急危重症护理学

心脏骤停时的临床表现：

意识突然丧失，或有短暂抽搐；

心音消失、大动脉搏动消失、血压测不到；

叹气样或抽气样呼吸，随之呼吸停止；

瞳孔散大、固定；

面色苍白兼有紫绀。

心搏骤停的严重后果以秒计算

10秒——意识丧失突然倒地

30秒——全身抽搐

60秒——自主呼吸逐渐停止（90%）

3分钟——开始出现脑水肿

6分钟——开始出现脑细胞死亡（40%）

8分钟——“脑死亡”“植物状态”（20%）

10分钟—发生不可恢复的损害（0%）

心肺脑复苏内容

第一阶段——第一个CABD

（基础生命支持，BLS）公众普及

C：胸外按压A：气道开放

B：人工呼吸D：除颤

第二阶段——第二个ABCD

（高级生命支持，ACLS）专业人员普及

A：控制气道B：氧疗和人工通气

C：循环支持D：明确诊断

第三阶段（心搏骤停后治疗，脑保护）

复苏后的处理与评估，进一步病因的治疗

基础生命支持BLS

C Circulation 人工循环

A Airway 开放气道

B Breathing 人工呼吸

按压方法

肘关节升直，

上半身略向前

倾，使双肩位

于双手的正上

方，利用上身

重量垂直向下

按压，使胸骨

下陷至少5cm

（掌跟、重叠、交叉、垂直）

除颤电极板置于标准位置一个电极在胸骨右侧锁骨下方，而另一个电极放在左胸下侧壁，左乳头外下方

心肺复苏有效指征

眼球活动，手脚抽搐开始呻吟等

自主呼吸逐渐恢复

触摸到规律的颈动脉搏动

面色、口唇、皮肤等转为红润

双侧瞳孔缩小，对光反射出现

为什么要进行CO2监护?

CO2监护正在迅速成为监护病人安全的标准规范

–确认插管插放的位置合适以及气道的畅通

–监护心肺复苏术（CPR）的有效性（反映循环功能）

–监护通气状态：急诊室、运输途中、ICU以及术后观察

脑死亡

主要依据：①持续深昏迷，对任何刺激没有反应；②脑干反射全部消失，包括瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射，但脊髓反射除外；③自主呼吸停止; ④脑电图呈等电位；⑤无自主运动，肌肉无张力。

气管插管病人的护理

1.气管插管深度班班交接，每班记录插管深度。经口插管导管从门齿插入的深度一般为22±2cm﹙距门齿﹚。

2.每天更换固定器一次，并导管左右移位，防止局部受压损伤。

3.每天评估气管插管固定的效果：

（1）无移位：插管距门齿和口角的距离无改变，移动范围小于0.5cm

（2）轻度移位：移动范围在0.5～1.5cm

（3）重度移位：移动范围>1.5cm或导致非计划性拔管

4.保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。

5.密切观察口周、牙龈、舌体、面颊、颈后、耳后皮肤情况。并注意牙齿有无脱落、移动等情况。经鼻插管注意鼻粘膜有无压疮发生。

6.吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。

7.吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内－口腔－鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。

8.监测气囊压力，不超过25~30cm H2O，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小时将气囊放气5分钟，做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。

9.翻身或搬动病人时着重注意导管固定，有无牵拉、脱出等情况。

10.气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。

11.病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜。

12.给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。

气管内插管适应症

1.呼吸功能衰竭需有创机械通气者

2.气道分泌物过多或出血需反复吸引者

3.呼吸心搏骤停行心肺脑复苏者

4.预防性使用：气管插管是实施麻醉的一项安全措施

5.误吸患者插管吸引，必要时作肺泡冲洗术者。

气管切开患者的护理

格拉斯哥评分表

呼吸困难的即刻护理措施：

任何原因引起的呼吸困难都要以抢救生命为首要首要原则

a)取舒适卧位：半卧位

b)心电监护：监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度。

c)保持呼吸道通畅，及时迅速供氧，以避免组织细胞受损。

d)吸氧

e)建立静脉通路，保证及时给药。

f)备好急救物品

糖皮质激素的副作用

1医源性肾上腺皮质功能亢进综合征：表现为满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿、皮肤变薄等。为GCS使代谢紊乱所致

2诱发或加重感染

3诱发或加重溃疡病

4诱发高血压和动脉硬化

5骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓

6诱发精神病和癫痫

糖皮质激素用于治疗严重感染的原理？注意事项有哪些？

糖皮质激素用于治疗严重感染的目的是发挥激素的抗炎、抗毒、抗休克及对肾上腺皮质功能不全的补偿作用，减轻组织细胞损伤，从而使临床症状减轻，帮助机体渡过危险期，为抗菌药物发挥作用争得时间。

①早期应用；②大剂量，甚至超大剂量（冲击疗法）；③疗程要短，一般不宜超过3天；

④合用足量的有效的抗菌药物，（因无抗菌作用，并降低机体防御机能，故必须合用有效足量的抗菌药物，以免感染病灶扩散），病毒性感染一般不用；⑤停药先停激素后停抗生素。

呼吸系统急症护理诊断

低效性呼吸形态

清理呼吸道无效

气体交换受损

大咯血窒息时的紧急处理（肺部疾病所致）

1)立即取头低足高45°俯卧位，轻拍背部利于引流。

2)保证呼吸道通畅，及时吸出口腔内的血块

3)在解除呼吸道阻塞后按医嘱给予吸氧、呼吸兴奋剂，以改善缺氧。

胸痛的即刻护理

1)安静卧床休息

2)当有低氧血症时给予双侧鼻导管或面罩吸氧，使血氧饱和度≥94%

3)连接心电、血压、呼吸和氧饱和度监测。

4)描记12或18导联心电图

5)建立静脉通路，保持给药途径通畅。、

6)采取动脉、静脉血标本，监测血气、心肌损伤标志物、电解质、凝血试验或D-二聚体

等。

7)除颤和CPR准备和急救药品

首阶段评估：

A（airway）气道

B（breathing）呼吸

C（circulation）循环

D（disability）能力丧失/中枢神经系统情况

E（exposure）暴露

救治与护理

基本程序

①初阶段评估

②VIPCO程序抢救

③次阶段评估

④重复ABCDEFGHI步骤+重点评估

⑤选择救护治疗方案

现场救护要点

①尽快脱离危险环境

②心肺复苏

③解除呼吸道梗阻

④控制出血：止血

⑤改善呼吸：处理创伤性血气胸

⑥保存好离段肢体

⑦伤口处理：包扎固定

⑧抗休克:输液、止血、止痛

⑨病情观察

急救护理

①保持呼吸道通畅及充分供氧

②建立静脉通路，保持输液通畅

③配合医生做好配血及必要的检查

④病情观察（生命体征。瞳孔，意识）

⑤重要脏器的功能检测

⑥术前准备

⑦引流管的留置及护理（尿管、胃管、脑室、胸腔）

⑧加强基础护理，预防感染

⑨饮食护理

⑩心理护理、

注意事项

部位准确：伤口近心端，尽量靠近胸口

压力适当：以刚好使远端动脉搏动消失为度

衬垫垫平：切忌用绳索或铁丝直接扎在皮肤上

时间缩短：不能超过5小时

标记明显：在手腕或胸前衣服上做明显标记

定时放松：每隔0.5~1小时放松一次，每次松开2~3分钟，注意更换部位

简述胸腔闭式引流的护理要点

①连接好胸腔闭式引流装置②搬动患者时，应夹闭引流管，并妥善固定③更换引流装置时需夹闭引流管，注意无菌操作④引流过程中注意观察引流是否通畅，穿刺口有无渗血。渗血多时及时报告医生，随时给予更换敷料⑤鼓励患者咳嗽，深呼吸，促进胸腔内气体排出。

简述高血压危象的症状和体征

①突然性血压急剧升高。②有急性靶器官损伤表现：前庭耳蜗内小动脉痉挛，可出现耳鸣、恶心呕吐、眼球震颤等症状；视网膜动脉痉挛，可发生视网膜视力障碍、偏盲、黑蒙、短暂失明；肠系膜小动脉痉挛，可发生阵发性腹部绞痛；冠状动脉痉挛，可发生心绞痛、心梗；脑部小动脉痉挛，可出现短暂性局部缺血症状，持续而严重的痉挛引起的高血压脑病；肾小球动脉痉挛时尿少、尿频、排尿困难。

③病变有可逆性。

简述心脏骤停的临床表现

①意识丧失，或全身短暂性抽搐②心音消失、脉搏摸不到、血压测不出③呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止④面色苍白或发绀⑤瞳孔散大、固定

心脏骤停的诊断和诊断注意事项

1.意识丧失或伴有短暂抽搐

2.脉搏扪不到，血压测不出

3.心音消失

4.呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心脏骤停后30秒内

5.瞳孔散大6、面色苍白、青紫

试述心脏骤停后脑复苏的措施

1.维持血压：维持正常或稍高于正常水平的血压，降低增高的颅内压，以保证良好的脑灌注。

2.低温：体温降至32—34℃，维持12—24小时。

3.防治脑缺氧和脑水肿：①脱水②促进早期脑血流量灌注③高压氧治疗

简述脑死亡的诊断标准

1深昏迷，对任何刺激无反应2自主呼吸停止3脑干反射全部消失4阿托品实验阴5脑电图呈等电位

简述心肺复苏的有效指征

①面色转为红润②瞳孔由大变小③能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大于或等于60mmHg④意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射

简述急性心力衰竭的护理要点

①将患者置于坐位或半卧位双腿下垂，以减少静脉回流②立即给予高流量鼻导管或面罩吸氧③进行心电、血压、血氧饱和度监测④开放静脉通路⑤按医嘱描记心电图，留取动脉血气、脑钠肽、血常规、血糖等各种血标本⑥协助患者接受X线胸片、超声心动图等检查。

多发伤临床特点有哪些？

①伤情重且变化快，死亡率高②休克发生率高③低氧血症发生率高④容易发生漏诊和误诊⑤感染发生率高⑥多器官功能障碍发生率高⑦伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难⑧并发症发生率高

多发伤重点评估的内容有哪些？

1.颅脑外伤：①意识状态②瞳孔③头面部体征④肢体运动、感觉情况⑤辅助检查如CT、MRI等

2.颈部外伤

3.胸部外伤

4.腹部外伤

5.泌尿系统损伤

6.盆骨骨折

7.脊柱骨折与脊髓损伤

8.四肢损伤的评估：①局部情况②血管损伤③周围神经损伤④筋膜间隔综合征⑤脂肪栓塞综合征

简述急性中毒的急救原则

①立即终止接触毒物②清除尚未吸收的毒物③促进已吸收的毒物排出④使用相应的特殊解毒剂⑤对症治疗

简述急性CO中毒按程度分级表现

①轻度中毒：血液COHb浓度为10%—20%，病人出现头痛、头昏、恶心、呕吐、四肢无力或短暂昏厥等症状。②中度中毒：血液COHb浓度为30%—40%，除出现上述症状外，还可出现胸闷、呼吸困难、脉速、多汗、运动失调、嗜睡等，口唇黏膜可呈樱桃红色，瞳孔对光反射、角膜反射可迟钝。③重度中毒：血液COHb 浓度大于50%，患者迅速出现昏迷、呼吸抑制、肺水肿、心力衰竭，各种反射消失，可呈去大脑皮质状态。

试述有机磷农药中毒的临床表现

①M样症状：表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，临床表现有恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗、全身湿冷、流泪、大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、咳嗽、气促等。

②N样症状：临床表现有颜面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至强直性痉挛。③中枢神经系统症状：头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄抽搐、昏迷等。

急救中心院外急救的任务有哪些？

①平时对呼救患者的院前急救②突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援③执行特殊任务时的救护值班④通讯网络中的枢纽任务⑤普及急救知识简述院外急救的原则

①先排险后施救②先重伤后轻伤，先复苏后固定③先止血后包扎④先救治后运送⑤急救与呼救并重，转送与监护急救相结合⑥紧密衔接，前后一致

简述阿托品化的指标

①瞳孔较前扩大后不再缩小②颜面潮红③皮肤干燥和口干④肺部湿罗音消失⑤心率加快

“生命链”包括哪5个环节？

①立即识别心搏骤停并启动急救反应系统②尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压③快速除颤④有效的高级生命支持⑤综合的心搏骤停后治疗

休克患者病情观察的内容有那些？

1.意识与表情：了解脑组织的灌流情况

2.皮肤色泽,温度,湿度；评估体表的灌流情况

3.尿量：了解肾脏血液灌流及组织器官血液管路情况

4.血压及脉搏：了解微循环变化

5.脉搏：观察脉率变化,如脉细束提示休克加重

6.呼吸：观察呼吸的频率、节律、深浅等。

试述给淹溺患者的护理要点

①迅速将患者安置于抢救室内，换下湿衣裤，注意保暖②保持呼吸道通畅，给予氧气吸入③建立静脉通路④输液护理：严格控制低速⑤密切观察病情变化⑥做好心理护理

青霉素过敏如何急救？

急救：①将患者平卧，报告医生，就地抢救。②皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-1ml。③给予氧气吸入，改善缺氧症状。④根据医嘱静脉注射地塞米松5—10mg或将琥珀酸钠氢化可的松200—400mg加入5%—10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注。⑤静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。⑥密切观察病情，记录患者生命体征、神志、尿量等病情变化。

【院前急救的任务】1.平时对呼救患者的院前急救2.突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧救援3.执行特殊任务时的救护值班4.通讯网络中的枢纽任务5.普及急救知识。