异地居住职工就医登记表

铁力局城镇职工基本医疗保险

异地居住人员就医管理登记表

单位名称：

备注：申请人签字：

1、参保人员所选定的医疗机构必须是当地医保确定的定点医疗机构，每位参保人员可选择两级综合性公立定点医疗机构

2、门诊医疗费用：异地居住的参保人员门诊医疗费必须是居住地定点药店的门诊药费，核销金额为个人帐户部分，10月 份送至所在单位，由代办员统一到医保中心进行核销。

3、住院医疗费用结算：先由本人垫付，治疗结束后，凭定点医院病历复印件、出院证明或诊断、医疗费合法收据、

医疗费用清单（或复写处方）送至所在单位，由代办员在每个年度结束后到医保中心进行核销。

4、职工住院期间需电话通知铁力林业局医疗保险办公室。 联系人：李霜梅 联系电话：0458*******

5、此表一式一份，铁力局医疗保险办公室备案。