浙江省家庭医生签约服务技术规范
浙江省家庭医生签约服务技术规范
为进一步规范我省家庭医生签约服务工作，根据《浙江省家庭医生签约服务规范（2019版）》的要求，浙江省基层卫生协会组织专家制定了《浙江省家庭医生签约服务技术规范》。《浙江省家庭医生签约服务技术规范》包括四项十五类服务项目技术规范和绩效考核技术规范，作为指导各地基层医疗卫生机构实施家庭医生签约服务的依据，也可作为各级卫生健康行政部门开展签约服务绩效考核的参考。
一、基本医疗服务技术规范
（一）预约服务
1. 服务对象：有预约服务需求的签约居民。
2. 服务内容：通过互联网信息平台预约、诊室预约、电话预约等方式，家庭医生团队为签约居民提供分时段预约服务，预约内容包括门诊、住院、检验检查、健康咨询、预防接种、居家健康服务等。
3．服务路径：见附件1。
4．服务要求：
4.1通过线上、线下方式公示开展预约项目、预约须知、预约流程和预约方式。
4.2建立预约服务信息化平台，提供本机构、县域医共体或城市医联体的门诊、检验检查、住院等医疗资源的预约服务。
4.3设立一站式签约综合服务台，做好预约对象的导诊、咨询服务。
（二）就诊服务
1. 服务对象：有医疗服务需求的签约居民。
2. 服务内容：
2.1 家庭医生团队利用候诊时间，引导就诊人群进行健康状况自助检测或进行相关诊疗基本信息采集，录入或导入门诊系统和健康档案系统。
2.2 家庭医生做好接诊对象的问诊、检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知、健康管理等服务。
2.3 为评估后符合慢性病长期处方开具条件的签约居民提供长期处方服务。
2.4 开展个性化健康教育和生活方式指导。
2.5 通过信息化转诊平台，为符合转诊要求的签约居民提供转诊服务。
3．服务路径：见附件2。
4．服务要求：
4.1为预约就诊患者提供诊前提醒服务。
4.2诊室环境温馨舒适，符合“一人一诊室”要求。
4.3优化就诊流程，提供预约、导诊、就诊、转诊、诊间结算等便捷服务。
4.4原则上每次接诊服务时间不少于10分钟。
4.5根据相关诊疗技术规范提供诊治。
4.6开具慢性病长期处方前，家庭医生应对签约居民疾病情况进行仔细评估；开具慢性病长期处方后，家庭医生团队应定期对慢性病长期处方居民进行随访，及时了解病情变化。
4.7建立和完善诊疗服务平台、双向转诊平台、健康管理平台，实现数据互通共享。
（三）转诊服务
1．服务对象：需要上转或下转的签约居民。
2．服务内容：
2.1基层医疗卫生机构为符合上转标准的居民提供预约上级医院门诊、检查检验、住院等转诊服务。
2.2上级医院对确诊的常见病多发病患者、治疗后病情稳定的急慢性病恢复期患者、术后需要康复或复诊的患者、仅需保守支持姑息治疗的晚期患者或临终关怀的患者、仅需老年护理的患者，应及时下转至基层医疗卫生机构，由签约团队指导或协调继续治疗与康复。
3．服务路径：见附件3。
4．服务要求：
4.1上、下级医疗卫生机构要设立负责转诊的职能科室并做好对接及流程管理。
4.2上、下级医疗卫生机构要告知患者及家属转诊相关事宜，经患者或其家属确认后，转诊至相应医疗卫生机构，
医疗卫生机构落实专家号源、检验检查、住院床位等，达到“精准转诊”要求。
4.3上级医院要将大型设备检查、专家门诊号源、住院床位等资源通过区域信息平台下放到乡镇卫生院（社区卫生服务中心），优先安排经基层预约和转诊的病人。
4.4根据下转签约居民的实际用药需求，基层医疗卫生机构用药目录与上级医院有效衔接，依据病情可延用上级医院医嘱处方药品。
4.5转诊结束后，通过通讯工具、互联网信息服务平台或其它方式主动跟进签约居民的诊疗情况、出院医嘱以及健康恢复状况，并据此提供相应的健康管理服务。
4.6利用区域信息平台进行信息交流，保障转诊签约居民的诊疗信息在上下级医疗卫生机构的连续性。
（四）住院延伸服务
1．服务对象：住院治疗的签约居民。
2．服务内容：家庭医生可参与住院医院三级查房和常规查房，向住院医师介绍签约居民生活习惯、主要健康问题，参与病例讨论、治疗方案修订，了解出院后的治疗措施、病情转归，开展针对性健康宣教、用药指导、营养指导、康复指导、预约复诊等服务，完善健康档案、及时更新动态记录，实施连续性健康管理。
3．服务路径：见附件4。
4．服务要求：
4.1家庭医生应加强与住院医院的联系沟通，主动提出合理化建议。
4.2家庭医生应加强与签约居民及其家属的沟通，满足合理需求，增进医患关系。
4.3利用区域信息平台进行信息交流，促进不同层级、不同类别医疗卫生机构间的信息整合、数据共享。
4.4住院医院应将出院信息及时推送基层医疗卫生机构。
4.5原则上出院一周内由家庭医生团队完成随访，随访方式包括电话随访、门诊随访和上门随访等。
（五）全-专科联合门诊服务
1．服务对象：有需求的签约居民。
2．服务内容：
2.1 基层医疗卫生机构设立全-专联合门诊，为有专科诊疗需求的签约居民提供便捷的一站式门诊服务。
2.2 基层医疗卫生机构的全科医生（家庭医生）与上级专科医生根据签约居民的疾病发展、健康管理等情况协商制定科学、合理、规范的治疗方案。
2.3 全-专科联合门诊根据签约居民的临床需求，安排上级医院的检验检查、住院等预约转诊服务。
2.4 为全-专科联合门诊的签约居民提供连续的健康管
理服务。
3．服务路径：见附件5。
4．服务要求：
4.1 按标准单独设立全-专科联合门诊，配备相应的诊疗设备和信息化设备。
4.2 按需配备医护人员，选拔业务扎实、责任心强的全科医生进行相应的岗前培训。
4.3 全科医生与团队护士共同负责全-专科联合门诊相关工作，承担各自的职责。
4.4 全-专科联合门诊的上级专科医生应由二级以上县域医共体或城市医联体牵头单位定期下派，以保证签约居民的连续诊疗服务需求。
4.5 基层医疗卫生机构应建立内部转诊机制，确保有需求的签约居民及时转介到全-专科联合门诊。
4.6 全-专科联合门诊应严格执行相关诊疗技术规范，健立健全各项医疗规章制度，严防医疗差错事故发生。
（六）慢性病医防融合服务
1.服务对象：以高血压和糖尿病患者为主的签约居民。
2.服务内容：
2.1在全科门诊设置门诊医生助手工作站，需配置全自动血压测量仪、身高体重仪，有条件的可添置眼底相机、外周神经检测仪、内脏脂肪检测仪、外周血管检测仪等设备，开展候诊期健康管理及特殊检验检查服务。
2.2开展规范化的慢性病健康管理，提供医防有机融合服务。
2.2.1诊间常规服务。将身高、体重、腰围、BMI、血压（血糖）、足背动脉（糖尿病患者）等检查，作为两类慢病的常规诊前检查项目，并记录到个人健康档案内。对检测数据进行环比评估，据此开展相关健康教育和指导。
2.2.2诊间系统监测。将血脂、血生化指标、糖化血红蛋白、β2微球蛋白、胰岛（C肽）释放试验等检查，作为两个慢病季度监测的选择性项目，将检查结果记录到个人健康档案内，以了解和评估两个慢病的控制状况。
2.2.3诊间特殊检查。将颈动脉超声检查、动脉硬化检测、眼底相机检查、内脏脂肪检测、神经传导检查、心脏超声检查作为两个慢病并发症监测评估的选择性项目，每6个月或每年监测一次。将检查结果记录到个人健康档案内，作为慢病年度评估的参考依据。
3.服务路径：见附件6。
4．服务要求：
4.1标化服务内容，以国家基层高血压防治管理指南和国家基层糖尿病防治管理指南为基础，统一医防融合服务内容，标化健康管理服务流程。
4.2加强规范化全科门诊建设，门诊医助工作站必须与全科门诊同步规划、同步建设，并实现信息数据共享。
4.3加强HIS系统与居民健康档案系统的互联互通建设，逐步实现诊间数据同步导入居民个人健康档案，夯实医防融合信息化基础。
4.4完善门诊诊疗流程，将候诊期健康管理与门诊诊疗有机融合，实现慢病诊疗、规范管理、健康教育等医防闭环服务。
（七）慢性病长期处方服务
1. 服务对象：有服务需求的签约慢性病患者。
2. 服务内容：为符合条件的签约居民提供慢性病长期处方服务。
2.1 确定慢性病长期处方开展的病种
高血压病、糖尿病、阿尔兹海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、情感性精神病等12种慢性病可开具慢性病长期处方。各地可结合当地实际增补慢性病长期处方病种。
2.2 慢性病长期处方的处方时限
纳入慢性病长期处方的病种，一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至4-12周。
3. 服务路径:详见附件7。
4. 服务要求:
4.1基层医疗卫生机构应建立慢性病长期处方管理制度，包括诊疗规范、药品目录、审核流程、随访管理等，合理、安全、有效地开具慢性病长期处方。
4.2基层医疗卫生机构应建立科学、规范的绩效考核制度，积极鼓励家庭医生、团队成员、药剂师为有适应症的慢性病患者提供长期处方、诊后随访、药事咨询等服务。
4.3原则上家庭医生可开具4-12周的长期处方，应指导服务对象做好服药期间的药品储存、安全用药、不适随诊。
（八）药事咨询服务
1．服务对象：需提供药事服务的签约居民。
2．服务内容：
2.1基层医疗卫生机构合理配备药品，保障药品供应，满足签约居民特殊药物需求。
2.2 药师运用药物知识和专业特长，配合家庭医生制定用药方案。
2.3家庭医生团队开展用药监测，及时发现药物不良反应，并按规定上报。
2.4家庭医生团队应了解掌握国内外药物治疗方面的研究进展和经验总结等药学信息，普及合理用药知识，开展合理用药讲座，定期发布合理用药信息。
2.5对有需求的签约居民提供居家药事咨询服务。
3．服务路径：详见附件8。
4．服务要求：
4.1定期提供针对性的用药知识讲座。
4.2定期推送合理用药知识。
4.3开设“临床用药咨询服务”窗口，向社会公开“用药咨询”电话，接受咨询服务。
二、基本公共卫生服务技术规范
家庭医生团队根据《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》（或更新版本）的服务对象、服务内容、服务流程、服务要求和工作指标为签约居民提供基本公共卫生服务。
三、个性化签约服务技术规范
有条件的地区，基层医疗卫生机构及其家庭医生团队，在执业登记和工作区域范围内可根据签约居民的健康需求，依法依约为其提供有偿的个性化签约服务。
（一）居家健康服务
1. 服务对象：有居家健康服务需求的签约居民。
2. 服务内容：服务内容为适宜在家中开展的基本医疗及健康管理服务，其提供应以安全有效为准则。
2.1 居家医疗服务（服务项目见附件9）
2.1.1出诊服务。出诊服务是指居民有医疗服务需求，因生活不能自理或者行动不便，到医疗卫生机构就诊有困难，由家庭医生团队上门提供相关基本医疗服务。
2.1.2家庭病床服务。家庭病床服务是指对适宜在家庭或社区养老机构中进行连续治疗，又需依靠医护人员上门服务的病人，在其居所设立病床，由指定医护人员定期查床、治疗、护理。
2.1.3居家护理服务。居家护理服务是指对需要照顾的
失能、半失能老年人和需居家护理的其他人群，在其居家环境中，获得定期的专业健康照顾和护理服务，达到促进健康、维护健康及预防疾病的目的。
2.2 居家康复服务
居家康复服务是指对临床治疗后或急性期后病情稳定的慢性病人、老年人、身体有残疾或精神有障碍的病人，在家中提供一些适宜技术进行治疗及康复训练，控制或延缓疾病的发展，减少疾病给病人带来的生理、心理和社会功能的负面影响，提高病人的生活自理能力和生命质量。（服务项目见附件9）
2.3 居家远程健康监测服务
利用可穿戴设备、互联网、物联网技术构成的远程健康信息系统采集健康数据，由家庭医生团队提供健康评估与干预指导。居家远程健康监测服务包括基本医疗、基本公共卫生服务和健康管理服务。
3. 服务路径：主要包含了出诊服务、家庭病床、居家护理、居家康复及居家远程健康监测五个方面的服务路径，具体流程详见附件10、附件11、附件12、附件13、附件14。
4. 服务要求：
4.1 出诊服务要求：
4.1.1 接到居民出诊要求后，必须问清患者的具体住址和联系电话并简单询问病症，以便携带药械物品。
4.1.2 出诊医生需向居民明确告知中心出诊服务内容及收费标准，取得居民同意。
4.1.3 出诊时详细询问病情和认真听取患者叙述，进行必要的检查，做出初步诊断，提出治疗方案，必要时可请社区工作人员配合。病情较重，因条件所限不宜在家中诊疗，应向患者或家属告知，并协助做好患者的转诊工作。
4.1.4 出诊过程中应严格遵守各项技术操作规程，禁止在出诊过程中使用易导致过敏反应的药物。为保障医疗安全，原则上不主张进行静脉输液治疗。
4.2 家庭病床服务要求：
4.2.1 家庭医生首次访视应详细询问建床患者病情，进行生命体征和其他检查，作出诊断，并对建床患者制订治疗计划，完整填写相关信息，规范书写家庭病床病历。
4.2.2 各项治疗需做好相关记录，生活不能自理的患者，在医护人员开展服务时应有具备完全民事行为能力的患者
家属或看护人员陪同在场。
4.2.3 为保障医疗安全，原则上不开展静脉输液等治疗，病情不稳定则可撤床转住院治疗。
4.2.4 家庭病床服务过程中产生的医疗废弃物应由医护人员统一回收，并带回基层医疗卫生机构，按相关规定处置。
4.2.5 享受基本医疗保险的签约居民须按当地相关医保规定执行。
4.3 居家护理服务要求：
4.3.1居家护理服务应配置居家护理访视包，上门服务时着装应洁净、协调，态度热情、耐心，举止文明，礼仪得体。
4.3.2 居家护理服务操作和评价应符合相关护理操作规范，按要求填写居家护理相关实施表单，并书写护理记录。
4.3.3 居家护理时遇到紧急情况，应及时和所在医疗卫生机构或上级医疗卫生机构取得联系，做进一步处理或转诊。
4.4 居家康复服务要求：
4.4.1 居家康复服务应按要求做好居家康复服务记录。
4.4.2 居家康复服务的操作细则和操作评价应符合规定及服务指南。
4.4.3 居家康复服务时遇到紧急情况，应及时和所在医疗卫生机构或上级医疗卫生机构取得联系，做进一步处理或转诊。
4.5 居家远程健康监测服务要求：
4.5.1 居家远程健康监测服务使用的医疗检测设备应符合国家相关规定。
4.5.2 居家远程健康监测系统能与现有电子档案系统、门诊、检验、检查系统实现互联互通。
4.5.3 基层医疗卫生机构应制定健康监测服务方案，设计服务路径，对各类应急情况及时进行相应的处理。
4.5.4 加强对家庭医生团队的技术培训，确保监测服务的规范性、完整性，为后续服务提供真实、准确信息。
（二）残疾人精准康复服务
1. 服务对象：辖区内持有残疾人证的签约居民。
2. 服务内容：
2.1 可根据残疾人康复的需求在基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）内或上门进行康复服务。
2.2 签订服务协议：在已有的签约服务协议基础上增加相关康复服务内容，明确项目名称、服务内容，约定服务费用和支付方式。评估建档：以家庭签约医生团队为主，对签约残疾人群开展康复评估，根据评估结果制定精准化的康复服务方案，并建档成册。利用现有的健康管理信息系统增加残疾人康复管理模块，建立信息化管理库，实现康复服务动态管理。
2.3 健康管理服务：根据国家基本公共卫生服务规范提供健康管理服务。有条件的基层医疗卫生机构可根据各类残疾情况开展相应的专科检查，有针对性提供专业康复服务。
2.4 专业康复治疗：根据各类残疾情况制定精准化康复计划，开展运动疗法或物理疗法（PT）、言语疗法（OT）、作业疗法（ST）及中医药适宜技术等康复服务。
2.5 心理疏导服务：帮助残疾人树立康复信心，正确面对自身残疾，鼓励家属理解关心残疾人，支持、配合康复训练。
2.6 精神卫生服务：根据国家基本公共卫生服务规范，对精神障碍患者进行专项管理服务。
2.7 健康宣教服务：制定健康宣教计划，定期开展多样化健康宣教活动。
2.8 康复转诊服务：针对基层医疗卫生机构无法开展的康复服务，转诊至上级医疗卫生机构或专业康复机构进行康复服务。
2.9 康复延伸服务：为有需求的重度残疾人群提供上门服务或建立家庭病床等。
3. 服务路径：见附件15。
4. 服务要求：
4.1建立专项管理档案，落实基本服务内容，优先提供按需服务。
4.2在功能评定、康复计划制定、康复转诊等方面做到精准预约。在康复工作中应做好记录和归档工作，开展阶段性康复评估和分析工作。
4.3结合各类健康主题宣传日，定期开展健康教育活动（如：义诊、讲座、培训等）。
4.4加强康复人才队伍建设，开展残疾康复业务培训，熟练掌握康复技术和指导方法。
（三）药品配送服务
1. 服务对象：有服务需求的慢性病处方患者。
2. 服务内容：为满足患者基本药物目录之外的用药需求，同时解决部分患者取药不方便的困难，由患者提出申请，
第三方医药物流服务商可提供慢性病处方药品配送上门服务。
3. 服务路径:详见附件16。
4. 服务要求:
4.1提供第三方药品配送服务的地区，各级卫生健康行政主管部门要合理引入竞争机制，为慢性病患者提供更优质便捷的服务。
4.2基层医疗卫生机构应建立与第三方药品配送机构的合作制度，包括组织管理、职责分工、工作流程、应急预案、资金结算等。
（四）居家安宁疗护服务
1. 服务对象：疾病终末期且希望在临终前为其控制痛苦和不适症状，提供居家身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务的签约居民。
2. 服务内容：
2.1提供居家安宁疗护的预约与服务。评估并帮助患者改善症状，减轻痛苦，如疼痛、呼吸困难、便秘、恶心、呕吐等。
2.2对接受居家安宁疗护的患者进行随访，包括居家探访、电话随访以及门诊服务。每周至少１次面对面的诊疗随访，并做好随访记录。当病情变化或进入临终阶段应增加随访频次。
2.3对晚期肿瘤疼痛的患者，家庭医生应对其疼痛程度等进行评估，制定止痛方案，由麻醉药品处方权的家庭医生开具麻醉处方，有条件的及时转介至安宁门诊、安宁病房。
2.4按需提供体位转换护理、排便异常护理、排尿异常护理、口腔护理、肠内营养护理、留置导尿护理、会阴护理等指导。提供中医药及中医适宜技术服务。协助提供储氧、雾化等设备租借。
2.5提供心理支持和人文关怀，帮助患者应对情绪，尊重患者的意愿做出决策，让其保持乐观顺应的态度度过生命终期。
2.6融合社区资源，招募安宁疗护的志愿者，开展心理疏导、氛围营造、宗教信仰、心愿实现等服务。
3. 服务路径：见附件17。
4. 服务要求：
4.1具有提供安宁医疗服务能力的基层医疗卫生机构才能开展签约居民的居家安宁疗护服务。
4.2 设有安宁病房的乡镇卫生院和社区卫生服务中心必须符合《安宁疗护中心基本标准（试行）》标准。
4.3麻醉药品的处方、储备、残留回收要符合《麻醉药品和精神药品管理条例》。
4.4每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
（五）儿童生长发育监测和评估服务
1. 服务对象:签约在本机构的0～14岁儿童。
2. 服务内容：
2.1 0-6岁儿童
2.1.1提供听力、视力、智力等筛查服务。
2.1.2提供骨密度、25-OH-维生素D、微量元素、血清铁蛋白等检查以早期发现营养素缺乏疾病。
2.1.3结合生长（发育）曲线图进行生长发育评估，对评估异常者增加评估次数。
2.2 7-14岁儿童
2.2.1 测量身高、体重，检查乳房、睾丸发育情况，询问月经、遗精情况，结合父母身高、生长曲线图进行评估。
2.2.2提供骨龄、甲状腺功能、微量元素、25-OH-维生素
D、IGF-1、IGF-BP3、性激素、子宫卵巢B超检查等服务。
2.2.3 提供矮小症、性早熟等儿童转诊服务。
3. 服务路径：详见附件18。
4. 服务要求：
4.1开展儿童生长发育监测和评估的机构应当具备所需的基本设备和条件。
4.2参加生长发育评估的医务人员必须取得相应的执业资格。
4.3加强宣传，向儿童监护人告知服务内容，使更多的儿童家长愿意接受服务。
4.4建立专项管理档案，每次提供服务后及时将相关信息记入档案，并进行相应的健康教育、生活方式干预。
（六）中医药“治未病”服务
1. 服务对象：签约居民。
2. 服务内容：
2.1 一般签约人群：按需提供健康状况评估，参照国家中医药管理局印发的《中医特色健康保障服务模式服务基本规范》、《中医体质分类与判定标准》、《常见疾病高危人群中医预防保健服务技术指南》等要求，开展体质辨识，制定个性化中医健康调养方案，提供健康干预服务，内容包括情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、药膳茶饮、冬病夏治、冬令膏方、穴位保健等中医“治未病”指导服务，定期开展中医药健康宣教，倡导传统养生保健理念，防患于未然。
2.2 老年人：按需提供中医药“治未病”服务，运用中医四诊合参方法开展中医体质辨识，对偏颇体质进行针对性中医养生保健指导，如常见穴位、推拿、运动、饮食、情志调摄方面的中医药保健指导。
2.3儿童：按需提供中医药“治未病”服务，对儿童家长进行儿童生长发育中医药健康指导，根据不同年龄、不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
2.4 孕产妇：运用中医四诊合参方法对孕产妇在孕早期、孕中期、孕晚期、产褥期、哺乳期的健康状态进行辨识；提供孕产妇饮食调养、起居活动等中医保健指导，传授常用穴位按揉等适应居民自行操作的中医技术；对提供的“治未病”服务记录在居民健康档案中。
2.5 更年期妇女：运用中医四诊合参方法对更年期女性的健康状态进行辨识，提供更年期女性饮食指导、起居、心理健康的指导，开展针灸推拿、草药熏蒸等方面进行中医保健指导；按需提供体质辨识评估和中医随访。
3. 服务路径：详见附件19
4. 服务要求：
4.1基层医疗卫生机构应依据国家中医药管理局印发的《中医预防保健服务提供平台建设基本规范》及《中医诊疗设备评估选型推荐品目》等文件要求配置中医“治未病”有关设备。
4.2开展中医“治未病”工作人员应当为接受过中医药知识和技能培训的卫生技术人员。
4.3每次服务后要及时、完整记录相关信息，录入健康档案。
4.4基层医疗卫生机构要加强中医“治未病”服务宣传，突出服务特色和优势，营造良好的中医药文化氛围。
四、互联网+签约互动服务技术规范
1. 服务对象：签约居民。
河北省家庭医生签约服务手册
签约编号：__________ 河北省 家庭医生签约服务手册 （试行） 签约居民姓名：____________ 签约日期：_______________
邯山区卫生和计划生育局监制
河北省家庭医生签约服务协议书 甲方（签约机构）：___________________________社区卫生服务中心（卫生院） 团队负责人姓名：____________________________全科医生姓名：________________________ 责任护士姓名：______________________________签约团队联系电话：____________________ 责任村医（服务站）：_________________________联系电话：____________________________ 乙方（签约对象）：姓名：_____________________联系电话：____________________________ 家庭住址：__________________________________户籍□非户籍□ 身份证号：__________________________________ 乙方类别：1.健康人□ 2.高血压□ 3.糖尿病□ 4.65岁以上老年人□ 5.孕产妇□ 6.0-6岁儿童□ 7.肺结核□ 8.严重精神障碍患者□ 9.残疾人：视力残 疾□听力残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□言语残疾□ 10.低保、五保户□11.计生特殊困难家庭□12.农村建档立卡贫困户□ 13.其他人群：______________________________ 一、协议服务内容 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，甲方作为服务的提供者，向乙方及其家庭成员提供以下服务项目： （一）基础包：1.基本医疗服务；2.国家基本公共卫生服务项目；3.健康管理服务。 （二）个性化服务包：在基础包的服务内容上，签约机构可根据服务能力向乙方提供个性化健康管理服务。 （三）签约服务优惠政策。 （四）签约服务机构特色服务包。
2018年家庭医生签约服务工作安排
2018年家庭医生签约服务工作安排 为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2018年居民人人享有家庭医生服务的目标,特制定本工作计划。 一、指导思想 认真贯彻落实省卫生厅《开展家庭医生式签约服务实施方案》强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。 二、工作目标 以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以本村整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。2018年完成辖区内重点人群及有健康需求人群35%的签约与服务任务。 三、成立组织、分工协作 成立团队工作领导小组,根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。 四、服务对象 主要以辖区内65岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的
健康人群。 五、服务内容 （一）提供基本医疗服务 1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。 2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、卫生室集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。原则上每个家庭医生服务团队服务人口数不低于辖区内服务人口的30%，并确保服务质量。 3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防
家庭医生签约服务工作操作技巧规范标准介绍材料(试行版)
家庭医生签约服务工作操作规范手册 一、功能定位 （一）开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、提升人民健康水平的重要抓手，是推动社区卫生服务中心卫生服务模式转变、整合基本医疗和公共卫生资源、强化社区卫生服务中心卫生服务网络功能的重要举措，对于推进健康中原建设，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。 （二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务模式的制度性创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”。 （三）家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生团队负责向签约居民提供签约服务。社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的责任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。区域内二级以上医院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。县(市、区)卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。 二、团队建设 （一）组建方式
采取“3＋N”模式，组建家庭医生签约服务团队。“3”是指家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。“N”是指其他人员。每个团队明确1名负责人。 1.家庭医生。家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。 2.护士。取得护士执业证书，具有1年以上社区卫生服务中心卫生机构临床工作经验。 3.公共卫生医师。从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。 4.其他人员。机构内具有资质的专科医师、药师、妇幼保健人员、健康管理师、心理咨询师等卫生专业技术人员；二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解基本医疗卫生知识、熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、残疾人专职委员、村（居）委会人员、社（义）工等非卫生专业技术人员。 （二）职责分工 1.团队负责人。在社区卫生服务中心卫生机构统一管理下，负责团队组建及成员任务分工，制定团队年度工作计划和学习培训计划，组织开展签约服务和质控管理工作；负责团队成员工作量统计汇总上
家庭医生签约服务项目及收费标准.doc
XX区家庭医生签约服务项目及收费标准 （单位: 元/ 年） 服务包名称收费 标准 适宜对象打包项目（服务内容） 基本公共卫生服务： 基础包免费所有辖区常住家庭及成员1. 提供12 类45 项基本公共卫生服务中涉及家庭和个人的服务，保证服务的质量和及时性； 2. 基本医疗服务：常见病、多发病的诊断和治疗； 3. 开通门诊签约服务绿色通道。 1. 基础包+每年为签约对象开展健康状况评估，制定健康计划； 2. 开展个人健康知识咨询； 基本服务3. 每年接受一次专业医师的健康“面对面”指导； 4. 签约对象在签约单位门诊就诊享受减免一般诊疗费自费部分； 5. 联系签约单位住院可优先住院及提供转诊服务。 基本服务+ 升级一 型 100 0-6 岁儿童 1. 签约单位、XX区妇幼保健院共同提供视力筛查、脑干听性检查、引导式教育训练等检查和训练； 2. 上门宣教母乳喂养知识； 3.12 月龄开展中医摩腹、捏脊，18 月龄开展按揉迎香穴、足三里穴，30 月龄开展按揉四神聪穴各5 次以上，并传授给家长； 包 4. 提出二类疫苗接种建议。 二型100 慢性呼吸道疾病患者 基本服务+ 1. 慢支患者门诊每年雾化治疗12 次（药品、材料除外）； 2. 每年在签约单位提供心电图、胸片、支原体、肾功能等检查一次。 基本服务+ 三型100 35 岁以上慢性病高危人群 1. 每年为其开展一次包括血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图项目在内的体检； 2. 每年提供一次动态血压监测； 3. 根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。 1
基本服务+ 1. 每月进行一次随访（形式不限），每年在签约单位享受一次血糖、血脂、肝肾功能、心电图检查； 四型150 原发性高血压患者 2. 每年提供一次动态血压监测； 3. 行动不便的患者提供每月一次的上门血压监测( 每年12 次) ； 4. 根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。 5. 符合医保“高血压三期”规定病种人员享受病种药品种类的倾斜政策，发生的政策范围内费用在起付线以上定额以内按社 区住院比例结报。 基本服务+ 1. 每年签约单位提供一次空腹血糖检测、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、心电图检查； 五型200 Ⅱ型糖尿患者 2. 行动不便的患者提供每月一次的上门血糖监测、体格评估、用药和饮食指导( 每年12 次）； 3. 根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。 4. 符合医保“重度糖尿病”规定病种人员享受病种药品种类的倾斜政策，发生的政策范围内费用在起付线以上定额以内按社 区住院比例结报。 基本服务+ 六型200 有65 岁以上老人家庭 1. 对空巢老人每月探望两次，并将健康信息发送到指定的一名亲属手机上； 2. 在基本公共卫生服务免费检查项目外，增加B 超检查（肝胆、双肾、前列腺或子宫附件）项目； 3. 随时接受电话咨询； 4. 对常见老年性疾病、意外伤害提出防范建议。 基本服务+ 1. 在签约单位建卡的孕产妇提供产前免费彩超及心电图一次； 七型400 孕产妇 2. 宣教母乳喂养知识； 3. 孕期签约单位提供不少于两次上门服务，进行孕期体格、营养状况评估； 4. 签约单位、XX区妇幼保健院共同提供四维彩超、糖筛、丙肝抗体等15 项检查；推乳、盆腔炎（红外线+中频）治疗、盆低 康复治疗与训练等13 项产后康复项目各一次。 八 型 个性化脑卒中、植物人、癌症晚期患者（临终关怀）、失独、失能、脑瘫、高龄等特需人群，制定个性服务内容和收费标准。 备注：1、所有签约对象必须是在购买城镇居民医保或新型农村合作医疗的基础上进行签约，如需要提供两型以上服务，收费累加，同时享受所购买的服务内容； 2 、家庭成员数以户籍登记或实际居住房屋为准，基础包签订以户为单位，其他包型以个人为单位。 2
家庭医生签约服务工作汇报
XX镇卫生院家庭医生签约服务 工作汇报 各位领导、同志们： 大家好！2017年，在市委、市政府的正确领导和上级业务主管部门的指导下，我院以“城乡卫生一体化、农村卫生社区化、基本公共卫生均等化”为目标，大力推行家庭医生签约式保健服务。根据国家卫计委《关于印发全面推开家庭医生签约服务工作实施方案》和各级相关文件精神和要求：结合我院实际，充分发挥乡村医生卫生的网底作用，创新乡村医生服务模式，解决老百姓“看病难，看病贵”为目标。把开展家庭医生签约服务工作作为基本公卫服务的一项重要工作措施去抓落实。取得一定的成效，现将我镇推行家庭医生签约服务工作的主要做法交流如下： 一、XX镇基本情况概况：桂平XX镇，位于XX市东北部，全镇总面积102平方公里，东近邻XX县城；南连XX镇；西邻XX镇；北隔浔江与XX镇、XX乡相望。全镇辖区12个行政村委，135个自然村，228个生产队，总人口约万人，常住人口62601人，其中重点人群人口约18432人。12个行政村均设有卫生所，村级从事家庭医生签约服务工作村医生有64人、卫生院从事签约服务工作有60人。为了方便广大人民群众参与签约服务，每个行政村都组建了服务团队。 二、严格责任机制：加强领导、精心组织。自家庭医生签约服务工作开展以来，我院按照“因地制宣、合理布局、方便群众、便于管理”的原则，组建了12个家庭医生签约服务团队，遂步完善乡村卫生服务网络体系，基本覆盖全镇所有辖区居民。团队成员由卫生院全科医生、护士、医技人员、公卫科及乡
村医生等组成团队；初步形成以辖区内居民为服务对象，家庭医生为主体。严格落实“分片包干、团队合作、责任到人”的工作责任制。 三、广泛宣传动员：我院通过各种方式进行动员宣传，包括健康教育宣传专栏、健康讲座、LED电子显示屏、粘贴宣传标语、横幅、放发“签约服务团队联系卡”和开展免费义诊咨询活动等做好宣传发动和政策解读。我院还积极与各村村委协调，让村干部积极参与；建档立卡贫困户及重点人群，通过健康扶贫、精准扶贫的“明白卡”进行宣传。村干部、乡村医生带头签约、率先垂范，并采取面对面的宣传方式，把签约服务的目的、意义、服务内容向群众讲清楚说明白。在广泛宣传的同时，我院还组织定期或不定期下到各村开展义诊活动。对辖区居民现场签约和对已签约免费诊疗、健康体检、健康指导咨询服务和居民健康档案信息更新等。根据居民主要健康问题制定实施计划和方案，提供一对一的服务模式，努力提高辖区居民对这项“惠民工程”进一步认识了解，为下一步开展签约工作打下基础。 四、落实签约服务：组织服务团队全面开展“进村入户、送健康”签约活动，我们按照责任分工，以户为单位，采用自愿签约、入户签约的方式，做到村不漏户、户不漏人，采取主动服务、上门服务、预约服务、电话服务的签约等形式进行。根据家庭成员的实际个体情况确定服务项目，和辖区内的居民签订服务协议，确定服务内容、方式、频次、期限等款项，以慢性病患者、65岁以上的空巢老年人和残疾人、孕产妇、0—6岁的儿童等重点健康管理人群、贫困户家庭为重点，提供24小时主动、连续、综合、个性化的健康管理服务和基本医疗卫生服务。同时结合国家基本公共卫生服务规范（第三版）的要求，对65岁及以老年人、高血压、2型糖尿病以及严重精神障碍患者等慢性病患者每年至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检，在提供服务过程中遇到超出
乡镇卫生院2018年家庭医生签约服务工作安排
乡镇卫生院2018年家庭医生签约服务工作安排 家庭医生签约服务是转变基层医疗卫生服务模式，强化基层医疗卫生服务网络功能，深化医药卫生体制改革的重要任务，是贯彻落实党的十九大精神，打赢健康扶贫攻坚战，实现人人享有基本医疗卫生服务，维护人民群众健康，决胜全面建成小康社会的重要途径。按照《汉滨区卫计局关于认真做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，为进一步规范做好我办2018年家庭医生签约服务工作，现安排如下： 一、深刻认识家庭医生签约服务工作的内涵和重要性 家庭医生签约服务是以家庭医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约服务的方式，畅通家庭医生与居民联络渠道，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务，与签约家庭和个人建立起长期、稳定、信任的契约式服务关系，实现对签约家庭的健康进行全程呵护，不断提升群众对基层医疗卫生服务能力和水平的认可度、满意度以及主动签约的意愿和获得感。进一步促进和引导群众合理、充分使用医疗资源，逐步实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局。 二、全面做实家庭医生签约服务工作 （一）组建家庭医生签约服务团队。
由卫生院全体医务人员和全体村医组成6支家庭医生签约 服务团队，分片包抓，负责家庭医生签约服务工作的具体实施。卫生院为家庭医生签约服务工作的主体，分管院长为本辖区责任医师团队签约服务工作的总负责，负领导责任，负责此项工作的统筹安排、部署、督导、考核评估和履职等管理；家庭医生服务团队具体为包抓村签约家庭和重点人群提供医疗卫生相关服务，各团队长为本团队签约服务工作管理责任人，负责团队人员和包抓村村医签约工作的分工、管理及工作的具体实施；村医为签约居民首诊医生，是本村签约服务工作第一责任人，要全面履行村医职责和团队分工职责。 每个家庭医生签约服务团队由团队长、全科医生、公卫医生、责任护士和村医组成，可兼职，其中卫生院人员不少于3人，各村负责公共卫生服务工作的村医必须参与团队组成（人员组成详见附件1）。 （二）规范签约。 家庭医生签约服务团队分片包抓，以包抓村常住重点服务人群家庭为签约对象，实施整户签约（重点服务人群包括：建档立卡贫困户、65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核病患者、孕产妇、0-6岁儿童、孤寡和空巢老人、计生特殊家庭、残疾人，以及肿瘤和心脑血管疾病
家庭医生签约服务签约方案
家庭医生签约服务 签约方案
家庭医生签约试服务实施方案 为了扎实推进医改工作，改进和创新健康服务模式，根据《阆中市卫生和计划生育局关于印发<阆中市家庭医生签约服务实施方案>的通知》( 阆卫计〔〕263号)文件精神，结合我镇实际，特制定某镇家庭医生签约服务实施方案： 一、指导思想 经过推行家庭医生签约服务，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，坚持充分告知、突出重点、自愿签约、强化考核的原则，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。 二、基本原则 自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基本医疗公卫服务与特需健康服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。 三、工作目标 经过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，激励家庭医生为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务，逐步实现“首诊在基层、救治在医院、康复回社区”的分级诊疗目标。
家庭医生签约服务覆盖达到50%以上，贫困人口（建档立卡贫困人口、低保户、五保户）签约覆盖率达到100%，其它重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者等）签约覆盖率达到80%以上。2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，力争实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。 四、签约服务对象 本辖区常住居民。优先覆盖重点人群：基本公卫服务的重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者）、建档立卡贫困人口、低保户、五保户、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者、长期卧床者以及其它签约服务需求的居民。 五、团队组建和服务方式 严格家庭医生及护士准入制度，凡取得执业医师，执业护士资格，有较丰富的服务经验，掌握医患沟通技巧的医务人员，均可从事家庭医生签约式服务工作。家庭医师服务团队由各村的乡村医生和我院的执业医师、护士、公卫人员组成，每个团队负责1-2个村。每个家庭凭身份证或户口簿、暂住证与服务团队签约。 我镇的包干帮扶责任制二级以上医疗机构是阆中市人民医院、阆中市中医院、阆中市精卫中心、阆中市妇幼保健院，主要为我镇的家庭医生签约服务工作提供医疗卫生计生服务技术指
家庭医生签约服务团队工作制度
家庭医生签约服务团队工作制度 1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。 2、家庭医生服务团队每月下村委会工作不少于4次，每次不少于3个天。 3、积极开展基本公共卫生服务，定期下村委会开设门诊，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导村委会卫生站医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。 4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。 5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡服务流程、服务要求、出诊装备统一。 6．在所辖村委会卫生站向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。 7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。 家庭医生签约服务工作职责 1、建立家庭医生式服务团队，健全工作机制，严格按照市、县两级卫计局的相关要求执行。 2、家庭医生服务团队全面负责责任区内的公共卫生服务及基本医疗工作。 3、家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次管理，及时补充信息，按要求对特殊人群进行规范管理。 4、要严格执行有关核心制度，积极参与各级各类培训，认真学习专业及技术知识。不断提高社区卫生服务的专业技能，全心全意为辖区居民的健康服务。
5、要根据居民实际需求及时提供上门访视、电话咨询、预约服务、康复指导等多种服务。 6、家庭医生根据居民健康情况定期组织到辖区村委会巡视，对行动不便且确有需要的居民提供上门服务。 7、在进入社区开展辖区村委会巡视卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并配戴胸牌，装配统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。 8、家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。 9、要自觉遵守有关廉洁自律的各种规定，不得索取收受服务对象给与的礼盒、礼品等。 10、完成预防保健管理工作。 11、承担签约家庭传染病预防、控制及传染病患者社区管理工作。 12、参与签约家庭精神病管理、康复指导及监护人技术指导。 双向转诊工作职责 1．明确医院集团医院和分院、卫生站的职责分工。门急诊和住院部要设立双向转诊服务窗口，负责接待分院、卫生站上转病人和联系下转病人。 2．医院集团医院职责：负责接送分院、卫生站转诊的未明确断首诊患者，以及分院、卫生站上转的疑难、复杂、急危重症患者的进一步诊治或抢救。对可以下转分院、卫生站的患者制定治疗康复和护理方案，指导分院、卫生站后续治疗。 3．医院集团分院职责：负责提供上级医院转诊病人基本医疗服务，包括常见、多发的一般诊疗，高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等诊断明确、病情稳定的慢性病病治疗，上级医院转诊病人的康复、护理和随访工作。 家庭医生签约服务培训制度
家庭医生签约制度及人员职责
家庭医生签约服务工作制度 一、以家庭医生为主,社区护士、公卫(卫技)人员为支持得家庭医生小组为辖区居民提供契约式服务,即有需求得居民在签约团队中自主选择家庭医生,与卫生服务机构及家庭医生签订《家庭医生签约服务协议》,家庭医生为其家庭与个人提供健康管理。 二、家庭医生小组为签约居民提供得服务项目,依据《国家基本公共卫生服务规范(20１6年版)》与专业技术服务规范。 三、严格执行各项规章制度,有较强得团队合作精神。 四、家庭医生小组主动了解签约家庭健康状况,制定健康计划,对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效得健康干预。 五、与村委会召开联络会,联合制定工作计划并落实。 六、开展签约家庭基本医疗服务,及时联系双向转诊服务。对重特大疾病签约人员,每月定期至少三次开展主动访视及巡诊工作。 七、定期开展专业理论知识学习,提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧与全科医学理念。 八、团队负责人应对家庭医生小组各个成员进行定期考核,结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受上级绩效管理部门得考核。 家庭医生签约服务人员职责 一、家庭医生 主要负责诊疗、健康体检与健康指导咨询服务: （一）承担辖区一般常见病、多发病、慢性病、传染病得诊治,负责院外急救与转诊; (二)进行双向转诊; (三)承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病得二、三级预防为主得管理工作; (四)开展辖区诊断,根据本乡镇主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价; (五)承担辖区健康人群与重点人群得健康管理; (六)建立、管理辖区居民健康档案; (七)组织并指导辖区护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等卫生服务工作; (八)配合精神科专业医生开展精神卫生服务;
浙江省家庭医生签约服务技术规范
浙江省家庭医生签约服务技术规范 为进一步规范我省家庭医生签约服务工作，根据《浙江省家庭医生签约服务规范（2019版）》的要求，浙江省基层卫生协会组织专家制定了《浙江省家庭医生签约服务技术规范》。《浙江省家庭医生签约服务技术规范》包括四项十五类服务项目技术规范和绩效考核技术规范，作为指导各地基层医疗卫生机构实施家庭医生签约服务的依据，也可作为各级卫生健康行政部门开展签约服务绩效考核的参考。 一、基本医疗服务技术规范 （一）预约服务 1. 服务对象：有预约服务需求的签约居民。 2. 服务内容：通过互联网信息平台预约、诊室预约、电话预约等方式，家庭医生团队为签约居民提供分时段预约服务，预约内容包括门诊、住院、检验检查、健康咨询、预防接种、居家健康服务等。 3．服务路径：见附件1。 4．服务要求： 4.1通过线上、线下方式公示开展预约项目、预约须知、预约流程和预约方式。 4.2建立预约服务信息化平台，提供本机构、县域医共体或城市医联体的门诊、检验检查、住院等医疗资源的预约服务。
4.3设立一站式签约综合服务台，做好预约对象的导诊、咨询服务。 （二）就诊服务 1. 服务对象：有医疗服务需求的签约居民。 2. 服务内容： 2.1 家庭医生团队利用候诊时间，引导就诊人群进行健康状况自助检测或进行相关诊疗基本信息采集，录入或导入门诊系统和健康档案系统。 2.2 家庭医生做好接诊对象的问诊、检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知、健康管理等服务。 2.3 为评估后符合慢性病长期处方开具条件的签约居民提供长期处方服务。 2.4 开展个性化健康教育和生活方式指导。 2.5 通过信息化转诊平台，为符合转诊要求的签约居民提供转诊服务。 3．服务路径：见附件2。 4．服务要求： 4.1为预约就诊患者提供诊前提醒服务。 4.2诊室环境温馨舒适，符合“一人一诊室”要求。 4.3优化就诊流程，提供预约、导诊、就诊、转诊、诊间结算等便捷服务。 4.4原则上每次接诊服务时间不少于10分钟。 4.5根据相关诊疗技术规范提供诊治。
家庭医生签约服务工作实施方案
临高县皇桐卫生院 2018年家庭医生签约服务工作实施方案根据《关于做实做好2018年海南省家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函【2018】209号）要求，（琼卫办基层发【2018】2号）文件要求和临卫计（【2018】号）的文件要求,结合我院工作实际，制定本方案。 一、目标人群 我镇辖区范围内的建档立卡贫困人口、特困户、低保户、计划生育特殊人群和重点人群（包括高血压、糖尿病、肺结核、重性精神病、妇保、儿保）等。 二、目标任务 2018年力争实现重点人群（在家常住人口为主）家庭医生签约服务率达30%以上，建档立卡贫困人口特困户、低保户、计划生育特殊人群等在家人员签约服务达100%。 三、服务内容 签约享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务，至少包括以下内容。 （一）基本公共卫生服务按照《国家基本公共卫生服务规范》提供乡村医生有能力承担的基本公共卫生服务，乡村医生要以签约居民需求为导向，以建立与动态管理居民健康档案为基础，协助乡镇卫生院做好病人的筛查、随访、健康生活行为
干预指导以及健康教育等工作，对于有需求的重点人群提供上门健康咨询和指导服务。各项服务记录作为绩效考核依据。 （二）基本医疗服务乡村医生为签约居民提供一般诊疗服务，协助开展院前急救，规范服药，健康知识宣教，提高病人规范服务的依从性。签约医生服务的档案由卫生院及村卫生室各存档一份，乡镇卫生院每月进行审核，作为对乡村医生绩效考核和执业考核的依据。 （三）健康评估以居民健康签约信息为基础，在县乡健康服务团队专业技术人员指导下，每年对签约居民进行不少于1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施。 （四）转诊服务如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，乡村医生要为签约居民及时提供向上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续，引导患者合理有序就医。 鼓励乡村医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的其它个性化服务。 四、签约模式 根据我县卫生服务的特点和国家基本公共卫生服务的要求以及乡镇卫生院的职责，签约服务由卫生院及卫生室两级组建健康服务团队包卫生院班子成员包片，专业技术人员包卫生室，村卫生室乡村医生包户、包人的原则，在全镇范围内将签约服务形成网格化管理，建立稳定的契约型服务关系。
上海市家庭医生签约服务规范(2020版)
上海市家庭医生签约服务规范（2020版） 第一章总则 第一条为进一步规范家庭医生签约服务，促进服务提质增效，推进分级诊疗，满足人群日益增长的医疗卫生健康需求，根据原国务院医改办《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》及国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，结合《关于完善本市家庭医生制度的实施意见》等文件，制定本规范。 第二条本规范适用于本市社区卫生服务机构（包括中心、分中心、服务站、村卫生室）和承担家庭医生签约服务的市级、区级医疗机构。开展家庭医生签约服务的社会办医疗机构参照执行。 第三条本规范包括六章节三十七条内容，分别包括总则、人员、签约、服务、职责和考核。本规范为本市社区卫生服务机构和市级、区级医疗机构提供签约服务的指南和参考。区卫生健康行政部门、各办医主体可根据本规范内容，结合辖区实际情况制订本区的家庭医生签约服务规范。 第四条市卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）负责规范制定、业务指导与考核评价。区卫生健康行政部门、各办医主体负责组织落实、质量控制与考核评价。社区卫生服务机构是签约服务的支撑与管理主体，应发挥资源整合、技术支持、质量监管等作用。家庭医生团队是签约服务实施主体，负责具体
执行、团队建设与管理，为签约对象提供连续综合、安全有效、便捷经济的基本卫生健康服务。 第二章人员 第五条家庭医生是由在本市社区卫生服务机构执业1年以上，具备资质的注册全科医师（含中医类别全科医生）担任，并与居民建立长期稳定的签约服务关系。 第六条家庭医生团队是以家庭医生为核心，社区卫生服务机构相关医务人员和专业人员组成的服务团体。每个团队至少配备1名家庭医生、1名社区护士、1名公共卫生医师（可兼职）以及康复治疗师。每个团队原则上应包括1名提供中医药服务的医师。郊区家庭医生团队应包括乡村医生。 社区卫生服务机构可结合签约服务实际需求，将包括但不限于康复医师、临床药师、口腔医师、心理治疗师、营养师、医务社工、多点执业医生等专业技术人员，以及健康管理师、学校保健医生、街道（乡镇）干部、居（村）委会干部、社会工作者、志愿者等人员纳入家庭医生团队，提供功能性、专业化业务支撑，或承担事务性工作。 第七条社区卫生服务机构应根据辖区常住人口及功能社区的人口数量、结构、行政区划、服务半径等合理配置家庭医生团队。每个家庭医生团队原则上以
2017年家庭医生签约服务工作计划
2018年家庭医生签约服务工作计划 为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2018年居民人人享有家庭医生服务的目标,特制定本工作计划。 一、指导思想 认真贯彻落实省卫生厅《开展家庭医生式签约服务实施方案》强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。 二、工作目标 以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以本村整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。2018年完成辖区内重点人群及有健康需求人群35%的签约与服务任务。 三、成立组织、分工协作 成立团队工作领导小组,根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。 四、服务对象 主要以辖区内65岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。 五、服务内容
（一）提供基本医疗服务 1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。 2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、卫生室集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。原则上每个家庭医生服务团队服务人口数不低于辖区内服务人口的30%，并确保服务质量。 3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。 4、结合健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。对全
家庭医生签约服务协议书
仁怀市家庭医生签约服务协议书 （2018年版） 户主姓名： 家庭住址： 联系： 家庭档案户号： 签约机构名称： 签约服务： 仁怀市卫生和计划生育局监制 2018年5月
仁怀市家庭医生签约服务协议书乙方：村组，签约家庭户主名：，性别：，家庭联系：，家庭成员人，签约人。甲方：卫生院（卫生服务中心）家庭医生团队 为提高居民健康水平，提供优质、高效、便捷的基本医疗、基本公共卫生服务和个性化服务，规家庭医生签约服务期间甲、乙双方的权利和义务，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象，经甲乙双方商定，签订本协议。 一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费的基本公共卫生服务和基本医疗服务。 1、基本服务包：为签约服务对象建立（电子）健康档案，并及时更新相关信息，健康档案要实行动态管理；通过门诊、、微信、APP 等方式为签约服务对象提供个性化健康咨询及指导服务；通过公众健康咨询活动及健康知识讲座、巡讲等方式主动对签约服务对象开展健康教育活动；采用微信或短信等推送方式，推送日常健康知识、疾病预防知识、养生保健知识等健康信息；为签约服务对象提供家庭医生预约门诊服务；根据签约服务对象的病情需要提供或者协调医疗资源，帮助预约上级医院专家诊疗；为符合条件的签约慢病患者提供不超过1个月的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管理。
2、高血压患者管理包：免费提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血压及血糖测量，与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育；对血压控制满意者正常随访，对血压第一次控制不满意者2周增加随访，对连续两次出现血压控制不满意建议转诊上级医院，2周随访转诊情况；每年免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，开展血糖检测。 3、2 型糖尿病患者服务包：免费提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血糖检测，与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育；对血糖控制满意者正常随访，对血糖第一次控制不满意者2周增加随访、对连续两次出现血糖控制不满意建议转诊上级医院、2周随访转诊情况；每年免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能粗测判断和足背动脉搏动检查，开展血糖检测。 4、严重精神障碍患者服务包：免费提供不少于4次随访，不少于1次面对面随访，每次随访对患者进行危险性评估；按病情需求进行分类干预服务，对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助；在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次免费健康检查（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图），可
家庭医生签约服务
家庭医生签约服务 一.什么是家庭医生签约服务 家庭医生签约服务是以全科医生为核心，实家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，使医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。 二.为什么安推进家庭医生签约服务 当前，我国面临人口老龄化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的要求。同时，居民看病就医集中到大医院，不利于合理控制医疗费用。在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。家庭医生以人为中心，面向家庭和农村。以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期契约式服务。 三..家庭医生服务内容 1.免咨询费，免上门服务费。免费为建档立卡贫困户建立健康信息电子档案，并实行动态管理。 2.健康教育。免费提供健康咨询和健康教育，提供优生优育、避孕节育等健康保健知识咨询，及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每月举办一次健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能。 3.预防接种。使用短信、电话、接种单等方式预约通知，为0-6岁儿童（包括流动儿童）免费建立预防接种卡，为适龄儿童免费接种一类疫苗，二类疫苗自愿接种（自费）。 4.0-6岁儿童健康管理。0-36个月共8次健康管理、3次血常规检测、4次听性行为观察法听力筛查、口腔保健指导；4-6岁共3次健康管理、3次血常规检测与视力筛查。 5.孕产妇健康管理。孕产妇在孕13周前建立孕产妇母子健康手册，并进行第一次随访；孕16-40周之间4次随访；家庭产后访视1次；产后42天检查1次，同时进行儿童访视。初次随访免费化验检测1套（含血尿常规、血型、肝
家庭医生签约服务,工作,制度,内容
家庭医生签约服务工作制度 一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。以家庭健康医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭健康医生团队为社区居民提供签约式服务，即有需求的社区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与社区卫生服务机构及家庭健康医生签订《家庭医生签约服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》和专业技术服务规范。 三、严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。 四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。 五、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。 六、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。
七、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受中心绩效考核。
家庭医生签约服务人员工作职责 一、家庭医生 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务： （一）承担社区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊； （二）进行双向转诊； （三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作； （四）开展社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价； （五）承担社区健康人群与重点人群的健康管理； （六）建立、管理社区居民健康档案和医疗保健服务合同； （七）组织并指导社区护理、社区康复、社区健康教育、社区计划生育咨询指导等社区卫生服务工作； （八）配合精神科专业医生开展社区精神卫生服务； （九）开展社区卫生服务科研与教学活动； （十）承担社区卫生服务信息管理工作。 二、社区护士 （一）参与社区居民健康档案和医疗保健合同的建立与管理；定期为社区居民体检。 （二）参与社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、
家庭医生签约服务团队工作制度
家庭医生签约服务团队 工作制度 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
家庭医生签约服务团队工作制度 1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。 2、家庭医生服务团队每月下村委会工作不少于4次，每次不少于3个天。 3、积极开展基本公共卫生服务，定期下村委会开设门诊，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导村委会卫生站医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。 4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。 5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡服务流程、服务要求、出诊装备统一。 6．在所辖村委会卫生站向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。 7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。
家庭医生签约服务工作职责 1、建立家庭医生式服务团队，健全工作机制，严格按照市、县两级卫计局的相关要求执行。 2、家庭医生服务团队全面负责责任区内的公共卫生服务及基本医疗工作。 3、家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次管理，及时补充信息，按要求对特殊人群进行规范管理。 4、要严格执行有关核心制度，积极参与各级各类培训，认真学习专业及技术知识。不断提高社区卫生服务的专业技能，全心全意为辖区居民的健康服务。 5、要根据居民实际需求及时提供上门访视、电话咨询、预约服务、康复指导等多种服务。 6、家庭医生根据居民健康情况定期组织到辖区村委会巡视，对行动不便且确有需要的居民提供上门服务。 7、在进入社区开展辖区村委会巡视卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并配戴胸牌，装配统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。 8、家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。
河北省家庭医生签约服务手册簿
签约编号：__________ 河北省 家庭医生签约服务手册 （试行） 签约居民姓名：____________ 签约日期：_______________ 邯山区卫生和计划生育局监制
河北省家庭医生签约服务协议书 甲方（签约机构）：___________________________社区卫生服务中心（卫生院） 团队负责人姓名：____________________________全科医生姓名：________________________ 责任护士姓名：______________________________签约团队联系电话：____________________ 责任村医（服务站）：_________________________联系电话：____________________________ 乙方（签约对象）：姓名：_____________________联系电话：____________________________ 家庭住址：__________________________________户籍□非户籍□ 身份证号：__________________________________ 乙方类别：1.健康人□ 2.高血压□ 3.糖尿病□ 4.65岁以上老年人□ 5.孕产妇□ 6.0-6岁儿童□ 7.肺结核□ 8.严重精神障碍患者□ 9.残疾人：视力残 疾□听力残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□言语残疾□ 10.低保、五保户□11.计生特殊困难家庭□12.农村建档立卡贫困户□ 13.其他人群：______________________________ 一、协议服务内容 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，甲方作为服务的提供者，向乙方及其家庭成员提供以下服务项目： （一）基础包：1.基本医疗服务；2.国家基本公共卫生服务项目；3.健康管理服务。 （二）个性化服务包：在基础包的服务内容上，签约机构可根据服务能力向乙方提供个性化健康管理服务。 （三）签约服务优惠政策。 （四）签约服务机构特色服务包。