功能失调性子宫出血地临床路径

功能失调性子宫出血的临床路径

一、诊断流程

功血的诊断应按照下列步骤进行：

1．确定异常子宫出血的模式：如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。

2. 除外器质性疾病：这是诊断功血的关键，功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。少数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存。

3. 鉴别有无排卵及无排卵的病因：有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。无排卵型功血患者月经可完全不规律，有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循，根据BBT、出血前5~9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。

二、青春期功能性失调性子宫出血的治疗

青春期功能失调性子宫出血治疗的近期目标是止血，远期目标是防止长期无排卵的潜在的子宫内膜病变，随访以及时发现慢性激素失衡如多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS），防止长期病理性后遗症。

(一) 止血

主要用药是性激素。给予雌激素通过子宫内膜增殖修复子宫内膜的出血部位，孕激素促使子宫内膜转化为分泌期或萎缩。青春期功血大部分是无排卵性出血，多数情况下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的出血；而对出血量大、一般状况差的少女，雌激素是最好的选择。超声检查可能对诊断有一定帮助，特别是除外器质性疾病，但测定内膜厚度的意义尚有争议。若使用下列方案均未能止血，应考虑无排卵性功血以外的其他病因。

1．孕激素

也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫”，因停药后短期即有撤退性出血，适用于贫血不很严重如血色素>80g一90g／L的患者。药物以天然黄体酮最常用，合成孕激素的活性较高，对青春期发育中的下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA)而言作用较强，故不作首选。用法如下：

(1) 孕激素撤退

a) 黄体酮：20—40mg，肌肉注射，qd，×3～5天。酌情加用丙酸睾丸酮3～5天以减少撤退性出血量。

b) 地屈孕酮(达芙通)：10mg／次，1天2次×5～7天。

c) 口服微粒化孕酮(琪宁)每日200mg～300mg，×3～5天

d) 醋甲羟孕酮(MPA)每日6—10mg，×10天。

(2) 大剂量孕激素内膜萎缩：使用这些大剂量孕激素的患者可出现库欣样表现，并可有卵巢抑制，因而不作为首选方法。具体用法详见育龄期无排卵功血的治疗一节。

2．口服避孕药

欧美国家较多采用此法。适用于长期而严重的无排卵出血。用法为1天2次，每次l片，连用5～7天，然后1天1片维持至21天周期结束。如果减量至1天1次后又开始出血，则1天2次的剂量维持到21天。一些重度出血和贫血的患者需用1天4次，使其在24~36小时内止血，连用3～4天后改为1天3次，3天后改1天2次达两周。

3．雌激素

也称“子宫内膜生长修复法”，适用于出血时间长、贫血严重如血色素<80g一90g／L的患者。所有雌激素法均必须加用序贯孕激素。用法如下：

(1)结合雌激素1.25mg／次，或微粒化雌二醇2mg／次，口服，4—6小时1次，血止连续3日后减量l／3。此后每3日减量1／3，直到维持量每日1次剂量，待血色素水平和患者一般状况允许时，加用孕激素。

(2) 苯甲酸雌二醇：首剂2mg，肌注，每4～6小时一次。出

血控制后开始减量，每三天以1／3递减，直减到维持量每日1mg 时，可改用雌激素片口服。当血色素增加至100g／L以上时，即可考虑孕激素撤退出血。

(3)结合雌激素：25mg，静脉注射，可4～6小时重复一次，一般用药2～3次，次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75—7.5mg／日，并逐渐减量，持续20天，第11天起加用醋甲羟孕酮10天，亦可在24～48小时内开始服用口服避孕药。

4．刮宫术：对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术。适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。

5．辅助治疗

(1) 一般止血药：参见育龄期无排卵功血的治疗一节。

(2)非甾体类抗炎药物：亦为辅助药物治疗。口服氟灭酸0.2g，每天3次；甲灭酸0.5g，每天3次，可减少月经量25～35％，同时应注意胃肠道副反应。

(3) 矫正贫血：对中一重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。

(4) 抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。

(二) 调节周期：采用上述方法达到止血目的后，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生。

1．孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg～

20mg／天，或甲羟孕酮4mg～12mg／天，每日分2～3次；连用10～14天，酌情用3—6个周期。

2．口服避孕药：一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。

3．雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。

(三) 宫内左炔诺孕酮缓释系统(曼月乐)和手术治疗

对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血，病人已不再考虑保留生育功能，经法律和伦理审批程序认可后，可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统（曼月乐）或手术治疗，包括子宫切除术（腹式，阴式或腹腔镜手术），内膜剥除术（子宫镜电切，热球，微波，冷冻等）。但情况特殊，需特别慎重决定。

(四) 随访

1．如持续存在月经不规则、无排卵情况，建议行PCOS的有关筛查(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。

2．长期反复发作功血的患者其子宫内膜病变、不孕症、代谢问题等的风险增加，有必要根据病史长期、短期或间断使用口服避孕药、孕激素和生活方式调节等治疗，以预防远期不良后果。

3．心理咨询及心理治疗。

三、育龄期无排卵功血的治疗

原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因，选择合适方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发

症。具体方案根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育或避孕要求、文化水甲、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。

(一) 止血

1．诊断性刮宫：止血迅速，可行内膜病理检查除外恶性情况。诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者，应常规使用。若在内分泌治疗无效时再刮宫，则内膜组织相己受药物影响，不能反映原有疾病。但对未婚患者，及近期刮宫己除外恶变的患者，则不刮宫。罕见的情况是刮宫后出血仍不止，应注意适当抗炎，或试加小量雌激素帮助内膜修复。

2．孕激素内膜脱落法(药物刮宫法)：给足量孕激素使增殖或增生的内膜转变为分泌期，具体用法详见青春期功血的治疗；停药后内膜规则脱落，出现为期7～10天的撤血后止血。为减少撤血量，可配伍丙酸睾酮，每日25mg (青春期患者)或50mg(绝经过渡期患者)，与黄体酮同时肌注，总量应低于200mg，但多囊卵巢综合征患者应慎用雄激素。撤血量多时应卧床休息，给一般止血剂，必要时输血，此时不用性激素。若撤血持续10天以上不止，应怀疑器质性疾病的存在。

3．雌激素内膜生长法：只用于未婚患者及血红蛋白<70～90g ／L时。大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复而止血，与此同时积极纠正重度贫血，具体用法详见青春期无排卵功血的治疗。对血红蛋白极度低下的患者，单纯增加雌激素剂量仍可

无效，此时应注意有无凝血因子及血小板的过度稀释，请血液科检查血小板及凝血功能，必要时补充新鲜冻干血浆或血小板。大剂量雌激素用于止血不宜频繁使用。应重在预防再一次的严重出血。

4．高效合成孕激素内膜萎缩法：适用于：(1)育龄期或绝经过渡期患者：血红蛋白<70~90g／L，近期刮宫已除外恶性情况者。(2)血液病患者：病情需要月经停止来潮者。方法为：左炔诺孕酮(毓婷)每日1.5～3mg，炔诺酮(妇康)每日5—1 0mg，醋甲地孕酮(妇宁)每日8mg，醋甲羟孕酮(安宫黄体酮)每日10mg等，连续22天。目的是使增殖或增生的内膜萎缩而止血。血止后可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后亦有撤血。血液病患者则应视血液病的病情需要，决定是否停药或持续用药。

5．短效口服避孕药：国外习惯常用，血色素低时可每天2～3片，血止后减量，维持21天后停药撤退。

6．一般止血治疗：为辅助治疗。常用的有：

(1)抗纤溶药物：氨甲环酸(tranexamic acid，妥塞敏)。剂量为0.25～1.0g，以5％葡萄糖液稀释后静脉滴注，每日总量1～2g，或口服2~3g／日。

(2)甲萘氢醌(维生素K 4)每次4mg，每日3次口服；或亚硫酸氢钠甲萘醌(维生素K 3)每次4mg肌注，每日1～2次，有促进凝血的作用。

(3)酚磺乙胺(止血敏，止血定)能增强血小板功能及毛细血管抗力，剂量为0.25～0.5g肌注，每日1～2次；或与5％葡萄糖液配成

1％溶液静脉滴注，每日5～10g。

(4)维生素C及卡巴克络(安络血)能增强毛细血管抗力。前者可口服或静脉滴注，每日0．3g～3g；后者5~10mg口服，每日3次，或10~20mg肌注，每日2～3次。

(5)经过分离提纯的凝血酶(立芷雪)，每支1单位，可肌注或静脉注射，每日1次连续3天。注射20分钟后出血时间会缩短1／3~1／2，疗效可维持3～4天。

(二) 诱导排卵或控制月经周期

出血停止后应继续随诊。有条件者测基础体温。择时检查血清生殖激素浓度。了解无排卵原因。

对要求生育者应根据无排卵病因选择促排卵药物。最常用氯米酚。首次剂量为每日50mg，从周期第5天起，连服5天，同时测定BBT，以观察疗效．以后可酌情增加至每天100～150mg(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。

若因高泌乳素血症所致无排卵应选用溴隐亭。剂量为每天5～7.5mg。需定期复查血清PRL浓度，以调整剂量(详见高泌乳素血症诊疗共识)。

对要求避孕者可服各种短效避孕药控制出血。

对未婚青春期、或氯底酚无效的患者，可于周期后半期用孕激素使内膜按期规则脱落而控制周期。对体内雌激素水平低落者则应用雌、孕激素周期序贯替代治疗控制周期。青春期未婚患者不宜长期用氯底酚。

对绝经过渡期患者可每1～2个月用孕酮配伍丙酸睾酮、或MPA，使内膜脱落1次。若用药后2周内无撤血，则估计体内雌激素水平已低落，绝经将为时不远，如有绝经症状，可采用绝经后激素治疗(详见绝经过渡期和绝经后激素激素治疗指南)。

总之，尽可能用最小有效剂量达到治疗目的，以减轻副反应。方案力求简便。最好指导患者掌握病情变化规律及用药对策，并在适当时间嘱患者来医院随诊进行督查。用药3～6个月后可短期停药，观察机体有无自然调整之可能。若症状复发则及早再用药，亦有把握控制。

四、育龄期有排卵型功能失调性子宫出血

有排卵型功血各国统计发生率很不一致，其原因在于①很多出血不严重，不影响生育者不到医疗部门就诊；②诊断标准难以掌握，完全除外器质性病变需多种检查；③月经过多难以客观计量；④各国医疗制度不同，国外多以社区和家庭全科医生为一线医疗保健，易于发现月经过多患者，而国内医院为主；⑤功血的概念不一致，有些定义将功血仅指无排卵型。对功血的认识加深，逐渐了解到生殖内分泌调节机制和子宫局部调节机制，以及两者的相互关系，对此病的诊断颇有裨益。但目前国内对此尚无统一认识，故本指南建议在全国范围内开展对有排卵型功血的临床研究，了解有排卵型功血的发生率、分类及各种类别的发生率和出血形式。希望这一工作能够推动有排卵型功血领域的研究。下面的有排卵型功血分类及治疗建议谨供参考：(一) 功能性月经过多的诊断和处理

月经过多(menorrhagia)：连续数个周期经期出血量多，月经周期及经期皆正常，可见于器质性和功能性疾病。经量多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定，每周期失血量>80rnl。事实上主诉月经量多的患者中，仅40％客观测量符合。

1．诊断：特别强调除外器质性疾病，必要时可行宫腔镜检查(器质性疾病详见附件。

2．功能性月经过多一局部发病机制包括：不同PG比例失衡；纤溶亢进；卵泡期内膜VEGF、N0表达增加，内膜：ET活性、bFGF 受体下降，使血流增加；内膜出血相关因子(EBAF)基因表达增加，血管生成素(Ang)1下降，与Ang2比值降低，血管稳定性降低；转化生长因子(TGF)族促ECM重建异常；天然TGFβ对抗物异常；血管形成素(Angiopoietin，Ang)异常。药物治疗

(1)无避孕要求或不愿激素治疗者：从周期第1天起连续5天

1) 抗纤溶药：氨甲环酸(妥赛敏) 1 g，2—3次／日，减少经量54％，经血量<200ml者，92％经血量<80ml。无栓塞增加报道。

2) 抗前列腺素合成药：氟灭酸0.2g，3次／日；甲灭酸0.5g，3次／日。甲灭酸减少经量20％。

3) 不良反应：恶心、头晕、头痛等。

(2)要求避孕者：内膜萎缩治疗。

1) 左诀诺孕酮0.75—1.5mg／d，周期第5—26天，减少30％失血量。

2) 左诀诺孕酮宫内释放系统(Lng-IUS，曼月乐)，宫腔释放

Lng20μg／d，有效期5年。经量减少，20％-30％闭经；血E2水平不低，12％-30％小卵泡囊肿。停用1月后作用消失。副作用少，最初6个月可能突破出血。

3．手术治疗

(1) 宫腔镜下子宫内膜去除术(详见附件2)：

1) 适于不宜或不愿切除子宫者

2) 无生育要求者

3) 除外子宫内膜复杂性增生或不典型增生

(2) 子宫切除：适于药物治疗无效、年长无生育要求者

(3) 子宫动脉栓塞术：用于子宫动静脉瘘者

(二) 经间出血的诊断和处理

1．表现：

(1)围排卵期出血：经期≤7天，血停数天又出血，量少，持续1～3天，时有时无

(2)经前出血(黄体期出血)：BBT下降前即出血，持续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经，并按时停止

(3)月经期长(卵泡期出血)：BBT下降后出血>7天不止

2．器质性及医源性病因(详见附件1)

3．功能性病因

(1)围排卵期出血

1) 发育中卵泡夭折引起血E2波动

2) 或排卵前血E2水平下降过多

3) 或内膜对E2波动过度敏感

(2)黄体期出血(经前出血)

1) 月经周期正常

2) 经期长，先少后多，BBT。双相未降即出血

3) 黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性

(3)卵泡期出血(经期延长)

1) BBT双相，月经周期正常

2) 经期长，先多后少

3) 新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全

4．有排卵型功血一经问出血的处理，建议先对患者进行1～2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，再进行干预。

(1)围排卵期出血：对症止血

(2)经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能

(3)月经期长：周期第5～7天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落

七、绝经过渡期功血的处理

(一) 绝经过渡期定义与分期

1994年WHO将绝经过渡期定义为“绝经前从临床特征、内分泌、生物学

方面开始出现趋向绝经的变化，直到最终月经(FMP)时止”。女性在

最终月经来临之前月经周期通常都会经历从规则到不规则的过渡阶段。不规则子宫出血是绝经过渡期妇女的常见症状。月经生殖卫生研究项目对2，702名女性（平均每人9.6年）共35，000人年的月经资料分析后发现，约50％女性进入绝经过渡期的年龄在42.8岁到47.8岁之间，进入绝经过渡期的年龄中位数值是45.5岁。尽管绝经过渡期的主要特征是月经周期的延长，一些女性会出现月经周期缩短。所以绝经过渡期的特征关键在于与以往通常的模式相偏离。

一般认为卵泡功能储备降低始于育龄晚期。绝经过渡期起点较模糊，35岁后，即往月经规则、月经失去规律，提示过渡期开始（STRAW 定义出现周期长度变化≥7天，进入绝经过渡期早期）。绝经过渡期晚期较明确，STRAW定义为停经2～11月。

(二) 绝经过渡期功血的病理与生理

绝经过渡期功血主要是由于HPO轴功能失调所致，以无排卵功血为主。

(三) 绝经过渡期内分泌激素变化的特点

绝经过渡期卵巢功能开始衰退到衰竭，卵泡对促性腺激素敏感性己降低，卵巢激素的分泌也相应发生变化。最早发生变化的激素是抑制素B水平下降，如月经第3天血清抑制素B水平下降是目前提示卵巢储备功能下降的最早指标。FSH与E2水平呈波动，Penn ovarian Aging Study显示各种定义的育龄期和过渡早期之间抑制素B水平、FSH水平均有显著差异，LH差异不统一，E2、T、DHEAS 无统计学意义。随着卵巢储备功能下降直至衰竭，卵巢分泌的雌激素、

孕激素继续下降，FSH、LH持续升高直至绝经期水平。

(四) 绝经过渡期子宫内膜的病理变化

无排卵型功血由于子宫内膜缺乏限制其生长的孕酮的作用，仅受单一雌激素刺激，故内膜可因血中E水平的高低，作用持续时间的长短以及子宫内膜对E反应的敏感性而呈现不同程度的增生状态。少数呈萎缩性改变。病理可显示增殖期内膜及子宫内膜增生，根据国际妇科病理协会（ISGP，1998）分类为单纯增生大约1％几率发展为子宫内膜癌；复杂型增生大约3％几率发展为子宫内膜癌；不典型增生一般报道10％～15％，也有报道23％～25％可转化为子宫内膜癌。

(五) 绝经过渡期功血的临床表现与诊断

1．绝经过渡期功血的临床表现

在一项绝经过渡期女性的研究中，82％女性存在闭经、月经稀发和／或月经过少，18％存在月经过多、月经不规则出血或月经频发。后者发现19％的病人组织学上有癌前病变和恶性变。

此期无排卵功血往往先有数周或数月停经，然后有多量出血，也可一开始即为阴道不规则出血。严重出血或出血时间长可导致贫血，休克和感染。一些妇女也可伴随潮热、出汗、情绪改变等更年期症状。

2．绝经过渡期功血的诊断

绝经过渡期功血是一个排除性诊断。首先应详细询问病史及全身体格检查，注意与妊娠相关疾病鉴别；排除全身及生殖道器质性疾病（尤其注意妇科恶性肿瘤）引起的子宫异常出血。最可靠的诊断是诊断性刮宫术。此外，超声检查、基础体温、生殖激素测定等均可辅助

诊断，详见功能失调性出血诊断流程一节。

(六) 绝经过渡期功血的临床处理

围绝经期功血患者，因已进入卵巢功能衰退期，以止血、调整周期、防止内膜癌变、改善生活质量为原则，使其平稳过渡至绝经期。此期以无排卵功血为主，若为有排卵型，参照育龄期有排卵功血的治疗。

1．刮宫术：

对绝经过渡期功血者尤为重要，刮宫止血显效迅速，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期患者应首先考虑使用。对于病程长、药物治疗效果不佳、B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高出血的诊断率。明确诊断后应制定合理的激素治疗方案，避免功血复发或再次刮宫。

2．药物治疗

(1)止血：可采用子宫内膜脱落法和萎缩法，具体用法见前。

(2)控制周期

1) 孕激素定期撤退：应在明确子宫内膜病理诊断后采用，具体药物和用法详见前节。

2) 雌孕激素周期治疗：适用于单纯孕激素有突破出血或绝经症状不能缓解者。

3) 口服避孕药：可很好控制周期，同时绝经过渡期患者亦有妊娠的可能，有避孕的需求。但应用口服避孕药的潜在风险应予注意，对有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及35岁以上吸烟的女性不

宜应用。

4) 孕激素全周期法：适用于体内有一定雌激素水平的围绝经期功血患者。如炔诺酮每日2.5～5mg，甲羟孕酮4～8mg或甲地孕酮4～8mg，口服，于撤药性流血第5天开始应用，连用20～22天为一周期。

5) 宫内孕激素释放系统：左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG—IUS)可有效治疗功血，基于其宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。临床证实能有效减少经血量达97％，初期会经历月经问期出血，1年后15％闭经。

3．宫腔镜子宫内膜去除术

子宫内膜去除术适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。

4．全子宫切除术

对不需要妊娠，不易随访的年龄较大者、久治不愈以及病理为癌前期病变或癌变的患者应手术治疗。

5．支持疗法：一般治疗对伴有贫血、体质差者应加强营养，补充铁剂及维生素C和蛋白质。严重贫血、休克者应给予输血。出血时间长者应给予抗生素预防感染。

(1) 一般止血药物

1) 抗纤溶药物如氨甲环酸(妥塞敏)口服，2-3g／日。

2) 促凝药物如血凝酶针剂(立芷雪)IKU，肌肉或静脉注射，每日1～2次。

(2) 抗前列腺素制剂前列腺素合成酶抑制剂，又称非甾类抗炎药物（non—steroidalanti—inflammatory drugs，NSAIDs）通过抑制环氧化酶降低子宫局部前列腺素水平，以及改变PGE2、PGF2 α和PGI2、TXA2之间的比例而减少子宫出血量。常用药物有：甲灭酸250mg，3次／日；氯灭酸200mg，3次／日。通常用3～5天。常见副作用有头痛及胃肠功能紊乱。出血严重时还可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆和新鲜血的输入。

(3) 雄激素具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血管张力的作用，减少子宫出血量。

6．子宫内膜增生过长的转化

对子宫内膜单纯增生可采用孕激素后半周期法或全周期法，阻断雌激素对内膜的持续作用，并使其周期性脱落。对子宫内膜复杂增生一般采用孕激素全周期法，3周期应行诊刮术了解内膜的转化，围绝经期妇女完成生育使命者也可以考虑切除子宫。对子宫内膜不典型增生的患者，为防止癌变主张行子宫切除术。如有生育要求不愿手术者可运用孕激素转化内膜，但应反复内膜检查监护，警惕癌变。

临床合理用药规范指南一.doc

第一讲临床合理用药概述一、基本概念（药广义与狭义概念）药：是人类用以防治疾病、康复保健、计划生育的特殊物质；是“药物”和“药品”两个概念的统称，药必须经过科学论证其治疗效能，并经省以上卫生行政部门批准后，方可作为市场上允许出售的特殊商品。药物：是泛指对疾病具有治疗、诊断和预防作用的物质，药物是人类医疗、预防、保健必需的一类特殊商品。药品：药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症、用法和用量的物质。包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生物制品、放射性药品、血清疫苗、血液制品和诊断药品等。二、什么是合理用药 1.首先，最佳的、最理想的等形容词比较绝对化。医药科学总是日新月异向前发展的，一个时期称得上最好的药物或药物疗法，持续不久就会被更新更好的药物和疗法取代。许多曾经被视为最好的药物已经被淘汰，一些理想的疗法后来证明并不完善。可以这样说，目前的药物和疗法不可能永远是最好的或最理想的。 2.“合理”这个词比较稳妥，简单讲，合理就是符合一定的道理。按照目前国际上比较统一的观点，合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理沦为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。即合理用药的概念：是指以现代的、系统的医药知识，在了解疾病和了解药物的基础上，从大卫生观角度出发，安全、有效、适时、简便、经济地使用药物。 3.合理用药的含义是综合的，目前主要强调四个方面：有效性、安全件、经济性、适当性。从理论上讲，真正意义的合理用药必须兼顾这四个方面，单—考虑其中一两个因素的用药，不算合理用药。 (一)有效性药物是人类防治疾病的物质基础，约3／4的疾病是采用药物作为治疗手段的，因此，有效是第一要素。药物的有效性指药物的治疗效果必须确切。抗高血压药使用后，病人血压必然有不同程度的降低；治疗哮喘的药物必须能迅速缓解气喘病人的呼吸困难。药物的疗效是药物与人体相互作用的综合表现，用药患者存在年龄、体质、病情严重程度等方面的差别，药物疗效不可能完全相同，但绝大多数人用药后会产生一定的疗效，这一点是确定无疑的。有效性的前提是正确的诊断，根据不同的疾病、不同的个体选用不同的药物及剂量。（二)安全性药物的安全性是个相对的概念，讲某种药物是安全的是指绝大多数人使用安全的药物，对特殊体质的人也有可能产生严重不良反应。卡马西平可用于治疗三叉神经痛，但个别病人使用此药店，全身皮肤出现水疱，很快就转变成表皮坏死、渍促、脱落，病人就像被烧伤一样，救治不及时就可能丧命。目前，人们已把安全用药放在选用药物的第一位，医药人员在进行药物治疗时，努力寻找效果与风险之间适当的平衡点，力求在获得尽可能大的治疗效果的同时，让病人承担尽可能小的治疗风险。 (三〕适当性用药适当表现在给药过程的各个环节，一般指在用药时必须做到药物选择正确，剂量恰当，给药途径适宜，合并用药合理。目的是充分发挥药物的作用，尽量减少药物对人体所产生的毒副作用，从而迅速有效的控制疾病的发展，恢复人体健康。适当性是合理用药的最起码的要求，即将适当的药物、以适当的剂量、在适当的

经行腹痛临床路径精编

经行腹痛临床路径精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986

经行腹痛（原发性痛经）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为功能性子宫出血的门诊患者。一、经行腹痛（原发性痛经）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为经行腹痛（TCD编码：BFY150）西医诊断：第一诊断为原发性痛经（ICD-10编码：）（二）诊断依据 1. 疾病诊断中医诊断标准：参照卫生部《中药新药治疗痛经的临床研究指导原则》(北京: 人民卫生出版社，1993: 263-266) 患者表现为行经前后和经期小腹冷痛坠胀，伴随经血量少色暗有块，形寒肢冷，带下量多色白，或腰部酸痛，肛门坠胀，恶心呕吐，头晕乏力，严重时面色发白出汗，甚至休克等全身不适症状。西医诊断标准：参照《妇产科学》制定的原发性痛经的诊断标准进行诊断（乐杰．妇产科学［M］.第7 版．北京: 人民卫生出版社，2008: 347）以经期或行经前后发生阵发性小腹疼痛为主, 并伴随月经周期而发作, 连续3 次以上, 以致影响工作和生活, 生殖系统未发现明显器质性病变者。

2. 证候诊断参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/～）。临床常见证候：气滞血瘀型: 经行不畅, 常于经前1-2 天或月经期小腹胀痛或刺痛, 疼痛较剧, 拒按, 或有胸闷、乳房胀痛、两胁胀痛, 经色紫红而夹有血块, 下血后疼痛缓解, 脉沉涩或弦, 舌质暗或有瘀斑。寒湿凝滞型:平时多坐卧湿地, 或经期有淋雨涉水史, 或有过食寒凉生饮史。经行时出现小腹冷痛, 喜暖, 经水排出不畅, 或经后小腹隐隐作痛, 得热则缓, 面色青紫,四肢不温, 舌质淡, 苔薄白, 脉沉迟紧。气血亏虚型: 平时虚弱多病, 行经时小腹疼痛绵绵不休, 腹痛多在经后, 小腹柔软，喜按, 经量少, 质清稀, 伴有腰酸肢倦,面色无华, 头晕心悸, 舌淡, 脉沉细。（三）治疗方案的选择 1. 诊断明确，第一诊断为经行腹痛（原发性痛经）。 2. 患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间：3个月经周期。（五）进入路径标准 1. 符合上述原发性痛经中、西医诊断标准者。 2. 月经周期基本正常:( 28+7)天。 3. 数字评分法( numerical rating scale, NRS )疼痛评分分值>3。

子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径

子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径一、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径标准住院流程 (一)适用对象。第一诊断为子宫内膜良性病变（ICD10： N85.0/N85.1/N85.9）主要手术为宫腔镜手术（68.12）无宫腔镜手术的禁忌症（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.症状：异常子宫出血，或无症状查体发现，无严重合并症。 2.体征：子宫正常或子宫增大。 3.辅助检查：超声检查。 (三)治疗方案的选择和依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.考虑子宫内膜良性病变，有宫腔镜手术指证： 1）异常子宫出血； 2）超声发现宫腔占位； 2.无手术和麻醉禁忌症。

3.术前检查齐全。 4.征得患者和家属的同意。 (四)临床路径标准住院日为≤7天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：N85.901子宫内膜病变疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)术前准备1-3天，必须的检查项目。 1.血常规、血型。 2.尿常规。 3.生化检查（电解质、肝肾功能、血糖）、 4.凝血功能。 5.输血相关感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒） 6.心电图。 7．胸部X线检查。 8.超声检查。 9.宫颈癌筛查。 10.阴道感染相关检查。 11.其他情况根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按《抗菌药临床应用指导原则》（国卫办医发[2015]43号）应用预防性抗菌药物。 2.术后48小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第1-3天。 1.麻醉方式：静脉全麻。 2.止血药物和其他必需用药(包括阿托品、速尿、缩宫素、垂体后叶素等)。 3.术后标本送病理检查：石蜡切片，免疫组化。（九）术后住院恢复2-4天。 1.根据患者恢复情况及病理结果回报情况决定。（十）出院标准。 1.患者一般情况良好，无腹痛，阴道出血不多。 2.体温正常，血色素≥8g/L。（十一）变异及原因分析。 1.因患者阴道出血多，不能进行宫腔镜手术。 2.因患者合并症，导致住院时间延长。 3.术后出血发热、阴道出血多、血色素低等情况，需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。 4.病理结果回报为恶性。 5.出现手术并发症。

功能失调性子宫出血护理常规

功能失调性子宫出血护理常规病情观察要点 1.阴道流血情况：重点观察患者阴道流血的量，持续时间，准确记录出血量。 2.生命体征观察：观察患者的体温，脉搏，呼吸，血压的变化。 3.追踪血红细胞计数和血细胞比容：了解患者贫血的情况。 4.观察患者皮肤，口唇，甲床的颜色。主要护理问题及相关因素 1.活动无耐力：与大出血所致继发性贫血有关。 2.营养失调：与大出血所致继发性贫血有关。 3.有感染的危险：与出血所致抵抗力下降有关。 4.恐惧：与长期子宫出血不明诊断有关。主要护理问题的护理措施 1.活动无耐力： ⑴卧床休息，防止消耗体力，减少出血量。 ⑵饮食护理：提供高蛋白，高热量，高维生素，高铁，高钙饮食，纠正贫血。 ⑶遵医嘱输液或输血，并保持输液通畅。 ⑷合理安排日常生活，协助生活护理，护送外出检查可用轮椅推送，减少或去除增加疲劳的因素。 ⑸提供安静舒适的修养环境，保证睡眠8-9h/d. ⑹嘱患者改变体位时预防摔伤。 ⑺教会患者自测脉搏，如活动后脉搏大于100次/分，应停止活动，休息。 2.营养失调 ⑴提供高蛋白，高热量，高维生素，高铁，高钙饮食，纠正贫血。 ⑵静脉输注营养性液体。 ⑶遵医嘱输液或输血。 3.有感染的危险 ⑴指导患者做好局部清洁卫生，勤换勤洗会阴垫和衬裤，大便后外阴应冲洗，或患者自己用1:5000高锰酸钾溶液由外阴前方向肛门部抹洗。 ⑵禁止盆浴，可淋浴或擦浴，出血期间禁止性生活。 ⑶严格执行无菌操作。 ⑷保持室内空气新鲜，通风2次/天，15-30分/次，适当限制探视，避免患者感染。 ⑸注意会阴护理，0.1%聚维酮碘溶液冲洗会阴2次/天。 ⑹注意保暖，避免着凉，以防感冒。 ⑺注意保持床单位整洁，勤洗澡，注意个人卫生。 ⑻嘱患者进食高蛋白，高热量，高维生素，富含铁的食物，纠正贫血，增加抵抗能力，遵医嘱服用铁剂或激素药物治疗原发病，注意口腔卫生，并根据口腔PH值选择漱口液。 4.恐惧 ⑴详细介绍本病的有关知识，减轻患者不安心理，说明病情，让患者了解本病系可治愈之症，给予精神鼓励。 ⑵介绍环境，同病室友，主管医生及主管护士，减轻患者陌生感。 ⑶鼓励患者表达其内心感受，并耐心解答其提问。 ⑷向患者解释病情及相应的治疗方法。

临床路径内容培训记录 (2)

临床路径全员培训记录时间：2012-5-20 地点：妇产科医生办公室参加人员：主要内容：我科进入临床路径病种的诊疗工作的具体内容发言人：我科临床路径病种入选的为“月经多病（功能性子宫出血）”，在临床路径表单中医师和护士对所做的内容进行选项，按照中医药管理局临床路径的评估方案，对临床路径实施过程和效果进行评价、分析，并提出临床路径管理的改进措施，加强对患者从入院到出院的全过程监控，严格按照既定临床路径实施诊查、治疗、护理，密切关注患者病情变化、治疗和护理效果，患者病情变化时要及时采取针对性措施，保证临床路径的顺利实施。设立紧急情况警告值管理制度，当患者处于危险边缘时要迅速给予有效的干预措施和治疗，科主任、护士长为责任人，将临床路径表单、临床路径患者告知单、患者满意度调查表归入病历中，在病历首页左上角用铅笔标注“临床路径入组病历”，要求入组临床路径病历认真填写以上内容，并对病历进行登记。病种的具体要求： 1、适用对象：第一诊断为月经多病（功能性子宫出血） 2、询询问病史及体格检查、完成病历书写、开化验单、上级医师查房与治疗前评估、根据血象及凝血功能决定是否成分输血、确定治疗方案和日期、向家属告知、输血知情同意书。

3、上级医师查房、完成入院检查，住院医师完成上级医师查房记录等病历书写。 4、主任医师查房、根据病情制定治疗方案、患者家属签署知情同意书。 5、确定有无并发症情况，明确是否出院、完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等。

古希腊哲学大师亚里士多德说：人有两种，一种即“吃饭是为了活着”,一种是“活着是为了吃饭”.一个人之所以伟大，首先是因为他有超于常人的心。“志当存高远”,“风物长宜放眼量”,这些古语皆鼓舞人们要树立雄无数个自己，万千种模样，万千愫情怀。有的和你心手相牵，有的和你对抗，有的给你雪中送炭，有的给你烦忧…… 与其说人的一生是同命运抗争，与性格妥协，不如说是与自己抗争，与自己妥协。人最终要寻找的，就是最爱的那个自己。只是这个自己，有人终其一生也未找到；有人只揭开了冰山的一角，有人有幸会晤一次，却已用尽一生。人生最难抵达的其实就是自己。我不敢恭维我所有的自己都是美好的，因为总有个对抗的声音：“你还没有这样的底气。” 很惭愧，坦白说，自己就是这个样子：卑微过，像一棵草，像一只蚁，甚至像一粒土块，但拒绝猥琐！懦弱过，像掉落下来的果实，被人掸掉的灰尘，但拒绝屈膝，宁可以卵击石，以渺小决战强大。自私过，比如遇到喜欢的人或物，也想不择手段，据为己有。贪婪过，比如面对名利、金钱、豪宅名车，风花雪月，也会心旌摇摇，浮想联翩。倔强过，比如面对误解、轻蔑，有泪也待到无人处再流，有委屈也不诉说，不申辩，直到做好，给自己证明，给自己看！温柔过，当爱如春风袭来，当情如花朵芳醇，黄昏月下，你侬我侬。强大过，内刚外柔，和风雨搏击，和坎坷宣战，不失初心，不忘梦想，虽败犹荣。这样的自己一个个站到镜中来，千面万孔。有的隐着，有的浮着，有的张扬，有的压抑，有的狂狷，有的沉寂，有的暴躁，有的温良…… 庸俗的自己，逐流的自己，又兼点若仙的自己，美的自己，丑的自己，千篇一律的自己，独一无二的自己。我们总想寻一座庙宇，来安放尘世的疲惫，寻一种宗教，来稀释灵魂里的荒凉。到头来，却发现，苦苦向往的湖光山色，原来一直在自己的心里，我就是自己的庙宇，我就是自己的信仰。渺小如己，伟大如己！王是自己，囚是自己。庙堂是自己，陋室是自己。上帝是自己，庶民是自己。别人身上或多或少都投射着一个自己，易被影响又不为所动的自己。万物的折痕里都会逢到一个缩小版的自己，恍如隔世相逢，因此，会痴爱某一物，也会痛恨某一物的自己。万事的细节里都会找到自己的影子，或喜或忧的自己。自己，无处不在。它和大海一样广阔，和天空一样无垠。有时似尘埃泛滥拥挤，有时又似山谷空洞留白。但它却从不曾逃出拳拳之心，忠诚于心的自己。

中医治疗功能性子宫出血

中医治疗功能性子宫出血观察中药治疗功能性子宫出血的临床效果。方法：功能性子宫出血患者178例，随机分为对照组58例和治疗组120例。对照组采用性激素止血和人工周期法调整月经周期的常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用清宫阿胶膏治疗，连续用药3个月经周期。评价对照组和治疗组的临床疗效，以及对出血时间、止血时间的变化。结果：经过治疗后，，临床疗效总有效率对照组为60．3％、治疗组为93．3％，治疗组临床综合疗效明显优于对照组(P<0．05)；与对照组比较，治疗组的出血时间及止血时间明显缩短(P<0．05)，不良反应发生率减少(P<0．05)。结论：清宫阿胶膏能有效治疗功能性子宫出血，临床疗效好。 [关键词]清宫阿胶膏；功能性子宫出血；功能性子宫出血主要表现为月经周期不规律、经量过多、经期延长或不规则出血。当机体受到内部和外界各种因素刺激等影响时可出现症状。治疗一般采用调节雌、孕激素的水平。近年来，我院在采用一般治疗的基础上加用清宫阿胶膏治疗功能性子宫出血，收到了较好的临床效果，现报告如下。 1资料和方法 1．1一般资料：选择2010年3月～2O13年9月来我院诊治的功能性子宫出血患者178例，其中年龄最小15岁，最大55岁，平均年龄36．2岁：病程最短5个月，最长17年。根据治疗方法的不同随机分为对照组58例和治疗组120例，两组间一般资料具有可比性。

1．2治疗方法：对照组采用性激素止血和人工周期法调整月经周期的常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用清宫阿胶膏治疗，在月经期的第一天口服清宫阿胶膏，每日3次，连续服用3～5天，重者可连续服用7天，连续用药3个月经周期。治疗完成后，记录观察两组患者出血时间、止血时间的变化以及不良反应。 1．3疗效标准：临床治愈：治疗后经量、经期恢复正常，其他症状消失，停药3个月未复发；显效：治疗后经量比治疗前减少t／3，经期在7天以内，停药3个月经周期不复发；有效：治疗后经量比治疗前有所减少或经期较治疗前有所缩短，其他症状无改善；无效：治疗前后经量、经期无改善。 2结果 2．1临床疗效对照组临床疗效总有效率为6O．3％，治疗组为93．3％，治疗组疗效明显好于对照组(P

妇科-月经过多病(无排卵性功能失调性子宫出血)中医临床路径(试行版)

月经过多病（无排卵性功能失调性子宫出血）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为无排卵性功能失调性子宫出血的门诊患者。一、月经过多病（无排卵性功能失调性子宫出血）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为月经过多病（TCD编码：BFY040）。西医诊断：第一诊断为无排卵性功能失调性子宫出血（ICD-10编码：N93.801）。（二）诊断依据 1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《中医妇科常见病诊疗指南》（中华中医药学会，中国中医药出版社，2011年）。（2）西医诊断标准：《妇产科学》第七版（乐杰主编，人民卫生出版社出版，2008年）。 2.证候诊断参照国家中医重点专科月经过多病（无排卵性功能失调性子宫出血）协作组制定的“月经过多病（无排卵性功能失调性子宫出血）中医诊疗方案”。月经过多病（无排卵性功能失调性子宫出血）临床常见证候：血热证血瘀证气虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科月经过多病（无排卵性功能失调性子宫出血）协作组制定的“月经过多病（无排卵性功能失调性子宫出血）中医诊疗方案”。 1.诊断明确，第一诊断为月经过多病（无排卵性功能失调性子宫出血）。 2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间为≤90天。对于痊愈病例，停药后进行2个月经周期随访。（五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合月经过多病（无排卵性功能失调性子宫出血）的患者。 2.子宫肌瘤、子宫腺肌症、生殖器官炎症等生殖器官器质性病变引起的月经过多患者，宫颈疾病手术、妊娠及使用激素的妇女不进入本路径。

3.患者同时患有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）门诊检查项目 1.必需的检查项目（1）妇科检查；（2）盆腔B超；（3）血常规。 2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择性激素、凝血功能、诊断性刮宫、宫腔镜检查等。（八）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）血热证：清热凉血，固冲止血。（2）血瘀证：活血化瘀，固冲止血。（3）气虚证：补气固冲，摄血止血。 2.针灸治疗 3.健康指导（九）完成路径标准 1.月经量恢复正常或明显减少。 2.月经失血图（PBAC）＜130；或月经失血图（PBAC）＞130，但减少达1/4以上。（十）变异及原因分析 1.病情变化，导致治疗时间延长，治疗费用增加。 2.治疗期间出现继发性重度贫血，需要输血、诊刮或宫腔镜手术等处理者，退出本路径。 3.出现严重并发症不能完成路径，退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。

2016妇产科护理学课程练习册及答案：15.1功能失调性子宫出血患者护理

妇产科护理学课程练习册第十五章生殖内分泌疾病患者的护理第一节功能失调性子宫出血患者护理一、选择题 1．月经周期的神经内分泌调节轴包括 B A.下丘脑-垂体-子宫 B.下丘脑-垂体-卵巢 C.垂体-卵巢-子宫 D.下丘脑-卵巢-子宫 E.垂体-子宫-子宫附件 2．排卵性功能失调性子宫出血多见于 B A.青春期 B.生育期 C.围绝经期 D.老年期 E.各个时期均可发生3．女性出现排卵性功能失调性子宫出血的原因是 D A.下丘脑功能异常 B.垂体功能异常 C.卵巢功能异常 D.黄体功能异常 E. 子宫内膜功能异常 4．下列因素与生育期妇女出现无排卵性功能失调性子宫出血无关的是 E A．过劳 B.工作压力 C.手术 D.意外事件 E.卵巢功能衰退5．育龄期妇女因子宫内膜不规则脱落所致功能失调性子宫出血的特点是 A A.月经期延长 B.月经期缩短 C.月经周期延长 D.月经周期缩短 E.月经频发 6．育龄期妇女因黄体功能不足所致功能失调性子宫出血的特点是 C A.月经期延长 B.月经期缩短 C.月经周期缩短 D.月经周期延长 E.月经稀发 7．功能失调性子宫出血的主要病理变化在于 D A.下丘脑 B.垂体 C.卵巢 D.子宫内膜 E.黄体 8．已婚妇女出现功能失调性子宫出血时首选的辅助检查项目是 D A.测量基础体温 B.超声 C.病理学检查 D.诊断性刮宫 E.分段诊刮9．下列临床表现与无排卵性功能失调性子宫出血不相符的是 E A.阴道不规则流血 B.月经周期紊乱 C.经期长短不一 D.经量多少不一 E.月经频发 10．下列人群可出现基础体温呈现单相型改变的是 B A.正常妇女 B.无排卵性功血患者 C.有排卵性功血患者 D.黄体功能不全患者 E.子宫内膜不规则脱落患者 1

临床合理用药规范标准

临床合理用药规范（版本号：HLYY00）为进一步加强合理用药管理，建立统一、规范的药物临床使用管理机制，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，制定本细则。一、抗生素使用原则 1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。凡怀疑细菌感染者，必须采集标本作细菌培养且应力争在使用抗菌药物前采集标本作细菌培养 2. 联合使用抗菌药物指征：病因未明的严重感染；单一药物不能控制的严重感染 (败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎)；多种细菌引起的混合感染 (需氧菌+厌氧菌，G+球菌+G-杆菌)；二重感染 (细菌+真菌)；需长期用药且细菌易产生耐药的感染 (结核病)；以两联为宜，且相互间具协同或相加作用。未经全院讨论，一律不允许使用三联抗菌药物。 3. I类手术围手术期抗菌药物预防应用：对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件1）选择抗菌药物。以下手术原则上不允许预防使用抗菌药物：甲

状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术、冠脉造影等血管介入诊断手术。I类手术预防使用抗菌药物给药方法及时间：在术前～2小时内给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 4. 一般感染患者用药72小时，重症感染48小时后，根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。感染患者待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后可再继续用药3天。 5. 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。其他感染性疾病治疗要参照致病菌药敏试验结果选用该类药物。 6. 抗生素品种见“常州市中医医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2015版）”。 7．常见手术预防用抗菌药物见附件1。二、神经（含脑细胞、脊髓）营养药、脑细胞保护药、改善颅内血管循环药物（静脉用或肌注用）使用原则第一诊断为脑血管病或脑神经病变的患者同时使用不超过两种。第一诊断为其他疾病但伴随有脑血管病或神经病变的患者，脊髓及周围神经损伤患者不得同时使用两种或两种以上，必要时结合口服西药、中药汤剂进行调整。超出以上范围使用的需要有临床诊治指南Ⅰ级推荐或循证医学A级证据支持，否则视为不合理用药。

功能性子宫出血的护理常规

功能性子宫出血的护理 1．一般护理：（1）执行妇科一般护理常规。（2）月经期应卧床休息，避免剧烈活动引起大出血。（3）给予高蛋白、高维生素及含铁丰富的饮食，并补充铁剂。（4）严密观察阴道流血量、性质与颜色，保留会阴垫，以便估计出血量。并注意生命体征的变化，如流血过多或休克，及时通知医师处理。（5）注意体温变化，防止感染，必要时给抗生素治疗。（6）注意外阴清洁，阴道流血期间保持清洁卫生，禁坐浴。（7）应用性激素止血时，须掌握不同年龄及病理改变，采取不同的内分泌制剂，准备用药。（8）因失血引起凝血机制障碍时，严密观察有无其他出血倾向，如鼻，胃，肠，皮肤等。（9）密切观察病人的生命体征，如有感染按医嘱给予抗生素治疗。（10）注意观察阴道流血情况，并保留会阴垫，估计出血量。（11）给予静脉输液，必要时输血，并注意观察输液、输血反应。（12）对症进行处理及护理。 2．手术期护理：（1）术前护理：《1》执行妇科腹部手术前护理常规。《2》术前3日做阴道冲洗或擦洗，每日1次。《3》准备腹部皮肤及外阴皮肤，按腹部手术备皮范围。《4》术前1日晚餐给易消化清单饮食，术前6小时禁食、禁水。（2）术后护理：（1）护士接待及安置病人，并向医师了解手术过程。（2）执行麻醉术后护理常规。（3）平卧位6小时后改半卧位。（4）禁食6小时后按医嘱给流质，禁奶，禁糖2~3日，再根据肠蠕动恢复情况给半流质，软饭或普通饭。（5）测血压，脉搏，呼吸，每30分钟1次，至血压平稳后按常规测试。（6）保持外阴清洁，每日擦洗外阴1~2次，如子宫全切除术后应注意阴道分泌物性质。留置尿管，保持尿管通畅，观察尿量及性质。如发现尿少或血尿，应及时通知医师进行处理。一般24小时后拔除尿管，协助病人排尿。（7）注意腹部切口有无渗血。如有引流管者，应观察引流是否通畅，保持切口敷料清洁干燥。渗血，渗液时及时更换。（8）协助病人翻身，鼓励病人咳嗽并协助排痰。（9）术后切口疼痛，按医嘱给予镇静剂或镇痛剂。（10）观察病人肠蠕动恢复情况，一般术后48小时左右可自行排气，如有腹胀可做针灸，新斯的明穴位封闭或肛管排气。（11）鼓励病人早期离床活动，一般术后第2天可扶病人坐起，第3天可协助病人下床活动。体质虚弱或大手术后，适当延长离床活动时间。（12）术后3日无大便者，酌情给予缓泻剂，必要时用肥皂水灌肠。

无痛刮宫术日间手术临床路径

无痛刮宫术日间手术临床路径（2016年版）一、无痛刮宫术临床路径标准住院流程（一）适用对象。适应证：①异常子宫出血的诊治；②异位妊娠的诊断； ③流产刮宫；④葡萄胎诊治。行无痛刮宫术治疗。（二）选择治疗方案的依据。根据《妇产科学》（第七版，人民卫生出版社）。 1.符合手术适应症。 2.能够耐受手术。（四）标准住院日为≤1天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合适应证。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（入院前）。术前必须检查的项目： 1.血常规、尿常规； 2.血型、凝血功能、肝肾功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4.妇科超声，阴道分泌物常规检查，心电图，胸部X片。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：静脉复合麻醉。 2.手术方式：刮宫术。 3.术中用药：麻醉用药等。 4.输血：必要时。（九）术后住院恢复≤1天。 1.必须复查的检查项目：血常规。 2.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 3.术后用药：（1）根据术中情况选用抗菌药物。（2）必要时止痛药物。（十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.阴道流血少量，无剧烈腹痛。（十一）变异及原因分析---需导致退出日间手术路径。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。

功能失调性子宫出血的护理措施

功能失调性子宫出血的护理措施一般护理患者应卧床休息，有充足的睡眠，防止体力消耗，减少出血量。鼓励患者多食高蛋白、高维生素等营养丰富及含铁量高的食物，如猪肝、鸡蛋、红枣、绿叶菜等。考试大网站收集护士可根据患者的饮食习惯，协助制定饮食计划或食谱。做好局部清洁卫生，勤换勤洗会阴垫和内裤，在便后外阴应冲洗，或病人自己用1：5000高锰酸钾液由外阴前方向肛门部清洗。禁止用未经严格消毒的器械或手套进入阴道做检查或治疗操作。禁止盆浴，可淋浴或擦浴。告诫病人禁止性生活。按医嘱准确用药，在口服抗生素与激素类药物出现副反应时，应及时与医师联系。大出血病人的护理患者绝对卧床休息，取平卧位或仰卧位。观察并记录患者的生命体征及意识状态，尤其要准确记录出血量。做好给氧、输液及输血准备。配合医师的止血措施，做好手术止血准备，如刮宫术。性激素治疗病人的护理向患者说明性激素治疗的原理和注意事项，指导其正确服药。使用性激素治疗时，必须严格按照医嘱准时按量给药。考试大网站收集在治疗排卵型功血时，应注意询问月经周期，了解黄体期长短，以便监护给药。用大剂量雌激素口服治疗时，部分患者可引起恶心、呕吐、头昏、乏力等副反应，故宜在睡前服用。严重者同时加服维生素B6、灭吐灵或镇静剂。长期用药者，需注意肝功能监测。在使用促排卵药物治疗时，应嘱患者坚持测基础体温，以监测排卵情况。应用雄激素治疗时，注意每月总量不超过300mg，以免引起男性化，对青春期妇女避免使用。心理护理减轻患者不安心理，讲明病情，让病人了解此病是可治之症，进行精神鼓励，使病人积极配合治疗。月经调节受多种因素影响，因此要同家属取得联系，让她（他）们了解真实的病情，取得她（他）们的支持理解。护士应主动介绍有关月经的生理卫生知识，针对不同的对象，耐心给予解释，消除思想负担，树立战胜疾病的信心。【

临床合理用药管理办法

临床合理用药管理办法为了加强我院药事管理工作，促进临床合理用药，保证用药的安全性、有效性、经济性，全面提高医疗质量，依据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》、《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本办法。一、临床合理用药的基本原则 1、医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。 2、医师在诊疗过程中应该严格遵循各种疾病临床诊疗指南和各种临床诊疗技术操作规范，根据临床诊断按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法用量、禁忌症、药物不良反应及注意事项制定合理的用药方案。执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师要根据临床观察指征和检验结果及时修正和完善原定的用药方案。 3、医师制定用药方案时要根据药物作用特点，结合患者病情和药敏结果给以个体化用药，充分考虑到剂量、次数、疗程、给药途径和药物经济性。同时，应该严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》、《中成药临床应用指导原则》等相关规定。 4、临床各科室应该按照病种临床路径管理标准和方法实施临床

路径管理，遵循各病种的临床路径，规范诊疗流程，并同步填写病例临床路径表。二、临床合理用药的组织机构由管理部门、临床科室、药学部的专家组成临床合理用药监督小组，分管院长任组长，定期组织进行临床合理用药的监督、评议。三、临床合理用药的监督管理 1、临床合理用药监督小组每季度对督查结果进行分组讨论、汇总、确认存在的问题，最后结果进行通报公布，对确认存在不合理检查、用药情况的个人视情节轻重给予惩罚，对因不合理检查、用药而导致的医疗纠纷及事故等，按相关规定处理。 2、临床科室主任为各临床科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题，督查结果纳入医疗质量考核内容，并与科主任考核、责任意识考核挂钩。 3、药学专业技术人员要严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药适宜性进行审核，发现不合理用药情况要告知用药医师，情况严重的应拒绝调配并登记，定期向临床合理用药评议小组报告。 4、建立超说明书用药的监控和干预机制，诊疗过程中医师不得随意扩大药品使用说明书规定的适应症，如因医疗创新需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审查通过并签署患者知情同意书，使用中药饮片、中成药时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

功能性子宫出血病历模板(建议收藏)

患者王芳,女性,44岁,汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱,伴出血10，加重1天。于2016/08/03 15：06以“功能性子宫出血"收住入院。一、病例特点： 1.病史：患者诉于半月前月经来完后,无明显诱因于10日前又出现阴道出血，曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗，具体药物及剂量不详,但效果不佳，上述症状没有明显缓解，一天前上述症状加重且出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治，经检查以"功能性子宫出血"收住入院。患者自发病以来无胸闷.胸痛，腹泻等症状.此次病程中，患者神清，精神欠佳，休息差，饮食欠佳，乏力明显,无盗汗，吐血，大小便正常.体重无明显增减.。.。.。.文档交流 2.查体:T：36。4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP:120/80mmHg。。。。。。文档交流发育正常，营养一般，神志意识清楚,痛苦病容，表情痛苦，扶入病房,主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及.头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、

皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性,腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛.全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,生理反射存在，病理反射未引出.。。。。..文档交流 3。专科情况：T：36。4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg,阴道通畅,见少量暗红色血性分泌物，无异常,无异味,宫颈光滑,质地中，子宫前倾，偏向右侧，大小约6＊5＊4cm，质中，表面光滑，活动度可，稍有压痛，双侧附件区未触及明显异常。。。。。。.文档交流 4。辅助检查：1。血常规示：白细胞11.1＊10＊9/L，淋巴细胞比率24。4%，中性细胞比率71.5%,红细胞6。0＊10＊12/L，血红蛋白151.0g/L,血小板计数169*10*9/L.2.尿常规示：PRO+1，BLD+1。3。随机血糖:7.1mmol/L。。....。文档交流二、拟诊讨论： 1。初步诊断:

功能失调性子宫出血最新版诊疗指南

功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南(草案) 正常妇女的月经周期为24—35 d，经期持续2—7 d，平均失血量为20～60 ml。凡不符合上述标准的均属异常子宫出血(abnormal uterine bleeding)。异常子宫出血涵盖的范围较大，既包括器质性疾病所致的异常子宫出血也包括功能失调性子宫出血(功血)。功血有多种月经紊乱形式，且其内分泌机制不同。目前，功血的临床处理方法多样，且略显繁杂，因而就这一妇科常见病提出规范化诊断治疗原则十分必要。一、功血的定义及分类定义：功血是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。分为无排卵型功血和有排卵型功血两大类。分类：1．无排卵型功血：青春期及绝经过渡期常见。因下丘脑一垂体-卵巢轴发育不完善或卵巢功能下降导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性(周期性)，间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。 2．有排卵型功血：有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期。有排卵型功血常表现为：(1)月经过多：指月经周期规则、经期正常，但经量>80 ml。常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素等血管舒缩因子分泌失调所致。

(2)月经间期出血：又可分为：

①黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全两类。前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后才有正式月经来潮，以后又常淋漓数日；后者因黄体期孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。②围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期≤7 d，出血停止数天后又出血，量少，多数持续1—3 d，时有时无。目前，国内尚无大样本量的关于功血的流行病学统计资料，国外资料则集中在月经过多方面。WHO资料显示，在育龄期女性中，19％有月经过多。由于相关资料尚不多，有待更全面的临床观察和相应的流行病学研究。二、功血的诊断 (一)诊断依据功血的诊断须根据病史、身体检查和相应的辅助检查综合得出。1．病史：包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史，以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等，还应包括已进行过的检查和治疗情况。仔细询问患者的月经情况，了解出血类型是鉴别功血与其他异常子宫出血的最主要依据。 2．身体检查：检查有无贫血、甲状腺功能低减、甲状腺功能亢进、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及宫体病变；注意出血来自宫颈柱状上皮异位面局部还是来自宫颈

宫缩乏力导致产后出血临床路径汇总

宫缩乏力导致产后出血临床路径一、宫缩乏力导致产后出血的临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血(ICD- 10:O72.1 伴O62.0-O62.2 )行保守治疗。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《中华妇产科杂志－产后出血预防与处理指南》（中华医学会编著，2009年，第44卷，第7期）。1.症状：（1）胎儿娩出后24小时内阴道出血超过500ml，一般多发生在产后2小时内；（2）出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血多，宫缩好时出血少；（3）有时阴道流血不多，但按压宫底有大量血液和血块自阴道流出；（4）出血量多或出血速度快，产妇可出现休克症状。 2.体征：（1）检查宫底较高，子宫软，甚至子宫轮廓不清；（2）阴道检查无产道裂伤；

）胎盘检查完整。3（． 3.辅助检查：（1）血常规及凝血功能检查；（2）B超检查。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《中华妇产科杂志－产后出血预防与处理指南》（中华医学会编著，2009年，第44卷，第7期）。1.一般处理：（1）监测出血量、生命体征及尿量；（2）开放静脉通路，输液，吸氧；（3）实验室检查（血常规，凝血功能检查，肝肾功能检查等）并动态监测；（4）配血备用。 2. 加强宫缩：（1）药物： ①缩宫素； ②前列腺素类（片剂、栓剂、注射液）。（2）子宫按摩或压迫法： ①经腹按摩子宫； ②经腹经阴道联合按压。 3.抗休克治疗：注意纠正血容量及补充凝血物质。

临床合理用药规范

临床合理用药规（版本号：HLYY0020150301）为进一步加强合理用药管理，建立统一、规的药物临床使用管理机制，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，制定本细则。一、抗生素使用原则 1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。凡怀疑细菌感染者，必须采集标本作细菌培养且应力争在使用抗菌药物前采集标本作细菌培养 2. 联合使用抗菌药物指征：病因未明的严重感染；单一药物不能控制的严重感染 (败血症、细菌性心膜炎、化脓性脑膜炎)；多种细菌引起的混合感染 (需氧菌+厌氧菌，G+球菌+G-杆菌)；二重感染(细菌+真菌)；需长期用药且细菌易产生耐药的感染 (结核病)；以两联为宜，且相互间具协同或相加作用。未经全院讨论，一律不允许使用三联抗菌药物。 3. I类手术围手术期抗菌药物预防应用：对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件1）选择抗菌药物。以下手术原则上不允许预防使用抗菌药物：甲

状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉膜剥脱、颅骨肿物切除、白障手术、冠脉造影等血管介入诊断手术。I类手术预防使用抗菌药物给药方法及时间：在术前0.5～2小时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 4. 一般感染患者用药72小时，重症感染48小时后，根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。感染患者待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后可再继续用药3天。 5. 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。其他感染性疾病治疗要参照致病菌药敏试验结果选用该类药物。 6. 抗生素品种见“市中医医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2015版）”。 7．常见手术预防用抗菌药物见附件1。二、神经（含脑细胞、脊髓）营养药、脑细胞保护药、改善颅血管循环药物（静脉用或肌注用）使用原则第一诊断为脑血管病或脑神经病变的患者同时使用不超过两种。第一诊断为其他疾病但伴随有脑血管病或神经病变的患者，脊髓及周围神经损伤患者不得同时使用两种或两种以上，必要时结合口服西药、中药汤剂进行调整。超出以上围使用的需要有临床诊治指南Ⅰ级推荐或循证医学A级证据支持，否则视为不合理用药。