脑血管病的预防

脑血管病的预防

鲍远程

安徽中医学院第一附属医院神经科（中国230031）

中图分类号：R5.54 文献标识码：A 文章编号：1818－0086（2008）05

脑血管病，心脏病和肿瘤是目前全世界公认的威胁人类生命和健康最严重的三大疾病。脑卒中发病率高：世界平均水平为200/10万，中国120-180/10万，每年新发生250万。死亡率高：2002年脑卒中导致全世界大约550万人死亡。在疾病谱中因脑血管而死亡者，在日本占第二位，在美国占第三位，中国现有脑卒中病人750万，每年因卒中死亡约150万。据2007年5月中国卫生部公布的最新资料，无论在城市还是农村，以脑卒中为代表的脑血管疾病都是第二大死亡原因，仅次于肿瘤。脑卒中一旦发生，后果严重，非死即残。致残率高：脑卒中遗留长期严重的躯体和精神伤残。中国目前750万病人中有1/3的患者为终身致残。在中国，随着人们生活水平的提高、寿命的延长，社会人口老龄化已经到来，脑血管病的发病率也随之逐年上升。由此可见在社会人群中普及脑血管的预防知识，阻断脑血管病的发生就显得尤为重要。

预防脑血管的发生，就必须了解，脑血管在什么情况下在什么基础上发生，我们称这种“情况”这种“基础”为脑血管病的危险因素。及早发现并治疗这些危险因素，就可达到预防脑血管病发生的目的。目前我们已经掌握脑血管病的危险因素，第1类是不可纠正的危险因素：包括年龄，种族，性别和家族史；第2类是可以纠正的危险因素：包括高血压，吸烟，糖尿病，无症状的颈动脉狭窄，血脂异常和心房颤动（AF）；第3类是一些可能潜在的危险因素：如肥胖，体力活动少，过度饮酒，高凝状态，激素替代治疗等。

1脑血管病的高危因素

1.1年龄和性别脑血管病基本上可以这样认为，它是老年性疾病，随着年龄的增长发病率而上升，55岁以上，年龄每增加10岁，发病率增长一倍，就性别而言，男性比女性发病率高50％。

1.2家族倾向在临床实践中发现，有相当比例，一个家族中有多人患病。是否属于遗传，目前尚未得到证实，但发现有家族倾向的问题，与该家族中高血压病，糖尿病和心脏病的发病率高呈正相关。

1.3高血压目前的研究结果表明，高血压是一种独立的肯定的脑血管病的危险因素。高血压既可致出血性脑血管病发生，又可致缺血性（脑梗死）脑血管病发生。高血压患者（SBP>160或DBP>95mmHg或PP>47mmHg）缺血性和出血性脑卒中的发生率都增高。高血压与脑卒中病死率相关，一项共录入６１项对血压与病死率相关性研究发现，血压水平与脑卒中病死率明显直接相关．

1.4糖尿病糖尿病因其糖代谢的紊乱，可使体内大中小血管硬化、狭窄、血糖度增高，从而致使缺血性脑血管病（脑梗塞）发生。近２０年来，随着中国经济和物质生活不断提高，糖尿病呈迅猛增高的发病趋势，是影响国人健康主要疾病之一，糖尿病是脑卒中独立危险因

素，糖尿病的患者缺血性卒中是非糖尿病患者的２～４倍，其中８８％是缺血性脑血管病．Stegmayn等对瑞典糖尿病与非糖尿病患者群进行８年随访（总人数２４１０００名），发现糖尿病组脑卒中发生率约为１０００／１０万，非糖尿病是２４７／１０万［５］．糖尿病病人脑卒中的发病时间较非糖尿病病人早１０年．因此对糖尿病患者正确治疗是防治脑卒中的发病、进展以及死亡的重要措施．

1.5心脏病心脏病的范围很广，包括先天性、后天性心脏病;后天性心脏病包括：瓣膜病、冠心病、心肌病等。这些心脏病致使血流紊乱，形成发生脑血管病的栓子，经血流导入脑血管发生栓塞即脑梗塞（脑栓塞）。心房颤动是常见的心律失常，美国约有２３０万心房颤动患者，哥本哈根脑卒中研究中心报告，心房颤动引起脑卒中比动脉硬化性脑卒中死亡率更高，住院时间更长，遗留神经损害和功能障碍更严重．中国胡大一教授在全国１８家医院进行的房颤脑卒中病例对照研究显示，中国房颤脑卒中患病率为２４.８％。

1.6高脂血症和肥胖高脂血症与脑血管的因果关系看法不一，高胆固醇血症已明确为缺血性心脏病的独立危险因素，在缺血性脑血管病的发病中胆固醇扮演了什么角色，１９９４年哥本哈根心脏病研究结果显示高胆固醇（＞８mmol/Ｌ）同非出血性卒中发病风险相关．近年来汇总分析显示，低密度脂蛋白每降低１mmol／Ｌ，所有原因导致的病死率降低１２％，严重血管事件降低２１％，其中致死性和非致死性卒中减少１７％，这些研究结果表明胆固醇水平在缺血性脑卒中发病起着重要作用．肥胖是脂肪在体内堆积过多而形成，一些前瞻性研究发现体重指数增高会增加缺血性脑卒中的发病风险，体重指数平均在22～23kg/m 2的男性中发生缺血性卒中和出血性卒中的危险性均增加。在一项大于39000名表面健康女性的前瞻性队列研究中，发现体重指数与缺血性卒中有明显相关性。

1.7高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）：是动脉粥样硬化、缺血性卒中和TIA独立的危险因素，有报道11%-22%的西方人有高同型半尬氨酸血症，中国的香港和澳门、悉尼、洛杉矶4个地区调查18-70岁的正常无症状的中国人有3%-5%有高同型半胱氨酸血症。原因不明的青年或老年缺血性卒中要考虑本病可能。血浆中的半胱氨酸水平与缺血性卒中呈正相关，而且随着年龄的增长而增长。Hcy可能通过激活细胞外信号调节酶、过度兴奋谷氨酸受体、参与氧化应激反应、影响甲基化过程、损伤DNA、抑制Na+，K+-ATP酶活性等多种复杂机制发挥其神经毒性作用，导致卒中发生。

1.8血液学因素血液病和血液流变学异常无疑是促发脑卒中的重要因素，可以导致血黏度增加和血栓前状态。高粘血症（脱水，红细胞增多症，高纤维蛋白原血症）常促发血栓形成。根据我们近十年来的监测，结果也是如此，在我们所接诊的一部分病人中，并无其他危险因素而只有血流变异常[6]。如红细胞变形能力下降使红细胞高度聚集、外周血白细胞增多聚集等都阻塞微血管，导致脑卒中的发生。

1.9吸烟和酗酒吸烟有害这已是社会的共识，除对呼吸系统等其他系统损害外，在脑血管病发病中也占一定的地位，大约１８％卒中事件是由于大量的吸烟导致；男性人群中１７％和女性人群中５％卒中是由于吸烟引起，日均吸烟２０支及以上者卒中的风险较不吸烟人群高２～４倍，美国疾病控制中心估算自年到年在３５岁以上的成年人中，每年有６１０９５名男性和９６５５５名女性因吸烟而死于脑血管病．饮酒对脑血管发病的作用，目前普遍的看法是酗酒肯定有害，长期大量饮酒不仅能使血压水平升高，还可以导致脑

深穿支小动脉内膜纤维素样坏死或玻璃样变，饮酒本身也可以引起小动脉痉挛，促使脑梗死的发生和发展。而少量饮酒似乎有一定益处，它具有扩张血管，增加高密度脂蛋白的作用。因此我们认为，烟最好不吸，酒可少量饮用，每日不超过50～100克。

1.10 短暂性脑缺血发作（TIA）短暂性脑缺血发作是一种历时短暂常反复发作的脑局部供血障碍，引起短暂性神经功能缺失，发作通常为数分钟，少数为数十分钟，一般不超过数小时，目前的定义是将其限制在24小时之内恢复。TIA是缺血性卒中最重要的危险因素或临床前期。近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报，每年约有4%～8%的完全性卒中的患者发生于TIA之后。有人认为颈内动脉系统的TIA和表现一过性两眼视力障碍的椎基底动脉系统TIA最易发生脑梗死。TIA的表现可以是突然发生，一只眼或双眼视物不清模糊、口角歪斜、语言不清、讲话不能、一侧肢体无力或/和异麻木钝、一个肢体活动不能等，这些都可能是严重脑血管的先兆。大量资料报道TIA5%的患者在48小时内发生缺血性卒中，10%的患者在90天内发生卒中。TIA患者第1年和第5年完全性卒中的发生率分别为11.6%和30%。

1.11脑中风脑中风也就是脑血管病，我们列为脑血管病的危险因素是因为：发生过脑中风的病人与没有发生过脑中风的同龄“正常”人群，其再发生脑血管病的机率高出五倍，也就是说发生过中风的人更容易再发，必须早期实施二级和三级预防。

1.12季节气候的变化天气变冷会导致我们外周血管、心脑血管收缩，血管一收缩，血压骤然增高，出血性中风会增加；相对组织血管缺血，缺血性中风发生机会也会增多。中国冬春和秋冬换季时脑血管病发病率高于其他季节，这个季节气温变化无常，昼夜温差大，常常超出健康人的生理适应范围，已有病理改变的人就更加难以适应。天气变热，对脑血管的影响也是一样严重，“热迫血行”，会导致血管的变化，所以气候的多变，也是导致脑血管疾病多发、高发的主要因素。

上述这些危险因素，我们是对一般人群而言，对某些特殊人属如育龄期妇女，口服避孕药物，可诱发脑血管病，因此，口服避孕药为脑血管病的危险因素也成为共识。脑血管对人类生命和健康的威胁的严重性以及脑血管发生的危险因素并列了十条之多，如果大家都能认识这些危险因素并采取积极态度，脑血管的发病率定会大幅度下降。为战胜脑血管病预防其发生保持健康，应当对不同人群分类并进行针对性预防措施。

2脑血管病三级预防介绍

2.1一级预防如果某个体只存在上述危险因素一种或几种而没有脑血管的先兆或表现，我们把它列为一级预防对象，积极治疗存在的危险因素，同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施。尤以高血压病的预防最为重要。①积极治疗高血压可以降低高血压患者首次脑卒中的发生率（MRC，STOP，STONE研究）。②收缩压每降低10mmHg,脑卒中的危险性降低1/3（亚太地区，北美和西欧的一项队列研究）③收缩压下降4mmHg可使脑卒中的风险降低23%（BPLTTC研究）。

2.2二级预防个体已存在危险因素且已出现中风先兆如短暂性脑缺血性发作，给于早期诊断早期治疗，防止严重脑血管病发生，其为二级预防。如降压治疗使伴有高血压的脑卒中患者再发卒中危险减少38%，使无高血压的患者减少27%。

2.3三级预防对已患中风的病人，早期或超早期治疗，降低致残程度，清除或治疗危险因

素,预防其多发为三级预防。所谓早期治疗则指病人发病数小时后的急性期的治疗，所谓超早期治疗是指发病后数小时以内既实施的治疗，如对缺血性中风而言，发病后６小时以内即开始溶栓治疗，针对性治疗措施的介入愈早，治疗效果就愈好，病残程度就有可能愈低。防患于未然，做到明确了脑血管病的发病相关因素，我们就应开展积极的预防工作。WHO专家委员会1986年建议，预防措施应包括三部分内容：①改变社会经济因素、人们的行为因素及生活方式。②对高危人群，即对有特殊危险的个体采取预防措施。③早期治疗、避免或减少复发以及防止病情发展。

3脑血管病的预防措施

3.1一级预防措施

3.1.1适当参加文体活动适当运动可以促进心血管机能，改善周身和脑血液循环。应根据年龄和体质选择适当的运动方法，如散步、慢跑、健身操、太极拳等。最低目标：每周3～4次，每天活动30分钟。推荐干预方法：对脑卒中患者评估危险因素，根据患者的身体情况适当地进行锻炼测评，指导运动处方。

3.1.2生活起居有规律工作、学习、休息都要妥善安排，避免忙乱，保持身体机能状态相应稳定。

3.1.3保持精神愉快、心理平衡如果情绪紧张激动、烦躁、暴怒、抑郁等会使血管痉挛，血压、血脂升高，促进动脉粥样硬化，引发脑血管疾病，应注意节制。

3.1.4清淡饮食要少吃动物脂肪和高胆固醇食物。以低盐、适量动物蛋白、丰富无机盐和多维生素C的食物为主（维生素C可使胆固醇转化，从而减少其在血液中聚集），并选择多种谷物，少含蔗糖的主食（蔗糖可使甘油三脂增加）。动物蛋白不宜过低，以保证机体足够的热量，并有助于降低血清脂质含量。多用新鲜蔬菜、豆制品，如西红柿、胡萝卜、紫菜和水果，以补充钾镁等保护心脏的无机盐类。

3.1.5定期健康检查定期到医院检查血压、血脂、血糖、胆固醇、心电图等，及时治疗其他疾病，如心脏病、糖尿病、脉管炎等疾病。注意脑血管疾病前期症状，如肢体麻木、乏力、眩晕、视物突然不清或讲话舌根发硬、语言不清等征象，一旦发现，应立即就医，以便及时有效地预防脑血管疾病的发生。

3.1.6戒酒酗酒者应禁止过量饮酒，制定戒酒计划，采用逐步戒酒的方法，小量摄入，白酒不超过50g/d

3.1.7控制体重体重指数（BMI）18.5～2

4.9kg/m2.BMI计算方法：体重（kg）/身高（m2）。BMI25相当于理想体重的110%。BMI在25～29.9之间为超重，BMI大于等于30为肥胖。推荐干预方法：计算BMI和测量腰围作为粗评。监控人员根据BMI和测量腰围作为粗评来治疗。开始控制体重和体力活动量应适当，理想的BMI范围是18.5～24.9kg/m2,当BMI大于等于25时，控制腰围的目标是男性小于等于101.6cm(40英寸),女性小于等于88.9cm(35英寸)。

3.1.8控制吸烟吸烟是男性和女性缺血性卒中的独立危险因素，戒烟可以减少50%的卒中危险。建议评估吸烟草量，鼓励戒烟和减少被动吸烟，医疗机构提供必要的咨询和药物治疗，包括烟碱的替代品和正规、恰当的戒烟方法。

3.1.9控制好血压对已有高血压的患者，应该积极控制好血压。卒中的再发与血压的水平

密切相关。有关卒中后控制血压治疗的大型实验有PATS试验（1995）、PROGRESS试验（2001）和HOPE试验（2000）等分别研究的是吲达帕胺、培哚普利和雷咪普利，它们能减少卒中的再发25%以上，ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB（肾素血管紧张素受体）与利尿剂联合应用，可减少43%的卒中再发。利尿剂：老年收缩期高血压经过利尿治疗后发生率降低36%（SHEP研究），小剂量与大剂量利尿剂相比更能降低脑卒中的发生率（SHEP，STOP，MRC的研究）。ACEI：以ACEI（雷米普利）为主的治疗对脑卒中预防效果优于安慰剂（HOPE研究）。ACEI为主的降压治疗使脑卒中的风险降低28%（BPLTTC分析）。ARB：以氯沙坦为基础的治疗可使致死性和非致死性脑卒中发生率较阿替洛尔进一步降低24.9%，并可降低高血压新发房颤的数目（LIFE研究）。

3.1.10改善ABR（动脉压力感受性反射）功能预防脑卒中有报道称改善ABR可以预防脑卒中，酮色林具有很强的增强BRS（自由活动下ABR功能）的作用，低剂量的酮色林能有效预防脑卒中的发生。

3.1.11动脉粥样硬化与高脂血症的治疗高脂血症和动脉粥样硬化是脑卒中发生主要危险因素，预防动脉粥样硬化发生或者阻止其进展，都可以降低脑卒中发生率。除了降低低密度脂蛋白（LDL）为主的他汀类药物外，进年来揭示抗氧化类药物也能起作用，它可降低血浆氧化修饰低密度脂蛋白（ox-LDL）水平，从而降低多种炎性因子和基质金属蛋白酶（MMP）的分泌与表达，抑制泡沫形成，延缓动脉粥样硬化的形成与发展，稳定已形成动脉粥样硬化斑块降低脑卒中发生率。降脂治疗的一级预防目标：LDL-C〈100mg/dl(2.59mmol/L).用降脂药的原则：LDL-C〈100mg/dl,不需要进一步降LDL-C治疗,如果低LDL-C或高甘油三脂(TG),用贝特类或烟酸类治疗。LDL-C在100-129mg/dl(2.59-3.37mmol/L),应用他汀类或resin降LDL-C治疗。低LDL-C或低TG，用贝特类或烟酸类治疗：联合药物治疗，采用他汀类+贝特类或烟酸类。LDL-C>130mg/dl(3.37mmol/L)用他汀类或resin降LDL-C治疗，改善生活方式治疗。

3.1.12钙离子拮抗剂（CCB）CCB不仅在高血压长期治疗有安全性，对糖尿病也有很好的作用，而且还可以应用于急性缺血性脑卒中研究的神经保护剂，另外CCB也有特殊的抗颈动脉粥样硬化的效果。

3.1.13阿司匹林在一级预防中亦起效果，在冠心病中高危人群起作用，尤其在预防女性首次卒中。阿司匹林预防女性卒中的注意事项：①女性健康研究提示年龄大于45岁的女性应用小剂量的阿司匹林可以降低首次卒中的风险。②对于已有冠心病的患者，为了预防脑卒中，应该使用小剂量阿司匹林（75~150mg）。③一级预防女性卒中阿司匹林应采取长期应用，推荐最佳剂量为75~150mg/天，其他任何抗血小板药物均无此适应症。

3.1.14治疗糖尿病目标：糖化血红蛋白1c(HbA1c)<7%, HbA1c是成人血红蛋白主要成分，空腹血糖〈126mg/dl(6.99mmol/L).推荐干预方法：适当降血糖治疗使空腹血糖接近正常，HbA1c作为观察指标。

3.2级预防措施

3.2.1抗血小板药物常用药物阿司匹林，由于它在缺血性卒中预防中有效，且价廉、安全，已成为目前应用最为广泛的二级预防一线抗血小板药物。阿司匹林对老年女性更有效，老年女性服用阿司匹林可获得双重益处（降低首次心梗和卒中发生率）。在缺血性卒中早期尽早

应用阿司匹林。对于伴有房颤的心源性卒中或TIA患者建议长期服用抗凝剂治疗，如有抗凝剂禁忌证的患者，建议使用阿司匹林75~325mg/d。其他药物还有潘生丁和氯吡格雷，噻氯匹定。目前提倡联合抗血小板疗法，双联抗血小板可增强对血小板聚集和血栓形成的抑制作用。联合应用抗血小板聚集药以不同的作用机制抑制血栓形成途径的多个位点，可能进一步改善患者远期临床转归。在预防缺血再发方面，应用双联抗血小板聚集药较应用单药可能更具优势。

3.2.2抗凝药在缺血性卒中的二级预防中，目前的研究仅支持抗凝药用于有心源性栓塞危险的患者。治疗有症状（TIA或轻微卒中）的非瓣膜性心房颤动病人，华法林优于阿司匹林。

3.2.3血压控制对患高血压的脑卒中患者血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期，血压应<140/90mmHg；心衰或肾功能不全者，血压应<130/85mmHg；糖尿病者，血压应<130/80mmHg；推荐干预方法：在所有的收缩压大于或等于130mmHg或舒张压大于或等于80mmHg的病人中，应采用改变生活方式治疗，如控制体重，体力活动，适量饮酒，适当限盐，强调水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入等。

3.2.4降脂治疗：其目标是LDL-C<100mg/dl(2.59mmol/L),HDL-C>35mmHg/dl(0.91mmol/L)。TC<200mg/dl(5.18mmol/L)。TG<200mg/dl(2.26mmol/L)。用降脂药的原则：1. TG大于等于150mg/dl或HDL-C<40mg/dl，重点控制体重和体力活动，戒烟。2.TG200-499mg/dl，在用降脂治疗（他汀类或resin）后，考虑加用贝特类或烟酸类。3.TG大于等于500mg/dl在降低LDL治疗（他汀类或resin）之前考虑用贝特类或烟酸类，用ω-3脂肪酸辅助高甘油三脂治疗。由于饮食补充烟酸有潜在的各种副作用，不能替代药物烟酸来降低胆固醇。注意当TG>200mg/dl时，不能用resin。

3.2.5叶酸治疗叶酸、B6、B12是同型半胱氨酸代谢中必要的辅助因子,特别是叶酸的水平与血浆同型半胱氨酸呈负相关,补充叶酸可以降低血浆中同型半胱氨酸水平,同时补充B6、B12也有一定的作用.

3.2.6外科手术预防颈动脉内膜切除术（CEA），在很大程度上取决外科医生的技术水平。颈动脉血管成形和支架术（CAS）：虽然CEA是治疗症状性颈动脉狭窄的有效措施，但手术有一定的致残和死亡率，对于年龄大、病变部位高、对侧血管狭窄闭塞、合并颅内段的患者，则适用于CAS。

4小结脑血管病是多危险因素疾病，多危因素之间关系复杂，它们相互影响、相互作用，要注意单一危险因素的统计分析，更要注意多种危险因素的联合，其危险性更大。做好卒中的预防医学知识的宣传和教育非常重要，对患者及家属要普及相关知识，利用现有循证医学的证据，逐步建立起卒中预防体系。结合心血管病的预防经验，有专家提出卒中预防的ABCDE策略：A代表Antiplatelet（抗血小板）、Anticoagulation（抗凝）、ACEI/ARB（血管紧张素转化酶抑制剂/肾素血管紧张素受体阻滞剂）；B代表Blood pressure control（控制血压）、β-blocker(β-受体阻滞剂)、BMI（体重指数）；C代表Cholesterol lowing（降低胆固醇）、Cigarette gaitting（戒烟）CAS（颈动脉血管成形和支架术）和CEA（症状性颈动脉内膜剥脱术）, D代表Diabetes control（治疗糖尿病）、Diet（调整饮食）。E代表Education（健康教育）,Exercise（锻炼身体、控制体重）,Examination（定期查体）。医生应对病人的预防治疗的全过程进行追踪和评估，对卒中复发的高危人群作出个性化的治疗方案。

作者：鲍远程，安徽中医学院第一附属医院神经内科教授、主任医师、博士研究生导师，邮编：230031，合肥市梅山路117号。

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