医学生临床技能操作指南

医学生临床技能操作指

南

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腰椎穿刺

Lumbar Puncture

一、目的

常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有

重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。

二、适应证

1．在下列情况下需进行脑脊液分析以协助诊断：脑膜炎、脑炎、吉兰．巴雷综合征、

淋巴瘤及其他情况。

2．脑脊液压力及脑脊液动力学检查。

3．注射造影剂及药物：脊髓造影时注射造影剂；注射抗肿瘤药、镇痛药及抗生素。

三、禁忌证

1．颅内压增高。

2．穿刺点附近感染。

3．准备进行脊髓造影或气脑造影。

4．凝血障碍。

5．休克、衰竭或濒危状态。

6．后颅窝有占位性病变。

注意：明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁忌穿刺。

四、术前准备’

1．患者准备

1)向患者交代腰椎穿刺目的、操作过程和可能的风险。

2)检查患者眼底，判断是否存在眼底水肿，查看患者头颅CT 及MRI 影像。

3)签署知情同意书。

注意：术前沟通，确认知情同意。

2．材料准备

1)消毒腰穿包，内含弯盘、腰穿针、洞巾、止血钳、巾钳、小消毒杯、纱布、标本容器。

2)无菌手套。

3)操作盘。。

4) Sml 注射器。

5) -次性测压管。

6) 2%利多卡因。

7)碘伏、纱布、胶布。

五、操作步骤

1．体位：患者侧卧，靠近床沿，头向前胸部屈曲，双手抱膝，使其紧贴腹部，这种体

位使脊柱尽量后突以增宽脊椎间隙（图2-1）。对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取

坐位腰穿。

2．确定穿刺点：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点（相当于L3-L4

椎间隙）。有时也可在上一或下一腰椎间隙穿刺。

注意：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点。

3．打开腰穿包，戴上无菌手套，用碘伏消毒穿刺区，覆盖数个椎间隙，盖洞巾。

4．于L3—L4 椎间隙皮下注射利多卡因，产生皮丘：然后麻醉深部结构。

注意：麻醉也可用普鲁卡因，普鲁卡因需皮试。

5．检查腰穿针有无缺陷。用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针，垂直背部刺入皮丘，

缓慢推进，腰穿针尾端向患者足侧偏斜30°-45°

6．缓慢进针至蛛网膜下腔。当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失。没有

经验的术者可反复拔出针芯看是否有脑脊液流出。记住每次推进时先将针芯插入，拔针时可

以不必插入针芯。穿刺时腰穿针的针尖斜面应平行于患者身体长轴，以避免损伤硬脊膜纤维，

这样可以减少腰穿后头痛。

注意：穿刺时腰穿针的针头斜面应平行于患者长轴，以避免损伤硬脊膜纤维，减少腰穿

后头痛。

7．如果没有脑脊液流出，可轻轻旋转腰穿针。如仍无脑脊液流出，可注射Iml 空气，

但不要注射盐水或蒸馏水。

8．脑脊液流出后，接上测压管检测压力。正常初压为70—180mmH20（侧卧位），压力

增高见于患者紧张、蛛网膜出血、感染、占位性病变。压力减低见于脑脊液循环受阻或腰穿

针针头仅部分在蛛网膜下腔。

注意：正常侧卧位脑脊液初压为70-180mmH20。

9．取脑脊液2—5ml 送化验，顺序如下：

第一管进行细菌学检验：革兰氏染色，真菌染色及真菌培养；

第二管化验糖及蛋白，如怀疑多发性硬化，可化验寡克隆曲带及髓鞘碱性蛋白；

第三管进行细胞计数及分类；

第四管根据患者情况进行特异性化验：如怀疑神经梅毒应检测VDRL;如怀疑结核性脑膜炎

或单纯疱疹脑炎应进行PCR 检测；如怀疑隐球菌感染，应进行墨汁染色。’

10.拔出腰穿针，干纱布覆盖穿刺点。

11.嘱患者去枕平卧4—6 小时、多饮水预防腰穿后头痛。

六、操作注意事项

1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或

有脑疝先兆者，禁忌穿刺。

2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等情况时，立即停止操作，并作相应处理。

3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换药液注入。

七、并发症

1．腰穿后头痛：是最常见的腰穿并发症，见于腰穿后24 小时。患者卧位时头痛消失，坐

位时头痛加剧。多为枕部跳痛，可持续一周。病因可能是穿刺点渗出或脑组织牵拉、移位。

腰穿后嘱患者平卧6 小时、多饮水、尽量用细的腰穿针、腰穿针的针尖斜面与患者身体长轴

平行有助于预防腰穿后头痛。

注意：腰穿后头痛是最常见的腰穿并发症。

2．马尾及脊髓圆锥损伤：少见。腰穿中如果突然出现感觉异常（如下肢麻木或疼痛）

应立即停止腰穿。

3．小脑或延髓下疝：腰穿中或腰穿后发生脑疝非常少见，多见于高颅压患者，及早发现

则可以治疗。

4．脑膜炎。

5．蛛网膜下腔或硬膜下腔出血，见于正在接受抗凝治疗或存在凝血障碍的患者，可导致

瘫痪。

八、相关知识

腰穿的目的是从蛛网膜下腔获取脑脊液，即从腰池获取液体。腰池指从脊髓圆锥至硬脊膜

下端的脑脊液。腰池被蛛网膜及其外的硬脊膜包绕。腰池内有终丝及马尾神经根。

成人脊髓多终止于Li-L2 椎间隙水平，儿童脊髓多终止于L2—L3 椎间隙。腰穿最常用的

穿刺点是L3—L4 椎间隙。双侧髂嵴上缘连线与后正中线相交处为L3—L4 椎间隙。自L3-L4

椎间隙进针，腰穿针依次穿过下列结构：皮肤、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、硬膜下间隙、蛛网膜、蛛网膜下腔。

压腹和压颈试验(queckenstedt test):

压腹试验：腰椎穿刺时，检查者以拳头用力压迫患者腹部，持续20 秒。脑脊液在测压

管中迅速上升，解除压迫后，脑脊液在测压管中迅速下降至原水平，说明腰穿针在穿刺处的

蛛网膜下腔。如果压腹试验脑脊液在测压管中液平不上升或十分缓慢上升，说明腰穿针不在

蛛网膜下腔。

注意：脊髓病中疑有椎管阻塞时可用压颈试验。

步骤：

1．腰椎穿刺成功后，用一血压计气囊缠于患者颈部，接上血压表。

2．先作压腹试验，证明腰穿针在脊髓蛛网膜下腔内。

3．由助手将血压计气囊内压力升至20mmHg 并维持之。术者从加压起每5 秒钟报脑脊

液水柱高度数一次，由助手记录，共报30 秒。然后由助手将气囊气体放掉，在放气时，仍

每5 秒报水柱高度数一次并记录之。按同样方法，分别将气囊压力升到40mmHg 及60mmHg，

重复上述步骤取得3 组压力变化读数。

压力分析：

椎管通畅时，每次压颈后脑脊液迅速上升，去除颈部压力后脑脊液迅速下降至原来水平的

水柱高度。

椎管部分阻塞时，压颈后脑脊液上升缓慢，水柱高度较低，放压后脑脊液下降缓慢，并

不能回到原水平的高度数。

椎管完全阻塞时，压颈后脑脊液不上升，但压腹后脑脊液水平仍能上升和下降到原水平。__