康复医学主要内容

康复医学主要内容

康复医学是一门跨学科的独立的医学学科，发展已经基本成熟。它包括康复的基础学，如残疾学、解剖学、运动学等；康复评定学；康复治疗学；康复临床学。康复医学已经成为一个比较完整的康复体系。

概括起来主要内容包括三个方面：康复的预防、康复的评定、康复的治疗。

一、康复预防

康复预防要进行一级预防、二级预防、三级预防。

一级预防主要是防止伤残疾病的发生，预防安全宣教、优生优育、健康生活方式的宣传普及等。二级预防是预防得病以后造成的残疾、功能障碍。所以要早发现、早治疗、早康复，特别要预防继发残疾，残疾分为原发残疾、继发残疾。比如脑中风患者得了半身不遂、偏瘫，没有正确的处理，没有早期的康复，病人产生了足下垂，肩关节半脱位等叫继发残疾。

国外康复学发展很早，在心肺手术的病人，在尾手术期、手术期以前都要进行康复训练，特别是呼吸训练、排痰训练。

很早期的病人不能坐着轮椅，在站立床的帮助下截瘫病人进行上肢的活动。

长期卧床跟制动对身体是不好的，它有许多不良的生理效应。长期卧床缺乏活动造成了全身的体能衰减，造成人体的活动能力，特别体力活动降低，对机体的各个系统都有不良的影响。

长期卧床缺乏活动，首先对肌肉骨骼产生废物性的肌萎缩，肌力的减

退、挛缩、骨质疏松；如果完全卧床不动，一周的肌力大概会降低10% ～15% 。3 ～5 周肌力会丧失50% ，时间长了以后还可能造成肌肉萎缩，另外也容易产生关节肌肉的挛缩，特别是瘫痪的肌肉如果制动 1 周，它的肌炎纤维就会缩短。3 周肌肉关节疏松的结缔组织就会变成致密的结缔组织，容易产生挛缩。一旦产生了挛缩，要恢复它的功能就非常困难。

有人做过观察，制动2 周造成的挛缩表现要完全恢复它的活动范围有100 多天，另外对心血管系统影响也很大，长期卧床不动，一站起来就造成直立型的低血压，心功能减退，心跳加快等。同时由于出现损伤的衰退，如果不能够及时翻身，容易造成压疮，呼吸系统、消化系统、神经系统、泌尿生殖系统、认知行为各方面都产生不良影响，可以想像长期卧床不动，食欲减退，甚至便秘，神经系统还容易产生抑郁、焦虑，泌尿系统造成结石等。

不要让病人长期卧床不动，特别是一些老年人有病以后长期卧床不动，造成了很严重的继发残疾，这些都是过去缺乏康复知识造成的，如果有一些基本的康复医学知识，早期帮助进行这些活动，这些都是完全可以避免的。

这个病人是多年前由于外科手术发生意外，进行抢救，转到内科以后抢救，后来又发生多发性的脑梗塞，又转到神经内科，上肢肌肉萎缩、关节挛缩非常严重。

手关节都伸不直，腕关节、指关节屈曲，可以想象他的手的功能完全丧失，下肢肌肉萎缩很严重，足下垂内翻，像这种情况如果早期给他进行正确的体位摆放，不能活动的时候给他做些被动活动，做些按摩，这种状况是完全可以避免的。最右侧的中风偏瘫的病人由于处理不当，造成肩关节的半脱位，这些都是由于没有及时、正确的处理造成的。

三级预防就是有了残疾通过康复以后，功能有一定改善，但是还不够理想，还要继续进行康复，同时要改造他的环境，利用各种幅度的器具，来补偿他的功能，改善生活能力，参与社会能力。

二、康复评定

在康复的时候不但对疾病要进行正确的诊断、了解，而且更关注疾病造成的疾病障碍，要进行评定，这是进行康复治疗的基础，要明确功能障碍的性质、部位、范围、程度，发展的趋势及预后。了解功能障碍有关问题以后，才能够正确制定康复计划，在康复治疗过程中也要进行中期评定，看要不要修改计划，康复结束以后要做末期评定，评估病人的康复效果，今后的维持康复，或者继续康复的一些预见。所以目前的康复评定已经很专业化，而且尽量向定量化、自动化发展。

康复评定包括躯体的功能、运动能力，像肌力、关节活动度、步态等，日常生活活动能力，生活自理能力，还有语言的交流能力，还有精神心理方面的评定。其他还有心肺功能，要恢复职业内力的评定，恢复参与社会生活能力的评定，最后通过康复是不是达到生活质量的提高，生活满意度的评定，这些都是康复评定的一些主要内容。包括躯体的、精神的、社会的、语言几个方面，心肺的评定情况。

三、康复治疗

1 、物理治疗

康复治疗是多学科共同来做（team approach ），这是一个康复协作组的方式来进行，它包括多个学科的共同协作。主要包括物理治疗、作业治疗、语言治疗、心理治疗、康复工程，通过传统的康复，还有文艺体育治疗，还有些必要的药物跟手术，最主要的就是物理治疗跟作业治疗，这是两大基础，物理治疗（physical therapy ），简称叫PT ，物理治疗师也叫PT 师。物理治疗包括两部分，一个是运动疗法，一个是物理因子的治疗。

运动疗法对关节活动度的肌力、耐力、平衡、协调能力都是很重要的，呼吸训练、校正体操、摇氧运动，跟国外引进了医话技术，运动在学习，牵引、手法治疗等，这都是属于运动疗法。像关节活动度、肌力、耐力、平衡、协调这都是基本的训练。

物理因子治疗包括电疗、光疗、生疗、磁疗、热疗、冷疗、水疗等。

这些就是运动疗法的门诊疗法室，有各种的肋木，关节活动，肩关节活动器、步行器等。

这些国外运动疗法都是非常重视，甚至可以打篮球，还有各种的运动器械。

物理治疗仪器旁边是放置的各种康复用的运动疗法器械。

这是北大住院部的一个物理治疗室，很多训练床、阶梯、肋木、关节活器、减重的装置、跑台、牵引等。

这是坐骨神经损伤的一个患儿，踝关节不能背屈，在这个情况下要给他做一些被动活动，背屈的主动活动。

有些病人肌肉恢复一些，但是他不能够负重来活动，要给他减重的情况下悬吊起来，帮助他进行关节活动。

一旦有了一定的肌力，要进行抗足训练，进一步增强他的肌力、耐力。

这些划船器、登高器都是进行肌力、耐力训练的器械。

这是等动、等速的训练器。这种训练器更科学，不容易造成损伤，效果更好，但是比较贵，一般小医院是比较难以配置的。

水疗在运动疗法里也是比较好的，利用水的温度、浮力便于运动的活动。

这是截肢的病人在平行杠里进行步行的训练。

这个是脑外伤、车祸的年轻人，平衡协调能力丧失，进行平衡协调训练，由宽到窄让她走直线。

这是脑瘫的患儿在滚筒上进行平衡协调的训练。

这些是关节炎的病人，进行健康教育，这方面国内做的也是相当不错的。健康教育以后进行机体的功能训练。

这些都是牵引床、腰牵、颈牵。

左边是国外的手法治疗，国外耸动术整体都有比较好的效果。右边是中国传统的手法治疗，也有很大的优势。

物理治疗包括运动疗法及各种的物理因子的治疗。光电、水、磁、热、冷等是康复治疗里面很重要的内容。

2 、作业治疗（occupational therapy ，简称OT ）重点训练上肢的功能，日常生活的能力及认知功能。

这是一个四肢瘫的病人，比伤残要更重一些，肘关节没有屈伸，肩关节抬不起来，所以要给他减重。有个悬吊床减重，给他悬吊起来，来帮助他进行活动。

这是利用生物反馈来诱发他上肢的主动活动，肌肉的收缩，这些都是上肢的训练，各种训练器。

这些利用各种的工艺、编织各种各样的东西，对于手的静息的活动，对于陶冶情操都是很好的。右图是剪贴、贴邮票、做果酱，这些都是作业治疗。

第一幅图是做这些陶瓷方面的活动，训练手的静息活动，同时也给将来就业也做一些准备。

第二幅图是训练瘫痪病人怎么洗澡，遇上生活的活动。

第三幅图是作业治疗师训练脑外伤年轻人家庭的家务劳动，怎么做菜、怎么做饭，这些也是作业治疗。

第四幅图是做木工，甚至精工，通过让他完成一个简单的作业来提高他的活动能力，也为将来就业做一些准备。

这是一个类风湿关节炎的病人，手畸形很严重。给他做一个支具，让他保持一个休息或者功能位，减轻功能障碍，这些都属于作业治疗。

如果足下垂也可以做一个支具，来帮助纠正足下垂；也可以用这种悬吊带来纠正足下垂，这些都是属于作业治疗。

烧伤的病人用压离来控制他的发展，这些都是作业治疗。

偏瘫病人如果患侧的肢体不能恢复，可以用单手操作的轮椅。这是职业的评定，也属于作业治疗。

这是心梗病人，比较年轻，原是搬运工。治疗师对他的搬运能力进行测试，从不同高度搬运不同重量的物体，拿跑表测试他的搬运能力，是不是可以恢复一定的工作。

这些参加外出社会活动，有精神障碍的年轻人，到心理最高的旋转餐厅，让他们点菜、付款，进行一些集体的生活活动。作业治疗组织旅游及参与社会，提高活动能力。

在国外很多大医院，目前大的康复医院中心也有一个生活模式室，病人出院以前，先在生活模式室住几天，看生活能不能自理，能不能做些简单的家务劳动，如果都能够完成就可以出院。

一般国外在康复治疗出院以前都要到家庭观察，看他出院以后家庭的

环境能不能适应功能的需要，能不能独立进行生活的活动，如果需要改造，可以提出一个计划，政府给予补助，这是作业治疗科专门进行

家访的汽车。

如果家庭里面有台阶，加个护栏，有肢体功能障碍的病人他行动比较方面了。如果关节活动都受限制，蹲下来有困难，做一个抬高的座椅，可以进行大小便。

国外汽车用的很多，如果有些病人截瘫，他外出很远，轮椅的活动不能满足要求，就要重新开汽车，上图就是汽车改造，把所有的加油、刹车、换挡，都设置在方向盘上，截瘫病人经过训练以后可以重新拿到汽车执照。只要有人帮助进入汽车，就可以开汽车。

如果手的静息活动功能不好，还有很多的辅助器帮助补偿功能。比如手拿不住钥匙，就可以给钥匙加一个粗的把，就可以开门了。开水龙头有

困难，可以要一个辅助器具，插进去可以帮助开水龙头。拿笔拿

不住，可以把笔杆加粗，可以拿粗笔杆写字。

现在很多病人大部分生活自理可以，但是洗澡还是比较困难，需要帮助。像这位手拿不住毛巾，给他做一个吊环，手套进去，他也可以擦后背。如果扣扣子有困难，可以多利用些大口的衣服。穿衣服有困难，可以用穿衣棒。

如果偏瘫的病人，患手恢复有困难，训练健侧手的代偿，一个手的操作，接受训练以后也可以达到生活自理。比如削土豆的辅助器，把土豆固定起来也可以削土豆。固定瓶盖的用具一个手也可以开瓶盖。这些都是作业治疗。

目前国家对那些辅助用具的发展非常重视，根据调查，如果残疾人有什么需求，除了医疗上的康复需求以外，大概有40% 的病人都需要一些辅助用具的帮助。所以目前北京市对购买辅助用具，如果低保、

生活有困难的病人，政府免费提供，如果有一定经济能力，可以补助，据说补助最高可以达到3000 块钱。

国家对辅助用具的应用非常重视，这对于补偿、代偿病人功能非常重

要，康复治疗、康复训练有一定的限度，经过训练治疗，实在恢复有困难，就要采取康复工程的办法，辅助用具的办法，来补偿、代偿功能，使功能发挥到最大限度。

3 、言语治疗（speech therapa 简称ST ）

如果有语言障碍的病人，像中风、偏瘫的病人，还有失语症或者高音障碍，要进行语言方面的治疗。治疗要发动患者的家属参与，治疗师、语言老师训练以后留下作业，让家属辅助来完成，使他的训练效果更好。

4 、心理治疗（psychotherapy ）

心理治疗在康复治疗也是很重要的一部分。如果要调动病人的主观能动性，积极的参与到康复里来，一定要调整心理状态。在漫长的康复过程中也避免不了会产生一些心理的问题，这些都需要心理的调整与治疗的帮助。

5 、康复工程（reh.engineering ）

比如四肢瘫的病人，手静息活动不能动，如需看书，有一个装置联系着要看的书本，通过吹气帮助翻书。

这些各种的假肢、假手，现在已经做的非常精美，可以达到以假乱真的程度。

这是环境控制器，比如四肢瘫，手又不能动，可以把日常生活的动作编到电脑程序里，可以说话、吹气来控制他的环境。

6 、中国的传统康复治疗

针灸、按摩、气功、拔罐等在康复治疗也是很重要，特别是在基层康复里面都有，但是不发展现代康复也是不够的，所以要把它作为现代康复的一种重要手段。

还有康复的护理，文艺治疗，像七八十岁的老年人，一边教他唱歌，一边教他些活动。另外就是必要的矫形手术，可以用药物，在康复治疗里面也是有用的。

截瘫病人坐着打截瘫的排球，轮椅篮球，通过奥运会、残亚会可以看到残疾运动员精神状态非常好，而且顽强拼搏取得好的成绩。

康复医学特点、基本原则与临床医学关系

康复医学主要是以功能为中心，跨学科性的合作，社会性很强，康复的目标最后让患者回归家庭，回归社会，能融入社会，所以需要社会的帮助，这是康复医学的特点。

这是协作组的结构图，康复医师是协作组的组长，有PT 护理治疗师、运动疗法师、作业治疗师、语言治疗师、心理治疗师、假肢矫形康复工程人员、社会工作者、康复护士。如果牵涉到有关临床科学，还要有关临床科学的医生参加，比如神经内科、骨科、中医师等，所以它是一个协作组的工作方法，才能够取得很好的康复效果。

康复的基本原则是康复要早期的介入，一般来说越早介入越好，效果越好，事半功倍。比如中风、偏瘫病人早期没有得到康复，过上两三年他的异常模式很明显，上肢屈曲挛缩很严重，下肢身体挛缩很严重，画着圈走路，在这个情况下再纠正就非常困难，所以必须要早期介入。

康复的基本原则是要进行功能的训练，需要全面康复，不只是身体、肢体康复，还有精神、社会的康复，同时还要贯彻康复的领域，医疗、教育、职业的康复，这样才能够取得最好的康复效果。最终的目的就是让他重返家庭社会，提高生活质量。总之康复的基本原则就是早期介入功能训练，全面康复、重返社会，提高生活质量。

过去有人认为康复医学主要是解决后遗症的问题，通过上述所说这个观点是不对的，不全面的。康复医学跟其他的临床医学是要紧密配合、互

相渗透、要早期介入。所以它是一个并列的关系，不是前后关

系，而且只要互相紧密结合、渗透才能进一步发展康复医学。

这个图显示，在疾病的急性期其他临床科学的治疗是为主的，但是在这个阶段，物理治疗、作业治疗都是要介入的，康复的护理在急性期也是要介入的，社会工作在早期都要考虑将来怎么回归家庭社会的问

题，在恢复期、早期康复阶段占的比例更大，临床的治疗比例很小，物理治疗、作业治疗都占很大的比重，需要语言治疗的、心理治疗这些都要加入，社会工作者是要坚持始终的。在后期出院的时候大都考虑职业的康复，怎么回归家庭的问题。所以康复跟临床其他科室的关系是并进的，只有互相融合、互相渗透才能使康复取得更好的效果，也才能更好的发展康复医学，所以现在很多临床科学的专家对康复的重视越来越高。康复医学的很多临床专家都深入到康复医学领域去发展康复医学。比如骨科的专家，骨科的康复很重要，他对骨科的康复很有兴趣，通过学习以后也可以成为骨科康复的专家。神经科也是一样，通过学习神经科的专家也可以成为神经康复的专家，所以现在康复医学已经发展很多分支，有神经康复学、骨科康复学、心脏康复学、老年康复学，儿童康复学、肿瘤康复学等，所以这都是康复医学跟临床紧密结合的结果。

三、康复组织和工作流程

（一）康复基本组织形式

康复基本组织形式有四个。

1 、专业康复机构，所谓的institute-based reh ，简称叫IBR ，主要是指综合医院康复学科，或者康复医院康复中心。

2 、社区康复，community-based ，简称叫CBR 。

3 、其他的延伸服务，派一些康复分队、小组到病人家里巡回，进行康复治疗。

4 、信息康复，现在是信息时代，通过互联网可以传递很多的康复信息。

这是一个综合医院的康复科结构图，有门诊、病房、康复评定、物理治疗、作业治疗、语言治疗、心理治疗、康复工程、传统治疗等。(二) 康复的流程

应该是构成三级康复网络，病人在综合医院住院期间就要进行康复，主要是预防急性期的继发残疾，同时进行一些初步的康复训练。恢复期短期训练预防中风，周围神经损伤，骨折，构成三级康复网络。需要比较长时间训练的都要转到康复医学科的病房，还可以转到康复医院，像中风、偏瘫、脑外伤这些都需要住院比较长的，康复以后病人都可以回到社区，在社区康复或者家庭进行康复。如果还需要门诊康复，都可以到门诊，或者到日间医院，白天在医院康复，晚上回家，比较重的病人、康复潜力不大的，可以到福利院、荣军疗养院继续进行维持性的康复，比较年轻的、有工作能力进行职业康复，要构筑一个三级康复的网络。