自评健康评定量表及其计分方式
健康自评量表(SRHMS)
（四）指导语：下面有一些句子，它们描述了您过去四周内对自己健康状况的主观评价和期望。对每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请您根据真实情况，在最符合您的为位置上打“×”。
1.您的视力怎么样
非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好
2.您的听力怎么样
非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好
3.您的食欲怎么样
非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好
4.您的肠胃部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗
从来没有 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 一直有
5.您容易感到累吗
非常不容易1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常容易
6.您的睡眠怎么样
非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好
7.您的身体有不同程度的疼痛吗
根本不疼痛1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常疼痛
8.您自己穿衣服有困难吗
根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难
9.您自己梳理有困难吗
根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难
10.您承担日常的家务劳动有困难吗
根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难
11.您能独自上街购买一般物品吗
根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难
12.您自己吃饭有困难吗
根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难
13.您弯腰、屈膝有困难吗
根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难
14.您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗
根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难15.您步行半里路有困难吗
根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难16.您步行三里路有困难吗
根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难17.您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗
根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难18.您与同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何
非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常好19.您对未来乐观吗
非常不乐观1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常乐观20.您对目前的生活状况满意吗
非常不满意1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常满意21.您对自己有信心吗
根本没信心1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常有信心22.您对自己的日常生活环境感到安全吗
根本不安全1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常安全23.您有幸福的感觉吗
从来没有 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10一直有24.您感到精神紧张吗
根本不紧张1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常紧张25.您感到心情不好、情绪低落吗
从来没有 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10一直有26.您会毫无理由地感到害怕吗
从来没有 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10一直有27.您对做过的事情反复确定才放心吗
从来没有 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10一直有28.与别人在一起时，您也感到孤独吗
从来没有 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10一直有
29.您感到坐立不安、心神不定吗
从来没有 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10一直有
30.您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗
从来没有 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 一直有
31.您的记忆力怎么样
非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常好
32.您容易集中精力去做一件事吗
非常不容易 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常容易33.您思考问题或处理问题的能力怎么样
非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常好
34.从总体上说，您认为自己的心理健康状况如何
非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常好
35.对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善处理吗
完全不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10完全可以36.您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗
完全不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10完全可以37.您如何评价自己在工作、生活和学习中担当的角色
非常不称职 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常称职38.您的家庭生活和睦吗
非常不和睦 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常和睦39.与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗
根本没有1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常多（10个以上）40.您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗
根本没有1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常多（6个以上）41.您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗
从来不谈 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10经常交谈42.您与亲朋好友经常保持联系（如相互探望、电话问候、通信等）吗
从不联系 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10一直联系43.您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛等）吗
从不参加 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10一直参加
44.在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗
根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10完全可以45.在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗
根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10完全可以46.在您遇到困难时，您主动地去寻找他人的帮助吗
从不主动 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常主动47.与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何
非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常好48.与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何
非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常好
自测健康评定量表的评分及测试注意事项
1 SRHMS的构成
SRHMS由10个维度，48个条目组成，涉及到个体健康的生理、心理和社会三个方面，其中1至18条目组成自测生理健康评定子量表，19至34条目组成自测心理健康评定子量表，35至47条目组成自测社会健康评定子量表。SRHMS的构成见表1。
2 SRHMS的评分
2．1 条目分、维度分、子量表分和量表总分的计算
SRHMS的48个条目评分采用模拟线性方式，各个条目的回答是在一条有两个极端点的10cm线上划标记（如划上“×”号）。48个条目中正向评分的条目有37条，反向评分的条
目有10条。因为有反向评分的条目，需要对48个条目的原始分进行重新评分，正向评分条目的重新评分与原始分相同，反向评分条目的重新评分等于10减去原始分。SRHMS的10个维度包括不同的条目，评分方法概括地说有三点：（1）有10个反向评分条目；（2）有37个正向评分条目；（3）健康总体自测维度即维度10中的四个条目不参与子量表分和总量表分的计算，将以分类变量的形式进行独立分析如效标关联效度研究等。维度分、子量表分、量表总分是基于48个条目的重新评分计算，具体计算方法见表2。
表2 SRHMS的条目分维度分、子量表分和量表总分的计算方法
每个条理论最高值是10，最小值为0；自测生理健康、自测心理健康、自测社会健康三个评定分子量和自测健康评定量表总分的理论最高值分别为170，150，120，440；理论最小值均为0。
2．2 SRHMS的评分注意事项
2．2．1 SRHMS需要标记的条目
有以下几种情况时，需要对条目进行标记，便于资料的统计分析。
（1）被试对某一条目同时在一个标尺的不同位置上划上两个“×”号，可任取其中之一作为该条目的评分值，同时对该条目进行标记；
（2）被试对某一条目同时在一个标尺的不同位置上划上三个以上“×”号，把该条目作为缺损值标记；
（3）被试给予某一条目的答案是在标尺的两个极端之外的位置划上“×”号，把该条目作为缺损值标记；
（4）有11个反向评分的条目，应给予标记；
（5）没有作出评价的条目，应作为缺损值标记。
（6）缺损值标记的量表全部剔除。
SCL90心理健康自评量表
编号________ 姓名________ 性别____ 年龄____ 测验日期_________ 指导语：以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度得分。其中，“没有”选1，“很轻”选2，“中等”选3，“偏重”选4，“严重”选5。 _________________________________________________________________题目选择 _________________________________________________________________ 1.头痛。1-2-3-4-5 2.神经过敏，心中不踏实。1-2-3-4-5 3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋。1-2-3-4-5 4.头昏或昏倒。1-2-3-4-5 5.对异性的兴趣减退。1-2-3-4-5 6.对旁人责备求全。1-2-3-4-5 7.感到别人能控制您的思想。1-2-3-4-5 8.责怪别人制造麻烦。1-2-3-4-5 9.忘记性大。1-2-3-4-5 10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。1-2-3-4-5 11.容易烦恼和激动。1-2-3-4-5 12.胸痛。1-2-3-4-5 13.害怕空旷的场所或街道。1-2-3-4-5 14.感到自己的精力下降，活动减慢。1-2-3-4-5 15.想结束自己的生命。1-2-3-4-5 16.听到旁人听不到的声音。1-2-3-4-5 17.发抖。1-2-3-4-5 18.感到大多数人都不可信任。1-2-3-4-5 19.胃口不好。1-2-3-4-5 20.容易哭泣。1-2-3-4-5 21.同异性相处时感到害羞不自在。1-2-3-4-5 22.感到受骗，中了圈套或有人想抓住您。1-2-3-4-5 23.无缘无故地突然感到害怕。1-2-3-4-5 24.自己不能控制地大发脾气。1-2-3-4-5
自测健康评定量表(SRHMS)
自测健康评定量表( SRHMS ) (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO ）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48 个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为 10 个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“* ”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺 上只能划上一个“ *”号）例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0------ 1 ---- 2---- 3 ---- 4 ---- 5---- 6 ---- 7---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0 表示睡眠却差，越靠近10 表明睡眠越好；图例标出的本答案（* 的位置）：5 表示睡眠一般。 面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！ 填表时间：姓名： 性别：年龄：民族 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/人（人民币）
根本不能 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无任何困难 您的视力怎么样？ 非常差 0------ 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 您的听力怎么样？ 非常差 0------ 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 您的食欲怎么样？ 非常差 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常好 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一直有 您容易感到累吗？ 非常不容易 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 非常容易 您的睡眠怎么样？ 非常差 0------ 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 您的身体有不同程度的疼痛吗？ 根本不疼痛 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 非常不疼痛 您自己穿衣服有困难吗？ 根本不能 0 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 无任何困难 您自己梳理有困难吗？ 根本不能 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 无任何困难 您承担日常的家务劳动有困难吗？ 根本不能 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 无任何困难 您能独自上街购买一般物品吗？ 根本不能 0 ------ 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 无任何困难 您自己吃饭有困难吗？ 您弯腰、屈膝有困难吗？ 根本不能 0 ------ 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 无任何困难 您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？ 根本不能 0 ------ 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 无任何困难 1， 2， 3， 4， 5， 6， 7， 8， 9， 10， 11， 12， 13， 14，
目前临床较为实用的康复评定量表简介
目前临床较为实用的康复评定量表简介： 一、偏瘫的运动功能评定： 一类是未量化的等级评定方法，如Brunnstrom法，Bobath法 一类是量化的评定方法，如Fugl—Meyer量表（最常用的） 1、Brunnstrom评定法：瑞典物理治疗师Brunnstrom于20世纪中叶对大量的偏瘫患者进行了长期临床观察，发现偏瘫的恢复过程几乎是定型的连续过程，对大多数中风患者可以反映出运动功能恢复的基本规律，提出了著名的恢复6阶段理论，该理论的出现对如上田敏法及Fugl—Meyer评定法等产生了积极地影响。 据此理论设计了偏瘫功能恢复的评价标准： I期：无肌肉收缩，患侧肌肉呈迟缓状态，肌张力消失。 II期：出现肌张力，痉挛和联合反应，患者试图主动活动时出现不伴有关节活动的微弱肌收缩III期：患者可随意引起不同程度的共同运动或其组成成分，痉挛逐渐加重，达到病程中的极值IV期：共同运动模式开始被打破，出现脱离共同运动模式的分离运动，痉挛逐渐减轻， V期：分离运动进一步改善，可以完成较难的功能活动，痉挛减轻更为明显。 VI期：接近正常或基本正常。 该理论不仅是评价患者运动功能的依据，也是临床治疗方案制定的基础。 Brunnstrom评定法的优点：内容精简，省时，易为患者接受，也易为同行所重复。比较适合于神经内科，外科查房及对门诊患者的评价。但该评定法又存在着一定局限性，其为等级评价，所以敏感性差，常出现患者功能恢复，而功能级别却无变化的现象，但可用于此法对中风病患者运动功能恢复进行评定。 修订的Brunnstrom偏瘫运动功能评价
2、Fugl—Meyer评定法： 瑞典学者Fugl—Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了定量化的Fugl—Meyer评定法，专门用于脑卒中偏瘫患者的评测。大量的应用研究显示，Fugl—Meyer评定法敏感，可靠，目前已
亚健康躯体症状自评量表在亚健康筛查和评估中的应用
亚健康躯体症状自评量表在亚健康 筛查和评估中的应用 魏育林1孔晶1刘国玲1黄毅2韩标3李丽4陈海明4孔筠5刘卫红6危北海6 1中日友好医院临床医学研究所 2北京中医杂志社 3北京回龙观医院 4首都医科大学附属友谊医院 5北京军区总医院 6北京中医研究所【摘要】目的通过大样本的亚健康筛查、症状分析和干预疗效评估，对亚健康躯体症 状自评量表（Somatic Complaints of Subhealth Status Questionnaire. SC-SHs-Q）进行 评价。方法采用SC-SHs-Q，从体检未发现重大器质性疾病及精神心理疾病的626名医务人 员和3000名非医务人员中筛查出455例亚健康状态者。从体检中心和中医门诊筛选出413 例亚健康状态者。并对其中830例亚健康者进行症状特征分析和四种非药物干预方法的临床 疗效评价。结果①采用亚健康评估标准与SC-SHs-Q测评相结合的筛查方式，发现医务人员 亚健康发生率为41.4%，非医务人员为9.05%，差异有显著性意义（P<0.01）；②采用SC-SHs-Q 对830例亚健康状态者进行测试，结果显示，100%被试存在较严重的疲劳症状、95%以上存 在不同程度的睡眠和疼痛症状，88.5%的被试存在程度不等的胃肠不适症状。③四种非药物 干预方法的大样本临床对照研究结果表明，SC-SHs-Q减分率能作为亚健康状态疗效评估指 标，确定亚健康主要症状干预前后的变化。结论 SC-SHs-Q可对健康与亚健康人群有较好的 区分度，是一种有效的、简单易行的亚健康筛查工具。SC-SHs-Q能较好地反映亚健康人群 和个体主要症状分布及特征，为亚健康的临床干预提供目标和依据。SC-SHs-Q对亚健康主 要症状及其变化有较好评估，可成为临床亚健康干预评价的工具之一。 【关键词】症状自评量表亚健康症状筛查评估 迄今为止,医学界对亚健康无统一的定义和明确的诊断标准。2001年前，亚健康概念 更为模糊，通常认为是位于健康与疾病之间的状态。因该概念在临床上无操作性，故又提出 “临床未明确诊断为疾病，但躯体和心理出现种种不适感觉和症状，呈现活力和对外界适应 力降低的生理状态。”或“临床未明确诊断为疾病,有或无症状,身心状态有发展为疾病的倾 向.”。2002年北京市科学技术委员会“北京地区亚健康状态中医基本证候流行病学调查” 课题组制订的诊断标准，即持续3个月以上反复出现的不适状态或适应能力显著减退,但能 维持正常工作；无重大器质性疾病及精神心理疾病；尽管有非重大器质性疾病诊断,但无需 用药维持,且与目前不适状态或适应能力的减退无因果联系。北京中西医结合学会承担北京
自测健康评定量表(SRHMS)
自测健康评定量表（SRHMS） (Self-rated Health Measurement Scale 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“*”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“*”号） 例如：您的睡眠怎么样 非常差0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案（*的位置）：5 表示睡眠一般。 下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！ 填表时间：姓名： 性别：年龄：民族： 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/人（人民币）
1，您的视力怎么样 非常差0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2，您的听力怎么样 非常差0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3，您的食欲怎么样 非常差0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4，您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗从来没有0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有 5，您容易感到累吗 非常不容易0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常容易 6，您的睡眠怎么样 非常差0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 7，您的身体有不同程度的疼痛吗 根本不疼痛0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常不疼痛 8，您自己穿衣服有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 9，您自己梳理有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 10，您承担日常的家务劳动有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 11，您能独自上街购买一般物品吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 12，您自己吃饭有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 13，您弯腰、屈膝有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 14，您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难
小学生心理健康评定量表及评分标准.docx
小学生心理健康评定量表（MHRSP） 班级_______ 姓名___________ 性别_______ 年龄______ 填表日期 __________ 指导语： 尊敬的家长，这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子 的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地填写。请您仔细阅读每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号里面，按照“经常”、“偶尔”、“没有”三个等级打勾（，填完请检查有没有漏题，谢谢！ A 1. 不能正确认识字母或拼读音节 2. 不能正确辨认汉字 3. 不懂得数的大小和序列关系 4. 计算困难 5. 绘画时定位不准，涂色不合规范 6. 图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象 7. 一提起学习即心烦意乱 8. 课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 经常偶尔没有2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ B 11. 遇到一点小事也担忧 12. 心神不定，坐立不安 13. 食欲不振，心慌气促 14. 头痛.失眠.汗多.尿频 15. 害怕上学，多方逃避 经常偶尔没有2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □ 0□ 2 □ 1 □0 □ 16. 不敢独自出家门 2 □ 1 □ 0 □2 □ 1 □ 0 □
9. 不能按时交作业或作业质量差 10. 考试不及格
D 经常 偶尔 没有 31.交新朋友困难 2 □ 1 □ 0 □ 32.在集体场合适应困难 2 □ 1 □ 0 □ 33.自我中心，不遵守集体规则 2 □ 1 □ 0 □ 34.不能融洽地与同学相处 2 □ 1 □ 0 □ 35.与教师或家长发生冲突 2 □ 1 □ 0 □ 36.被别人误解后耿耿于怀 2 □ 1 □ 0 □ 37.不能和常人一样地与异性交往 2 □ 1 □ 0 □ 38.受到挫折后反应过分强烈或压抑 2 □ 1 □ 0 □ 39.容易闯祸 2 □ 1 □ 0 □ 40. 面对新环境（迁居 .转学等）适应困难 2 □ 1 □ 0 □ 经常 偶尔 没有 □ 1 □ 0 □ 2 17.一人独处时恐慌害怕 2 □ 1 □ 0 □ 18.无缘无故地闷闷不乐 2 □ 1 □ 0 □ 19.精力下降，活动减少 2 □ 1 □ 0 □ 20. 受到重大刺激不激动 .不流泪 2 □ 1 □ 0 □ C 21.心胸狭窄，猜疑 22.依赖他人 23.嫉妒他人 24.胆怯，害羞 25.自卑，自责 26.遇事犹豫不决 27.固执，任性 28.容易发火 29.孤僻，不合群 30.与人对立 经常 偶尔 没有 41.骂人
亚健康状态自评表
亚健康状态自评表（SRSHS） （压力程度） 没轻中偏严 有度度重重1．近来时常觉得打不起精神，对什么都没有兴趣……………… 1 2 3 4 5 2．近来常有恐慌之感，似乎有灾难要发生……………………… 1 2 3 4 5 3．后背痛，肌肉酸痛……………………………………………… 1 2 3 4 5 4．日子过得挺灰暗，常感到压抑………………………………… 1 2 3 4 5 5．心跳得厉害，呼吸也不顺畅…………………………………… 1 2 3 4 5 6．工作1小时后，就感到身体倦怠，头脑也变得迟钝………… 1 2 3 4 5 7．不想面对同事和上司，有逃避的愿望………………………… 1 2 3 4 5 8，工作感受不到乐趣和成就，完全成了一种负担……………… 1 2 3 4 5 9．睡眠质量差，且早上起床后仍感到头脑昏沉………………… 1 2 3 4 5 10．工作效率下降，上司已表示了对你的不满………………… 1 2 3 4 5 11．食欲减退，即使符合自己胃口的饭菜，也感到索然无味… 1 2 3 4 5 12．常感到疲惫，渴望休息，通过休息也难以恢复……………… 1 2 3 4 5 13．体重明显减轻，早上起床后常是眼眶深陷，下巴突出……… 1 2 3 4 5 14．熟悉的工作感到困难重重，自己也感到什么地方出了毛病… 1 2 3 4 5 15．不再热衷于朋友的聚会，以至于许多好朋友长时间不来往… 1 2 3 4 5 16．早上起床后，有持续的头发掉落，近期经常如此…………… 1 2 3 4 5 17．感到火气很大，一脸愤愤不平的样子………………………… 1 2 3 4 5 18．手脚总是冰凉的……………………………………………… 1 2 3 4 5 19．昨天想好的事，今天怎么也想不起来了，这样的事近来总发生 1 2 3 4 5 20．常怀疑自己的能力，不敢尝试新事物，对他人的成功则是既羡慕 又嫉妒…………………………………………………………… 1 2 3 4 5 21．社会发展得太快，感到无所适从，认为时代已将自己抛弃… 1 2 3 4 5 22．性欲减退，对配偶的亲昵动作无动于衷，暗自怀疑自己的性能力1 2 3 4 5 23．感到孤独，满腹的心事，却找不到倾诉的对象……………… 1 2 3 4 5 24．感到自己挺可怜，希望有人能保护自己……………………… 1 2 3 4 5 25．事情一多就感到心情烦乱，有应付不了的感觉……………… 1 2 3 4 5 26．配偶和孩子对自己不满意……………………………………… 1 2 3 4 5 27．生活没有了激情，很少碰到使自己开心的事，整日茫然地过日子1 2 3 4 5 28．容易感冒，流感一来，自己必感冒…………………………… 1 2 3 4 5 29．对城市的污染、噪声、拥挤非常敏感，实在难以忍受，渴望清静1 2 3 4 5 30．感到事情变得很糟糕，且看不到改善的征兆………………… 1 2 3 4 5
自评健康评定量表及其计分方式
健康自评量表(SRHMS) （四）指导语：下面有一些句子，它们描述了您过去四周内对自己健康状况的主观评价和期望。对每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请您根据真实情况，在最符合您的为位置上打“×”。 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 从来没有 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 一直有 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常好 非常不满意1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常满意 根本不安全1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常安全
小学生心理健康评定量表(mhrsp)
小学生心理健康评定量表(MHRSP) 一、这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子或学生的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以评定。 二、在您正式评定之前，请将答卷纸（家长用、班主任用两种）正文前有关儿童概况或学生概况的项目填好，注意不要遗漏。 三、请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子或学生的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号油面，按照“经常、偶尔、没有”三个等级打勾（∨）例如，量表中第59题的题目内容是“咬指甲”，你的孩子或学生经常出现这种情况，那么就请您在答卷纸第59题右边“经常”一栏下面的空格里打勾∨。余此类推。 四、量表的评定工作完成以后，请您在答案纸右上角的相应栏目里添上评定日期和您的姓名。 A 经常偶尔没有 1、不能正确认识字母或拼读音节。 2、不能正确辨认汉字。 3、不懂得数的大小和序列关系。 4、计算困难。 5、绘画时定位不准，涂色不合规范。 6、图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。 7、一提起学习即心烦意乱。 8、课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。 9、不能按时交作业或作业质量差。 10、考试不及格。 B 11、遇到一点小事也担忧。 12、心神不定，坐立不安。 13、食欲不振，心慌气促。 14、头痛、失眠、汗多、尿频。 15、害怕上学，多方逃避。 16、不敢独自出家门。 17、一人独处时恐慌害怕。 18、无缘无故地闷闷不乐。 19、经历下降，活动减少。 20、受到重大刺激不激动、不流泪。 C 21、心胸狭窄，猜疑。 22、依赖他人。 23、嫉妒他人。 24、胆怯，害羞。 25、自卑、自责。 26、遇事犹豫不决。 27、固执、任性。
小学生心理健康评定量表
小学生心理健康评定量表 （一）量表简介 《小学生心理健康评定量表》(MHRSP)是由心理学工作者和小学教师协同研发出来的，该量表能够对小学生心理健康状态进行测评,对筛选、诊断小学生的心理健康问题有一定的成效。量表由8部分组成，共80个题目，每10个项目组成一个分量表，它们分别用英文字母A、B、C、D、E、F、G、H表示。其中A为学习障碍；B为情绪障碍；C为性格缺陷；D为社会适应障碍；E为品德缺陷；F为不良习惯；G为行为障碍；H为特种障碍，综合评定小学生心理健康，探讨小学生学习适应性、情绪稳定性、社会适应性及行为习惯等方面。 MHRSP该量表来源于陈永胜（2000）编写的《小学生心理健康丛——为小学生心理诊断》。该量表没有编制智力测验的项目内容，在运用该量表对小学生进行心理健康测试时，需要结合其他智力测验共同进行。 （一）测量说明 心理健康是个体的心理活动处于正常状态，即认知正常，情感协调，意志健全，个性完整和适应良好，能够充分发挥自身的最大潜能，以适应生活、学习、工作和社会环境的发展与变化的需要。小学生的心理健康问题主要集中在厌学，与同学、家长、教师关系紧张，情绪波动较大，容易被激怒等。该量表能够对小学生心理健康状态的情况进行测评。 （二）测量目的 综合评定小学生心理健康，探讨小学生学习适应性、情绪稳定性、社会适应性及行为习惯等方面。 （三）量表内容 学生概况表（教师用） 姓名：性别：年龄：学校：班级： 是否班、队干部：学习成绩（好、中、差）：是否留级： 有何特长： 填表日期评定人 指导语： （1）这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。希望您能同我们密切合作，如实认真地加以评定。
自测健康评定量表(SRHMS)教学文案
自测健康评定量表 (S R H M S)
自测健康评定量表（SRHMS） (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“*”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“*”号） 例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案（*的位置）：5 表示睡眠一般。
下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！填表时间：姓名： 性别：年龄：民族： 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/人（人民币） 1，您的视力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2，您的听力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3，您的食欲怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4，您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有 5，您容易感到累吗？
中学生心理健康量表
中学生心理健康量表 亲爱的同学们： 你好！ 为了全面客观、公正地反映初中生心理健康问题的形成原因，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量。对你进行心理调查，你的心理资料将对我们有十分重要的参考价值，望你给予配合为盼。谢谢！ 下面是有关您近来心理状况的一些问题，请您仔细阅读每一个题目，根据自己的实际情况认真填写。每一个题目没有对错之分，请您尽快回答，不要在每题上过多思考。您做完问卷之后由您自己交给我们，我们为您绝对保密，不要有任何顾虑。每个题目后边都有五个等级供您选择。分别按照程度的高低用5，4，3，2，1表示。请按照您实际情况 选择最适合描述您的等级，标出相应数字。注意：每个题目后只能选一个等级，每个题目都要回答。（请在题目后面的括号内填入您认为最合适您的等级） 所在年级所在班级性 别来自 1 2 3 4 5 从无轻度中度偏重严重
1．我不喜欢参加学校的课外活 动（） 2．我心情时好时 坏（）3．做作业必须反复检 查（） 4．感到人们对我不友好，不喜欢我（）5．我感到苦 闷 （） 6．我感到紧张或容易紧 张（） 7．我学习劲头时高时 低（） 8．我对现在的学校生活赶到不适应（）9．我看不惯现在的社会风 气（） 10．为保证正确，做事必须做得很慢（）11．我的想法总与别人不一 样（） 12．总担心自己的衣服是否整 齐（）
13．容易哭 泣 （） 14．我感到前途没有希 望（） 15．我感到坐立不安、心神不 定（） 16．经常责怪自 己（） 17．当别人看着我或谈论我时，感到不自在（） 18．感到别人不理解我，不同情我（）19．我经常发脾气，想控制都控制不住（）20．觉得别人想占我便 宜（） 21．大叫或摔东 西（） 22．总在想一些不必要的事 情（） 23．必须反复洗手或反复数 数（）
scl90症状自评量表完整版
症状自评量表（ＳＣＬ－９０） 编号________ 姓名________ 性别____ 年龄____ 测验日期_________ 指导语：以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度得分。其中，“没有”选1，“很轻”选2，“中等”选3，“偏重”选4，“严重”选5。 _________________________________________________________________题目选择 _________________________________________________________________ 1.头痛。1-2-3-4-5 2.神经过敏，心中不踏实。1-2-3-4-5 3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋。1-2-3-4-5 4.头昏或昏倒。1-2-3-4-5 5.对异性的兴趣减退。1-2-3-4-5 6.对旁人责备求全。1-2-3-4-5 7.感到别人能控制您的思想。1-2-3-4-5 8.责怪别人制造麻烦。1-2-3-4-5 9.忘记性大。1-2-3-4-5 10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。1-2-3-4-5 11.容易烦恼和激动。1-2-3-4-5 12.胸痛。1-2-3-4-5 13.害怕空旷的场所或街道。1-2-3-4-5 14.感到自己的精力下降，活动减慢。1-2-3-4-5 15.想结束自己的生命。1-2-3-4-5 16.听到旁人听不到的声音。1-2-3-4-5 17.发抖。1-2-3-4-5 18.感到大多数人都不可信任。1-2-3-4-5
教师心理健康调查自评量表完整版
教师心理健康调查问卷 尊敬的老师：您好! 请您根据提示填写，选择最符合自己实际情况的一个选项并在其编号上打“√”请不要赫掉任何一个问题。所有的问题都没有对错之分．您所提供的资料我们将为您严格保密。谢谢您的支持和配合！ 个人基本资料 l、性别____A、男 B、女 2、您的出生年月：_________ 3、您的学历：__________________ 4、您的职称：__________________ 5、您日前的职位： A、普通敦师 B、年级组长或教研组长 C、其它 6、您目前是否担任班主任：__________________ 7、您所任教的学科：_________ 8、您所任敦的年级；_________ 指导语：以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度得分。其中，“没有”选1，“很轻”选2，“中等”选3，“偏重”选4，“严重”选5。 _________________________________________________________________题目选择 _________________________________________________________________ 1.头痛。1-2-3-4-5 2.神经过敏，心中不踏实。1-2-3-4-5 3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋。1-2-3-4-5 4.头昏或昏倒。1-2-3-4-5 5.对异性的兴趣减退。1-2-3-4-5 6.对旁人责备求全。1-2-3-4-5 7.感到别人能控制您的思想。1-2-3-4-5 8.责怪别人制造麻烦。1-2-3-4-5 9.忘记性大。1-2-3-4-5 10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。1-2-3-4-5 11.容易烦恼和激动。1-2-3-4-5
自测健康评定量表
自测健康评定量表（SRHM）S （Self-rated Health Measurement Scale 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而 且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48 个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10 个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“ * ”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“ *”号）例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0----------- 4 ---- 5---- 6 ---- 7 ---- 8---- 9 ---- 10 非常好 0 ：表示睡眠非常差；10 表示睡眠非常好；在0—10 间；越靠近0 表示睡眠却差，越靠近10 表明睡眠越好；图例标出的本答案（*的位置）：5 表示睡眠一般。 面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！ 填表时间：姓名： 性别：年龄：民族 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/ 人（人民币）
您弯腰、屈膝有困难吗？ 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？ 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的视力怎么样？ 非常差 0 ---------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的听力怎么样？ 非常差 0 ---------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的食欲怎么样？ 非常差 0 -------- 4 5 6 7 8 9 10 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有 0 ----------- 4 5 6 7 8 9 10 您容易感到累吗？ 非常不容易 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的睡眠怎么样？ 非常差 0 ---------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的身体有不同程度的疼痛吗？ 根本不疼痛 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您自己穿衣服有困难吗？ 根本不能 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9---- 10 您自己梳理有困难吗？ 根本不能 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 非常好 非常好 一直有 非常容易 非常好 非常不疼痛 无任何困难 无任何困难 您承担日常的家务劳动有困难吗？ 根本不能 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ----7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您能独自上街购买一般物品吗？ 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ----9 ---- 10 您自己吃饭有困难吗？ 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ----9 ---- 10 无任何困难 无任何困难 无任何困难 1， 2， 3， 4， 5， 6， 7， 8， 9， 10， 11， 12， 13， 14， 无任何困难 无任何困难
康复评定量表的选择
康复评定量表的选择 来源：作者：点击:1525次时间：2013-04-07 康复评定量表的选择 目前有关的康复评定量表非常多，我作过统计，单单偏瘫患者的运动功能评定量表就有二、三十种之多，而且有争议。 从科学的角度来看，我们康复领域急需制订和应用统一的康复评定量表。但实际上很难协调统一。因此，我们应根据实际情况选择有效的评定量表。 评定量表的选择标准 你需要什么功能水平的评定量表？（损伤、活动受限、社会参与局限水平）； 关于什么类型的问题？（如，神经病学、骨骼肌肉、截肢等）； 在什么环境中？（如，医院、社区等）。 我们应尽可能选择： 有效（应有效反映患者功能的差异）； 可*（可重复性，误差小）； 变化敏感性（能敏感地反映患者功能的变化）； 临床实用性（操作、时间、设备）； 在所处环境中的可行性； 其中一个容易判断的指标为该量表是否被广泛应用。 1 根据专科特点选择评定量表 小儿康复与成年人康复，中枢性损伤康复与周围性损伤康复，骨关节损伤康复与运动损伤康复，呼吸系统康复与循环系统康复等专科康复各有着不同的专科特点，应根椐各专科特点选择相应的评定量表。如骨伤需要选择肢体形态、肢体长度、肢体周径、关节活动度、肌力和生活能力等方面的评定量表；而中枢性损伤一般不需要进行肌力、肢体长度、肢体形态方面的评定，而常选择肢体功能、认知、语言、感觉、步态等方面的评定量表。 某一障碍形式虽相同，但专科不同，所选择的评定量表则不同。如小儿脑瘫与成人偏瘫都同属中枢性瘫痪，应选择运动功能评定。但小儿脑瘫运动功能评定则选择以神经反射和运动发育为特点的运动功能评定量表，而与成人偏瘫运动功能评定量表则有很大的不同。又如，小儿脑瘫与成人偏瘫都同属有生活自理障碍，应选择日常生活活动能力评定量表。但小儿脑瘫则应选择具有小儿发育和生活特点的日常生活活动能力评定量表，而与成人偏瘫等中枢性瘫痪的日常生活活动能力评价量表有很大的不同。再如，同为成人生活自理障碍，截肢、骨伤、烧伤者则选用可适用于多种伤病，以躯体能力为主的、修订的Barthel评定量表（MBI）；而中枢神经损伤者则选用含有言语、认知和社会功能的独立功能评定量表（FI M）。 同一专科，同一障碍，但损伤的平面不同，选择的评定量表也应不同。如同为脊髓损伤引起的生活自理障碍，截瘫患者则应选用修订的Barthel（MBI）评定量表；而四肢瘫患者则应选用四肢瘫功能指数法（quadeiplegic index of function,QIF）评定量表。
小学生心理健康评定量表(MHRSP)
小学生心理健康评定量表（MHRSP) 一、测量目的 综合评定小学生心理健康，探讨小学生学习适应性、情绪稳定性、社会适应性及行为习惯等方面。 二、测量说明 心理健康是个体的心理活动处于正常状态，即认知正常，情感协调，意志健全，个性完整和适应良好，能够充分发挥自身的最大潜能，以适应生活、学习、工作和社会环境的发展与变化的需要。小学生的心理健康问题主要集中在厌学，与同学、家长、教师关系紧张，情绪波动较大，容易被激怒等。该量表能够对小学生心理健康状态的情况进行测评。 三、量表简介 《小学生心理健康评定量表》（MHRSP）是由心理学工作者和小学教师协同研发出来的，对筛选、诊断小学生的心理健康问题有一定的成效。量表由8部分组成，共80个题目，每10个项目组成一个分量表，它们分别用英文字母A、B、C、D、E、F、G、H表示。其中A──学习障碍；B──情绪障碍；C──性格缺陷；D──社会适应障碍；E──品德缺陷；F──不良习惯；G──行为障碍；H──特种障碍。 MHRSP量表来源自陈永胜（2000）编写的《小学生心理健康丛书──小学生心理诊断》。该量表没有编制智力测验的项目内容，因此，在运用该量表对小学生进行心理健康测量时，需要结合其它智力测验共同进行。 学生概况 姓名：性别：年龄：学校：班级： 是否班、队干部：学习成绩（好、中、差）：是否留级： 有何特长： 填表日期： 评定人：
指导语：（1）这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。希望您能同我们密切合作，如实认真地加以评定。 （2）在您正式评定之前，请将教师用答卷正文前有关学生概况的项目填好，注意不要遗漏。 （3）请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对学生的日常观察、了解情况，在答卷的相应题号右面，按照“经常、偶尔、没有”三个等级划“√”。 （4）量表的评定工作完成以后，请您在答卷右上角的相应栏目里填上填表日期和您的姓名。 经常偶尔没有A1.不能正确认识字母或拼读音节。 A2.不能正确辨认汉字。 A3.不懂得数的大小和序列关系。 A4.计算困难。 A5.绘画时定位不准，涂色不合规范。 A6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。 A7.一提学习即心烦意乱。 A8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。 A9.不能按时交作业或作业质量差。 A10.考试不及格。 B11.遇到一点小事也担忧。 B12.心神不定，坐立不安。 B13.食欲不振，心慌气促。 B14.头痛，失眠，汗多，尿频。 B15.害怕上学，多方逃避。 B16.不敢独自出家门。 B17.一人独处时恐慌害怕。 B18.无缘无故地闷闷不乐。 B19.精力下降，活动减少。 B20.受到重大刺激不激动、不流泪。 C21.心胸窄，猜疑。 C22.依赖他人。 C23.妒忌他人。 C24.胆怯，害羞。