第四节股骨干骨折

第四节股骨干骨折

解剖概要股骨干骨折（fracture of theshaft of the femur ）是指转子下、股骨裸上这一段骨干的骨折。股骨千是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。全股骨的抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁更好。由于股骨的解剖及生物力学特点，需遭受强大暴力才能发生股骨干骨折，同时也使骨折后的愈合与重塑时间延长。股骨干有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨峪，为股后部肌附着处。切开复位时，常以股骨蜡作为复位的标志。股骨干血运丰富，一旦骨折，不仅营养血管破裂出血，周围肌肉肌支也常被撕破出血，常因失血量大而出现休克前期甚至休克期的临床表现。股部肌是膝关节屈伸活动的重要结构。导致股骨干骨折的暴力同时也使周围肌、筋膜损伤，再加上出血后血肿机化，粘连，骨折的固定等，使肌功能发生障碍，从而导致膝关节活动受限。
病因与分类重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等直接暴力作用于股骨，容易引起股骨干的横形或粉碎性骨折，同时有广泛软组织损伤。高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力作用，常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。股骨干骨折可分为上1 / 3 、中1 / 3 和下1 / 3 骨折。各部位由于所附着的肌起止点的牵拉而出现典型的移位。在上1 / 3 骨折，由于骼腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前、外及外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位〔图64 一21 ( 1 ）〕 。股骨干中1 / 3 骨折后，由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角［图64 一21 ( 2 ）〕 。下1 / 3 骨折后，远折端由于胖肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内的肌牵拉的合力，使近折端向前上移位，形成短缩畸形［图64 一21 ( 3 ）」。股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。

临床表现与诊断根据受伤后出现的骨折的特有表现，即可作出临床诊断。X 线正、i 侧位拍片，可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。在下1 / 3 段骨折，由于远折端向后移位，有可能损伤胭动脉、胭静脉和胫神经、胖总神经，应同时仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能。单一股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期临床表现，若合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大，应对病人的全身情况作出正确，判断。
治疗
（一）非手术疗法对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，可采用非手术疗法

。蟾在麻醉下，在胫骨结节或股骨裸上进行骨骼牵拉。取消短缩畸形后，用手法复位，减轻牵引重量，叩击肢体远端，使骨折端嵌插紧密。X 线证实对位对线良好，大腿部用四块夹板固定。同时继续用维持重量牵引。牵引方法很多。在成人，可采用Braun 架固定持续牵引，或ThomaS 架平衡持续牵引。3 岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引（图64 一22 ）。在牵引过程中，要定时测量肢体长度和进行床旁X 线照片，了解牵引力是否足够。若牵引力过大，导致过度牵引，骨折端出现间隙，将会发生骨折不愈合。儿童的股骨干骨折多采用手法复位、小夹板固定，皮肤牵引维持方法治疗。较小的成角畸形及2 cm 以内的重叠是可以接受的。因为儿童骨的再塑能力强，随着生长发育，逐渐代偿，至成人后可不留痕迹。
成人的股骨干骨折一般需持续牵引8 ? 10 周，床旁X 线摄片证实有骨愈合，可在维持牵引条件下活动骸、膝关节，作肌肉等长收缩训练，防止肌萎缩、粘连、关节僵硬。在X 线摄片证实有牢固的骨愈合后，才能取消牵引，进行较大范围的功能训练。有条件时，也可在牵引8 ? 10 周后，改用外支架保护，早期不负重活动。近几年有采用手法复位、外固定器固定方法治疗。

（二）手术疗法
1 ．手术治疗的指征在以下情况需要用手术治疗：① 非手术疗法失败；② 同一肢体或其他部位有多处骨折；③ 合并神经血管损伤；④ 老年人的骨折，不宜长期卧床者；⑤ 陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；⑥ 无污染或污染很轻的开放性骨折。2 ．手术治疗方法① 切开复位，加压钢板螺钉内固定是较常用钓方法（图64 一23 ）。由于达到了坚强内固定，术后可早期活动。但可能产生应力遮挡效应、影响骨愈合的质量。② 切开复位，带锁髓内钉固定是近几年出现的一种新的固定方法。插人髓内钉后，在钉远端打人螺栓，加压，在大转子区钉尾部加栓，形成既可加压又可控制远侧骨段旋转的髓内钉（图64 一24 ）。