住院病历书写范例

住院病历三种形式：1、住院病历

2、入院记录

3、表格式住院病历

住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。

例1：住院病历

住院病历

姓名：张××出生地：上海市

性别：女民族：汉族

年龄：40岁入院日期：2008年8月6日

婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日

职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人

现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠

工作单位：无电话：0431-××××××××

病史

主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。

现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神差，有时失眠。

既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。

系统回顾

头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。

循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。

内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛病史。

神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障

碍病史。

肌肉与骨关节系统：3年前于天冷或气候变化时，两膝关节发作痛，无游走性，局部无红肿及活动障碍，无肌肉萎缩及肢体乏力史。

精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史原籍上海，5年前来长春。此外未到过其他地方，文化程度初中，毕业后未再升学，婚后理家，喜欢文学小说，个性较沉稳，无烟酒嗜好，无不洁性交史，无结核病患者密切接触史。

月经史 15 30

~285~4 LMP7月26日，无血块及痛经史，白带量不多，无异味。婚姻史结婚已9年，爱人现年39岁，体健，夫妻关系和睦。否认爱人有性病史。生育史婚后从未怀孕。

家族史父母均健在，有2姊姐及2弟，除大姐有膝关节痛外余均健康，家族中无同样患者。

体格检查

体温38℃，脉搏70次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg 。

一般状况发育正常，营养不良，体型瘦长，呈慢性病容，神智清楚，但表情淡漠，懒于答言，半坐位，呼吸短促。

皮肤黏膜温度较高，稍干燥，两臂部及后背有脱屑，未见皮疹及出血点。

淋巴结两颌下均可触及一个直径约1.5cm 淋巴结，质软、活动可，轻度压痛。其他部位浅表淋巴结无肿大。

头部头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无瘢痕，双颊潮红。

眼：眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，轻度充血，巩膜轻度黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆对光反射存在，集合反射存在。

耳：听力尚佳，无流脓，乳突无压痛。

鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口腔：唇色发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体Ⅱ度肿大，轻度充血，小窝清晰可见，右侧可见3~4个针尖大小白色渗出物。咽喉部稍发红，声音无嘶哑。

颈部无抵抗，两侧对称，颈静脉怒张并可见颈静脉搏动，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部

胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸较浅促，节律规整，乳房扁平、松弛，无硬结。肺脏

视诊：呼吸运动两侧相等。

触诊：两侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛下角线第9肋间，左侧肩胛下第10肋间，移动度约4cm 。

听诊：双肺有散在干性啰音，两肺底部可听到湿性罗音，以右侧为著，无病理性呼吸音。心脏

视诊：心尖搏动弥散，以左侧第5肋间锁骨中线外3cm 处最明显。

触诊：心尖搏动位置同上，未触及震颤。

叩诊：心脏相对浊音界如下。

心脏相对浊音界

右侧（cm）肋间左侧（cm）2Ⅱ 5

4 5Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

7.5

9.5

注：左锁骨中线距前正中线8.5cm

心界向两侧扩大。

听诊：心率100次/分，与脉搏不一致，心律绝对不齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可听到收缩期5/6级吹风样及舒张中期隆隆样杂音，向左下腋传导。

周围血管征脉搏短绌，无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。

腹部

视诊：稍隆起，腹壁静脉怒张，血流上行，未见肠型或蠕动波。

触诊：腹软，无压痛，肝脏在右侧锁骨中线肋缘下5cm可触及，边缘清楚，表面光滑，轻度压痛。脾未触及。

叩诊：腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音及液波震颤均阳性。

听诊：肠鸣音可听到，但较弱。

外生殖器及肛门阴毛分布正常，外阴发育正常，无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。

脊柱弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。

四肢指端轻度发绀，双下肢轻度凹陷性水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，关节活动不受限。

神经系统腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffmann征、Babinski征（—）、Oppenheim征（—）、Kernig征、Brudzinski征（—）。

实验室检查

血象：红细胞3.9×1012 /L，血红蛋白110ｇ/L，白细胞14.0×109/L，中性分叶核粒细胞82%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞16%，单核细胞1%。

尿常规：深黄色，微浊，酸性，比重1.019，蛋白（+），糖（—）。沉渣，白细胞3~5个/高倍。透明管型（+）/低倍。

摘要

患者张××，女，40岁。家庭主妇，因劳累后心悸气促7年，近1个月来症状加重，夜间不能平卧，近3～4天来下肢水肿，尿少而于1997年8月6日入院。病程中从未用过“洋地黄”治疗。

体检：Ｔ38℃，Ｐ70次/分，Ｒ30次/分，ＢＰ100/70mmHg。一般状况较差，半坐位，呼吸短促，巩膜轻度黄染，口唇发绀，指端轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，心向双侧扩大，心尖部闻及5/6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，心率快速，心律绝对不整，有短绌脉，双肺散在干性罗音，肺底部可闻及湿性罗音，肝肿大肋下5cm、轻压痛，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。

门诊检查：红细胞3.9×1012/L, 血红蛋白110ｇ/L，白细胞14.0×109/L，中性分叶核粒细胞82%，尿常规除蛋白质（+），沉渣中可见少量白细胞及透明管型外余无异常。

初步诊断：

1..风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄和关闭不全

心房颤动

心功能Ⅲ级

2..慢性扁桃体炎急性发作

医师签名：XXX

例2：入院记录

入院记录

姓名：张×× 出生地：上海市

性别：女民族：汉族

年龄：40岁入院日期：2008年8月6日

婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日

职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人

现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠

工作单位：无电话：0431-××××××××

主诉：劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天

现病史：患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气促休息后可减轻，未治疗。5年强天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促，夜间喜睡高枕，曾因发热入市医院，经注射“青霉素”及卧床休息两周治疗症状消失。近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。1月前因劳累、受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗无效。近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神差，有时失眠。

既往史自幼体弱，经常有咽痛发作。11年前曾两次患“疟疾”，隔日发冷、服“奎宁”后痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。

个人史原籍上海，5年前来长春。无烟酒嗜好，无结核病病史及结核病患者密切接触史。

月经史 15 30

~285~4 LMP7月26日，无血块及痛经史。婚育史结婚已9年，爱人体健，婚后从未怀孕。否认爱人有性病史。

家族史父母均健在，有2姊姐及2弟，除大姐有膝关节痛外余均健康，家族中无同样患者。

体格检查

体温38℃，脉搏70次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg 。

一般状况差，半坐位，呼吸短促，皮肤温度较高，稍干燥，两臂部及后背有脱屑，未见皮疹及出血点。两颌下均可触及一个直径约1.5cm 淋巴结，质软、活动可，轻度压痛。口唇色发绀，指端轻度发绀，巩膜轻度黄染。眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，颈无抵抗，颈静脉怒张并可见颈动脉搏动，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，呼吸较浅促，节律规整，呼吸运动两侧相等，双侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，听诊有散在干性啰音，两肺底部可听到湿性罗音，以右侧为著。心尖搏动弥散，以

左侧第5肋间锁骨中线外3cm处最明显，心界向两侧扩大，未触及震颤，心率100次/分，与脉搏不一致，心律绝对不齐，有脉搏短绌，心尖部可闻及5/6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音，向左下腋传导。肺动脉瓣区第二心音亢进。腹软，稍隆起，肝脏在右侧锁骨中线肋缘下5cm可触及，质较硬，边缘清楚，表面光滑，轻度压痛。脾未触及，移动性浊音阳性。肛门及外生殖器及正常。双下肢轻度凹陷性水肿，关节无红肿，活动不受限。膝反射正常。Kernig征及Babinski征为阴性。

实验室及器械检查：红细胞3.9×1012/L，血红蛋白110ｇ/L，白细胞14.0×109/L，中性分叶核粒细胞82%，尿常规检查除蛋白（+），沉渣中可见少量白细胞和透明管型外余无异常。

初步诊断：

1.风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄和关闭不全

心房颤动

心功能Ⅲ级

2.慢性扁桃体炎急性发作

医师签名 XXX

住院病历书写范文

住院病历书写范文导读：范文住院病历书写范文【篇一：住院病历书写范文】住院病历姓名：XXX。性别：男年龄：xx岁民族：xx。出生地：xxxxx。婚况：未婚职业：xxxxx。单位：xxxxxx。邮政编码：xxxxxxx。常住地址：…… 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先

锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查 T37℃P92次/分R20次/分bp 整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、

临床教学查房标准和规范

附件1：教学查房评分标准（总分100 附加分20分）项目分数得分（一）查房前准备10分 1、教学查房人员准备应参加查房的医师和规培学员不到齐,缺一个即扣除0.5 分 2分 2、病例准备不是大纲范围病例扣 3分4分 3、相关准备工作病历、记录本、检查报告、影像片、查房用的器械缺一项扣1分 4分（二）教学查房过程第一阶段：示教室查房15分1、查房主持医师向观摩人员介绍自己未完整的介绍扣1分1分 2、查房主持医师提出教学查房病人、病种，交待重点和难点内容未交待重点内容扣2分 4分未交待难点内容扣2分 3、操作规培学员将病历交查房主持医师，向主持医师脱稿报告病例（病史、症状、体征、辅助检查、初步诊断和治疗情况）未脱稿扣5分 6分报告病例漏一项扣1分 4、主管病床医师及主治医师依次作补充说明无补充说明扣1分1分 5、主持医师补充遗漏或纠正错误，作简要评价未补充遗漏或纠正错误扣1.5 分3分未作简要评价扣1.5分第二阶段：病房查房25分 1、操作规培学员询问病情和进行体格检查，查房主持医师引导或指导体检重点查房主持医师未引导或指导体格检查重点扣5分 5分 2、主持医师根据汇报情况及病情记载情况，亲自询问病史，并作查体示范等未亲自询问病史扣3分 15分未作查体示范扣12分作查体示范不规范扣6分 3、在进入病房前查房主持医师和操作规培学员洗手未洗手扣1分1分

4、进入病房后的站位未按查房规范站位扣2分2分 5、查房用小车器械齐全器械准备不全，缺一样扣一分2分第三阶段示教室讨论总结50分 1、主持医师对病历及其诊疗进行提问，并对优缺点进行评价未进行提问或完整进行评价，缺一项扣1分5分2、病例讲解与讨论35分病例讲解（按教科书为蓝本）（建设采用多媒体课件讲解）1、目的明确，阐述清楚（10分）师生互动，互提问题不活跃扣5 分无互动扣15分35分 2、概念讲述准确，条理清晰（10分） 3、重点突出，难点讲透（5分） 4、培养规培学员临床思维方法，注重临床分析，不单纯靠临床检查（5分） 5、结合“三基”进行启发式教育，注意临床思维培养（5分） 3、主持医师总结学习内容与收获，讲解新进展，并提出本次教学查房中存在的不足之处，并提出改进意见。未总结学习收获扣1分 5分未讲解新进展扣2分未提出不足扣2分 4、布置作业未布置作业扣5分5分加分项目 1、查房过程明显体现人文关怀、爱伤意识4分 2、开展双语教学，对一些关键的词语用外语读写出来3分 3、查房态度认真、情绪饱满、仪表端庄、语言亲切3分 4、查房过程中采用多媒体教学手段10分扣分项目 1、未按规定的时间开始或结束查房（超出5分钟）-5分 2、查房时有医生或规培学员使用手机-5分 3、查房时在病房分析病情-5分 4、病例患者对教学查房不知情或对查房欠合作-5分评委评估时间总分

住院病历(范文)

入院记录姓名：方XX 性别：男年龄：52婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体单位：无电话：身份证号码：住址：广西北海市合浦县入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人主诉：反复便血10年余。现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、暧气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g,成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0 X 2.0cm,可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌” 未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。系统回顾: 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。

中医内科住院病历范文97460

住院病历姓名：张××出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。过敏史：无药物及食物过敏史。家族史：家族中无遗传疾病史。体格检查： T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。气味：无特殊气味。气味：无特殊气味。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下未淋巴结。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等

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姓名：杨某籍贯：XXX 性别：女职业：农民年龄：46 住址：XXX 2016年9月3日主诉：咽痛5小时。现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。体检：T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。初步诊断：急性会厌炎。处理：1.留观，密切观察呼吸及生命体征 2.向上级医师汇报 3.静脉点滴抗生素及激素 4.床旁备气管切开包 5.病情平稳后行血常规检查签名：xxx

姓名：朱某籍贯：XXX 性别：男职业：自由年龄：22 住址：XXX 2016年9月11日主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。初步诊断：浅龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。签名：xxx

姓名：赵某籍贯：XXX 性别：女职业：自由年龄：35 住址：XXX 2016年9月15日主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。初步诊断：中龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。签名：xxx

完整病历书写范文住院病历书写的范文

完整病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊

求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：

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中医内科住院病历范文姓名: 陈祖华性别: 男病案号 :121109 年岁:56 岁婚况：已婚作业：务农出生地：武汉民族：汉国籍：我国家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300 入院时间 :2012 年 04 月 12 日 10 时 07 分病史搜集时间： 2012 年 04 月 12 日 10 时 20 分病史陈述者：患者自己可靠程度：可靠发病节气：清明主诉：头晕目眩一周，加剧二天。现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚，言语流利，对答自如，呈缓慢病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。个人史：出生于本地，无当地病及当地病史、作业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量喝酒。婚育史：25 岁成婚，爱人身体尚健，有一男二女，身体健康。过敏史：否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。家族史：父母早年去世，死因不详。望诊：患者神志清楚，但精力不振，神疲倦力，皮肤无斑斓，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无变形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，对光反应活络。外耳道通畅，无失常分泌物，口唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-），双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管方位居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无变形，肋空地正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无变形，运动度不受限、两头肌肉无严峻。关节无红肿，活动度正常，无变形，双下肢无水肿。舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。闻诊：言语流利，表达清楚，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等失常动静。无特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。问诊：患者陈祖华，男， 56 岁，一周前无明显诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、下肢乏力，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力。平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量喝酒。父母早年去世，死因不详。爱人及子女身体健康。切诊：头颅无失常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无压痛及反跳痛，不拒按。叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输

内科大病历书写范文内科病历范文

内科大病历书写范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

教学查房过程

教学查房示范 1.占位进入病房前排队顺序：上级医师—实习医师—主管医师—其他实习医师—其他医生。进入病房后占位上级医师、主管医师站在病人右侧，实习医师及其他实习医师站在病人左侧，其他医生站在床头。 2.汇报①实习医生汇报病历②主管医生补充③上级医师对病历、查体、检查、治疗等方面进行点评、指导、纠正及意见，并对实习医师提问。您好，阿姨，今天我们针对您的病情，进行一次教学查房，希望您能配合，谢谢。今天，我们利用一段时间来进行主治医师教学查房，来看看大家在骨科实习的情况，以及在实习过程中还存在哪些问题，并予以解决。下面请实习医生开同学进行病历汇报。下面请主管医生董医生进行病历补充。好，两位医生对病历进行了汇报，内容比较完善，病历书写及时，各项辅助检查单据粘贴比较整齐，诊断准确，下面我们就患者的病情，进行一下分析。阿姨，您经过治疗后，现在感觉腰痛缓解的怎么样了？请您张一下嘴，伸出舌头——舌质淡, 苔白腻，脉沉细，符合肾阳虚舌脉的表现，请同学们体会一下。腰椎间盘突出症的中医诊断为腰痛病，我们在诊治过程中要注意辨证论治。请哪位同学回答一下，腰痛病的中医分型。腰痛病在中医上分为风寒腰痛、淤血腰痛、湿热腰痛和肾虚腰痛，我们辨证的时候要抓住要点进行辨证，例如风寒腰痛的特点是冷痛，遇寒加重，舌淡苔白，脉紧；淤血腰痛的特点是刺痛，舌苔暗紫，脉涩。在中医内治法治疗上，我们要注意根据患者肾阳虚的证型，合理的使用中药，例如金匮肾气丸或右归饮的使用，中药熏洗方中可以使用菟丝子、杜仲、续断等药物。国家骨科终身教授刘百龄老师在口服药方面常用一味甲珠，甲珠就是穿山甲的鳞片炮制后使用，该药的功效是活血消徵，通经，下乳，消肿排脓，主治痈疽疮肿，风寒湿痹、月经停闭，乳汁不通，便血。因为该药具有活血通经的作用，走窜的力量较强，刘百龄教授用它来治疗腰椎间盘突出症卡压神经症状，取得了良好的效果，现代医学对甲珠的药理作用分析后发现该药可以扩张血管壁，增加动脉血流量，改善了神经供血。口服外治法中，针灸治疗对本病有较好的效果，针刺取穴以足太阳膀胱经腧穴为主，意在疏调腰背部经络，注意针灸穴位的调整，可以加命门、志室，行灸法，以补肾中真阳。刚才，病人自觉腰部疼痛明显减轻，说明我们现有的治疗方案比较合理，但仍有痛感，我们再进行一次查体。（入院时腰椎生理曲度变直，腰椎轻度侧右弯畸形，腰站立位活动度：前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°；L3、L4、L5棘间及棘两旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（-），用力按压时未诱发下肢放射疼痛、麻木，屏气压腹无下肢麻木；双下肢外后侧及足背感觉无明显减弱，踇趾背伸肌力Ⅳ级；右下肢直腿抬高试验90°(-)，左侧（-），骨盆挤压试验（-）、双侧"4"字试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)，双下肢末梢血液循环正常，其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常，双膝、跟腱反射无明显减弱，病理反射未引出。）查体后我们发现，经过治疗，现患者腰背部没有明显的压痛、叩击痛及放射痛……。腰椎MRI提示：L3/4、3/4、L5/S1椎间盘突出，尤以L5/S1为著，患者虽然有多节段的椎间盘突出，我们要注意她的体征符合哪一个节段突出的表现，入院主诉，包括查体，发现符合L5/S1椎间盘，在治疗选择上行骶管治疗比较恰当，因为L5/S1椎间盘是最后一个椎间盘，位置最低，也是行滴管治疗药物最容易浸润的，7月2日行骶管治疗后，效果理想。骶管治疗过程中，需要注意严格的无菌操作，避免椎管内感染出现严重的医疗事故，在注射过程中，要注意回吸，注意有无脑脊液，同时询问患者有无头晕、呼吸困难等情况。针对腰椎间盘突出症，我们需要做好疾病的鉴别诊断，哪位同学能够回答一下，该病需

住院病历电脑书写模板

姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度：婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码：病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码：第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。 8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等

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中医内科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地：病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址：发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时联系人：联系电话：身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。月经史：（公式）（正常不正常）过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。家族史：（有无）家族遗传病史。

以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日体格检查生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg 一般情况望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）舌象舌质舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假苔色 1.白2.黄3.灰黑苔脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、动（请做成下拉菜单可多项选择）皮肤黏膜：正常□不正常□ 全身浅表淋巴结：正常□不正常□ 头颅五官眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享：一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。（二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则

完整住院病历范文

姓名：出生地：湖南衡阳祁东性别：男职业：务农年龄：71岁入院日期: 2013-07-29 16:00 民族：汉族记录日期：2013-07-29 17:30 婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。系统查询呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。

住院病历书写范例

住院病历书写范例住院病历三种形式：1、住院病历 2、入院记录 3、表格式住院病历住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。例1：住院病历住院病历姓名：张××出生地：上海市性别：女民族：汉族年龄：40岁入院日期：2008年8月6日婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠工作单位：无电话：0431-×××××××× 病史主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神差，有时失眠。既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛病史。神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障

中医内科住院病历

中医内科住院病历姓名:胡×× 性别:男病案号:29321 年龄:40岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700 入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间：1989年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天问诊: 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38 ℃，WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。过敏史：否认过敏史。家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。体格检查： T：38℃P：92次/分R：26次/分 BP：17.3/12kPa

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住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在

住院病历范本篇

双流县中医医院首次病程记录 2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。"门诊入院。 1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。 2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。 3、查体：T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 4、辅助检查：随机指尖血糖：5.8mmol/l。初步诊断及诊断依据：中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1）老年女性，病程长，本次起病急。2）多以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰、喘息为主症，伴活动后气紧、心累，冬春易发，每年发病3月以上3）查体：口唇紫绀，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据：患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。3、慢性胃炎活动期。依据：表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适，喘证以喘息气紧，甚则张口抬肩为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，咳喘上气，仅仅是肺胀的一个症状。西医鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别：哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽，发作时双肺可闻及哮鸣音，症状可自行缓解或用药后很快缓解，故鉴别。诊疗计划： 1、内科护理常规，Ⅰ级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护，血氧饱和度监测。 2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、胸部CT等检查，根据痰培养+药敏调整抗生素。 3、患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重，反复多次住院，考虑重症感染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染，氨茶碱注射液0.25g ivgtt qd解痉平喘，溴己新注射液4mg bid化痰，甲泼尼龙40mg qd抗炎改善气道高反应治疗。予以泮托拉唑42.3mg qd护胃治疗。 4、中医调护：调畅情志，慎起居，避风寒，忌劳累。签名：李玉莹，手签：_____________ 中医日常病程记录

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史 1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。（三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。