重视健康管理在商业健康保险中的作用

重视健康管理在商业健康保险中的作用

陈文辉

大家下午好！

非常高兴看到有这么多热心于健康和健康保险事业的有识之士来参加由卫生部、劳动和社会保障部、保监会三方共同举办的“健康管理与健康保险高层论坛”。商业健康保险是社会保障体系的重要组成部分，也是医疗卫生系统的重要筹资渠道和外部管理手段。保监会作为商业保险的主管部门，长期以来一直倡导并大力推动商业健康保险的发展，确立了将健康保险作为商业保险发展新的增长点的发展战略，要求保险业要按照十六届三中全会提出的建成完善社会主义市场经济体制和更具活力、更加开放的经济体系的要求，抓住机遇，励精图治，充分发挥自身特点，更新发展观念，明确发展思路，加快专业化进程，努力实现商业健康保险的跨越式发展，在满足人民需求、勇担社会责任、保障群众健康生活方面发挥应有的作用。

一、我国商业健康保险的发展现状（及面临的困难）

我国商业健康保险始于上世纪80年代初国内保险业复业时期。经过二十多年的发展，我国商业健康保险已经取得了一定发展。

一是覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长。据统计，2001年，商业健康保险承保人次首次突破1亿人次，2002年更达到了1.36亿人次；健康保险保费收入2001年为222.74亿元，2002年为320.96亿元，同比增长44.96％；今年1——8月份，健康保险保费收入288.24亿元，占人身险保费收入的14.11％，保持了连续快速增长的势头。

二是经营主体不断增加，产品供给日益丰富。根据修改后的《保险法》，从今年开始，财产保险公司也可以经营短期健康保险，这使有资格经营健康保险的主体增加到50个以上。目前，已经有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险，提供的健康保险产品数量已经超过300个。除了传统的费用补偿型产品和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险等新领域。

三是服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大。商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响也明显扩大。特别是在今年上半年发生的非典疫情面前，保险业快速行动，采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务，在抗击非典的特殊时期，树起了保险业良好的社会形象，有力支援了国家抗击非典斗争，赢得了社会的普遍赞誉。

在肯定成绩的同时，我们也看到，商业健康保险目前面临着一些困难和问题。从外部来讲，商业健康保险经营的外部环境仍然不够顺畅，存在社会医疗保险和商业健康保险界限不清，经营主体不明确，国家相关政策支持不够等问题；从内部来看，商业健康保险尚处于发展的初级阶段，整体规模尚小、产品结构较为单一、风险控制能力有待提高。我们认为，本届论坛对于解决商业健康保险面临的外部问题和内部困难都具有非常重要的意义。特别是本届论坛引入的健康管理概念，将健康保险的风险控制由单纯重视事后风险管控延伸到包括事前预防在内的全过程健康管理，应当成为商业健康保险发展的方向。

二、重视健康管理，强化风险控制，提高健康保险的盈利水平

（一）为什么要重视健康管理在商业健康保险中的运用

在我国，“健康管理”仍然是一个比较新的概念，可能目前还没有一个权威的定义。按照我的理解，“健康管理”应当是指在预防保健、防病治病或人人享有健康保健的范畴内，通过实施健康教育、健康宣传、预防保健等健康干预措施，达到促进健康的目的。

“健康管理”概念的最早引入可能是在卫生系统，但是，健康管理在社会医疗保险和商业健康保险的运用，也将对传统的风险控制手段和服务管理模式产生积极的影响。

一方面，健康保险的目的不应仅仅在于疾病发生以后的费用补偿，而应以提供多种健康管理

服务，促进投保人的健康为最终目的。因此，重视健康管理在商业健康保险中的应用，运用健康教育、健康咨询、预防保健、医疗服务网络、康复指导等多种手段，切实改善和提高被保险人的健康状况，达到健康促进的目的。

另一方面，健康保险的风险主要与疾病发生频率和平均损失额相关，目前由于种种原因，保险公司很难控制医疗风险和投保过程中的道德风险。引入健康管理概念，将单纯的事后理赔转变为全过程的健康管理服务，既能够改变传统经营模式下对医疗风险束手无策的局面，变被动应付为主动出击；又能够通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提高健康保险的盈利能力。

（二）健康管理与商业健康保险结合的手段

那么，如何通过引入健康管理来实现控制商业健康保险风险，提高盈利能力呢？我想，至少应当包括以下方面：

一是产品创新，完善健康保险产品体系。

完善的产品体系是健康保险发展的前提条件，也是健康管理应用于商业健康保险的媒介和手段。尽管目前商业健康保险险种已经超过300个，但这些产品并无实质差别，主要为住院医疗费用补偿性保险和住院津贴类保险。存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入保障保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险等险种基本上仍是空白。目前我们也正在着手对市场需求进行全面调查，并研究如何通过产品创新，来完善健康保险的产品体系。我认为，健康保险产品的下一步发展可以结合健康管理来考虑。例如在长期护理保险中引入健康管理的概念和手段，既能够推进商业健康保险的发展，又能够为我国日益严重的人口老龄化问题探索有效的解决途径。再如，我们也考虑明年将在有条件的地方试点管理式医疗，探索保险公司与医疗服务提供者之间的战略合作模式。

二是技术创新，完善健康保险风险控制体系。

风险控制是保险公司盈利能力的重要保证。健康保险涉及保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，其风险不仅包括投保过程中可能产生的逆选择、道德风险等，也包括难以对医疗行为进行有效控制而引发的医疗风险。对于道德风险的控制，通常采用核保方式进行。和寿险核保不同，健康保险核保更为关注被保险人的健康状况；对于疾病保险，还要对特定的疾病进行审查。另外，投保人的信用状况、生活习惯、家庭病史等也是重要的核保因素。可以说，对道德风险的防范是比较难的。但目前更难的是对医疗风险的防范。由于现行产品主要是针对已经发生医疗费用进行补偿，而保险公司和医院之间尚未建立起风险共担、利益共享的合作机制，难以控制医疗风险。保险公司应当加大技术创新力度，建立销售、核保、理赔、客户管理、信息统计分析、风险评估等功能齐全的健康保险风险控制体系；要运用健康管理手段，强化对健康保险经营风险的事前和事中监控；要加快健康保险业务信息化建设的步伐，建立多角度的风险监控体系，设置众多风险控制点，实现风险预警、动态监控和数据积累的目标；要运用多种方式与医药服务集团建立利益联盟或战略合作伙伴关系，有效降低医疗风险的发生率，逐步建立医疗风险控制网络体系，不断完善健康保险的医疗风险控制和管理办法。

三是管理创新，完善健康保险经营服务体系。

在美国等健康保险业发达的国家，保险公司为客户提供的服务不仅仅是理赔服务，而是包括预防保健、年度体检、门诊、住院和康复等多种服务项目的健康管理服务，重视和鼓励客户保持健康的身体，以减少医疗费用的支出。这正是健康管理运用于商业健康保险的一种体现。借鉴这种模式，可以考虑搭建商业保险公司医疗服务网络，在健康保险主合同基础之上，根据当地医疗服务水平，与客户签订健康服务合同，通过社区医院和为客户提供年度体检、健康教育和预防保健等一系列的健康服务；为客户建立完整的健康信息档案，并通过互联网实现随时查询，为临床医生对客户治疗提供全面详实的参考资料，也有利于保险公司全面了解

和掌握客户的详细健康状况，有效降低客户道德风险。要通过全方位、个性化的服务满足身体健康客户的医疗保健需求，增加客户续保意愿，推进健康保险持续、稳健发展。

三、下一步推进商业健康保险发展的建议

（一）争取政策支持，创造有利于健康保险发展的外部环境

一是进一步争取税收优惠政策。应当说，目前国家已经给予了商业健康保险一定的税收优惠政策，如规定短期健康保险业务经保险公司申请可以免征营业税；企业购买补充医疗保险费在工资总额4％以内可直接列入成本，不再经同级财政核准等。这些税收优惠政策在很大程度上促进了健康保险业务的发展。下一步，保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险；此外，我们还将争取对长期健康保险业务或专业健康保险公司在所得税方面给予一定的优惠政策，鼓励更多的公司积极推进健康保险专业化进程。

二是争取国家政策支持，规范健康保险市场秩序。长期以来，由于基本医疗保险和商业保险界限不清、政策不明，导致了补充医疗保险市场秩序比较混乱，存在利用行政手段排挤市场竞争的现象，给商业健康保险带来了产品设计和精算定价等方面的困难，使保险公司难以向社会提供充足的商业健康保险产品，无法满足人民群众对医疗保障的需求。此外，目前也存在其他机构，如工会、教委、红十字会等利用行政职权开办医疗保险，严重扰乱了健康保险的市场秩序。下一步，我们拟在开展专项调查研究的基础上，争取国家政策支持，明确商业健康保险地位，准确界定与基本医疗保险的界限，规范市场经营环境。

（二）完善医疗风险控制体系，探索医疗服务提供者与保险机构之间的合作模式

如何建立对医疗风险的控制体系，是发展健康保险必须认真考虑的问题。我想，商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持，并且，商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排，也能够成为卫生医疗体系的改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发，商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作，实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双胜利。我们保险行业非常愿意与卫生医疗系统开展合作，并且我们也考虑明年将在一些成熟地区开展健康保险试点工作，探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系。此外，我们也将协调有关政策，鼓励保险公司投资、掺股医院，或与医院建立合同、契约关系等，探索与医院有效合作的各种方式；与财政部协商，在财务报表上增加一个科目，用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。

（三）鼓励保险公司在有条件的地方开展试点，积极进行产品品种、经营模式、业务管理的创新

商业医疗保险由于受到政治、经济、文化等因素的影响，在不同的地区可以有不同的发展模式。我们鼓励商业保险公司结合当地市场特点，主动做好与地方政府和医疗服务机构的沟通协调工作，在不违背相关政策法规的前提下，积极探索，因地制宜地发展多种形式的商业医疗保险。几年来，许多保险公司在全国各地开展了多项试点工作，积累了一定的经验，取得了一定的成绩，当然也遇到了一些困难。我们鼓励保险公司继续在有条件的地方开展试点，积极进行产品品种、经营模式、业务管理的创新；要充分发挥保险公司在业务创新方面的能动性，创造性地开展工作。保监会也将密切关注各地的试点工作，及时总结经验，并在适当时候向国务院就健康保险问题写出专题报告：阐述商业健康保险在国家健康保障体系中发挥着不可替代的重要作用，建议国务院协调有关部门，给予商业健康保险必要的政策支持。以上是我对健康管理与商业健康保险发展的一点看法。我认为，此次三方论坛给各部委之间的合作开了一个好头，我也希望能够借这个机会，从更高的层次和更广泛的角度加大沟通与合作，推动健康保险事业的繁荣发展，推动国家健康保障体系的建立与完善。谢谢大家！（陈文辉：中国保险监督管理委员会人身保险监管部主任）