大学生医保规定

大学生

日前，市政府召开本市普通高等院校学生医疗保障制度推进工作会议，部署4月1日起实施《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见》。这是本市切实保障普通高等院校学生的基本医疗，实现各类普通高等院校学生统一医保待遇的一项重要举措。

据悉，现行大学生公费医疗制度只覆盖本市31所公办高校及20所科研院所的本专科大学生（含研究生）约37万人，而民办高校、系统行业办高校的本专科生以及各高校的高职生等近14万普通高等教育学生未纳入制度性医疗保障。同时，由于现行大学生公费医疗实行高校自管的办法，各高校学生实际享受的医疗待遇差别较大，以及大学生一旦患大病重病社会共济能力较弱。为了解决上述问题，本市出台了《若干意见》，完善普通高等教育学生医疗保障制度。

新实施的《若干意见》有四个特点：一是坚持以人为本，实现三个“一视同仁”。以普通高等教育大学生为主体，按照部属院校与地方院校、公办高校与民办高校、本地生源与外地生源一视同仁的原则，将制度覆盖到本市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（简称大学生），实现本市51万普通高等教育大学生医保制度全覆盖。二是在管理上实行集中保大病、分散管小病。大学生医疗保障制度实行两级管理：对住院和门诊大病实行全市集中统筹管理，保障方式由原来的学校保障转型为社会保障，提高保障能力。《若干意见》规定：大学生住院（含急诊观察室留院观察）医疗费用，首先由个人支付起付标准（三级、二级和一级医院分别是300元、100元和50元），起付标准以上部分由统筹资金支付。大学生因重症尿毒症透析、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血门诊治疗（简称门诊大病）发生的医疗费用，由统筹资金支付。对普通门急诊实行“财政定额拨款、学校管理、专款专用、超支分担”的院校管理方法，继续发挥学校的管理作用。大学生在院校内医疗机构就诊发生的医疗费用，由院校支付不低于90％；在院校外医疗机构就诊发生的医疗费用，由院校支付不低于80％，其余部分由个人自负。三是明确各方责任，合理确定管理与经费分担机制。根据经济社会发展水平，政府逐步增加投入，确保大学生的基本医疗，医保、教育、财政各政府职能部门要根据各自职责，做好本市大学生医疗保障的管理工作。各高校承担大学生普通门急诊医疗保障的具体管理责任和超支医疗费的分担责任。大学生则应增强费用自控意识，承担少量自负医疗费，减少浪费，促进合理就医。四是充分发挥多层次医疗保障方式的作用。为了切实减轻少数患大病、重病的家庭困难大学生的医疗费负担，《若干意见》要求各院校建立大学生医疗帮困互助金，或将医疗帮困纳入院校帮困助学的补助范围，对个人自负医疗费有困难的大学生给予帮助。同时，继续发挥商业保险的作用，鼓励大学生自愿参加商业保险，进一步提高医疗保障水平。

关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见

为了健全本市医疗保障体系，切实保障普通高等院校学生的基本医疗，扩大医疗保障覆盖范围，现就完善本市普通高等院校学生医疗保障制度提出若干意见如下：

一、保障对象

本市各类高等院校、科研院所（以下统称“院校”）中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）。

二、保障方式

大学生的住院（包括急诊观察室留院观察，下同）和门诊重症尿毒症透析、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血治疗（以下统称“门诊大病”）实行市集中统筹管理；普通门急诊实行“财政定额拨款、学校管理、专款专用、超支分担”的方式。

三、管理部门和单位

（一）市医保局、市教委和市财政局根据各自职责，做好本市大学生医疗保障的管理工作。

（二）医疗保险经办机构负责本市大学生住院和门诊大病医疗保障的就医管理及医疗费用审核结算等经办业务。

（三）各院校负责本院校大学生普通门急诊的就医管理及医疗费用报销等业务，并协助做好本院校大学生住院及门诊大病就医管理的相关工作。

四、资金筹措和管理

大学生医疗保障资金由住院及门诊大病医疗统筹资金（以下简称“统筹资金”）和普通门急诊医疗补助资金（以下简称“补助资金”）两部分组成。

（一）统筹资金由市财政按每生每年度50元的标准核拨至市医疗保险经办机构统筹使用，年终清算，结余资金抵减下一年度经费。

（二）补助资金由市财政按每生每年度45元的标准通过原渠道核拨至各院校，年终清算，年度结余滚存使用，超支由市财政补助50%，院校承担50%。

对统筹资金筹措标准、补助资金定额标准及超支补助比例，根据经济社会发展和资金使用情况适时调整。

大学生医疗保障资金必须严格管理、规范审核、单独核算、专款专用，不得挪作他用，并接受财政、审计部门的监督检查。

五、保障待遇

（一）对大学生每次住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用，设立起付标准，具体为：三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。

（二）大学生因门诊大病发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用，全部由统筹资金支付。

（三）大学生发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的普通门急诊医疗费用，由各院校分别按院校内门诊医疗费用不低于90%、院校外普通门急诊医疗费用不低于80%的比例支付，其余部分由个人负担。

六、就医和结算

（一）大学生在本市住院和门诊大病实行定点医疗（急诊住院除外），定点医院由各院校在本市基本医疗保险定点医疗机构范围内合理确定。大学生凭医疗保险经办机构印制的住院或门诊大病结算凭证就医，发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的住院和门诊大病医疗费用，由定点医院记账后，向所在区县医

疗保险经办机构申报结算。

（二）大学生在外省市发生急诊住院，或因病等休学期间需要在外省市住院或门诊大病医疗时，应到所在地的医疗保险定点医疗机构就医。发生的医疗费用由其本人垫付后，在出院或治疗后6个月内，由院校统一到本市医疗保险经办机构申请报销。

（三）大学生在本市普通门诊实行院校医务部门就诊和转诊医疗。大学生经院校转诊在本市定点医疗机构发生的门诊医疗费用、在本市或外省市因急诊发生的医疗费用，以及因病等休学期间在外省市发生的普通门诊医疗费用，由其本人垫付后，回院校按规定报销。

七、院校具体职责

各院校应切实做好以下工作：

（一）明确本院校大学生医疗保障管理工作的分管领导，指定具体管理部门，并建立相关部门协调管理机制。

（二）加强院校内医务部门建设，有条件的院校应尽量开设医务部门，不具备条件的院校应通过委托邻近社区卫生服务中心等途径，确保大学生普通门急诊医疗。

（三）建立大学生医疗帮困互助金，或将医疗帮困纳入院校帮困助学的补助范围，对个人自负医疗费（包括治疗大病重病所需非医保支付范围内的医疗费）有困难的学生给予帮助。

（四）继续发挥商业保险的作用，鼓励大学生自愿参加商业保险，进一步提高医疗保障水平。

八、其他

（一）大学生医疗保障的用药范围、诊疗项目和服务设施等的管理，参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。大学生普通门急诊的具体就医管理和医疗费用报销方式等，由各院校自行制定。

（二）大学生医疗保障的实施细则，由市医保局会同市教委、市财政局另行制定。

本意见自2007年4月1日起施行。

上海市医疗保险局

上海市教育委员会

上海市财政局

二○○七年三月十五日

各有关单位：

现将《关于贯彻〈关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见〉的实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。

上海市医疗保险局上海市教育委员会

上海市财政局

二○○七年三月三十一日

关于贯彻《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见》的实施细则

根据《上海市人民政府批转市医保局等三部门关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度若干意见的通知》（以下简称《若干意见》），制定本实施细则。

一、适用范围及对象

㈠《若干意见》所称“院校”，包括本市所有部属、市属的公办、民办、系统行业办普通高等院校，招收普通高等学历教育全日制学生的成人高校，以及招收普通高等学历教育非在职研究生的科研院所。

㈡《若干意见》所称“大学生”是指在上述“院校”中接受全日制普通高等学历教育的在册本科学生、高职高专学生以及非在职研究生。

二、医疗保障起止时间

大学生自办理入学手续，并取得所在院校颁发的有效证件之日起享受大学生医疗保障待遇；自办理离校手续，并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受大学生医疗保障待遇。按学籍管理规定办理因病等休学手续的，休学期间继续享受本市大学生医疗保障待遇。

三、医疗保障登记和注销

㈠各院校应于每年10月1日至11月30日期间，至院校所在区县医疗保险经办机构（以下简称“区县经办机构”）为本院校符合规定的学生办理集中登记手续。

㈡学生在集中登记之后入学、转学或退学的，院校应及时到所在区县经办机构为其办理补登记或者注销登记手续。

㈢由市教委提供每年毕业学生的信息，由市医疗保险经办机构（以下简称“市经办机构”）负责注销。

四、医疗保障资金筹措与管理

㈠大学生医疗保障资金按财政年度筹措，分为住院及门诊大病医疗统筹资金（以下简称“统筹资金”）和普通门急诊医疗补助资金（以下简称“补助资金”）两部分。

㈡市医保局于每年第四季度，根据下一年度统筹资金筹措标准、补助资金定额标准以及市教委核定的各院校享受医疗保障的学生数，分别编制下一年度统筹资金和补助资金申报表，报市财政局审核。

市财政局核定后，将统筹资金和补助资金划拨至市医保局。市医保局将统筹资金划拨至市经办机构；将各类高校的补助资金划拨至市教委，由市教委划拨至高校；将科研院所等其他院校的补助资金直接划拨至院校。

㈢统筹资金年度内预计不足，市医保局可在每年10月份对市经办机构的资金补拨申请审核认定后，向市财政局提出资金需求，市财政局审核后将资金补拨至市医保局，市医保局将资金划拨至市经办机构。一般情况下，每年度内补拨不超过一次。同时，应按规定程序报批调整资金筹措标准。

㈣统筹资金和补助资金实行年终清算。统筹资金年度清算如有超支，由市医保局向市财政局申请超支

补助，市财政局审核后将资金补拨至市医保局，市医保局将资金划拨至市经办机构；年度清算如有结余，市财政局在核拨下一年度统筹资金时予以抵减。补助资金年度清算如有超支，由各院校按照资金核拨渠道申请超支补助，市财政局审核后将资金按核拨渠道划拨至各院校；年度清算如有结余可滚存至下一年度使用。

㈤大学生医疗保障资金必须严格管理、规范审核、单独核算、专款专用，不得挪作他用，对发生违规操作的情况，应按有关规定处理，并追回已支付的资金，同时接受财政、审计等部门的监督检查。

五、医疗保障支付范围

大学生医疗保障的用药、诊疗项目和服务设施等的支付范围以及保障资金不予支付的情形参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行，但不实行药品和诊疗项目的分类自负办法。

六、住院和门诊大病医疗保障

㈠保障待遇

1.大学生住院包括住院和急诊观察室留院观察。大学生每次住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准：三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。

2.大学生门诊大病包括重症尿毒症门诊透析（含肾移植后的门诊抗排异），恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗。大学生因门诊大病发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用，全部由统筹资金支付。

㈡就医管理

1.大学生在本市住院和门诊大病实行定点医疗。各院校应在本市医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）范围内选定一所医院，院校的分校或二级独立学院与校本部不在同一区县的，可分别选定一所医院。需要更换选定医院的，可到院校或分校、二级独立学院所在地的区县经办机构办理变更手续。

2.大学生在本院校选定医院住院或门诊大病医疗的，应凭入院通知书或门诊大病证明，到所在院校开具住院结算凭证或门诊大病结算凭证。对因病情需要至非选定的其他定点医疗机构住院或门诊大病医疗的，应由所在院校在开具的住院结算凭证或门诊大病结算凭证上予以注明。

3.大学生因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市的，应向院校大学生医疗保障管理部门登记，并应至当地医保定点医疗机构住院或进行门诊大病医疗。

㈢医疗费用结算

1.大学生凭住院结算凭证或门诊大病结算凭证在本市定点医疗机构发生的符合规定的住院和门诊大病医疗费用，属于统筹资金支付的，由定点医疗机构予以记帐，其余医疗费用由定点医疗机构向学生本人收取。

2.定点医疗机构应按月汇总大学生的医疗费用，并根据大学生医疗保障结算凭证、医疗项目、出院帐单

等资料，填写费用支付凭证，于每月的1日至10日向所在地的区县经办机构申请结算。

3.区县经办机构应在收到定点医疗机构提交的支付凭证及相关资料后的10个工作日内，对大学生的医疗费用进行初步确认，并将初步确认的结算费用汇总后报市经办机构。

4.市经办机构在收到区县经办机构初步确认结果之日起的10个工作日内，根据本市大学生医疗保障的有关规定进行复核，并作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的复核决定。对准予支付的医疗费用，市经办机构应在核准之日起7个工作日内予以拨付；对不予支付的医疗费用，市经办机构应向定点医疗机构出具书面说明材料；对暂缓支付的医疗费用，市经办机构应在做出暂缓支付决定后的90个工作日内作出准予支付或不予支付的决定。

㈣零星报销

大学生在外省市急诊住院，或因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市，所发生的符合规定的住院或门诊大病医疗费用，由本人现金垫付，在出院或治疗后6个月内，由所在院校凭出院小结、病史资料、医疗费原始收据及明细帐单等，集中到院校所在区县经办机构申请报销。区县经办机构应对申报的有关资料进行确认，属于统筹资金支付的费用予以报销。

七、普通门急诊医疗保障

㈠保障待遇

大学生发生的符合规定的普通门急诊医疗费用，由各院校按下列比例支付：院校内门诊医疗费用不低于90%，院校外普通门急诊医疗费用不低于80%，其余部分由个人负担。

㈡就医管理

1.各院校应设立由分管领导负责的大学生医疗保障领导小组，负责制订本院校普通门急诊医疗保障的管理办法和服务细则，并指定具体管理部门和工作部门，建立相关部门协调管理机制，同时加强院校医务部门的建设，保证经费投入。

2.大学生在本市范围内的普通门诊应先到本院校医疗机构（院校无医疗机构的可委托附近的定点医疗机构）就医，因病情需要转到其他定点医疗机构就医的，由接诊医生开具转诊单，大学生经转诊到指定的定点医疗机构就医所发生的医疗费用，可按规定向院校申请报销，未经转诊发生的医疗费用，由学生个人负担。

3.大学生在本市和外省市发生急诊范围内的疾病，可直接到就近的当地医保定点医疗机构就诊。

4.大学生因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市的，经院校大学生医疗保障管理部门同意后，可至当地医保定点医疗机构进行普通门诊医疗。

㈢医疗费用结算

1.大学生在本院校医疗机构就医发生的符合规定的普通门诊医疗费用，除个人自负部分向学生本人收取外，其余由院校承担，并予以记帐。

2.大学生按照本院校就医管理规定，在院校外医保定点医疗机构就医所发生的符合规定的普通门急诊医

疗费用，由学生本人垫付后，凭有效证件、病史资料、医疗费收据及明细帐单等，向院校大学生医疗保障管理部门申请报销。核定后的医疗费用，除个人自负部分外，其余由院校报销，并予以记帐。

八、其他

㈠大学生住院结算凭证和门诊大病结算凭证由市经办机构统一印制，各院校领取和保管，因保管失当或未按规定开具结算凭证，所发生的医疗费用由院校承担。

㈡享受医疗保障的大学生应诚实守信，严格执行各项医疗保障的规章制度。违反院校规定的，按院校的规章制度处理；违反医疗保障制度规定的，按照有关规定处理。

㈢大学生普通门急诊的具体就医管理和医疗费报销规定，由各院校根据本实施细则自行制订，分别报市教委和市医保局备案。

㈣各院校应建立大学生医疗帮困互助金，或将医疗帮困纳入院校帮困助学的补助范围，对个人自负医疗费（包括治疗大病重病所需非医保支付范围内的医疗费）有困难的学生给予帮助。

㈤本实施细则由市医保局和市教委根据各自职责分别负责解释。

㈥本实施细则自2007年4月1日起施行。

关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度有关操作问题的通知

沪医保中心〔2007〕17号

各有关单位：

为了切实做好本市普通高等院校学生医疗保障制度的实施工作，根据市政府沪府发〔2007〕12号《上海市人民政府批转市医保局等三部门关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度若干意见的通知》（以下简称《若干意见》），以及市医保局、市教委、市财政局沪医保〔2007〕61号《关于贯彻〈关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见〉的实施细则》（以下简称《实施细则》），现就完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的有关操作问题通知如下：

一、关于保障对象的范围

《若干意见》所称“大学生”，包括院校中的港、澳、台大学生，但在内地（祖国大陆）发生的医疗费用可在当地按规定报销的，不再享受《若干意见》的医疗保障待遇。

二、关于保障人员信息的登记、变更及注销

院校应当将符合《若干意见》保障对象范围的大学生个人信息，按市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）规定的信息格式汇总后，至所属的区县医疗保险事务中心（以下简称区县医保中心），办理列入保障对象的大学生个人信息的登记、变更或注销手续。

院校所属区县应当与其参加社会保险所在区县一致。院校下设分校、二级独立学院所在地与院校本

部参加社会保险区县不一致的，如需将其大学生医疗保障的管理关系划归校址所在区县的，应在每年的9月份以前向市医保中心提出申请，经市医保中心审核同意后，自新学年开始后进行变更。

(一) 登记

1、集中登记

每学年开学后，院校应当在规定时间内按照《若干意见》的规定确定列入保障对象的大学生个人信息，至所属的区县医保中心办理集中登记手续。经区县医保中心复核通过后，打印名册（一式两份），由院校和区县医保中心各执一份。对保障对象人数较多的院校，区县医保中心可以提供人员电子信息。

办理集中登记的时间为每年10月1日至11月30日，具体时间可由区县医保中心与院校商定。

2、零星登记及变更

集中登记后发生大学生转入、复学的，院校应在30日内至所属区县医保中心办理零星登记手续。登记时应提供相关的转校、复学等书面证明材料的复印件。

集中登记后发生大学生转出、休学的，院校应在30日内至所属区县医保中心办理变更手续，变更时应提供相关的转校、休学等书面证明材料的复印件。

(二) 注销

1、集中注销

每年9月30日前，由市医保中心根据市教委提供的毕业生人员信息，完成集中注销操作。

2、零星注销

集中登记后发生大学生退学、开除学籍的，院校应在30日内至所属区县医保中心办理零星注销手续，注销时应提供相关的退学、开除学籍等书面证明材料的复印件。

三、关于结算凭证的管理

大学生在本市规定范围内的医疗机构发生的医疗费用，凭市医保中心统一印制的结算凭证进行结算。

(一) 结算凭证种类及有效期

1、《上海市高等院校学生医疗保障住院结算凭证》（见附件一，以下简称住院凭证）。住院凭证仅供一次住院使用。大学生应自住院凭证签发之日起7天内至相关医疗机构办理登记手续，逾期作废。

2、《上海市高等院校学生医疗保障门诊大病结算凭证》（见附件二，以下简称门诊大病凭证）。门诊大病凭证自开具之日起6个月内有效，超过6个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当重新开具门诊大病凭证。

(二) 结算凭证的管理

结算凭证由市医保中心统一印制，由院校至所属区县医保中心适量领取。当大学生发生住院或门诊大病医疗时，应当向所在院校申领结算凭证，并由院校负责签发。

四、关于医疗保障费用的结算

(一) 医疗机构的结算

1、医疗机构应按规定为进行住院、门诊大病医疗的大学生开具住院通知单或《上海市高等院校学生医疗保障门诊大病登记申请表》（见附件三）。在收治大学生时，医疗机构应当核验大学生的学生证（不能提供的，应由所在院校出具身份证明）和院校开具的结算凭证。属于统筹资金支付的，由医疗机构记帐，其余医疗费用由医疗机构向大学生收取现金。

2、医疗机构应当按月汇总记帐的大学生医疗保障费用，在每月的1日至10日，向所属的区县医保中心申请结算。申请结算时，医疗机构应当根据结算凭证、医疗项目、出院帐单等资料，填写费用结算报表和支付凭证（见附件四），上报结算报表和支付凭证必须与结算数据库一致。同时，随附相关的结算凭证（门诊大病医疗在首次申请结算时附门诊大病凭证原件，之后可附复印件）。

3、区县医保中心在收到医疗机构提交的结算报表后的10个工作日内，按照有关规定进行审核并作出初审决定。区县医保中心初审时可要求医疗机构提供病历、处方、费用清单等有关资料。区县医保中心初审结束后，对结算费用进行汇总，报市医保中心审核。

4、市医保中心在收到区县医保中心初审决定之日起的10个工作日内根据有关规定进行审核，作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。对于审核准予支付的医疗费用，市医保中心在核准之日起7个工作日内予以拨付。

(二) 区县医保中心的结算

1、大学生在外省市发生的符合《若干意见》及《实施细则》规定的住院、急诊住院、门诊大病的医疗费用，属于统筹资金支付的部分，由院校按《实施细则》的相关规定汇总后至所属的区县医保中心申请零星报销。区县医保中心审核后，将相关费用拨付至相关院校，由院校支付给大学生。

2、区县医保中心应当按月汇总大学生零星报销费用，根据有关资料填写零星报销汇总表及支付凭证（具体填写方法及样式见附件四），报送市医保中心。由市医保中心按有关规定审核后予以支付。

五、关于院校相关事务的管理

院校应当指定部门及人员办理大学生医疗保障的各项事务，并将指定部门及人员的情况报送所属区县医保中心。当指定部门及人员发生变更时，应当及时将情况告知所属区县医保中心。

附件：1、上海市高等院校学生医疗保障住院结算凭证(略)

2、上海市高等院校学生医疗保障门诊大病结算凭证(略)

3、上海市高等院校学生医疗保障门诊大病登记申请表(略)

4、上海市普通高等院校学生医疗保障费用结算报表、支付凭证和区县汇总表的填写说明(略)

二○○七年三月三十一日