肝胆胰外科加速康复理念的护理实践与成效

摘要】目的：探讨加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）理念在肝胆胰外科的护理实践方法。方法：我院肝胆胰外科ERAS的护理实践主要包括ERAS病房的建设、ERAS理念下的标准化护理路径的制订及实施、ERAS理念下的

精准护理服务的提供等。结果：一系列ERAS措施明显提升了患者的舒适度，患

者术后平均住院日较ERAS开展前缩短2～3d，人均节省住院费用约3000～4000

元左右。结论：我院肝胆胰外科ERAS理念下的护理实践卓有成效，值得进一步

推广。

【关键词】加速康复外科；肝胆胰外科；护理实践

【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）28-0301-02

ERAS是以循证医学证据为基础，以减少手术患者的生理、心理创伤应激反应

为目的，通过外科、麻醉、护理、康复、营养等多学科协作，优化围手术期处理

的临床路径，从而减少患者围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促

进患者康复[1]。这一优化的临床路径是以服务患者为中心的诊疗理念为核心，贯

穿于患者住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程[1]。

自丹麦外科医师Kehlet于1997年首次提出ERAS理念以来，该理念逐渐被应

用于外科各个领域，包括肝胆胰外科、胃肠外科、心胸外科、泌尿外科、妇产科、骨科等[2-4]。具体地，在肝胆胰外科，国内自2015年《肝胆胰外科术后加速康

复专家共识》发布起，陆续出台了《胆道手术加速康复外科专家共识（2016版）》、《腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识（2017版）》、《肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版）》[9]等，并在最新指南——《加速康复外

科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》中以循证医学证据为基础、以问题为导向、以多学科协作为模式，制定了肝胆外科手术、胰十二指肠切除术的路径

管理指南[1]。护理人员作为ERAS多学科团队中的重要参与者与实施者，发挥着

不可或缺的作用，现将我院肝胆胰外科ERAS理念的护理实践与成效概述如下。

1.ERAS病房建设

ERAS病房护士落实ERAS干预措施，对患者进行全程管理，并协调多学科协

作组工作，以期促进ERAS团队的积极发展、最大化改善患者的临床结局。明确ERAS病房护士工作职责，包括：协调多学科落实ERAS干预措施；术前加强ERAS

措施教育、疼痛教育、康复计划教育、营养计划教育；术前帮助患者落实心肺功

能锻炼；术后督导有效镇痛管理和康复计划、营养计划落实；出院教育、出院后

随访等。此外，为配合ERAS病房建设，科室专门规划特定区域用于医患、护患

沟通访谈；为病房走廊制作用醒目颜色标记米数的步行道，并为患者佩戴运动手环，以便量化活动、精准记步；配备可移动式输液架以便于患者术后早期活动；

采用墙上宣教资料、宣教手册、宣教录像等相结合的多模式宣教手段对患者进行

健康教育等。

2.ERAS理念下的标准化护理路径

临床路径是针对某一疾病的治疗、护理、康复、营养等制定的有严格工作顺序、有准确时间要求的照护计划，是兼顾医疗质量和工作效率的有效管理手段[10]。我科组织具有循证研究基础的医护人员进行文献检索，反复论证各项推荐

建议的证据等级和推荐强度，并经医护专家探讨和调整后，以住院时间为纵轴、

以ERAS措施为横轴，制订了肝胆胰外科ERAS临床路径，可指导医护团队在特定

肝胆胰外科加速康复理念的护理实践与成效

肝胆胰外科加速康复理念的护理实践与成效摘要】目的：探讨加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）理念在肝胆胰外科的护理实践方法。方法：我院肝胆胰外科ERAS的护理实践主要包括ERAS病房的建设、ERAS理念下的标准化护理路径的制订及实施、ERAS理念下的精准护理服务的提供等。结果：一系列ERAS措施明显提升了患者的舒适度，患者术后平均住院日较ERAS开展前缩短2～3d，人均节省住院费用约3000～4000 元左右。结论：我院肝胆胰外科ERAS理念下的护理实践卓有成效，值得进一步推广。【关键词】加速康复外科；肝胆胰外科；护理实践【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）28-0301-02 ERAS是以循证医学证据为基础，以减少手术患者的生理、心理创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、康复、营养等多学科协作，优化围手术期处理的临床路径，从而减少患者围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复[1]。这一优化的临床路径是以服务患者为中心的诊疗理念为核心，贯穿于患者住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程[1]。自丹麦外科医师Kehlet于1997年首次提出ERAS理念以来，该理念逐渐被应用于外科各个领域，包括肝胆胰外科、胃肠外科、心胸外科、泌尿外科、妇产科、骨科等[2-4]。具体地，在肝胆胰外科，国内自2015年《肝胆胰外科术后加速康复专家共识》发布起，陆续出台了《胆道手术加速康复外科专家共识（2016版）》、《腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识（2017版）》、《肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版）》[9]等，并在最新指南——《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》中以循证医学证据为基础、以问题为导向、以多学科协作为模式，制定了肝胆外科手术、胰十二指肠切除术的路径管理指南[1]。护理人员作为ERAS多学科团队中的重要参与者与实施者，发挥着不可或缺的作用，现将我院肝胆胰外科ERAS理念的护理实践与成效概述如下。 1.ERAS病房建设 ERAS病房护士落实ERAS干预措施，对患者进行全程管理，并协调多学科协作组工作，以期促进ERAS团队的积极发展、最大化改善患者的临床结局。明确ERAS病房护士工作职责，包括：协调多学科落实ERAS干预措施；术前加强ERAS 措施教育、疼痛教育、康复计划教育、营养计划教育；术前帮助患者落实心肺功能锻炼；术后督导有效镇痛管理和康复计划、营养计划落实；出院教育、出院后随访等。此外，为配合ERAS病房建设，科室专门规划特定区域用于医患、护患沟通访谈；为病房走廊制作用醒目颜色标记米数的步行道，并为患者佩戴运动手环，以便量化活动、精准记步；配备可移动式输液架以便于患者术后早期活动；采用墙上宣教资料、宣教手册、宣教录像等相结合的多模式宣教手段对患者进行健康教育等。 2.ERAS理念下的标准化护理路径临床路径是针对某一疾病的治疗、护理、康复、营养等制定的有严格工作顺序、有准确时间要求的照护计划，是兼顾医疗质量和工作效率的有效管理手段[10]。我科组织具有循证研究基础的医护人员进行文献检索，反复论证各项推荐建议的证据等级和推荐强度，并经医护专家探讨和调整后，以住院时间为纵轴、以ERAS措施为横轴，制订了肝胆胰外科ERAS临床路径，可指导医护团队在特定

2012年欧洲关于胰十二指肠切除术后快速康复指南

·国外医学文摘·2012年欧洲关于胰十二指肠切除术后快速康复指南Kristoffer Lassen，et al．//Clinical Nutrition．2012；31：817－830 背景目前胰十二指肠切除术尚无统一的围手术期的建议和意见，指导患者快速康复和减少术后并发症、缩短住院时间。方法国际工作组组成的快速康复外科协会通过对当前文献的分析和总结，以循证医学为依据提供围手术期处理的建议，以期实现胰十二指肠切除术后的快速康复，并对这些意见和证据进行分级。结果基于循证医学依据得出了具有推荐意义的27条指导意见，在国际工作组的一致同意下把这些意见的循证依据级别分为高、中、低，把推荐级别分为强、中、弱。结论：这些统一的指导意见为胰十二指肠切除术后围手术快速康复期提供了一个必要的指导，使不同中心及国家之间可以相互比较，方便实施前瞻性队列研究和随机对照研究。建议1：病人应常规接受详细的术前辅导。证据级别：低；建议级别：强。术前谈话：术前谈话的预期目标是让患者了解手术及麻醉过程，减少术前的紧张及焦虑，加速术后康复，缩短住院时间。个性化的辅导和宣传应包括患者在院期间的配合及应该完成的任务，以期改善围手术期的饮食，实现早期下床活动，缓解疼痛，增加肺部锻炼。最终可以达到减少术后并发症的目的。理想的情况是，术前医生、麻醉师、护士应和患者面对面的交流沟通。建议2：术前总胆红素＜250μmol/L，不应该常规行术前减黄。证据级别：中；建议级别：弱术前的胆汁引流：5篇me-ta分析及2篇未被纳入meta分析的随机对照研究对PD术前胆汁引流的作用进行评估，于2002年发表的第一篇meta 分析纳入了5篇随机对照研究及18篇非随机对照研究。一项纳入了5篇随机对照研究的Cochrane综述也对PD术前胆汁引流的作用进行了评估，其中有4篇通过PTCD减黄，1篇选用ENBD引流。但因该5篇随机对照研究存在选择性偏倚的风险，弱化了该Cochrane综述得出的结论。该Co-chrane综述得出的结论是术前减黄不能降低胆道梗阻病人围手术期的死亡率，但有降低术后并发症的趋势，而术前减黄操作本身带来的并发症抵消了其可能带来的益处，尤其经PTCD减黄者。该Cochrane综述和其他一些meta分析得出的结论是一致的，即术前减黄无明显益、弊。最近一篇未被纳入meta分析的随机对照研究表明，对于总胆红素低于250μmol/L，术前减黄增加了相关并发症，而并没有延长总的生存期。建议3：对于酗酒及抽烟者，应在术前1月戒酒、烟。证据级别，（戒酒）：弱，（戒烟）：中；建议级别：强。术前戒烟、酒：酗酒的患者总的术后并发症增加2 3倍。每天饮酒大于60g，无酒精相关疾病者，术前戒酒一月，明显改善并加快术后恢复。每天抽烟＞2支，持续一年以上，增加肺部及切口并发症的风险。随机对照研究术前戒烟1月，明显减低上述并发症。建议4：术前不建议常规营养支持，严重营养不良者术前首选口服或肠内营养。证据级别：低；建议级别：弱术前营养：在西方国家，拟行PD术的患者，一般无营不良，通常体重减轻＜7%，无需营养支持。营养不良者大手术后并发症增加，这一观点已被广泛接受。对于营养不良者，通常在术前经口或营养管给予肠内营养支持，但缺少有效的证据来支持这一做法。从对术后最佳营养支持途径的研究，推理到术前，建议只有在肠道营养无法实现的情况下，才考虑静脉营养支持。建议5：术前5 7天行免疫营养支持，减少开腹手感染相关的并发症。证据级别：中；建议级别：弱。免疫营养：免疫营养的作用已被深入研究了多年，但对其在胰十二指肠切除病人中的研究的较少。在胃肠道肿瘤病人中，免疫营养通过改善替代终点（白介素、C-反应蛋白）缩短住院时间一致被认为能减低感染并发症。尚无研究表明免疫营养能降低死亡率。近期发表的综述及meta分析表明，在大型胃肠道手术前后使用免疫营养能给病人带来益处，但结果并不是完全一致。对35例择期手术的患者进行系统回顾分析发现，富精氨酸饮食可减少感染性并发症，缩短住院时间。有研究证明，较无营养障碍的患者，免疫营养能给营养不良者带来更大益处，然而免疫营养却会给败血症患者带来不利的影响。尚无关于免疫营养与快速康复相关的研究。建议6：根据结肠手术的肠道准备研究结果外推到PD 以及对PD的回顾性分析表明肠道准备并不能使患者获益，不应在术前常规行肠道准备。证据级别：中；建议级别：强经口肠道准备：机械性的肠道准备（MBP）会导致体液丢失和电解质紊乱，尤其是对于老年人。关于结肠手术的Meta分析表明，MBP并不能使患者临床获益。近期对连续200例行PD术的患者进行的一项回顾性研究表明，手术前一天行MBP及进食流质并没有发现有任何益处。目前尚无关于手术前一天常规肠道准备与半流质饮食及不限制饮食的对比性研究。。建议7：择期手术麻醉前2h饮水或碳水化合物，并不增加术中胃的容积。不建议麻醉前6h进食固态食物。从对其他较大手术前的研究外推到PD术，建议无糖尿病者麻醉前2h进食碳水化合物。证据级别，饮水：强，碳水化合物：弱，固态食物：弱；建议级别，禁食：强，碳水化合物或水：强。术前禁食及碳水化合物治疗：择期手术当天禁食是常规

快速康复外科理念在骨科护理的运用

快速康复外科理念在骨科护理的运用摘要：现阶段在欧美等国家逐渐兴起的一种理念是快速康复外科，因为其具有良好的康复效果，现已在妇产科、麻醉科、骨科和泌尿外科等广泛应用，骨科手术患者在选择快速康复外科理念的护理实践中能够提升患者的护理满意度，减少患者并发症以及疼痛程度，提升治疗水平。快速康复外科理念也是未来骨科护理实践中的发展方向，但是在应用过程中仍然存在一些不足，现分析快速外科理念在骨科护理实践的发展状况。关键词：快速康复外科理念；护理；骨科快速康复外科理念的中心思想是提升围手术期患者恢复水平，针对医疗环节中不足之处，进行优化和补充。在缓解患者负面情绪的同时，缩短治疗时间。骨科手术过程中具有一定的复杂性，并伴有不同程度的并发症，通常情况下患者骨伤到一定程度才会选择手术治疗，所以患者的创伤会比较大。快速康复外科理念可以有效减少并发症，减轻应激水平，促进患者康复。

1快速康复外科理念的涵快速康复外科理念是指在整个围手术期中利用各种护理方式减少手术并发症和应激的发生率，提升患者治疗水平[1]。快速康复外科理念并不是单纯的理念知识，其容涵盖麻醉学、营养学和心理学等，包括术前理论知识讲解、术中手术方法、术后科学护理等。它突破了传统手术中忽视心理疏导、不主术前检查、手术不严格禁食、围手术期镇痛单一、围手术期抗生素输液过多、主导尿管和引流管的放置等不合理护理程序。 2骨科应用快速康复外科的必要性骨科手术患者因恢复时间长，病情较重，所以在手术前医护人员需要及时做出判断，围手术期护理环节的严谨性非常重要。一般在髋、膝关节手术中应用快速康复外科的比较广泛[2]。经过临床研究表明，采用多种形式镇痛，可以有效减轻患者疼痛程度，削弱患者应激反应，应用快速康复外科髋、膝关节置换，患者恢复进程较常规护理程序快，并且有效规避了并发症的发生。 3快速康复外科理念在骨科护理实践中的具体应用 3.1术前禁食护理。术前4h禁饮，8-12h禁食，经过研究发现，我国骨科手术患者需要禁食时间长达12-20h，4-10h禁止饮水，显著

肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)

肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。ERAS 通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。自1997 年丹麦外科医师Kehlet 提出ERAS 以来，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的ERAS 指南或专家共识。肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS 的施行奠定了基础。目前，多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了一定成效。但如今，国内外均无一致的针对肝胆胰手术的ERAS 方案来指导临床实践。因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织业内专家，启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》（以下简称本共识）讨论会，总结国内外研究进展及专家经验，按照循征医学原则通过深入论证，最终制订本共识，旨在为实现我国肝胆胰外科手术ERAS 的规范化、标准化提供参

考意见。本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE 系统（表1）。表1 为证据等级及推荐强度术前项目1. 术前宣传教育术前通过面对面交流、书面（展板、宣传册）或多媒体方式，告知患者围术期各项相关事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。（2）告知患者ERAS 方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。（3）告知患者预设的出院标准。（4）告知患者随访时间安排和再入院途径。推荐意见1：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。2. 术前肠道准备传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清除肠道细菌，多个领域的ERAS 方案均不建议术前行肠道准备。有研究结果显示，机械性肠道准备可导致脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明，肠道准备并不能使患者获益。推荐意见2：术前不必常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。3. 术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食12 h、禁水6 h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时有研究表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳入了22 项随机对照研究的Meta 分析结果

快速康复外科理念

快速康复外科理念快速康复外科（fast-track surgery，FTS），又称加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS），由丹麦医生Kehlet等在2001年首次提出，指在围手术期运用已被循证医学证实的优化措施以减少手术应激反应和术后并发症。ERAS是一种包含多种学科的围手术期护理措施，可以缩短住院时间，减少住院费用，促进患者快速康复，最后达到加速康复而不影响手术有效性和患者安全的目的。 FTS主要包括内容有：①术前合理的准备，包括对患者及家属的宣教，减轻患者的心理压力，心理及身体状况评估，对手术风险的正确预测；②合理麻醉及手术方式，包括麻醉药物及方式的选择、增加患者手术舒适度、微创手术的实施、术中低温的防止、术中液体的合理管理等；③术后加快康复管理的实施，包括并发症的防治、合理的液体管理（尽量避免脱水及液体过量诱发循环系统疾病）、早期口服肠内营养、多模式镇痛（尽量减少阿片类药物的使用）、早期下床活动。近年来，快速康复外科理念发展迅速，在临床诊疗中的地位日益增加，关于快速康复外科在一些手术科室中的应用更加广泛，同时相关研究也层出不穷。在欧美地区，关于在胃肠道手术中应用ERAS的文献中，有大量的证据表明广泛采用ERAS可导致住院时间的显著缩短（LOS），减少术后并发症和医疗费用，以及病人满意度的提高。相比于传统围手术期护理措施，FTS理念在外科手术中的应用可以明显增强患者各器官功能的恢复能力。ERAS的应用必须是由医师、护士、理疗师、营养师等等建立一个协作团队来制定计划并共同工作，是一种互相协调才有可能能进行的治疗措施，它结合了现代的病人教育概念、新的麻醉剂、止痛方法以及微创

快速康复外科

快速康复外科快速康复外科是围手术期(即指术前、术中、术后)处理的一种全新理念，它革新了近100年来形成的传统的外科围手术期处理的思维和行为原则。它是目前国际上最先进的外科围手术期处理方案，这些治疗措施都是目前国际最新的治疗策略，已经过大量病例证明是安全有效的，得到循证医学证实的。目前快速康复外科在结直肠切除病人中开展的最为成功，但其理念可用于各类手术病人的治疗中。 1.术前准备通过术前教育可以减少病人的焦虑及疼痛，取得病人及家属的配合。传统的大手术( 尤其是胃肠道手术)在术前要禁食12小时、禁饮8小时，在术前晚予导泻、灌肠准备，病人进手术室前下胃管、尿管，使患者在术前出现口渴、饥饿、烦燥、头痛、脱水，甚至低血糖症状，心里压力大，非常痛苦。放置胃管可引起恶心、呕吐等不适，增加肺感染机会，也影响了术后的早期下床活动。快速康复外科主张术前无需严格禁食水，在择期手术麻醉前8小时禁食，2小时进等渗糖水是安全的，在胃肠道手术前，不再常规行肠道准备。实际上，在胃功能正常的情况下，进固体食物6h后胃可排空，而液体2h内即可排空，术前给予碳水化合物的目的是促进病人体内胰岛素的释放，增加胰岛素的敏感性。这对于帮助病人耐受手术是非常有利的。同时，也证明进食含糖液90分钟后，胃已排空，所以，术前2小时进等渗糖液，麻醉时不增加呕吐和误吸的危险。肠道准备导致肠道细菌易位，术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加。因此快速康复外科理念主张无需进行严格的肠道准备，只要肠内容物不影响手术操作即可。 2.术中操作快速康复外科中麻醉尽量少用阿片类镇痛药，采用外科微创技术、保温措施;在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂，从而保证病人在麻醉后快速恢复，有