护理不良事件持续改进记录本(非计划拔管)
护理不良事件持续改进记录本
项目非计划拔除胃管
部门
负责人
启用时间
护理不良事件持续改进记录表
一、项目：避免非计划拔管
二、成立改进小组
组长：
成员：
三、解析（鱼骨图）
四、改进方案
1.根据患者安全目标制度，加强护士责任心、慎独意识，加强病房巡视及安全管理，查找隐患。
2.加强宣教力度及广度，取得患者配合。
3.优化护理工作程序，发挥护士团结协作作用。
4、实施弹性排班，人力资源配备充足，护士工作量减轻，加强了特殊患者的基础护理及病情的观察。
五、改进措施
1.全科进行相关知识及管道安全宣教流程培训。
2.加强医务人员的安全意识。
3.科室质控员实时检查执行情况。
4.护士长定时督查每班执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。
六、改进后效果
1.至2014-7-6未发生过非计划拔管；
2.护理工作流程培训规范化，作为每年新护士培训课程。
护理评估：非计划拔管试题教学内容
护理评估：非计划拔 管试题
肾内透析科理论考试2019.1月 非计划拔管 姓名：成绩： 选择题： 1、非计划性拔管的定义是：（） A 非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。 B 其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。 2、依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为：（） A 高危导管 B 非高危导管 3、根据用途分类，管道分为：（） A 供给性管道 B 排出性管道 C 监测性管道 D 综合性管道 4、按置入体内部位分为：（） A 皮下管道 B 体腔内管道 C 器官内腔管道 D 血管腔内管道 5、按管道风险分为：（） A 高危管道 B 中危管道 C 低危管道 6、目前我国管道护理的存在以下问题：（） A 管道漏贴标识或标识不清，以及标识张贴位置不符合要求等 B 管道标识书写不规范等，如漏签名或未签全名，未按规范书写留置起止时间 C 管道过期未及时拔除或更换现象 D 管道内或外不洁，或管道拖地等现象 E 管道固定不规范，如敷料覆盖穿刺口，非高举平台法固定，固定不牢松脱或脱落等非计划脱管现象 F 护士对管道观察重视不够，不能主动发现管道内有积血、堵管、扭曲不畅等现象 G 护士缺乏通过观察管道内气体/液体颜色、量等变化，来判断病情的动态变化，如引流液颜色等 7、管道固定的原则包括：（） A 安全性：管道安全：固定要牢固；病人安全：低致敏性、去除容易，不损伤皮肤、选取符合无菌要求的敷料固定 B 功能性：不影响观察和治疗；要考虑病人是否能正常活动 C 舒适性：透气、残胶少、易清除 D 经济性：费用要合理、符合成本控制 8、管道的固定方法包括：（）
非计划性拔管护理措施.doc
非计划性拔管（UEX）是指病人在计划性拔管之前病人自行拔管或医务人员在处置病人操作过程中意外拔管[1].重症监护室（ICU）是救治各种危急重症患者及多系统器官功能衰竭的医疗护理单元，各种管道维系着患者的生命，相关护理与维护十分重要，而非计划性拔管在ICU护理管理中是常见问题之一。特别是气管插管的非计划性拔出，更加不容忽视，给病人治疗带来困难，造成患者窒息、气道损伤、增加感染的危险，甚至加重病情引起心律失常、呼吸心跳骤停等严重后果，可造成患者ICU 住院天数延长，增加费用，并带来医患纠纷的隐患。 1.2 意外拔管的原因分析 患者方面：①患者意识不清、躁动明显。科研结果表明，在发生UEX 的时候，46%的患者是合作的，而61%是躁动不安的[2]。②意识清醒的患者：由于长期插管口腔及咽喉部刺激不适或带机不顺应产生人机对抗，一时不能脱机而对治疗失去信心。或是经济困难担心经济负担过重等造成UEX的发生。③ICU特殊的医疗环境，探视制度的限制都可能造成患者紧张、躁动等情绪而导致其不予配合治疗和护理，造成非计划性拔管的发生。④UEX的发生在时间分布上也有一定规律。如夜班护理人员相对减少、抢救其它危重病人时UEX发生率增加。 气道问题：喉痉挛和痰痂阻塞是主要问题。 导管固定方式：导管固定不规范，牙垫位置放置不妥，未用扁丝带进行加固而导致脱管发生。
医护人员方面： ①未采取适当有效的肢体约束：因四肢未加约束、约束方法不当或患者自行解开约束带而自行拔管。意外拔管患者多为清醒或躁动患者。清醒患者拒绝手脚约束并向护士表示自己绝不会拔管，未予约束者。昏迷躁动、麻醉未清醒、瞻妄、言语表达不清的患者，未采取适当有效的肢体约束者。部分患者和家属对约束患者肢体有强烈反感，甚至擅自解除约束而引起患者自行拔管[3]。此外，约束带绑的过松，位置过高，患者双手未包裹，可以自行解开以及夜间护士忽视患者拔管的倾向而未加约束，导致患者自行拔管。 ②医疗护理操作中的疏忽：对气管插管评估不足，或是固定方法不当，导致管路移位或扭曲。转运或搬动患者过程中对病人看护不到位或由于操作者对简易呼吸器的牵拽使导管脱出。呼吸机管路固定过紧，在翻身或吸痰过程中，管路牵拉致导管脱出[3]。或机械通气患者使用通气方式不合理，导致患者不适过度烦燥而造成拔管以及未及时观察并处理气管导管气囊漏气甚至破裂而导致UEX发生。 ③未合理使用镇静剂由于气管插管改变了患者既往自主呼吸的生理模式，易发生与呼吸机抵抗，出现反常呼吸，加之插管带来的各种模式，使患者难以接受和耐受插管，加重呼吸困难，烦躁。若未及时有效地使用镇静剂，可导致自行拔管［4］。
护理不良事件记录本
护理不良事件记录本 医院 科室 年度 ?护理不良事件报告制度 护理不良事件就是指在护理过程中发生得对患者不安全得、增加痛苦与负担得事件;护士不希望发生得、未预计到得事件;可能引发纠纷,造成事故得事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。一、报告范围: 凡在医院内发生得或在院外转运病人时发生得不良事件均属主动报告得范围。 二、不良事件分级: Ⅰ级事件(警告事件):非预期得死亡,或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中就是因诊疗活动而非疾病本身造成得病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实、 三、护理不良事件上报程序: 1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,２４—48小时内填报《护 理不良事件报告单》上报护理部。 2、严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、科主任或总值 班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 四、报告形式:
1。口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况、 2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 五、奖罚机制: 1.鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,适当给以奖励,并按照报告 人得意愿对报告人行为给予保密。 ２。对不良事件首先提出建设性意见得科室或个人给予适当奖励。 3。隐瞒不报经查实,给予扣奖金处罚;由此引发得纠纷或事故按本院医疗纠纷处置办法处理。 六、护理不良事件得防范及处理 1。有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析及改进。 2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响,所在科室及护理部积极采取有 效措施,尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后,科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关 药品、器械等,不得擅自涂改、销毁、 4。发生护理不良事件后,所在科室认真填写《护理不良事件报告单》,护士长应对事件发生过程及时调查,在一周内组织科内讨论,分析原因、影响因素及管理等各个环节,提出改进意见及方案并呈交护理部,跟踪改进措施落实情况并评价效果。 ５。护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生得护理不良事件进行分析,并提出整改建议及处理意见,返回给科室并督促改进。 护理不良事件报告流程
护理不良事件总结及分析
2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例， 6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应，其中5例药物过敏反应，1例输液反应，下半年1例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生； 2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。
5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。 三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。
护理安全不良事件培训记录
护理安全不良事件相关内容培训记录 培训时间： 地点： 培训人： 参加人员： 培训内容： 一、定义 凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。 二、分类 （一）惩罚性不良事件： 1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。 2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。 3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。 （二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。 三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。
1、分级标准 0级：事件已发生，但在执行前被制止。 1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。 2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。 4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。5级：永久性功能丧失。 6级：死亡。 2、评定 （1）0级：非惩罚性不良事件 （2）1级：按护理不良事件C级处理 （3）2级：按护理不良事件B级处理 （4）3级：按护理不良事件A级处理 （5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。 护理不良事件报告制度 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护
护理不良事件整改措施
篇一：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。 2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。 8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
预防非计划性拔管的护理
预防非计划性拔管的护理 【摘要】目的：总结预防非计划性拔管的护理措施。方法：对2012年5月至2013年1月期间预防65例气管插管患者非计划性拔管的护理措施进行回 顾性分析。结果：无一例发生意外拔管，减轻了患者的痛苦。结论：通过对气管插管的牢固固定，做好气道护理，合理约束，加强心理护理及必要的镇静能避免非计划性拔管的发生。 【关键词】预防；非计划性拔管；护理 【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01449-02 非计划性拔管是指插管意外脱落，或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。是机械通气中较为常见的严重并发症之一，可增加再插管的风险，增加院内感染的机会，从而增加患者的痛苦和经济负担，也可造成气道损伤，病情加重，甚至呼气停止而危及生命[1]。我科于2012年5月至2013年1月，共收治65例经气管插管机械通气的患者，对这65例气管插管患者进行护理干预，无一例发生非计划性拔管，现报告如下：
1 临床资料 65例中男39例，女26例，年龄26至88岁，其中外伤术后8例，有机磷农药中毒3例，慢性阻塞性肺疾病或肺感染32例，脑出血或脑梗死5例，酮症酸中毒4例，重症胰腺炎5例，心律失常或冠心病3例，肺纤维化5例，均经气管插管接呼吸机辅助通气，通气时间为1到10天。 2 护理干预 2.1 加强心理护理 清醒患者因为环境的陌生，机械通气和有创插管等刺激，极易产生烦躁不安，焦虑恐惧等不良心理反应而自行拔管。首先对清醒患者主动介绍监护室环境和封闭式管理的意义，消除其紧张不安的情绪，同时解释气管插管和机械通气的目的和意义，讲解自行拔管的后果，取得患者的配合[2]。 2.2 解除沟通障碍 由于气管插管患者插管的缘故不能说话，首先告知患者无法说话只是暂时的，教会患者用手势表达简单的生理需要，或者通过写字来表达。无书写能力的患者提供图文并茂的卡片。 2.3 有效的固定 气管插管的外固定的牢固性是防止意外拔管的重
护理不良事件记录本
. 护理不良事件记录本 医院 科室 年度
护理不良事件报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。 一、报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序： 1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护 理不良事件报告单》上报护理部。 2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总 值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 四、报告形式： 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、 总值班、护理部口头报告事件情况。 2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告 人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医 疗纠纷处置办法处理。 六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有 效措施，尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关 药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护 士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交护理部，跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分 析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。
最新给药错误护理不良事件分析持续改进
2015年给药错误事件分析及持续改进 ? 2015年上半年给药错误事件药物途径情况分析: 2015年上半年给药错误发生途径 20.0% 0 0 0 0.0% 、CD I天、o I天 错错 药药给给 液 'C□ I天、o I天 错错 药药 给给 I天I天 错错 药药 给给 脉 脉外肉下 口 2 40% 1 20% 0% 60.0% 100.0%1∞.0<>
I天错药给射 注下皮 ×c□ I天错药给 药用外 、o I天错药给液 输脉静 、o I天错药、给 注推脉静 I天错药给射 注肉肌 >o I 天错药给药月艮 口
?根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药, 其中漏给药6例。
? 2015年上半年给药错误药品风险级别情况分析: 20Ib年下半年给药错误药品风险级别情况分析: 非高危（例）A类高危 （例） B类高危 （例） 啖高危 （例） 10 纫5年上半年给药错误药物风险级别 120.0% % 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 2 非高危 A类高危 B类高危 噗高危 0.0% 系列1 -------- 102% 100% 98% 92% 90% 88% 96% 94% 86% 84% 82% 80%
?根据8/2定律，从以上图表分析，2015年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。 ?利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施： ?改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。
预防非计划性拔管的护理
预防非计划性拔管的护 理 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
预防非计划性拔管的护理 【摘要】目的：总结预防非计划性拔管的护理措施。方法：对2012年5月至2013年1月期间预防65例气管插管患者非计划性拔管的护理措施进行回顾性分析。结果：无一例发生意外拔管，减轻了患者的痛苦。结论：通过对气管插管的牢固固定，做好气道护理，合理约束，加强心理护理及必要的镇静能避免非计划性拔管的发生。 【关键词】预防；非计划性拔管；护理 【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01449-02 非计划性拔管是指插管意外脱落，或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。是机械通气中较为常见的严重并发症之一，可增加再插管的风险，增加院内感染的机会，从而增加患者的痛苦和经济负担，也可造成气道损伤，病情加重，甚至呼气停止而危及生命[1]。我科于2012年5月至2013年1月，共收治65例经气管插管机械通气的患者，对这65例气管插管患者进行护理干预，无一例发生非计划性拔管，现报告如下： 1 临床资料 65例中男39例，女26例，年龄26至88岁，其中外伤术后8例，有机磷农药中毒3例，慢性阻塞性肺疾病或肺感染32例，脑出血或脑梗死5例，酮症酸中毒4例，重症胰腺炎5例，心律失常或冠心病3例，
肺纤维化5例，均经气管插管接呼吸机辅助通气，通气时间为1到10天。 2 护理干预 加强心理护理 清醒患者因为环境的陌生，机械通气和有创插管等刺激，极易产生烦躁不安，焦虑恐惧等不良心理反应而自行拔管。首先对清醒患者主动介绍监护室环境和封闭式管理的意义，消除其紧张不安的情绪，同时解释气管插管和机械通气的目的和意义，讲解自行拔管的后果，取得患者的配合[2]。 解除沟通障碍 由于气管插管患者插管的缘故不能说话，首先告知患者无法说话只是暂时的，教会患者用手势表达简单的生理需要，或者通过写字来表达。无书写能力的患者提供图文并茂的卡片。 有效的固定 气管插管的外固定的牢固性是防止意外拔管的重要保障。临床上常用一次性气管插管固定器，如果没有气管插管固定器时可以用牙垫来代替，牙垫可以防止患者咬合气管插管，还可以起到协助固定的作用，最后用寸带把气管插管和牙垫一起系紧再系于患者的脑后。注意气管插管固定时的松紧度不能过紧或者过松，过紧会勒坏患者的皮肤，过松容易导致气管插管活动，增加脱出的机会。同时注意患者翻身时不要牵拉气管插管，每班交接气管插管的深度，及时调整。 保持气道通畅
护理不良事件记录本
护理不良事件报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。 一、报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序： 1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护 理不良事件报告单》上报护理部。 2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总 值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 四、报告形式： 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总 值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告 人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗 纠纷处置办法处理。 六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有 效措施，尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关 药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护 士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交护理部，跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分 析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。
护理不良事件培训记录
儿科护理不良事件相关内容培训记录 培训时间：2014年7月9日 培训人：阿曼古努来克 参加人员： 培训内容： 一、定义 凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良 事件。 二、分类 （一）惩罚性不良事件： 1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。 2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、 压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。 3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理 不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。 （二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、 走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。 三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。 1、分级标准 0级：事件已发生，但在执行前被制止。 1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。 2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。 3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。 4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 5级：永久性功能丧失。 6级：死亡。 2、评定 （1）0级：非惩罚性不良事件
（2）1级：按护理不良事件C级处理 （3）2级：按护理不良事件B级处理 （4）3级：按护理不良事件A级处理 （5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。 护理不良事件报告制度 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。 8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。 护理不良事件主动报告激励机制 一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励从业人员主 动报告。
护理不良事件半年总结
2016年内四科护理不良事件半年总结 未进一步增强我科护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本半年我科不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使科室护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。要求我科护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。现将2016护理不良事件总结分析如下： 一、总体不良事件发生情况： （一）本半年共发生护理不良事件 5例，其中有严重差错1例，一般差错共计4例，现总结如下: 护理不良事件发生的类型：
半年不良事件统计列数图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。 按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。 二、护理不良事件原因分析 1、本半年的不良事件的发生有降低趋势，说明在不良事件的管理上，
科室重视、培训加强、收到了一定效果。 2、核心制度的落实不到位和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，如不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏出医嘱，凭记忆核查而不是用眼睛督查。护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。 3、巡视病房不及时，未能严格按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，，甚至夜班如无新入、病情危重病人，很少进病房，导致病情观察不及时。 4、护士思想不重视，责任心不强、风险意识差，缺乏慎独精神。 5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护士工作平凡锁，技术与服务要求高，精神高度紧张，细想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出细想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件的发生。 6、、护士普片理论知识、操作规范较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。 7、新转科人员工作较粗心，不注意细节，对科室流程不熟悉。 8、警示教育不够，对薄弱环节督导不到位。 9、物质交接不仔细，敷衍了事、流于形式。
护理不良事件分析讨论记录
儿科护理不良事件分析讨论记录 患者姓名王慧敏性别男性年龄 4 天族别汉族 床号住院号入院时诊断新生儿肺炎 间 事件发生时当事人工作年 12 年职称护理师 间限 参加人员 事件经过患儿** 床于2018 年2 月23 日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018 年 2 月27 日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事 后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿16 点22 点04 点血糖漏侧，2018 年 2 月28 日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继 续监测血糖。 护长发言今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。 当事人发言：当事人：自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱，转抄医嘱，责任心不强，在今后的工作中，吸取教训戒骄戒躁，认真履行工作职责和工作流程， 当事人魏梦莹：未对医嘱进行双人核对，责任心不强，吸取此次教训，杜绝再次 发生此次事件。 高年资护士：此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视 低年资护士：在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程. 原因分析没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。 处理意见1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。 2 、扣除当事人100 元。 整改措施1、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。 2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。 3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。 4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。 5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。 护长总结我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上 了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。
2014年护理不良事件总结分析
2014年护理不良事件总结分析 为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下： 一、 总体不良事件发生情况： （一） 本年度共有护理不良事件53例 815% 治疗错误事件 1223% 医疗检查事件 8其他事件1121% 19%
不良事件（二）、2014年各科室护理不良事件上报情况：
二、护理不良事件原因分析： 三、改进措施： （一）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理
技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 （二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。 （三）、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等) （四）、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 （五）、加强教育培训：护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科
非计划性拔管的原因分析
非计划性拔管的原因分析： １患者方面a意识不清b患者病情c患者年龄d患者心理e疼痛应激f其它因素 2.医护方面a忽略舒适的插管途径b缺乏有效的肢体约束c缺乏有效的导管固定d护理操作不当e镇静剂使用不当f护理人员编制不足g缺乏拔管的评估意识 ３.时间方面 ４.导管方面 非计划性拔管的护理对策： １.加强技术的培训 ２.制订管理方案： 1、镇静。烦躁患者按医嘱给与适量的镇静剂，进行镇静评分，使患者保持适当的镇静程度。但是，单纯的镇静镇痛又难以保证始终处于一定的镇静深度，反而会使医护人员对UEX的发生放松警惕。 2、约束。用约束带适当约束病人双手，有效的肢体约束，防止病人自主拔管。我们还要改良现有的约束带。单纯的约束在患者不适的基础上会更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理，而且约束很难保证患者完全丧失拔管的能力，有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm。但许多患者采取头高位，患者可以采取曲颈等方法拔管。 3、宣教大多置管的患者是可以与医护人员交流的。我们应尽可能通过交流了解患者的感受并对其进行相关宣教以及相关措施，从患者角度了解可能存在的拔管因素并及早预防拔管。向患者置管的目的，说明配合治疗的
重要性，鼓励并增强病人的信心，减轻患者的心理压力，指导患者配合。 4、在进行护理操作：翻身、搬运时，先进行评估，避免意外拔管。在各种护理、治疗操作处置、检查时应有专人妥善保护导管, 操作完毕均要将管道固定牢靠才可离开。 5、各种管道的标识、刻度。有刻度的记录刻度，没刻度的用油笔做个标记或度量外露长度。及时发现管道有无脱出。 6、管道的固定方法。尿管不要固定在躁动侧，应选择偏瘫侧。用多条胶布固定。固定管道留有一定的活动空间, 防止患者燥动时导管发生滑脱。呼吸机支架固定: 呼吸机管道连接气管导管后要有一定的移动度, 避免患者头部大幅度活动时将导管拔出。支架与呼吸机管道的固定衔接处应尽量靠往呼吸机方向,以保证呼吸机管道应在一定范围内能随患者头部活动而动。 7、交接班正确固定气管插管和气管切开导管，每日检查并及时更换，固定用胶布或固定带。每班护士交接班时应注意检查管道的插管深度和导管的固定状况，对烦躁或意识不清的患者应特别关注 ３.加强护患沟通 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
护理不良事件报告表.doc
v1.0可编辑可修改护理不良事件报告表 科室：内科床号： 35姓名：潘永飞入院时间：2018年1月26日 责任人：孙吉双 入院诊断：脑梗赛 护理不良事件的分类： 1 类，不良治疗：给药错误□输血错误 □医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应 2 类，意外事件：□跌倒/ 坠床□走失 □烫伤 / 烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良 3类，医（护）患沟通事件：□医（护） 患争吵□身体攻击、打架、暴力行为 4 类，饮食、皮肤护理不良事件：误 吸 / 窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤 5类，不良辅助诊查、病人转运事件： 身份识别错误标本丢失□检查或运送中 或后病情突变或出现意外 护理不良事件的分级： □Ⅰ级（严重伤害事件） □Ⅱ级（不良后果事件）性别：男年龄： 62住院号：485 发生时间： 2018 年 1月 26日 12 时 40 分 发现人：衣朝霞上报人：丁雪霞 □ 6 类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔 7类，职业暴露：针刺伤、割伤 8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄 露 9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求 10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包 物品不符 / 清洁不彻底□器械包漏消毒或灭 菌不合格影响科室运转、延误手术 时间 其它事件：与护理相关的异常事件。 Ⅲ级（未造成后果事件） Ⅳ级（隐患事件） 不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害 11
v1.0可编辑可修改 非惩罚性惩罚性 护理不良事件定性 事件主要经过及立即采取的措施： 中午班护士孙吉双摆药时错把脑安胶囊 bid 口服摆成 tid ，当班未查对，夜班衣朝霞护士发口服药时发现，未发生不良后果。 整改措施： 科务会严肃强调存在的问题，分析原因、采取措施杜绝此类事情的再次发生。 事件相关人员（姓名、职称、工作年限） 孙吉双，主管护师、 2006 年 7 月参加工作 护长签名：丁雪霞 日期：2016年1月26日
《非计划性拔管题》
《非计划性拔管题》 ：选择题： 1.最容易发生非计划性拔管的管道：（a）a胃b尿cpiccd气管导管 2.uex发生密度率=（b）auex病人总数/气管插管病人总数×100%buex病人总数/机械通气天数×100%cuex病人总数/病人总数×100%duex病人总数/病人总数×100% 3.icu患者经常伴随的症状，也是uex发生的主要原因是（c）a烦躁b焦虑c疼痛d紧张 4.不是造成患者过度烦躁后发生自行拔管的因素（d）a未及时吸痰b未有效镇静镇痛 c夜间人员相对较少，巡视不及时d械通气模式合理 5.可能是发生uex的原因（c）a按需吸痰，保持痰液引流通畅b 每日评估拔管指征，减少不必要的拔管c医生未及时拔管d有效镇静镇痛 6.在最佳脱机预案指导下适时脱机可以：（d）a增加机械通气时间b增加住院花费c增加患者痛苦d减少uex发生 7.易发生非计划性拔管的时段（b）a白天b夜间c上午d下午 8.（unplannedextubationuex）非计划性拔管说法错误的是：（d）a指导管意外脱落 b未经医护人员同意患者将导管拔除c医护人员操作不当所致拔管 d根据病情不需留置，却因某种因素不得不拔除的事件9.属于供
给性i类管道的是：（b）a给氧管b气管导管c动脉置管d造影用的导管 10.不是非计划性拔管危害（a）a早日出院 b会造成组织粘膜再损伤c增加院内感染机会 d延长总置管时间，增加经济负担11.不易发生非计划性拔管的情况（d）a低年资护士当班b患者烦躁c未镇静镇痛d减轻不舒适感 12.哪些情况会给医务人员带来虚假的安全感（c）a患者烦躁不配合b患者焦虑c盲目的镇静镇痛d患者紧张 13.不属于防人工气道脱出的措施（b）a运用胶布/系带固定气管插管b不应使用镇静剂/肌松剂 c必要时运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管d必要时约束上肢14.应每（c）小时更换气管插管的胶布/系带，同时观察皮肤和口腔黏膜，并将气管插管移至口腔另一边a2小时b10小时c24小时d36小时 15.哪些措施不能减少牵扯及移动气管插管（d）a运用可移动的固定器将呼吸机管道悬挂于患者身体上方b为患者翻身、吸痰、脱开或链接呼吸机时妥善固定呼吸机管路c专人负责管道 d管道置于患者随手可及的地方16.管道安全评估时间不包括（d）a新入院时b转科时 c患者意识或病情病情变化时d患者拔除管道时二：判断题： 1.非计划性拔管是护理不良事件的一种（√）