医疗费用结算与报销说明

医疗费用结算与报销说明

一、门诊费用结算

参保职工在定点医疗机构门诊就诊，可使用医保IC卡或现金结算门诊医疗费用，定点医疗机构开据医保专用发票。医保卡个人帐户基金是根据用人单位实际缴纳的基金进度划入的，如果出现个人帐户基金不足以支付门诊医疗费时，参保职工用现金结算不足部分。

二、住院医疗费用结算

职工在定点医疗机构住院治疗，凭医疗保险卡、单位证明和入院证到医院医保科登记并办理入院手续，交纳押金，出院结算时多退少补。出院结算时，职工交纳按医保政策规定的应由个人支付的费用，包括以下费用：

1、支付住院起付标准(又称门槛费)。三级医院为700元，二级医院为550元，一级医院为400元。一个年度内多次住院的，起付标准递减20％，但最多不可低于门槛费的50％。

2、凡不属于《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》的均属自费项目。凡属于《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》内乙类的及高值医用耗材，均按相应比例部分自付。

3、除去以上应自费的项目以外，进入统筹支付范围的，还需按比例分段自付。起付标准至6000元，6000元至12000元，12000元至26000元，在职人员分别承担15％、10％、5％；退休人员分别承担12％、8％、4%。

4、超过统筹基金最高支付限额以上的费用。医保政策规定个人年度统筹基金支付基本医疗费用最高限额为26000元。超过最高支付限额以上部分，按基本医疗保险的结算年度计算，由大额医疗保险支付 90%,职工个人负担10% 。大额医疗保险支付医疗费用的最高限额为每人每保险年度18万元。

参保职工出院结算时交纳以上应由个人自付的费用，其它由统筹基金支付的费用由医保局与定点医疗机构结算。参保职工出院结算时应同时核对医保收费明细表，必要时可查阅本人住院的费用清单，确认无误后在医保发票上签署意见。

三、在外地医疗机构就医费用结算与报销

在外地医疗机构就医费用主要包括职工因公出差、学习、驻外工作、法定探亲、异地居住(含退休人员随子女居住)发生的住院医疗费用。异地居住、异地安

置、驻外地工作职工外出前必须先办理异地安置认定手续，才能在外就医并报销医疗费。否则，医疗费用不予报销。在外地医疗机构就医费用一般是由个人现金垫付，出院后持相关材料到兰州市医保局审核报销。选定的外地医疗机构必须是经当地的医疗经办机构确认的5家定点医疗机构，其个人帐户资金凭单位介绍信每年年底可取出发给本人，门诊医疗费用或药店购药由个人自理。

1、异地安置人员住院费用报销须知：

需提供的资料：本人异地安置表留存联（或复印件）；本人的医疗保险证；IC卡；住院发票；出入院证明；住院病历复印件（包括病历首页、入院记录、医嘱单、体温单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等）；住院费用的汇总清单，上述材料必须加盖医院公章。结算时，须持所需材料到市医保局医药管理科结算。每月5日前上报的于当月结算，5日后上报的于次月结算。个人于每月22-30日办理结算手续。由患者亲属或单位介绍人办理结算。结算时需持患者单位介绍信、医保证、和患者身份证复印件一张，代理人身份证原件及复印件一张。

2、出差、探亲、外出学习或特殊情况住院报销须知：

需提供的资料：单位介绍信；介绍信中须证明外出原因事由；住院病历复印件（包括病历首页、入院记录、医嘱单、体温单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等），以及有关急救证明材料；出入院证明；个人的医疗保险证；住院发票；住院费用的明细清单；上述材料必须加盖医院公章。

出差、探亲、外出学习、特殊情况下就医的参保职工必须符合急诊、急救的范围方可给予申报结算。结算时，须持所需材料到市医保局医药管理科结算。每月5日前上报的于当月结算，5日后上报的于次月结算。个人于每月22-30日办理结算手续。结算时需持患者单位介绍信、医保证、和患者身份证复印件一张，代理人身份证原件及复印件一张。

四、长期门诊费用结算

长期门诊治疗自审批之日起有效期为一年。原则上到定点医疗机构一年报销一次，不满一年但费用超过5000元的可中间结算。一年收取起付标准400元，

除去不对症项目，自费项目及乙类项目应自负的20％以外，进入统筹报销范围的个人承担40％，医保报销60％。