,了解这种差别对合理选用抗生素尤其对初始经验治疗有指导意义。CAP常见病原包括细菌、病毒、非典型微生物(支原体、衣原体、嗜肺军团菌等) 、真菌和原虫等。

病毒病原:在儿童CAP病原学中占有重要地位,尤其在婴幼儿、在肺炎初始阶段,这也是小儿CAP病原学有别于**的一个重要特征。常见有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒,偶有麻疹病毒、巨细胞病毒、EB 病毒、人偏肺病毒、单纯疱疹病毒、水痘－带状疱疹病毒、肠道病毒等。病毒病原有明显地域性和季节性、可呈流行特征。首位病原依然是呼吸道合胞病毒,其次是副流感病毒1, 2, 3型和流感病毒甲型,乙

型。鼻病毒是小儿普通感冒的主要病原,也是年长儿CAP和诱发哮喘的重要病原。病毒病原可以混合细菌、非典型微生物,免疫功能低下者还可能混合真菌病原。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14%～35%。病毒病原的重要性随年龄增长而下降,但儿科临床必须注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能,如SARS病毒、人禽流感病毒等。

细菌病原:儿童CAP血细菌培养阳性率仅5% ～15% ,获得合格的痰标本困难,又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术以明确病原学诊断,因此较难估计细菌性CAP所占的比例。一般认为,发展中国家小儿CAP以细菌病原为重要,但我国幅员辽阔,地区间、城乡间经济卫生条件的差异必然影响CAP病原的构成比。发展中国家可以借鉴发达国家小儿CAP细菌病原谱,常见细菌病原包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(包括b型和未分型流感嗜血杆菌) 、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌,此外还有表皮葡萄球菌、结核分支杆菌、肠杆菌属细菌等。肺炎链球菌是各年龄段小儿CAP的首位病原菌,不受年龄的影响;流感嗜血杆菌好发于3个月至5岁小儿;而肠杆菌属、B族链球菌、金黄色葡萄球菌多见于6个月以内小婴儿。

非典型微生物病原:肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体是小儿CAP的重要病原,其中前两者是学龄期和青少年CAP的重要病原。肺炎支原体是5～15岁儿童CAP常见病原,约占儿童CAP病原10%～30%或以上。MP感染每隔3～8年可发生1次地区性流行。沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一,而肺炎衣原体肺炎在5岁以上多见,约占病原3% ～15%;嗜肺军团菌是小儿重症肺炎或混合性肺炎的病原。肺炎支原体感染可以发生在婴幼儿甚至新生儿,但发病高峰年龄依然是学龄前和学龄儿。

混合感染:儿童CAP混合感染率约8%～40% ,年龄越小,混合感染的几率越高。< 2岁婴幼儿混合感染病原主要是病毒与细菌,而年长儿则多是细菌与非典型微生物的混合感染。约20%～60%的CAP病例无法作出病原学诊断,检测技术的改进有可能改变这种状况。就我国目前小儿CAP管理现状,我们仍应该提倡多病原学联合检测,明确病原是合理使用抗生素基础。从发达国家经验看,这是一条必经之路,一旦有充足病原学资料的循证依据后,对每一位具体患者才可能不必十分强调病原学检查。事实上,无论发达国家或发展中国家, CAP治疗均起始于经验治疗。

进入21世纪后,肺炎仍是小儿的一种常见病,多见于婴幼儿,仍是5岁以下儿童死亡的主要原因。近50年来,肺炎的病原学发生了很大的变化,概括如下。

腺病毒肺炎: 20世纪50年代初期,发现此病毒。只要是3、7型，11型、21型次之。

麻疹肺炎:麻疹肺炎是麻疹最常见的并发症,也是麻疹患儿死亡的主要原因,以婴幼儿多见,尤其是佝偻病或营养不良者更易并发肺炎。肺炎可发生在麻疹的各个时期,以出疹后1 周内最常见。发疹期合并肺炎最多见, 约65.6% ,疹后期降至34.0%。由麻疹病毒本身引起的肺炎较少见,多由病毒或细菌继发感染所引起,特别是腺病毒流行时较多见。我国自从20世纪60年代应用麻疹疫苗后,发病率明显下降。

非典型肺炎:包括以下4种病原。肺炎支原体肺炎、沙眼衣原体肺炎(CT)、肺炎衣原体肺炎、军团菌肺炎。

呼吸道合胞病毒肺炎: 20世纪60年代在1岁以内的婴儿的毛细支气管炎、喉炎、肺炎、支气管炎中分离出呼吸道合胞病毒(RSV)。在20世纪60～80年代,它的流行规模仅次于腺病毒肺炎,进入90年代后,呼吸道合胞病毒肺炎居于第一位,是婴幼儿肺炎的首位病原。

真菌性肺炎:真菌感染是一种深部组织真菌感染,虽然比细菌或病毒感染少见,但近年来发病率有逐渐增加的趋势,主要原因是对真菌培养的重视,更因广泛使用抗生素、皮质激素、免疫抑制剂等,白血病、恶性肿瘤发病率增加;器官移植等。*

3肺炎胸部X线摄片的变化及其在诊断中的价值

肺炎诊断多年来依靠临床症状和胸部听诊,近年来发现很多肺炎临床症状轻微,胸部也无特异体征,尤其是新生儿肺炎和肺部间质性炎性病变,这些病例单纯依靠症状和体征很难确诊。胸部X线摄片对肺炎的诊断有极重要意义, X线摄片对肺部病变的确诊有重要价值。一般X线摄片观察胸部病变以清楚显示第四胸椎以上胸椎,第四胸椎以下胸椎为心脏阴影所覆盖而不能显示为最佳。胸片条件过高,曝光过度会使肺部病变显得比实际病变轻;胸片条件太低,曝光不足则使肺部病变显得比实际病变重。大多数新生儿胸部X线摄片都有曝光过度的缺点,使有些新生儿肺炎被漏诊。

肺炎控制后,病变吸收需要依靠血液中的吞噬细胞。因而肺炎治愈后胸部X 线表现恢复正常还需要2周以上。所以肺炎治愈的标准以症状与体征是否消失为主,不以胸部X线表现是否正常为标准。

由于肺炎患儿早期和广泛使用抗生素,因此近年来已很难见到真正的大叶性肺炎。临床上见到的大叶性肺炎实际上都是节段性肺炎,就是说病变只有肺的1个或2个节段受累,而非整个的一叶都受累。小儿节段性肺炎以上叶的二段和下叶的六段或十段肺炎为最多见,即肺部靠后的节段容易得肺炎。节段性肺炎的临床特点是多见于年长儿,症状重、体征少,即发热、咳嗽重;肺部呼吸音低,叩浊少,因此早期较难发现,必须依靠胸部X线摄片,并且必须同时摄正位与侧位2张X线片,才能正确定位。胸部X线正位片中的中野不等于中叶,中野是指胸部正位片病变在中间视野,而常见的下叶六段肺炎正位片病变也在中野,只有在侧位片才能显示下叶病变。节段性肺炎病变吸收慢,必须彻底治疗,否则容易并发肺脓肿。*

4肺炎分类的变化

传统的分类有病原分类法(非感染性肺炎和感染性肺炎两大类,前者包括吸入性、过敏性、化学性、放射性、风湿性、尿毒症性和嗜酸细胞性肺炎等,后者则包括病毒性、细菌性、非典型微生物性、真菌性、原虫性、混合性等) ,病理分类法(大叶性、支气管性、间质性、混合性等) ,病程分类法(急性、迁延性、慢性) ,病情分类法(轻度、中度、重度) 。

从病原学和抗生素合理使用角度,有必要将小儿肺炎分成社区获得性肺炎(CAP)和院内获得性肺炎(HAP)两大类。CAP是指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院后48h内发生的肺炎,更严格地讲, CAP患儿应该是未使用过抗生素的。因此这类肺炎主要发生在初级卫生机构中。而HAP则指住院48h 后发生的肺炎,又称医院内肺炎(NP) 。

国内目前将病情分类的标准简化为以有无呼吸系统以外受累作为依据,有者为重度肺炎,无者为轻度肺炎,介于两者之间的为中度肺炎。这种分类的标准有欠科学性:重度肺炎可以仅合并低氧血症、尚未累及其他系统,而轻

型肺炎也可以伴有呼吸系统以外的症状,例如呕吐、腹泻等。20世纪90年代WHO病情分类:重度肺炎标准为确诊肺炎患儿出现了胸部吸气性凹陷,如果同时再出现中央性紫绀就要考虑极重度肺炎。

我们参考英国胸科学会(**S)指南,结合我国实情,拟定以下住院指征和收住ICU指征:

住院指征:具备下列1项者

(1) SaO2 ≤0. 92,紫绀;

(2) RR > 70 /min (婴儿)或> 50 /min (年长儿) ;

(3)呼吸困难;

(4)间歇性呼吸暂停,呼吸呻吟(哼哼声呼吸) ;

(5)拒食或脱水征;

(6)家庭不能提供恰当充分的观察和监护者。

收住或转至ICU的指征:具备下列1项者

(1) FiO2 ≥0. 6条件下,不能维持SaO2 ≥0. 92;

(2)休克;

(3) RR增快、脉速伴严重呼吸窘迫和全身衰竭,伴或

不伴PaCO2升高;

(4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。*

5肺炎的临床表现和治疗

5. 1重症社区获得性肺炎的临床新特点

近年来,重症社区获得性肺炎在临床特点上发生了变化,主要表现在以下方面: (1)由于病原体的改变,临床表现随之发生变化,既往腺病毒等引起的重症肺炎易发生SIRS,导致严重的肺外并发症。而目前一些重症肺炎肺部病变广泛,进展迅速,以严重影响肺部通换气功能为主,如高致病性禽流感病毒肺炎、真菌性肺炎;或二者兼有,如军团菌肺炎、革兰阴性杆菌肺炎;或治疗困难,易合并肺部并发症,如重症支原体肺炎和耐青霉素的肺炎链球菌; ( 2) 出现新的肺部和肺外并发症。现简述如下。

5. 1. 1重症社区获得性肺炎病原体的变化腺病毒、麻疹病毒、金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎主要发生于20世纪60 ～70 年代, 80 年代以后明显减少,但重症麻疹病毒肺炎近年来呈反弹趋势。非典型病原体如肺炎支原体、军团菌以及真菌感染于20 世纪80 年代逐渐增多,尤其是肺炎支原体感染。进入21世纪以后,一些新的病原体如高致病性禽流感病毒(H5N1 ) 、SARS病毒出现。随着抗生素的广泛使用,细菌耐药的问题也有了新的变化,出现了产生ESBL酶和AmpC酶、对头孢菌素高度耐药的革兰阴性杆菌感染。根据临床观察,这些高耐药细菌引起的重症社区获得性肺炎有增多的端倪。另外,在重症社区获得性肺炎中,我们也发现了耐青霉素和三代头孢菌素的肺炎链球菌,表现为大叶肺实变和脓胸,需要万古霉素治疗,即使早期进行胸腔引流,感染也难于控制,易发生脓毒血症和肺脓肿,常有后遗症。既往认为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是医院获得性重症肺炎的病原体,但1997年纽约首先发现了社区流行的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA－MRSA) , CA－MRSA能引起严重的社区获得性肺炎,甚至死亡。

5. 1. 2临床表现高致病性禽流感病毒、SARS病毒肺炎:两者的表现相似,表现为持续高热,中毒症状重,咳嗽,呼吸困难,肺部病变广泛,迅速进展为双肺多叶实变,易发生SIRS、ALI、ARDS、肺纤维化、MODS,病情凶险,病

死率高。

真菌性肺炎:白色念珠菌、曲霉菌性肺炎等可发生于正常儿童,引起持续高热、咳嗽,呼吸困难,咯血,双肺广泛实变和空洞。如患儿无基础疾病或免疫功能缺陷,病情进展较金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎缓慢,中毒症状与高热可不一致。如不及时诊治,晚期病情可在短期内迅速恶化,发生AL I、ARDS,并引起肺外脏器播散或SIRS,导致多器官功能障碍,危及生命。

重症支原体肺炎:大多数发生于5岁以上儿童,婴幼儿也可发生。表现为持续高热,剧烈咳嗽,早期干咳,晚期痰多而粘稠。胸部影像学表现为单发或多发大叶肺实变,同时合并中－大量胸腔积液或双侧弥漫性肺间质浸润。支气管镜下见分泌物黏稠,腺体明显增生。重症支原体肺炎单用大环内酯类抗生素治疗高热不退,肺部病变无变化甚至加重,急性期可发生ALI或ARDS,可导致死亡。肺大叶实变者易发生局部闭塞性支气管炎(BO)而遗留长期肺不张,间质浸润者易诱发BO、非特异性间质性肺炎(NSIP) 、肺纤维化等。通过临床研究发现,在重症支原体肺炎急性期加用糖皮质激素治疗有助于控制病情,减少肺部并发症。另外,支原体可与细菌、病毒混合感染导致病情加重。

军团菌肺炎:表现为持续高热,咳嗽和中毒症状重,肺部病变可较快进展成多叶肺实变,多合并低钠血症、神经系统、肾脏、消化系统、肝脏等损害、循环衰竭等。

革兰阴性杆菌肺炎:起病可隐匿,表现为持续高热,明显的中毒症状,咳嗽,呼吸衰竭,典型的胸部X线片表现为右上肺实变,早期即有脓肿形成,或表现为双肺多发性小脓肿,由于细菌耐多药,治疗较困难,恶化过程较迅速,可很快进展为多叶实变并发生严重脓毒血症,合并ALI、ARDS、多脏器功能衰竭、

D IC,病死率高。

5. 1. 3并发症的变化重症肺炎原有的一些肺外并发症明显减少,而出现另一些新的肺外和肺部并发症。如重症肺炎引起的中毒性脑病、中毒性肠麻痹明显减少,有关重症肺炎是否合并急性心力衰竭仍有争议,由于缺氧、酸中毒、肺动脉高压,病原体和毒素以及炎症介质对心肌的损害,多数人倾向于重症肺炎可合并急性心力衰竭,但发生率也逐渐下降。重症肺炎引起的高凝状态、SIRS、MODS等已被人们认识和接受,这是重症肺炎发生肺外并发症的重要机制。新近我们在临床观察到肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌引起的重症肺炎在后期可合并感染相关性噬血细胞综合征,如不及时诊断和处理,这一并发症可导致患儿死亡。一些重症肺炎引起的肺部并发症如ALL, ARDS,目前已引起广泛的重视和研究。这是目前重症肺炎发生呼吸衰竭,导致死亡的重要原因。另外,支原体、军团菌、肺炎链球菌等引起的重症肺炎,可诱发BO、机化性肺炎伴闭塞性支气管炎(BOOP) 、NSIP、肺纤维化等。

总之,目前重症社区获得性肺炎的表现为3个方面:(1)发生严重的全身炎症反应; (2)严重影响肺部通换气功能; (3)治疗困难,易合并肺部并发症。* 5. 2重症肺炎并发呼吸衰竭

重症肺炎并发呼吸衰竭是导致肺炎死亡的主要原因之一。小儿重症肺炎并发呼吸衰竭的病死率达23.0% ～38.5%。反复上呼吸道感染、营养状态不良(贫血和佝偻病)及先天性心脏病是婴幼儿重症肺炎并发呼吸衰竭的危险因素。在年长儿重症肺炎呼吸衰竭的发生与其基础疾病和病原体的关系更

密切,多见于化疗后免疫抑制和伴有先天性心脏病等慢性疾患者,而健康儿童社区获得性肺炎发生呼衰的危险度相对较小。危重患儿评分对于并发呼吸衰竭的预测有一定的帮助,危重患儿评分越高,并发呼吸衰竭的可能性越小(OR = 0.809) 。

在小儿重症肺炎的治疗方面取得了一定的进展,如对于胎粪吸入性肺炎应用机械通气联合NO,肺泡表面活性物质联合应用机械通气和高频通气等治疗,部分液体通气的研究也已应用于临床,并获得了初步的成功。根据肺保护性通气策略理论,即:将呼吸机相关性肺损伤降低至最低程度为目标来进行通气,对重症肺炎并发呼衰婴幼儿运用压力调节容量控制通气( PRVC)模式进行机械通气,与常用的间歇指令通气( IMV)相比, PRVC使用较低的峰压和气道平均压可以达到更佳的通气效果。

对于并发肺炎呼衰的大型室间隔缺损者,进行早期带机手术矫治,可明显提高和改善其治疗效果和预后。重视对小儿重症肺炎的早期识别、病情监测和积极治疗,对防止重症肺炎时呼衰的发生十分重要。动态监测血气,观察PaO2 /FiO2的动态变化,保持气道的通畅,改善通气,加强呼吸道管理,提供合适呼吸支持是阻断病情进一步恶化的关键。加强液体管理是治疗小儿肺炎并发呼衰的重要环节,要适当控制输液量和输液速度,以避免肺循环液体静压的增加。*

5. 3重症肺炎和ARDS

重症肺炎患儿常有较重的全身症状,并有呼吸困难、三凹征、紫绀、呼吸节律或频率改变等呼吸系统症状,累及循环、中枢神经、消化、血液等系统而进一步发展为MODS。在婴幼儿尤为常见,肺脏亦被认为是MODS最早累及的器官之一,其发展过程往往较快,及时识别和干预十分重要。

ARDS是MODS的一部分,虽然ARDS可由多种病因引起,但在小儿常见的病因是重症肺炎。

由于ARDS起病急,其症状与重症肺炎又相似,病程常为一连续发展的动态过程,难以确定ARDS的起始时间,如不在早期采取治疗措施,可因病情迅速进展而影响预后。因此,及时识别需注意以下临床表现。(1)高危人群:重症感染、各种病因引起的肺炎,病程中合并心功能衰竭、脑水肿、MODS等肺外脏器功能受累或伴有败血症、感染性休克、吸入、溺水等,婴幼儿尤其是< 1岁的小儿均需严密监察。(2)重症肺炎患儿表现呻吟、呼吸困难、呼吸节律或频率改变,经呼吸道护理、头罩或鼻导管吸氧,缺氧仍无改善,需应用机械通气。应用人工呼吸机的患儿吸入较高氧浓度仍不能改善低氧血症。

(3)血气分析显示持续低氧血症、低碳酸血症,继之出现高碳酸血症、混合性酸中毒, FiO2 0.5时, PaO2 仍低,此时需相应调节呼吸机参数,定时随访血气变化。(4) X线胸片:除了肺炎的局部表现外,可有肺纹理增粗、两肺间质或肺实质浸润影、晚期病变呈弥漫性浸润,大片融合即“白肺”改变。

(5)ARDS的诊断标准,目前较多采用1994年欧美联席会议发布的新定义:

①急性起病; ②动脉血氧分压( PaO2 ) /吸入氧浓度( FiO2 ) ≤200mmHg;

③X线胸片提示两肺有浸润影; ④肺动脉楔压( PAWP) ≤18mmHg或临床无左房压增高证据。实际应用中第4点较难做到,根据1、2、3条标准一般可以初步作出诊断。

重症肺炎合并ARDS,若能在早期采取治疗措施,包括常规通气的新策略(应用低潮气量和最佳PEEP)及其他对症、综合治疗,一般有可能转危为安,若发

现时已为“白肺”改变,往往预后较差。*

5. 4重症肺炎并发胃肠功能衰竭

重症肺炎常伴有其他脏器功能受累,一旦出现腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐咖啡色样液体,则称为胃肠功能衰竭,预后不良。由于临床表现的不同,如腹胀症状显著者,称为中毒性肠麻痹;呕吐咖啡色样液体症状突出者,称为应激性溃疡。其实这些都是胃肠功能衰竭的表现。

近年来学者们认识到胃肠功能衰竭也是MOF的一部分。MOF是从MODS发展而来的,MODS代表病程的早期,病情较轻,及时治疗有较好的效果,MOF则提示病程的终末阶段,不能反映疾病的全过程,且治疗效果不满意。因此建议将MOF改称为MODS,而胃肠功能衰竭的名称也应相应改变。目前临床上将病程处于早期、上述症状较轻、经一般治疗能够缓解者,称为胃肠功能障碍。将病程为晚期、病情较重、治疗效果不显著者称为胃肠功能衰竭。二者是一个疾病过程中的不同病理性阶段,无法截然分开。

5. 4. 1重症肺炎易发生胃肠功能衰竭的原因胃肠道黏膜覆盖面广,是黏膜毛细血管网最丰富、血液供应最充足的部位,同时也是对缺血缺氧最敏感的部位。重症肺炎时常有缺血缺氧症状出现,肠黏膜是最先遭受缺血缺氧损害的部位,因此有学者称“胃肠道是MOF的始动器官”,外科医师也把胃肠道视为“外科打击后的中心器官”。由此可见胃肠道在MOF的发展过程中所起的重要作用。肠道内滋生着大量的细菌,一个健康的**肠腔内约有400多种细菌,其重量约有1kg,相当于肝脏的大小,肠腔内虽有如此多的细菌,但有完善的肠黏膜屏障功能,限制这些细菌及其毒素在肠腔内而不侵入血液及组织中,不引起疾病,当肠黏膜屏障功能遭受破坏后则有大量细菌移位,引起内源性感染。

肠黏膜的屏障功能由三大部分构成。(1)生物屏障功能:存在于胃肠道中的细菌,总体分为三大类。①益生菌:如双歧杆菌、消化球菌等,数量最多,对机体无毒害,紧紧贴近肠黏膜形成紧密相联的生物膜,能阻挡其他细菌入侵。

②有害菌:为过路菌,如葡萄球菌、假单胞球菌等,数量较少,被益生菌所抵抗,不易穿过益生菌所构成的生物膜,如数量剧增、比例失调,则可致病。③中间菌群:如大肠埃希菌、链球菌等,数量介于上述两者之间,是一种双向菌,一般不致病,当条件改变时也可成为致病菌。健康状态时,双歧杆菌等在肠道内占优势,在肠黏膜上起到占位性的保护作用,同时又能产生有机酸等,降低肠道内pH值,抑制致病菌及条件致病菌生长,维持肠道内生态平衡,从而维护了机体的健康。重症肺炎时机体内环境发生了变化,影响菌群生态平衡,而破坏了生物屏障的功能。(2)免疫屏障功能:小肠黏膜表面上覆盖的一层黏液,含有大量的免疫球蛋白IgA,能阻止病原菌在肠黏膜表面的粘附,并能中和其毒素,阻止有害抗原通过肠黏膜进入血液循环,起到良好的屏障作用。(3)肠壁组织结构的屏障功能:能阻止细菌入侵,同时按一定的规律自上而下地蠕动,将未消化掉的食物残渣及细菌,通过粪便排出体外,以免过路菌大量定植,从而维护微生态的平衡状态。

5. 4. 2肠黏膜屏障功能遭受破坏的原因及后果机体供氧不足,肠黏膜遭受缺血缺氧的损害,从而失去了屏障的功能。其包括胃肠分泌功能降低、肠蠕动减慢、抑制细菌及排除肠道菌的能力降低,肠蠕动减慢还有利于肠道菌的过度生长;滥用抗生素可导致菌群比例失调;肝功能受累,则肝脏枯否细胞的清除功能降低。上述屏障功能遭受破坏后,则可致: (1)内毒素血症,由

革兰阴性菌所产生的内毒素被吸收入血, 引起内毒素血症, 从而促使更多的炎性细胞( PMN)被激活,超常释放大量炎性介质,如TNF2α, IL s等,对机体造成更大的损害,可加重肺炎的过程,甚至发展成MOF。(2)内源性感染,由于菌群比例失调,以及空间位置发生移位,使一些正常菌群转化为条件致病菌,引起内源性感染,常为二重感染或多重感染,增加了病情的严重性和治疗的难度。

5. 4. 3诊断标准及应采取的治疗措施目前对胃肠功能衰竭的诊断主要是依靠临床表现,如腹胀、肠鸣音减弱或消失,呕吐咖啡色样液体等,其中以腹胀最为重要,但对腹胀标准的认识不统一,因此对早期腹胀者误诊、漏诊的情况较多。实验室检测项目包括: (1)胃黏膜下pH值, pH值下降的程度,反映了胃黏膜缺氧损害的程度; (2)二胺氧化酶(DAO)的测定,是反映肠黏膜缺氧的指标,肠黏膜缺氧后DAO释放量增加; ( 3) D2乳酸,水平越高提示损害越严重;(4)肠通透性测定,肠黏膜缺氧损害后,通透性增加。上述测定因受实验条件限制,暂不能广泛开展,目前仍主要以临床症状、体征作为诊断依据。

治疗措施:原则是积极治疗原发病,对胃肠功能衰竭要及早诊断及早治疗,具体措施如下。(1)胃肠减压,缓解腹胀。可插胃管抽气或肛管排气,但对重症者效果并不理想。补充电解质,对缺钾者适量补钾。常用的药物有新斯的明,每次0.045 ～0.060mg/kg,皮下注射。或酚妥拉明,每次0.2～0.5mg/kg,肌注或静脉滴注,每2～6h 1次。中药大黄对消除腹胀有一定效果,实验研究证明大黄具有保护肠黏膜,促进代谢,改善血液灌注,增强肠蠕动等作用。方法:用生大黄粉6～12g (**量,儿童酌减)溶解后,经胃管注入胃内,或灌肠, 6h后可重复。(2)制止消化道出血:先用等渗(1.4% )碳酸氢钠溶液洗胃,至洗出液清亮为止,然后用甲氰咪呱10～20mg/kg注入胃内,保留3～4h,一般可用1～2次。如有大出血时应及时输血,常用止血剂有云南白药、凝血酶、止血环酸等。(3)纠正内毒素血症:清除内毒素血症,是重要的治疗措施,常用抗脂多糖抗体(抗LPS抗体) ,以中和内毒素毒性,并促其清除,一些中成药如“热毒清”、“血必净”都有降解内毒素的作用。(4)控制内源性感染:内源性感染的病原体来自宿主体内,流行环节无法切断,故难以控制,常常成为致死的主要原因,治疗措施为:提高机体免疫力,可输注血浆或丙种球蛋白。加强营养补充,避免较长期肠道外营养;合理用药,不滥用抗生素,有针对性地选择窄谱抗生素,适当剂量,胃肠道外途经给药,尽量不干扰肠道菌群的正常比例。根据机体对致病菌定植抵抗力的影响,可将抗生素分成两大类:干扰定植抗力的抗生素,包括青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、头孢氨苄、头孢哌酮等。不干扰定植抗力的抗生素有红霉素、多粘菌素、强力霉素、泰能等。微生态疗法:保持和恢复微生态平衡,适当补充益生菌群,恢复微生态正常比例,以抑抗致病菌入侵,常用含有乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌等菌株的制剂。需注意的问题: (1)不滥用抗生素强调适当的选药、适当的剂量、适当的给药途经、适当的疗程。(2)选择性的清洁肠道疗法口服不经肠道吸收的抗生素,如多粘菌素、妥布霉素、新霉素等,选择性的抑制肠道致病菌,而保留专性厌氧菌,以减少或避免内源菌感染; (3)防止损伤胃肠黏膜如有长期保留胃管者应按时变换体位定期交换,以免压迫损伤黏膜。(4)慎用抑酸剂正常胃液pH低,以抑制肠道菌道行移位。当采用抗酸治疗时,虽达到了抑酸止血的效果,但也利于肠道菌道逆行移位。( 5)及早使用肠黏