德国现行医疗保障制度

德国现行医疗保障制度具有如下特点：

1.全民参保。按照德国社会保险法律，医院都是非营利性的，政府投入和保险费是其主要经费来源。约90%的国民参加法定医疗保险，10%参加私人医疗保险。法定医保参保人每月向医保基金缴纳约占工资额14%（由雇主和雇员各承担一半）的医保费用，参保人家庭成员（无工作的配偶和子女）不需缴纳保险费，享受与参保人相同的各种医疗保险待遇。

2.就医双轨制。在德国，患者就诊一般先与社区医疗部门的专职医生（或称家庭医生）预约，社区医生依病情决定是否转至专业医院或上级医院（危重病人急诊例外）。患者住院需门诊医生的转诊手续。

3“医药分业”经营。德国早在 12 世纪就开始实行“医药分业”。医生开出处方后，病人凭处方可以选择到任何药店买药。德国大多数医院没有药房，少数医院拥有专为住院患者使用的药房，但不得对外销售药品。患者和医生、药店不发生直接的经济往来，医药费用由医疗保险机构结算。

4.全国统一的按病种分类收费制度(AR－DRG)。在德国，根据患者的年龄、性别、疾病、住院时间、诊断内容、治疗结果等不同情况，将患者分成若干组，每组根据病情的轻重分为若干级别，然后对每一组不同级别制定相应的付费标准。

5.实行药品参考价格。医疗保险机构按每种药品的参考价格给患者支付药费。如果病人使用的药品价格高于参考价格，超出部分由患者自行支付；如果患者用药价格低于参考价，节省下来的费用可以在患者、医院和支付方之间按比例分配。只有被认为代表了显著疗效进步的药品才能获准不受参考价格的限制。

从上述中看出，中德医疗服务和药品价格在制度设计上存在一定差异，主要表现在：

1.医保保障力度不同。德国已经实现医保全民覆盖，并且实现了均等化服务，国民看病可以到医疗保险机构报销，个人只负担很少的医药费用；我国全民医保虽然正在不断推进中，但我国大部分医保还处于“低保”状态，保障范围小、水平低，同时未实现均等化服务，公务员医保、城镇居民医保、农村“新农合”医保之间差距巨大。

2.资金来源和经营模式不同。德国医疗机构的收入主要来自保险公司支付的费用，医院与病人没有直接的资金往来关系，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。我国的医疗机构以公立为主，属于差额拨款的事业单位，但医务人员除基本工资由财政拨付之外，其奖金福利主要靠医院创收，为此，创收能力成为医院生存和发展的关键。

3.就诊程序不同。德国看病实行预约、逐级分诊制度，患者处于有序流动。患者通过家庭医生先预约登记再就诊，大大减少了候诊时间。而我国看病难很大程度上是由于缺乏疏导分流制度设计造成的。

4.医疗资源配置不同。德国实行门诊和住院双轨制，其医疗资源与病情相对应；我国医疗机构众多，但医疗资源分配严重不均，城乡医疗服务水平差距不断扩大，医疗资源分布与患者、病情严重脱节。

5.药品价格管理方式不同。德国药品实行全国统一的“药品参考价格”，并作为医保的报销依据。新药（主要是专利期内的药品）由企业定价，医保全额报销。我国药品价格有企业定价、政府指导价和政府定价三种形式，不同厂家甚至同一厂家生产成份基本相同或疗效基本一致的药品，零售价格常常高于出厂价几倍，药价虚高现象层出不穷。

德国医疗保障制度改革的经验，对完善我国医疗保障制度有重要启示：

(一)以维护社会公平为目标

我国人口众多，不可能完全照搬德国的医保模式，但公平应是我国医疗保险制度改革的基本目标。因此，我国医疗保险制度要以给全体社会成员提供一定程度的基本医疗保障为起点，通过制定非歧视医疗改革政策，使符合法律规定的医疗保障对象都可享受相应的医疗保

障待遇，使每个医疗保险参保人员都能平等享受医疗保障。

(二)逐步引入竞争机制

德国在医疗保险制度方面体现了充分竞争的原则。如，在公共医疗保险机构之外引入私人医疗保险机构的竞争，使医疗保险制度发挥更大、更有效的作用。目前，我国医疗保险行业仅依靠定点医疗机构经办医疗保险，已不能适应民众对医疗保险的需求。因此，医疗保险制度的改革也应涉及和调整不合理的准入审批制度、基本医疗保险定点制度及收费和税收政策，积极鼓励民间资本参与国有医疗机构的产权重组，或自由进入各级医疗服务体系，提供各种营利性和非营利性的医疗服务，从而发挥市场调节医疗资源有效配置的作用。此外，我国三大公立医疗保险即城镇居民医保、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗也应引入竞争机制，不再限制参保人员自由的流动，各参保人员可根据自己的实际收入水平，在各医疗保险体系中进行自由的选择，以改变目前医保机构垄断地位而带来低效率的问题。

(三)找准政府的定位

德国的医疗保障既不是传统的官办慈善事业，也不是以契约为基础的商业保险，而是建立在社会发展和社会公平的基础之上，基于人们对平等、幸福、和谐生活的追求和保证全体国民共享经济社会发展成果的举措。德国政府以法律法规为依据，在医疗保险制度方面放弃直接干预，主要以立法的手段不断补充、支持和监督医疗保险制度的改革和发展。每次医疗保险制度的变革，德国政府都是通过立法来实现，使医疗保险制度真正成为德国社会保障制度的重要组成部分，成为强制实施的制度，从而达到医疗保险制度稳定发展的目的。我国应针对医疗保险制度存在的弊端制定改革方向，并针对市场化医疗保险制度不能提供的大众医疗保障部分给予充分的补充，将医疗保险制度的最终目的提高到满足全民医疗卫生福利的层次。这就意味着政府将要加大投入，不能以牺牲民众的正当医疗需求和卫生资源配置严重失衡为代价来解决医疗成本问题，因为这是毫无效率的。此外，政府应适时改革财政与公立医院的偿付机制，转变公立医院的营利性质，从而改变垄断现象，引入竞争机制。同时，可通过立法对公共医疗机构的权利和义务进行界定，并引导医疗服务领域、医疗保险的经办机构管办分开、政事分开，从而完善政府对医疗保险机构的管理和监督作用。