住院诊疗管理实施方案

住院患者诊疗管理方案

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部联合制定住院患者管理制度。

一、具有中级职称及以上资质医务人员为就诊患者提供规范同质化服务

1、所有住院患者，入院后均由有中级职称及以上资质医务人员

为患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患者入院评估表中记录。

2、病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

3、患者评估的重点范围包括但不限于：住院患者评估、手术前

评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估（具体分类详见住院患者评估表）

4、医护人员对患者的评估具有相互印证性，为患者的诊疗方案提供依据，医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

二、科室严格按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为

1、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》；

2、各科室应根据医学的发展需要，每年定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。

3、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。

4、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管

理。每年更新需要≥5%，至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《操作规范》进行重新修订。

5、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。

6、按照重庆市卫计委要求及医院要求，科室按照文件要求执行临床路径，达到相应文件要求。

7、按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南要求，明确排除禁忌，选择适宜的临床检查，对于有创检查，需要完善知情同意告知，并向患者充分说明，征得患者同意并签字认可；

8、依据相应检查及诊断结果，对诊疗计划进行变更和调整；对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

四、规范使用与管理抗菌药物、肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范与肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用

1、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。根据抗菌药物分级，按使用权限将临床医师分级如下：一级权限医师、二级权限医师和三级权限医师；

2、药剂科每月对全院25%具备抗菌药物处方权的医生所开具的处方进行点评，每名医师不少于50份处方。点评结果在内网上进行公示。医院每月根据点评结果，对合理使用抗菌药物的医师，予以表

彰和奖励；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报；点评结果纳入科室和医务人员绩效考核的重要依据，按月兑现。

3、医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权：

1）抗菌药物培训考核不合格；

2）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

3）未按规定使用抗菌药物造成严重后果的；

4）开具抗菌药物处方牟取私利的。

4、严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用存在未严格按照适应证给药，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。

5、注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：

①停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。

②反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。

6、药事管理与药物治疗学委员会同医务科每年对临床科室的糖皮质激素类药物使用情况进行1-2次专项点评，并对不合理用药情况进行干预，进行持续质量改进；医院将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核；

7、医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。一旦出现给药部位药液渗出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式；

8、医院药事管理和药物治疗学委员会全面负责抗肿瘤药物临床应用管理，建立健全管理制度，促进、指导、监督抗肿瘤药物临床合理应用。定期组织开展安全与合理用药知识培训；定期或不定期进行监督检查，对不安全使用、不合理用药情况提出纠正与改进意见；

五、加强住院诊疗活动质量管理

1、科室诊疗小组组长须由副主任医师及以上人员担任。对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。组长的产生应由科室推荐上报医务科，医务科报院长办公室批准，并将诊疗小组组成人员名单在医院内公示，人事科备案。若诊疗小组组长人员变动，应按诊疗小组组长任免程序办理。

2、组内根据患者的病情评估，制订出适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等；实行组内联合查房制度，针对患者的病情需要，及时调整诊疗方案。

3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。

4、医院职能部门对住院诊疗进行质量监督管理，通过病历质控要求上级医师对诊疗方案核准率达100%。

六、建立科室质量与安全管理体系

1、科主任为第一责任人，全面负责科室医疗保健质量与安全管理，执行医疗保健质量与安全管理和持续改进相关任务。科主任根据医院的医疗保健质量与安全管理年度计划制定科室医疗保健质量与安全管理控制指标及持续改进计划，制定每月管理重点内容，组织落实与考评，主持全科医疗保健质量月、季、年度分析会议

2、科室要做好日常医疗保健质量、安全管理工作，根据科室特点进行医疗保健质量、安全管理检查、评价，每月自查一次，平时随机抽查。月底召开科室医疗保障质量与安全管理会议，对本月情况进行分析总结，制定整改措施，进行效果评价，记录在持续改进本上，由科主任审阅后签字负责。职能部门在医疗保健质量与安全管理查房中提出的意见科室要组织反馈和整改落实，有持续改进记录。

七、院内会诊及医师外出会诊管理

1、多学科会诊由医务科牵头，各学科主任协调，各主要学科的专家参与，对诊疗过程中遇到的疑难和复杂病例进行讨论，共同商讨患者的诊断，为其制定最佳的综合治疗方案。对不能确诊的疑难重症患者或经复诊仍不能确诊者，首诊科室对患者诊治全面负责，严禁推诿，贻误病情。

2、对需要多学科会诊的患者，经患者或家属同意后由首诊医师或接诊医师填写《重庆市妇幼保健院多学科综合诊疗会诊申请表》并交到医务科，医务科根据《重庆市妇幼保健院多学科综合诊疗会诊申请表》的内容通知相关科室参加多学科会诊。

3、医务科须定期分析评价多学科会诊工作，及时发现和解决工作

中存在的不足，持续改进多学科会诊质量，并反馈给相关临床、医技科室。

4、对于院外会诊的、医务科在接到会诊邀请电话及会诊邀请函，了解需会诊患者情况、邀请医院、会诊目的及时间后，及时与相应科室负责人联系，在不影响本科室正常业务工作和医疗安全的前提下，科室应及时安排副高职称以上（特殊情况下可派高年资主治医师）的医师外出会诊。夜间、法定节假日受邀的急会诊，由医院行政总值班行使外出会诊联系职责，联系相应科室二线医生，用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续，并加盖医院公章后交我院医务科。

5、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请会诊医院的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。原则上邀请会诊医院支付会诊费用应当统一支付给会诊医院；如条件不允许，邀请会诊医院可现场交付会诊医师本人，由会诊医师上缴医院财务科。医院按照收取会诊费的80%支付给会诊医师。医师会诊完毕后，应要求邀请会诊医院填写《重庆市妇幼保健院院外会诊追踪评价表》，加盖公章后交回本院医务科。

6、医务科建立医师外出会诊管理档案，加强对医师外出会诊的管理，涉及违规、违纪的行为应及时向院领导汇报，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

八、严格出院随访的管理

1、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办

理出院；认真做好出院病人的健康教育工作；对即将出院的病人、将出院的注意事项如：信息、活动、饮食、用药、复查等告诉病人；针对不同疾病制定相应的健康知识手册，交给病人及家属，以便出院后进一步阅读和掌握；科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及负责护士姓名留给患者，有事随时可以联系；

2、病员出院一周内，由主管医师主动对病员进行跟踪、随访确保患者对医院的服务质量满意，科主任为科室随访的总负责人，对随访工作负有监督管理责任。

九、加强院科两级住院病历质量控制体系

1、成立病历质量管理委员会：医院院长担任主任，成员由主管副院长、医务科科长、护理部主任、临床科室主任组成，负责全院病历质量统筹管理工作。有院级病历质控小组：主管副院长担任组长，成员由相关职能科室人员及院级病历质控医师组成，负责全院病历质量检查与持续改进工作。成立科室病历质控小组：科主任担任组长，成员由科室病历质控医师、病区护士长、质控护士组成，负责本科室病历质控工作。

2、建立住院病历质量监控与评价的信息化系统，职能部门履行监管职责，每季度有相应的评价、分析及反馈记录

十、对全院住院患者平均住院日及超过30天的患者进行管理评价

1、入院前能做的或能够预约的检查、检验项目全部在门诊完成，提高门诊诊断的确诊符合率，规范诊疗行为，开展单病种质量管理和

临床路径工作。

2、提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿、推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象，提高床位有效使用率。

3、开展日间手术及择期手术预约管理等，可以通过医疗流程优化、合理配备人员及手术设备，充分发挥麻醉复苏室的作用，延长手术室的开放时间，缩短连台手术衔接时间和休息日开展择期手术。

4、科室工作人员必须严格执行核心制度，严格控制住院患者住院时间，凡住院超过30天的患者，各临床科室必须严格监控和加强管理。科室对住院时间超过30天的患者应作为大查房重点，每月定期对患者长时间住院的原因进行讨论、分析和汇总；

5、医务科对各科室住院超过30天的患者进行检查，定期总结、分析；对未按照要求定期评估或定期总结、分析的科室，医院将在医院质量管理会上通报，并纳入科室或病房考核。