小学生流行病学调查表

小学生流行病学调查表

第一部分：基本信息

1.姓名：若为儿童，则监护人姓名：；

2.家庭人口数：人，男人，女人；

3.健康状况：健康；有无发热、干咳等症状无；

4.身份证号码：；

5.联系方式：；

6.现居住地详细住址：；

第二部分：外出史

7.是否有xx地区、xx地区、内蒙古等地居住史无；

如果有，居住时间：；

居住详细地址：；

8.是否在xx地区、xx地区、内蒙古工作：；

工作单位：；工作年限：；

9.2021年1月20日以来是否有xx地区、xx地区、内蒙古旅行史（包括出差、路过xx地区、xx地区、内蒙古）：无；

旅行天数：；具体行程：

1

10.2021年1月20日以来是否有xx地区、xx地区、内蒙古旅行史：无；旅行路线及时间：

第三部分：密切接触史

11.是否接触过有xx地区、xx地区、内蒙古返回人员：

12.是否到过农贸市场（含送饭、找人、途经）：；

最近一次是什么时候：；

农贸市场名称：；

14.是否售卖或购买野生动物：否；

出售或购买途经（详细描述出售店铺、出售人员、途经）；

15.是否知道市场售卖野生动物：无；（有/无）

如果是，市场名：；动物名：；

16.是否在野外接触过野生动物否；动物名称：；

17.是否接触过确诊新型冠状病毒患者：否；

如果是，描述详细接触的确诊人员：；

18.最近14天是否有身体不适，；如果有，请详细描述症状：

2

本人郑重承诺以上所填资料真实有效，绝无虚假、谎报、瞒报，如有虚假、谎报、瞒报，本人承担一切责任与后果。

本人签字：

2021年1月23日

3