肾上腺皮质腺癌临床分析
２００６年第３３卷第７期
肾上腺皮质腺癌临床分析
赵高贤刘彦军张卫星徐培元
郑州大学第一附属医院泌尿外科（郑州市４５００５２）
摘要目的：分析原发性肾上腺皮质腺癌的治疗及预后。方法：分析２１例肾上腺皮质腺癌的临床资料。结果：术后随访１～５年，生存２年以上１１例（５２．４％），５年以上５例（２３．８％）。结论：肾上腺皮质腺癌预后差，早期诊断、及时手术是目前治疗肾上腺皮质腺癌最有效的方法。
关键词肾上腺皮质腺癌治疗预后
中图分类号：Ｒ７３６．６文献标识码：Ａ文章编号：１０００－８１７９（２００６）０７－０３８９－０２
ＣｌｉｎｉｃａｌＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＡｄｒｅｎａｌＣｏｒｔｉｃａｌＡｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ
ＺｈａｏＧａｏ－ｘｉａｎＬｉｕＹａｎｊｕｎＺｈａｎｇＷｅｉ－ｘｉｎｇｅｔａｌ
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肾上腺皮质腺癌是一种少见的肾上腺恶性肿瘤，发病率低，肿瘤进展速度较快，目前尚未取得令人满意的诊断和治疗效果。本院自１９８８年５月～２０００年５月收治经病理证实的肾上腺皮质腺癌２１例，现报道如下。
１材料与方法
１．１一般资料
本组２１例，男１４例，女７例；年龄２～６７岁，平均４５．６岁。肿瘤均为单发，左侧１６例，右侧５例；直径４～２８ｃｍ，平均１２ｃｍ。有内分泌功能者１３例，其中临床以Ｃｕｓｈｉｎｇ氏综合征表现为主者１１例，男性化表现为主者２例，均为女性儿童，年龄分别为６岁和８岁。２４小时尿１７－羟和１７－酮类固醇测定值明显高于正常，血浆皮质醇高于正常，且正常的昼夜节律性消失。无内分泌功能而仅有肿瘤局部症状者８例，其中腰腹部肿块４例，腰腹部疼痛不适２例，发热、乏力、消瘦１例，体检发现１例。血皮质醇、醛固酮及性激素水平均在正常范围内。
术前均行Ｂ超、ＣＴ及静脉肾盂造影（ＩＶＰ）检查，诊断肾上腺肿瘤２０例，１例右上腹肿块经选择性动脉造影（ＤＳＡ）确诊来源于右肾上腺。其中ＣＴ发现有临近组织或腹膜后淋巴结侵犯６例，肝脏转移
通讯作者：赵高贤ｚｇｘ５６２＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ中国肿瘤临床３８９
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中国肿瘤临床２００６年第３３卷第７期
１例，胸片发现肺部有转移病灶１例，ＥＣＴ发现全身多处骨转移１例。
１．２治疗方法
２１例均行手术切除，对功能性肾上腺皮质腺癌患者，术前、术中、术后给予皮质醇替代疗法，以防产生肾上腺皮质危象。本组１８例经１１肋间切口，３例经腹部切口。１５例行根治术，４例行姑息性手术，２例因远处转移，只作开放性活检。１５例患者行肿瘤及同侧肾上腺切除，包括清除周围脂肪组织和可疑的受肿瘤侵犯区域，同时行周围淋巴结清扫。其中２例因肿瘤与同侧肾脏上极粘连紧密而行肾脏切除；１例术中见肿瘤侵入肝脏，将肿瘤及肝脏浸润部一并切除。４例患者因肿瘤侵犯周围组织，广泛粘连，术中出血严重而无法切除彻底而仅行部分切除。１例全身多处骨转移和１例肺部转移者，仅行活检。
２结果
２１例均经病理证实为皮质腺癌，根据Ｓｕｌｌｉｖａｎ分期，Ⅰ期３例，Ⅱ期６例，Ⅲ期９例，Ⅳ期３例。术后均获随访１～５年，１５例行根治术患者，术后２年内，５例出现复发或转移而死亡，术后生存１１个月～２年，平均１６个月；术后５年仅生存５例，其中２例女性儿童患者生存至今，无局部肿瘤复发和远处转移。４例部分切除姑息性治疗患者，因肿瘤进展于１年内死亡，平均生存８个月。２例因远处转移而未行肿瘤切除，于活检后２～５个月死亡，平均３个月。本组病例２年生存率５２．４％（１１／２１），５年生存率２３．８％（５／２１）。
３讨论
肾上腺皮质腺癌是发生于肾上腺皮质的恶性肿瘤，临床较少见。发病率在１／２００万人至４／２００万人，占所有恶性肿瘤的０．２％［１～３］。肾上腺皮质腺癌可发生于任何年龄，发病年龄高峰为４０～５０岁。绝大多数肿瘤发生于一侧肾上腺，左侧多于右侧。
根治手术是目前治疗肾上腺皮质腺癌最有效的方法，即使术前已了解有浸润或转移的肾上腺皮质癌，手术需完整切除肿瘤瘤体，包括清除周围脂肪组织和可疑受肿瘤侵犯的区域，但对无明显浸润的皮质腺癌行扩大切除与淋巴结清扫并不有助于提高生存率［４］，然而肿瘤未能完全切除或仅非手术治疗，其生存率明显降低。术中肿瘤多粘连固定、分离困难，肋缘下切口途径是较理想的手术径路。因其暴露良好便于肿瘤完整切除，可减少肿瘤组织溢出，并且有助于控制腔静脉、主动脉、肾蒂血管等损伤出血［５］。肿瘤有周围浸润倾向，手术必须做好切除浸润组织的准备，如肾脏、脾脏、肝叶等。本组２例行肾上腺肿瘤加同侧肾脏切除，１例行肿瘤及肝脏浸润部一并切除。
肾上腺皮质腺癌术后易复发，近几年很多研究表明化疗药作为辅助治疗不能降低复发率和延长生存期［６］。一般认为对于单发的或局灶性复发病灶再次手术是最好的治疗选择，与单纯用化疗等姑息性治疗的患者比较，手术治疗生存时间延长，并可缓解皮质醇过度分泌产生的症状。
肾上腺皮质腺癌的预后通常不佳，决定皮质腺癌预后的主要因素包括：肿瘤分期［１，４，７，８］及大小［９］、手术能否完全切除、术后病理检查等。一般而言，皮质腺癌分期低、瘤体小者预后较分期高、瘤体大者好。Ｓｔｏｊａｄｉｎｏｖｉｃ等［１０］对６０２例肾上腺皮质腺癌患者临床资料进行研究，发现Ⅰ～Ⅳ期的５年生存率分别为３０．０％～４５．０％，１２．５％～５７．０％，５．０％～１８．０％和０；Ｂｏｄｉｅ等［２］报道８２例患者，３、５年总生存率分别为３７．５％和２５．１％，肿瘤局限患者术后３、５年生存率分别为５１．０％和４３．９％，局部或远处转移患者３、５年生存率分别为１２．５％和５．５％。本组病例２年生存率５２．４％（１１／２１），５年生存率２３．８％（５／２１）。
总之，肾上腺皮质腺癌预后差，早期诊断、及时手术行肿瘤全切除是目前治疗肾上腺皮质腺癌最有效的方法。
参考文献
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（２００５－０９－２８收稿）（２００６－０１－２４修回）
（李雅玲校对）
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肾上腺皮质腺癌临床分析
２００６年第３３卷第７期 肾上腺皮质腺癌临床分析 赵高贤刘彦军张卫星徐培元 郑州大学第一附属医院泌尿外科（郑州市４５００５２） 摘要目的：分析原发性肾上腺皮质腺癌的治疗及预后。方法：分析２１例肾上腺皮质腺癌的临床资料。结果：术后随访１～５年，生存２年以上１１例（５２．４％），５年以上５例（２３．８％）。结论：肾上腺皮质腺癌预后差，早期诊断、及时手术是目前治疗肾上腺皮质腺癌最有效的方法。 关键词肾上腺皮质腺癌治疗预后 中图分类号：Ｒ７３６．６文献标识码：Ａ文章编号：１０００－８１７９（２００６）０７－０３８９－０２ ＣｌｉｎｉｃａｌＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＡｄｒｅｎａｌＣｏｒｔｉｃａｌＡｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ＺｈａｏＧａｏ－ｘｉａｎＬｉｕＹａｎｊｕｎＺｈａｎｇＷｅｉ－ｘｉｎｇｅｔａｌ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｈｅｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ ＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐｒｉｍａｒｙａｄｒｅｎａｌｃｏｒｔｉｃａｌａｄｅｎｏ－ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ２１ｃａｓｅｓｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｙａｄｒｅｎａｌｃｏｒｔｉｃａｌａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｗｅｒｅｒｅ－ｖｉｅｗｅｄ．Ｏｆｔｈｅ２１ｐａｔｉｅｎｔｓ，１４ｗｅｒｅｍａｌｅａｎｄ７ｗｅｒｅｆｅｍａｌｅ，ｗｉｔｈａｎｍｅａｎａｇｅｏｆ４５．６．Ｔｈｅｔｕｍｏｒｗａｓｏｎｔｈｅｒｉｇｈｔｓｉｄｅｉｎ１６ａｎｄｏｎｔｈｅｌｅｆｔｉｎ５．Ｔｈｅｄｉａｍｅｔｅｒｏｆｔｈｅｔｕｍｏｒｗａｓ４ｔｏ２８ｃｍ．Ｔｈｅｔｕｍｏｒｓｉｎｔｈｉｒｔｅｅｎｃａｓｅｓｗｅｒｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｗｉｔｈｅｘｃｅｓｓｈｏｒｍｏｎｅｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎａｎｄ８ｗｅｒｅｎｏｎｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ．Ｓｉｘｃａｓｅｓｈａｄｔｈｅｅｖｉｄｅｎｃｅｏｆａｄｊａｃｅｎｔｔｉｓｓｕｅｏｒｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｉｎｖａｓｉｏｎ．Ｍｅｔａｓｔａｓｉｓｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ３ｃａｓｅｓ．１５ｏｆｔｈｅｍｒｅ－ｃｅｉｖｅｄｒａｄｉｃａｌｃｕｒａｔｉｖｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，４ｒｅｃｅｉｖｅｄｐａｌｌｉａｔｉｖｅｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄ２ｂｉｏｐｓｙｏｎｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｌｌｔｈｅｃａｓｅｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐ１ｔｏ５ｙｅａｒｓ．Ｔｈｅ２－ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｗａｓ５２．４％（１１／２１）ａｎｄ５－ｙｅａｒ２３．８％（５／２１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ａｄｒｅｎａｌｃｏｒｔｉｃａｌｃａｒｃｉｎｏｍａａｐｐｅａｒｓｔｏｂｅｐｏｏｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆａｄｒｅｎｏｃｏｒｔｉｃａｌｃａｒ－ｃｉｎｏｍａａｔｅａｒｌｙｓｔａｇｅａｎｄｔｈｅｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｔｕｍｏｒｉｓｐｏｔｅｎｔｉａｌｌｙｔｈｅｃｕｒａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＫｅｙｗｏｒｄｓＡｄｒｅｎａｌｃｏｒｔｉｃａｌａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａＴｒｅａｔｍｅｎｔＰｒｏｇｎｏｓｉｓ 肾上腺皮质腺癌是一种少见的肾上腺恶性肿瘤，发病率低，肿瘤进展速度较快，目前尚未取得令人满意的诊断和治疗效果。本院自１９８８年５月～２０００年５月收治经病理证实的肾上腺皮质腺癌２１例，现报道如下。 １材料与方法 １．１一般资料 本组２１例，男１４例，女７例；年龄２～６７岁，平均４５．６岁。肿瘤均为单发，左侧１６例，右侧５例；直径４～２８ｃｍ，平均１２ｃｍ。有内分泌功能者１３例，其中临床以Ｃｕｓｈｉｎｇ氏综合征表现为主者１１例，男性化表现为主者２例，均为女性儿童，年龄分别为６岁和８岁。２４小时尿１７－羟和１７－酮类固醇测定值明显高于正常，血浆皮质醇高于正常，且正常的昼夜节律性消失。无内分泌功能而仅有肿瘤局部症状者８例，其中腰腹部肿块４例，腰腹部疼痛不适２例，发热、乏力、消瘦１例，体检发现１例。血皮质醇、醛固酮及性激素水平均在正常范围内。 术前均行Ｂ超、ＣＴ及静脉肾盂造影（ＩＶＰ）检查，诊断肾上腺肿瘤２０例，１例右上腹肿块经选择性动脉造影（ＤＳＡ）确诊来源于右肾上腺。其中ＣＴ发现有临近组织或腹膜后淋巴结侵犯６例，肝脏转移 通讯作者：赵高贤ｚｇｘ５６２＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ中国肿瘤临床３８９ ??
肾上腺癌的治疗指南
肾上腺癌的治疗指南(转载) 发表者：孙衍伟464人已访问 肾上腺皮质癌（adrenal cortical carcinoma，ACC）：肾上腺皮质细胞的恶性上皮性肿瘤。 一、流行病学及病因学 ACC临床罕见，年发病率为1～2 /100万人，占恶性肿瘤的0.02%，癌症死因的0.2%[1-3]。儿童ACC年发病率为0.3/100万，但巴西南部例外，为3.4～4.2/100万，10倍于全球平均水平[4]，与特异的TP53基因的10号外显子R377H突变有关[5-7]。发病年龄呈双峰分布：<5岁和50岁左右两个高峰[8-10]，平均年龄45岁[10]。女性约占59%，略多于男性[9]。双侧者2%～10%[3]。 ACC的分子机理未明。可能与抑癌基因的失活（TP53[11]、MEN-1[12]、P57Kip2[13]、H19[13]）、原癌基因（Gas[14]、Ras[15]、ACTH受体缺失[16]）以及生长因子IGF-2[17, 18]的过度表达有关。ACC绝大多数为散发性，极少数与家族性遗传相关：（1）Li-Fraumeni综合征：染色体17p13的TP53基因突变[5-7]；（2）Beckwith-Wiedeman 综合征：染色体11p15的 IGF-2、H19、P57Kip2突变[19]。 二、病理 （一）病理特征和分型 95% 的ACC直径＞5cm（平均10 cm），多伴有出血、坏死，肿瘤重量多在250～1000g。约40%在诊断时已远处转移[20]，最常见肺、肝、腹膜后淋巴结和骨，并可经肾静脉和下腔静脉形成瘤栓。 肾上腺皮质癌的组织结构与形态和正常肾上腺皮质相像，良、恶性鉴别困难，有时需结合临床表现、大体、镜下组织学形态和免疫组化（Ki-67、Cyclin E）综合判断。2004年WHO推荐[21]采用改良的Weiss提出的肾上腺皮质良、恶肿瘤的9项组织学鉴别标准[22]：①核异型大小；②核分裂指数≥5 / 50HP；③不典型核分裂； ④透明细胞占全部细胞≤25%；⑤肿瘤细胞呈弥漫性分布；⑥肿瘤坏死；⑦静脉侵犯；⑧窦状样结构浸润；⑨包膜浸润。该系统将9个组织学标准各赋值1分，分数大于3分则被分类为恶性。其中核分裂数目、病理性核分裂象、血管或包膜侵犯以及坏死等是典型的病理组织学恶性指标。预后与肿瘤细胞核分裂指数和浸润的关系最为密切。 不常见的肾上腺皮质癌亚型包括：嗜酸细胞性肾上腺皮质癌、粘液样型肾上腺皮质癌、肾上腺癌肉瘤。（二）分期 推荐采用2004年UICC的肾上腺皮质肿瘤的TNM分期系统[21]（表8，表9）。强调肿瘤体积大小，肿瘤局部侵犯或区域淋巴结转移定义为Ⅲ期，肿瘤侵犯邻近器官或远处转移定义为Ⅳ期。此前常用的是Sullivan 改良的MacFarlance 分期系统[23-26]。 三、临床表现 ACC的临床表现取决于肿瘤的功能状态和体积大小。50%～79%的ACC具有内分泌功能[27, 28]，其中混合分泌皮质醇和雄激素的库欣综合征（CS）伴男性化[27]最常见约35%～40%，单纯CS约30%，单纯男性化（痤疮、多毛、乳房萎缩、月经异常和声音低沉等）20%，女性化（睾丸萎缩、乳房增大等）约10%，分泌醛固酮的ACC罕见（2%）[29, 30]。 儿童ACC约90%具分泌功能，绝大多数为雄激素，单一（55%）或混合分泌皮质醇（30%），单纯CS＜5%[31-33]。多为男性化或假性青春期表现[10, 32]。 非功能性ACC起病隐匿，多与肿瘤局部进展有关：腹部胀痛、纳差、恶心、低热、消瘦等[29, 34]。约50%可及腹部肿块，22%～50%则表现为转移症状[3]。肾上腺偶发瘤约2%～3%为ACC。 四、诊断
子宫内膜癌诊断与治疗指南(完整版)
子宫内膜癌诊断与治疗指南（完整版） 子宫内膜癌在发达国家是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，在我国居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位，据2015年国家癌症中心统计，我国发病率为63.4/10万I死亡率21.8/10万。相关危险因素包括局水平的雌激素（可能由肥胖、糖尿病、高脂肪饮食引起），初潮早，未育，绝经延迟，林奇综合征（LynCh SyndrOme ）Z高龄（55岁以上）以及应用激素替代和他莫昔芬等。近年子宫内膜癌发病率呈现上升趋势。 本指南更新基于临床重要规范的修正，不能解决临床所有的问题，也不能替代好的临床判断和个体化治疗。 约有70%的子宫内膜样癌患者，发现时局限于子宫体。子宫内膜癌大部分是局限性病变Z生存率相对较高，但常忽略早期不规则阴道流血和阴道排液等症状，失去早期诊断的机会。有数据显示,我国近年来子宫内膜癌的病死率增速超过了发病率的增速。增高的病死率可能与晚期病例的增加,高危型病理类型（如浆乳癌）,诊断时处于高龄等相关。美国监测流行病学和结果（SEER ）数据显示，年轻患者、早期病例、低级别病变的患者有更好的生存率。与生存相关的危险因素包括：病理级别、浸润深度、年龄、淋巴结状态、肿瘤大小、淋巴结转移、脉管滾润、病变累及子宫下段等。为了提高患者生存率,医师需要判断这些高危因素进行适当的个体化治疗。 目前，尚缺乏有效的子宫内膜癌筛查手段,可探索无创筛查方法。
1遗传咨询与干预 大部分的子宫内膜癌患者是散发性的，但有5%左右的患者是遗传性子宫内膜癌,其特点是这些患者发病年龄要比散发性子宫内膜癌患者平均年龄要小10~20岁。对于遗传性子宫内膜癌的筛查［如患有林奇综合征、遗传性非息肉性结肠癌（HNPCC）者］应该在50岁以前进行。对于小于50岁或者有家族史的子宫内膜癌或结肠癌患者建议进行基因检测和遗传咨询。林奇综合征患两种恶性肿瘤如结肠癌或者卵巢癌的可能性増加，这些患者的亲属也是林奇综合征的易感人群，因此建议根据子宫内膜癌患病年龄和家族患癌情况进行遗传咨询。 广义的DNA错配修复缺陷筛查基因包括MLHk MSH2、MSHβx MLH1、PMS2缺失，需要进一步评估甲基化启动子以判断是体系突变还是胚系突变。所有患者如果有其他DNA错配异常或者其本人无基因改变，亲属有子宫内膜癌病史和（或）结直肠癌者，建议进行DNA错配基因检测和遗传咨询，可参见结直肠癌林奇综合征/HNPCC筛查指南。 女性林奇综合征是子宫内膜癌的高危人群，发病率高达60% ,建议林奇综合征患者密切监测子宫内膜，与患者讨论危险因素，降低患子宫内膜癌风险。可根据患者选择Z在生育完成后进行预防性全子宫双附件切除，并建议行肠镜等检查Z适当干预以降低结直肠癌的风险。其亲属有林奇综合征而没有子宫内膜癌，建议每年1次进行子宫内膜活检。 子宫切除标本或内膜取样标本基因检测，所有错配修复（MMR ）异常的患者均需要进行遗传性肿瘤相关的基因检测，并做遗传咨询。没有
Lynch 综合征相关子宫内膜癌
子宫内膜癌中约5%为家族遗传性，其中多数与遗传性非息肉性结直肠癌综合征（Lynch综合征）相关，故称之为Lynch综合征相关子宫内膜癌。从发生学角度，这些肿瘤很难完全归入子宫内膜癌二元发生模式中的Ⅰ型（激素依赖性）或Ⅱ型（非激素依赖性）之中，往往被临床或病理医师忽视。正确认识该病并识别此类人群对降低患者及其家族的致癌风险具有重要意义。为此，我们对Lynch综合征相关子宫内膜癌的发生、临床病理特征以及检测手段进行综述，并讨论其早期筛查手段和临床意义。 一、发生与发病风险 Lynch综合征是一种由碱基错配修复（MMR）基因缺陷引起的常染色体显性遗传病，具有较高的癌症发生倾向。肿瘤的发生主要与4种MMR基因的胚系突变有关，包括MLHI、MSH2、MSH6及PM52。该病患者首先遗传了一个MMR突变基因，从而获得肿瘤易感性，随后另一等位基因后天获得性异常，则DNA复制错误无法恢复进而发生肿瘤。 患者可同时或异时发生多种肿瘤，子宫内膜和结肠是最常发生肿瘤的部位，约2.3%的子宫内膜癌及3%的结肠癌为Lynch综合征患者。其他相关恶性肿瘤还见于卵巢、胃、小肠、肝胆、胰腺、尿道、脑等部位。但这些肿瘤的发病率均远远低于结肠癌及子宫内膜癌，除卵巢癌的累积致癌风险可达24%外，其他部位的癌累积风险均不超过3%。 女性Lynch综合征患者明显不同于男性的特征在于其子宫内膜癌的发病风险接近甚至高于结肠癌，达40%-60%（结肠癌为43%-54%）。50%以上的女性患者首发恶性肿瘤为子宫内膜癌，甚至有报道可达68%。继首发癌之后，患者10年内发生第2种癌的风险为25%，15年内达到50%。相比之下，其他类型的遗传性子官内膜癌，如多发性错构瘤综合征（Cowden综合征）患者，发生子宫内膜癌的风险未超 过10%，后者系PTEN肿瘤抑制基因突变导致。 在Lynch综合征相关子宫内膜癌中，4种MMR基因的突变率有所不同，约90%的Lynch综合征相关子宫内膜癌由MLH1及MSH2突变所致，突变率依次为MSH2 50%-66%、MLH1 24%～40%、MSH6 10%-13%，相比之下，结肠癌MSH2、MLH1与MSH6的突变率分别为51%、44%与5%。Lynch综合征相关子宫内膜癌MSH2及MSH6的突变比例高于结肠癌，尤其MSH6突变时更倾向发生子宫内膜癌。在4种MMR基因中，PMS2的突变率最低，相关研究较少，在结肠癌人群中发生率未超过4%，子宫内膜癌中未检索到大样本的相关报道。 二、临床特征 Lynch综合征相关子宫内膜癌患者年龄分布广（26-87岁），多数患者相对年轻，95%的患者＜65岁，60%的患者＜50岁，平均年龄46-49岁，较Ⅰ型和Ⅱ型子宫内膜癌分别年轻约6～10岁及15～20岁。Lu等报道小于50岁的Lynch综合征相关子宫内膜癌患者约占子宫内膜癌的9%，明显高于无选择性子官内膜癌中2.3%的比例。另有研究显示，Lynch综合征患者40岁前发生子宫内膜癌的风险仅为2%，提示其高峰年龄段是在40多岁接近50岁。 长期无拮抗的雌激素刺激与子宫内膜癌（尤其是Ⅰ型癌）的发生有密切关系，患者常不孕，合并多囊卵巢综合征、肥胖及糖尿病等内分泌异常。Lynch综合征相关子宫内膜癌尽管多数发生在育龄期和围绝经期，且往往为子宫内膜样癌，但其发生与上述雌激素刺激不存在依赖性关系。研究显示，Lynch综合征相关子官内膜癌患者多数并不肥胖，体质量指数平均29，低于散发性子宫内膜癌人群，也未见与不孕、月经异常、长期无排卵相关的报道，表明相当比例的此类患者与雌激素刺激因素无关。 患者的临床表现可能因其MMR基因突变位点的不同而有所差异，MSH6突变者发生子宫内膜癌的年龄较晚，平均53-55岁，与Ⅰ型癌类似。有研究显示其组织学类型主要为子宫内膜样癌，3/4为高分化子宫内膜样癌，全部为Ⅰ期。另有研究显示，78%为临床I期，其余为Ⅱ期及以上，这一比例与散发性内膜癌相近。其总体预后也与散发性内膜癌无明显差异，5年生存率达88%。但40岁以下及子宫体下段者倾向临床分期高、组织学高级别，常侵犯深肌层和脉管，预后差。 三、组织病理学特征
1例肾上腺癌骨转移病例报告
1例肾上腺癌骨转移病例报告 前言：肾上腺皮质癌很少见，一般为功能性，发现时一般比腺瘤大，重量常超过100g，呈浸润性生长，如果癌体积小又有包膜，很难与腺瘤区别，肾上腺皮质癌常出现出血坏死， 囊性变。肾上腺皮质癌侵袭性强，预后差，约75%的患者就诊时已发生转移。早期诊断及治 疗对预后很重要。 病例报告：患者一般资料：姓名：刘先武，性别：男，年龄：54岁，住院号：535005 入院日期：2013年12月20日 主诉：胸背部疼痛2月，左下肢行走不灵2日 简要病史：患者2月前无诱因出现胸背部持续性锐痛，影响夜眠，NRS6分，就诊于中 国医科大学附属第一医院，行骨ECT检查示：多发骨放射性浓聚，肺CT示：部分肋骨及椎 体骨破坏，疑诊骨转移，患者未入院治疗，门诊为其口服氨酚羟考酮日6片止疼对症治疗，NRS2分，入院前2日觉左下肢活动不灵就诊于我院。门诊以“骨转移癌”为诊断收入院。病来 患者无咳嗽，无腹痛，无腹泻，饮食，睡眠良，大小便正常，消瘦月10公斤。 既往史：高血压病4年，最高220/170mmHg，口服降压药效果差，2010年患脑出血， 经治疗无后遗症，2013年4月因高血压难控，行PETCT检查示左侧肾上腺区腹膜后嗜咯细胞瘤，局部葡萄糖代谢增高。于2013-4-28为其行肿瘤切除术，术后病理：左肾上腺皮质腺瘤。术后血压180/120mmHg左右。 辅助检查 2013-12-16医大一院骨ECT示：周身骨见多发放射性浓聚；2013-10-28医大一院肺CT 示：双肺间质改变，双肺局限性肺气肿，部分椎体及肋骨改变。 入院后辅助检查示 肝炎免疫及乙丙定量未及异常；血常规、免疫球蛋白定量测定正常；尿本周氏蛋白定性 检查：阴性(-)；甲状腺TSH略高；凝血五项：血浆凝血酶原时间测定：13.20秒；活化部分 凝血活酶时间测定：30.10秒；血浆纤维蛋白原测定：4.17g/L↑；凝血酶时间测定：11.00秒↓；国际标准化比值：1.07；D二聚体：406.00ng/mL↑；肿瘤，血液高凝；肝功、肾功、甲 状旁腺激素均正常。患者经检查后除外甲旁抗，不支持多发骨髓瘤，考虑为骨转移癌。 入院后予遵循环科意见予患者口服硝苯地平缓释片30mg日一次降血压治疗，予华蟾素20ml日一次静滴中药抗肿瘤治疗。予吗啡10mg4小时一次口服止疼对症治疗。经滴定后予 30mg硫酸吗啡缓释片12小时一次口服止疼对症，予伊斑膦酸钠4mg静滴抑制骨破坏治疗，血压控制后予糖皮质激素减轻脊髓受压减轻疼痛治疗。经过检查及结合患者既往手术病史， 考虑患者原发病灶可能在肾上腺，于是予患者行肾上腺CT检查。CT回报（CT131223006）：右侧肾上腺腺瘤可能性大。左侧腰大肌及肾后脂肪囊肿物？腰椎多发骨破坏及转移。 建议患者复查肾上腺切除肿物病理：回报示：医大一院左肾上腺切除肿物重新行病理检 查示：（左肾上腺）复查原切片及免疫组化，并结合临床出现复发及转移以及当时肿物较大 等特点，认为是肾上腺皮质肿瘤复发和转移。(Z0452430)病理复检明确，于是诊断为：左肾 上腺肿瘤术后复发IV期（rTxNxM1)，多发骨转移，高血压病3级，极高危组。现明确原发灶为左侧肾上腺，肾上腺癌易携带天然多药耐药基因，对化疗耐受，效果不佳，患者现脊椎骨 破坏明显，容易发生病理性骨折，导致截瘫，予放疗。以减低发生病理性骨折的可能。予右 股骨上段，上段胸椎及右锁骨胸骨端，腰1-5及瘤体区，骶髂关节四处放疗，于2014年1月20日放疗结束，2014年1月23日复查双侧肾上腺CT示：左侧肾上腺区占位病变，左侧腰 大肌旁及左侧肾下极后方肿物，第12胸椎及腰椎多发骨质破坏，与前片对比进展，考虑患
31例肾上腺皮质腺癌的CT诊断3页
31例肾上腺皮质腺癌的CT诊断 1 资料与方法 1.1 一般资料选择黑龙江省牡丹江市第一人民医院2006年5月至2009年7月经手术病理证实的患者31例，其中男性12例，女性19例，年龄27～71岁，平均(4 2.40±9.82)岁。病程在1年以内者30例，在3 个月以内者25例。实验室检查结合临床证实有分泌功能的肿瘤21例，其中血皮质醇水平增高至24.9～75.6μg／dl，平均(40.2±11.2)μg／dl，无异常分泌功能的肿瘤10例，血皮质醇、醛固酮及性激素水平均在正常范围内。所有病例均曾行二维及彩色多普勒超声检查。 1.2 CT扫描方法采用西门子SOMATOMDR-H全身CT扫描机横断扫描，层距、层厚为5mm或10mm，常规平扫和增强扫描，增强扫描采用高压注射器经肘静脉注入浓度为300mgI／ml的非离子型对比剂80ml，注射速率为 2.5ml／s。注射对比剂后40s开始动脉期扫描，65s开始静脉期扫描。于肘前静脉内团注非离子型对比剂碘普胺或碘海醇，浓度300mg／ml，剂量1.5～2.0ml／kg体重，注射流率3ml／s。CT值的测量取肿瘤实质成分，避开坏死无强化区和肿瘤血管，囊性病变囊壁和壁结节的测量在病灶放大后测量。 1.3 CT影像分析回顾性分析CT表现，包括病灶的部位、大小、形态、cT值、有无包膜及厚度，有无钙化，内部分隔，病灶的强化方式，邻近结构有无受累及有无腹膜后转移等指标。 2 结果 本组31例细胞腺癌经过手术病理确诊，其中术前诊断28例，误诊3
例，诊断符合率为90.32％。CT表现：细胞腺癌均为圆形或类圆形，肿瘤直径3.1～13.5cm，平均6.5cm，左右肾分别为17例与14例。其中呈分叶形14例，轮廓不规则7例，边界模糊6例，具完整包膜4例：肿瘤密度不均、中心呈低密度的出血和坏死26例，钙化5例，平扫CT值为33～59 HU。增强扫描：不均匀强化15例，肿块边缘强化并结节6例，CT值为58～89 HU。3例并腹膜后淋巴结、肝、肾转移。 3 讨论 目前对于肾上腺皮脂腺癌的治疗主要是手术切除，手术后，首先应当至少每3个月复查一次，包括双侧肾上腺、肺、肝等部位的CT或MRI检查(切除肿瘤后的肾上腺窝也应检查)。细胞腺癌较多见于肾、唾液腺、甲状腺，有报道见于垂体、眼睑、甲状旁腺、胸腺、食管、肺、肝、卵巢，发生于肾上腺皮质者非常少见。有关该病的病因目前还不十分明确。肾上腺皮质腺癌多发于左侧，发病年龄27～72岁，女性发病率约为男性的2倍。患者无特异性表现，多在体检时或因非特异性症状就诊时发现，如表现为高血压、腹痛、腰背部疼痛、呕吐、女性男性化等症状，肿瘤一般较大。 CT被视为肾上腺皮质肿瘤的首选影像学检查手段，坏死和钙化均为皮质肿瘤的恶性征象。本次研究大多数患者术前得到确诊，说明该病在影像学上有特征性表现。CT的总体表现为肿瘤形状不规则，边界不清晰，平扫时肿瘤的密度不均匀，增强扫描后瘤体中低程度强化，有的瘤体中有小灶性坏死区及钙化。CT发现肿瘤边缘毛糙，与周围器官的间隙消失或肿瘤凸入周围器官，提示肿瘤外侵。肿瘤外侵和(或)发现局部肿大淋巴结时，也
子宫内膜癌 卵巢癌
【一般资料】 患者,48岁,3年问因不规则阴道流血、流液，多次就诊于外院，给予对症治疗，期间多次建议行官腔镜检查及腹腔镜探查术，均予以拒绝。患者平素月经周期规律，经量中等，经期5—7天，偶有痛经，G：P。。2天前突然出现大量阴道流血，来急诊科就诊，查Hb47．5∥L，遂以“异常子宫出血，重度贫血”收入妇科。 【体格检查】 体质量指数(BMI)15．6kg／m2，发育偏瘦，营养差，慢性病容，贫血貌。腹软，无压痛，反跳痛，下腹部稍膨隆，可触及一大小约10cm 的包块，活动度差。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，见少量凝血块，未见异常赘生物，官颈光滑，子宫增大，无压痛，活动度差，双侧附件可扪及肿块，与子宫分界不清。 【辅助检查】 腹部B超检查示：子宫内膜不均匀性增厚51mm，宫颈管上段黏膜增厚16mm。双侧附件见囊实性肿块，右侧肿块大小140mm×87mm×106mm，左侧肿块大小6lmm×39mm×49mm。CT检查考虑：①子宫内膜癌，侵及浅肌层，多发性子宫肌瘤；②卵巢癌，周围肠管粘连。实验室检查：唧v52(+)，肿瘤标志物：cAl2553．6彬L，cAl99185．23ku ／L，鳞状细胞癌相关抗原(scc)27．7¨g／L，cAl53、AFP、cEA在正常范围。纠正重度贫血后，予分段诊刮病理示：子宫内膜复杂型增生过长，局部癌变。 【初步诊断】
①子宫内膜癌；②卵巢癌 【治疗】 遂于2016年5月12日行剖腹探查术，术中见：子官明显增大，前壁光滑；子宫后壁与直肠、乙状结肠及盆壁广泛致密粘连，未见明显组织间隙。膀胱、输尿管、子宫、双侧附件失去正常解剖位置，双侧附件完全失去正常形态，粘连包裹。右侧、左侧附件肿块大小分别14cm ×10cm和6cm×5cm。盆腔及双侧附件区可见大量黄色脓液，约700rrIl。肝区、脾区、胃区、膈肌、大网膜表面未见明显占位病变；盆腔及腹主动脉旁可见数枚肿大淋巴结。术中冰冻病理检查示：双侧卵巢子宫内膜样腺癌。行全子宫+双侧附件(卵巢动静脉高位结扎)+大网膜+阑尾+盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术。剖视子宫及双侧附件见：子宫内膜厚约1．O一2．5cm，向外生长并向官颈管延伸；附件肿物壁厚o．4一1．ocm，部分乳头状组织(见图1、图2)。术后石蜡病理检查示(见图3、图4)：①左侧卵巢子宫内膜样腺癌；②右侧卵巢子宫内膜样腺癌，卵巢腺鳞癌；③子宫高分化子官内膜样腺癌，浸润 这是Lancet Oncol的综述。 在全世界，内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤。传统上把内膜癌分为I型和II型两种（内膜样的，非内膜样的）不同分类系统中的肿瘤分类存在生物学、病理学和分子特点的极大的异质性。在这篇综述中作者提供了内膜癌传统的和更新的遗传学分类，并讨论分类系统如何整合遗传和组织病理学特点以明确生物学和临床相关的亚型，从而推动特异疾病亚型的治疗，并尽可能提供精准的药物治疗。 【介绍】 欧美女性中内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤，是第四常见的癌症，占据6%的新发癌症和3%的内膜癌。美国2006-2010年年龄调整的年发生率为24.3/100,000女性，英国2008年为19.4/100,000女性。75%内膜癌确诊时为早期病变（FIGO I-II期）。对于III-IV期患者，5年生存率分别为57-66%和20-26%。传统上，按照Bokhman的分类，内膜癌分为：I型，雌激素依赖型，与内膜增生有关；II型，非雌激素依赖型，与内膜萎缩有关。内膜癌根据组织病理分为内膜样癌、浆液性癌、癌肉瘤和透明细胞癌等。I型多为子宫内膜样癌，II型绝大部分为浆液性癌。但是这些关联并不完美。 过去十年中，越来越清楚，内膜癌包括一大组在生物学、临床上、形态学和遗传学上存在异质性的肿瘤。传统分类不能完全将这种异质性和预后特点考虑在内，对治疗反应的预测也比较有限。有作者提出内膜癌的遗传分类以识别不同亚型的、可用于治疗的潜在靶目标。 【传统分类】 二元的和组织学的分类 Bokhman根据临床、代谢和内分泌特点将内膜癌分为两种病理遗传类型（参见表1）。I 型内膜癌与雌激素过多、肥胖、激素受体阳性状态和内膜增生有关，中度或高度分化，预后较好；II型内膜癌在非肥胖女性中更为常见，发生时没有内分泌和代谢紊乱，和内膜萎缩有关，分化和预后均较差。后续的研究希望能够阐述I型和II型癌症在临床病理、组织学和分子学上的相关性。尽管这些研究推进了对内膜癌的理解，但是也产生了一些误解。 按照WHO的分类，宫体肿瘤包括数种组织学截然不同的类型，如上皮性癌（内摸样，浆液性，透明细胞，以及未分化的），混合性上皮和间质肿瘤（如腺肉瘤），或间叶性肿瘤（如内膜间质和平滑肌性肿瘤），生殖滋养细胞疾病，以及其他恶性肿瘤。本文集中于上皮性肿 妇科8月份护理查房 时间：2015.8.27 地点：护士长办公室 主讲人：某某某 参加人员： 主讲内容：子宫内膜癌 子宫内膜癌是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，约占女性癌 症总数的7%，近年来其发病率有上升趋势，与宫颈癌相比 已趋于接近甚至超过。为全面掌握子宫内膜癌相关知识， 更好地做好预防及护理工作，今天我们针对15床病人林素 芳进行子宫内膜癌护理查房，首先汇报病例。 病情介绍 患者林素芳，女，66岁，已婚，汉族，57岁绝经，患者9年前围绝经期出现月经量增多，月经量约原来1—2倍，伴 月经周期缩短。未特殊治疗，后自然绝经，于半年前无明显 诱因下出现阴道滴血，淋漓不净，20日前无明显诱因下出现 阵发性腹痛，伴有下腹坠涨不适，于8月4来我院就诊，盆 腔彩超示：子宫前位。轮廓增大，宫体：109*88*79mm形态 不规则，内膜增厚约20mm，，化验血肿瘤标志物阳性，门诊 以子宫内膜癌于2015年8月17日08：00收入院。入院后 给二级护理，普通饮食，完善相关检查， 8月17日于我科 行诊断性刮宫，病理结果示：子宫内膜癌。 各项检查未见明显手术禁忌症，具有手术指征，拟8月20 日手术，做好术前准备，详细交代注意事项。 8月20日12:25患者在全麻下行剖腹探查术，于14:20返 回病房，术后给一级护理，禁饮食，消炎补液治疗。护理 措施：平卧位，持续吸氧6小时，流量3L/min通畅；持续 血氧脉搏心电监护6小时，生命体征平稳；持续导尿接无 菌引流袋通畅，妥善固定；腹部腹带加压；指导家属协助 患者床上活动双下肢，6小时后改流质饮食。 8月23日改二级护理，患者肛门已排气，改半流质， 9:54停导尿患者自行排尿顺畅。 8月25日患者已排便，改普通饮食。 子宫内膜癌定义 子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的癌，以腺癌为主，又称 子宫体癌。多见于老年妇女，是女性生殖系统三大恶性肿 瘤之一。 子宫内膜癌的病因： 1．长期持续的雌激素刺激：内源性雌激素 外源性雌激素 2. 体质因素：内膜癌易发生在未婚、未育、少育、肥胖、绝 经延迟、高血压、糖尿病、及其他心血管病的患者。 3. 遗传因素：约20%内膜癌有家族史。 一、2015年指南（第二版）主要更新 1. 新版指南将旧版指南中的“FIGO 2010分期”修正为“FIGO 2009分期”。 2. 讨论中新增“病理学”部分，强调术后病理诊断的内容及流程，指出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不一定相符合。有研究提示有15%-20%的术前标本在术后组织学分化会升级。术中肉眼判断切除子宫标本浸润肌层的深度的准确性也与组织学分级有关，一个研究提示G1的准确度为%，G2为%，G3为%。结合近期的研究表明利用前哨淋巴结显像的病理超分期技术（如连续切片及免疫组织化学法）以提高肿瘤微转移病灶检测准确率的潜在重要性。 3. 对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前新辅助化疗。 4. 放疗原则上指出阴道残端愈合后应尽早开始术后辅助放疗，最好不超过术后12周。 二、分期 新版指南采用FIGO 2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准（表1，表2）。 表1 FIGO 2009子宫内膜癌分期 表2 FIGO 2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期 注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不仅仅是子宫底突向腹腔；子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同。 三、2015 NCCN子宫肿瘤诊疗指南（第二版）主要内容 对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及胸片，非必要性检查包括肝肾功检查、生化检查。如果患者年龄＜50岁且有明显的子宫内膜癌和/或结直肠癌家族史，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。 （一）子宫内膜样腺癌 1. 子宫内膜样腺癌的初始治疗 对于子宫内膜癌，治疗前大致可分三种情况：肿瘤局限于子宫体；肿瘤侵犯宫颈；肿瘤超出子宫外。 肿瘤局限于子宫体：如果患者不能耐受手术，可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗；能手术者，若患者不需保留生育功能，手术时需要行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗见下述。若需保留生育功能，可根据下述的“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征”选择合适的治疗方案。 怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行广泛子宫+双附件切除+手术分期，或先行放疗（A点75-80Gy）后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不能手术者则先行肿瘤靶向放疗，再重新评估是否可以手术切除。 怀疑肿瘤扩散到子宫外：检查CA125，有指征者行MRI/CT/PET检查，若检查结果确定肿瘤局限于子宫体者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若病变已超出子宫内膜癌知识：绝不止两种类型
子宫内膜癌护理查房
子宫内膜癌解读 中文