健康评估期末复习资料
健康评估
绪论
健康评估：是研究病人的主观资料和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是护理专业的重要课程之一，也是学习临床护理课程的基础。
护理程序：由评估、诊断、计划、实施和评价
第一章健康资料
第一节：健康资料的类型与来源
按照健康资料采集的方法分为主观资料和客观资料，按健康资料提供时间可分为目的资料和既往资料。
第二章健康史评估
第一节：健康史的内容
主诉：为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间。（一般不超过20个字。）
功能性健康型态模式：健康感知-健康管理型态、营养-代谢型态、排泄型态、活动-运动型态、睡眠-休息型态、认知-感知型态、自我感知-自我概念型态、角色-关系型态、性-生殖型态、应激-应对型态、价值-信念型态。
第二节健康史评估的方法
问诊：健康史主要评估的方法。
健康史评估的目的：①发现症状②获得对健康资料的准确定量描述③确保健康事件发生的准确时间④确定健康事件是否对病人的生活产生影响
常见症状评估
第一节：发热
症状：是病人主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛、乏力、食欲减退等。
病因：（1）感染性发热和非感染性发热（变态反应：可见于风湿热）发生机制：
第三章常见症状评估
症状：是病人主观感受到的不适痛苦的异常感觉，或某些客观病态改变
体征：进行身体评估发现的异常表现
第一节发热
病因：①感染性发热：各种病原体
②非感染性发热：例如变态反应
【临床表现】1:①低热，37.3~38℃②中等度热，38.1~39℃③高热，39.1~41℃④超高热，41℃以上
安全温度：38.5℃
2:临床常见热型的特点及临床意义
第二节疼痛
疼痛的分类及评价
胸痛：是临床上常见的症状，胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情严重程度也不完全一致。
心绞痛及心肌梗死，疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下
心绞痛发作，含服硝酸甘油后1~2分钟内缓解，硝酸甘油，对心肌梗死所致疼痛则无效，一般使用舌下含服
头痛：三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征最为剧烈
第四节咳嗽与咳痰
咳嗽：是人体的一种防御性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道异物。蛋壳上可使呼吸道内感染扩散
咳痰:痰是气管，支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出成为咳痰
【临床表现】2.咳嗽的时间和规律：咳嗽时声音嘶哑多为声带炎症，夜间阵发性咳嗽常见于左心衰竭和肺结核
4:痰的性质和量：①急性呼吸道炎症常为白色黏液痰
②肺炎球菌肺炎为铁锈色痰
③肺水肿成粉红色泡沫痰
④肺结核、肺癌、支气管扩张和肺部曲霉菌病可有血痰
⑤棕褐色痰常见于阿米巴肺脓肿
⑥厌氧菌感染的痰液有恶臭
⑦肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎可咳出大量脓性痰，葡萄球菌肺炎，肺癌可有脓血痰
第五节咯血
★★★【临床表现】
2.症状和体征小量咯血（小于100ml/d）多无症状；中等量以上咯血
（100~500ml/d）咯血前病人可有胸闷，喉痒，咳嗽等先兆症状；大咯血（500ml/d 或一次咯血100~500ml/d）时常表现为咯出血液或短时间内咯血不止，常伴呛咳、脉搏加快、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安或恐惧感。
★★★3咯血的颜色和性状
①鲜红色常见与于肺结核
②铁锈色可见于肺炎球菌性肺炎
③砖红色胶冻样见于肺炎克雷伯菌肺炎
④二尖瓣狭窄肺淤血的咯血多为暗红色
⑤左心衰竭肺水肿的咯血多为浆液性粉红色泡沫样
⑥肺梗死的咯血多为黏稠的暗红色
第十二节呕血与黑便
呕血与黑便都是上消化道出血的症状
第十五节排尿异常
正常成人24小时尿量为1000-2000ml
＞2500ml为多尿＜400ml为少尿少于100ml为无尿
尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征
尿失禁：是指膀胱内的尿液不受控制而自行流出
尿潴留：是指膀胱排空不完全或停止排尿
第四章身体评估
第一节身体评估的基本方法
一，身体评估的基本方法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。
二，触诊方法
（一）浅部触诊法
（二）深部触诊法:深部滑行触诊法（常用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估）、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法
三、叩诊的基本要领:紧、翘、直、匀、快
四各种叩诊音的特点及临床意义
五、常见气味来源及临床意义
呼气:浓烈的酒味见于饮酒后或者醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病。
第二节一般状态评估
1、生命征:评价生命活动存在与否及其质量的指标。包括:体温T、脉搏P、呼吸R、血压BP
2、脉搏:参考值:正常成人脉搏为60~100次/分
3、脉搏节律和强度异常的临床意义
①、脱落脉:二度房室传导阻滞、二度窦房传导阻滞、窦性停博、前期收缩
②、洪脉:高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全
③、细脉:心力衰竭、主动脉狭窄、休克
④水冲脉：主动脉关闭不全、甲亢、贫血、动脉导管未闭（特点：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落急促有力）
⑤：奇脉：大量心包积液，缩窄性心包炎（特点：吸气时脉搏明显减弱或消失）。
4、呼吸:参考值1、成人在安静状态下，呼吸频率为12～20次/分或者16～20次/分。呼吸与脉搏之比1:4。新生儿约44次/分，随着年龄增长将逐渐减慢。儿童和成男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。
Biots呼吸也称间停呼吸，常见于颅内压升高
Cheyne—Storkes呼吸也称潮式呼吸，原因一般为充血性心力衰竭
Kussmaul呼吸原因代谢酸中毒
5、面容与表情
常见异常面容的特点及临床意义：
甲状腺功能亢进面容
粘液水肿面容：甲状腺功能减退症
二尖瓣面容：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄
肢端肥大症面容：肢端肥大症
苦笑面容：破伤风
满月面容：库欣综合征及长期应用糖皮质激素者
7、常见步态的特点特点及临床意义
第三节皮肤和淋巴结评估
1、黄染:皮肤黏膜发黄称黄染，常见原因，胡萝卜素增高
3、皮下出血:瘀点小于2毫米，紫癜3~5毫米，瘀斑:5毫米以上，血肿:片状出血，显著隆起
淋巴结:直径0.2~0.5厘米。头颅:新生儿头围34厘米，18岁以上可达53厘米
4、上睑下垂:重症肌无力
结膜充血时黏膜发红并可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸
瞳孔:直径:3~4毫米
病理情况下瞳孔变化的临床意义
6，扁桃体增大三分为三度:不超过咽腭弓为|度；超过咽腭弓为‖度；达到或超过咽后壁中线者为|||度。
7、右心衰竭引起肝淤血增大时，压迫右上腹部时可出现劲静脉怒张或怒张加重，称为肝劲静脉回流征阳性。
第五节胸壁和胸廓评估
1、胸骨角由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与第2肋骨连接，是计数前胸肋骨及肋间隙的主要标志。胸骨角还标志着支气管分叉、主动脉弓水平及相当于第5胸锥的水平。
2、胸廓:成人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为1:15
扁平胸:常见于肺结核；桶状胸:常见于肺气肿；佝偻病胸:常见于儿童
佝偻病胸有:佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸
3、乳头:出现血性分泌物，常见于导管内良性乳头状瘤、乳癌；浆液性分泌物常见于慢性囊性乳腺癌。
第六节肺脏评估
1呼吸困难:吸气性呼吸困难:胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，称为三凹征。
2、语音震颤:为病人发出语音时，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣振动，用手掌可触及，故又称触觉震颤。
3、语音震颤变化及临床意义
语音震颤减弱或消失:肺气肿、阻塞性肺不张；语音震颤增强:肺不张
肺上界:正常约为4~6厘米；正常肺上界移动范围:6~8厘米。
4、啰音:是呼吸音以外的附加音，正常情况下并不存在，按啰音的性质不同可分为湿罗音和干啰音。
★听诊特点:
1，、呼吸以外的附加音。
2、断续而短暂。
3、一次常连续出现多个。
4、干吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期。
5、部位较恒定。
6、性质不易变。
7、中湿罗音、细湿罗音可同时存在。
8、咳嗽后可减轻或者消失。
干啰音:发生机制:气管阻塞。
听诊特点:1、一种带有乐音性的呼吸附加音。2、音调高，持续时间较长。3、吸气和呼气均可闻及，但以呼气时较多而明显。4、强度和性质易改变。5、部位易改变，6有时不用听诊器亦可闻及。
5、心尖搏动:一般位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5~1.0厘米处，距前正中线7.0~9.0厘米，搏动范围直径为2.0~2.5厘米。
6、震颤: 有震颤时一定可以闻及杂音，但有杂音时不一定触诊到震颤。
第七节心脏和血管评估
心脏和血管评估是心血管疾病评估的基本方法，按视、触、叩、听的顺序进行评估。
二、触诊
1.震颤，是器质性心血管疾病的特征之一
2.心包摩擦感的特点：
①在胸骨左缘第四肋最清楚；
②收缩期更明显；
③前倾坐位和呼吸末更明显；
④与呼吸无关（屏住呼吸时心包摩擦感仍存在）。
叩诊
叩诊方法①叩诊法：采用间接叩诊法，且宜采用轻叩诊；
②体位与指板：病人取仰卧位时，左手指板与肋间平行；病人取坐位时，左手扳指与肋间垂直。
2.叩诊顺序①先叩左心界，后右心界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。
②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。
听诊
听诊是心脏评估的重要方法，其听诊内容包括心率、心律、心音、杂音、额外心音和心包摩擦音等。
心脏瓣膜听诊区及听诊顺序
1.心脏瓣膜听诊区：心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清部位。（传统心脏瓣膜听诊区为4个瓣膜5个区）
★★考点：①主动脉关闭不全心脏浊音界（靴形心）
②二尖瓣狭窄心脏浊音界（梨形心）
2.听诊顺序：心脏瓣膜听诊顺序按逆时钟方向，从二尖瓣听诊听诊区开始（因二尖瓣病变最常见，且辨别第一、第二心音最清楚），依次是肺动脉瓣听诊区，主动脉瓣听诊区、主动脉第二听诊区、三尖瓣听诊区。
★★内容：
1.心率?每分钟心跳的次数。成人大于100次/分，婴儿大于150次/分为心跳过速；低于60次/分为心动过缓。
2.心律?心脏跳动的节律。
第一心音产生机制，主要是二尖瓣、三尖瓣骤然关闭，瓣叶及其附属结构突然紧张引起振动；S1标志心室收缩期开始。心尖部听诊最清楚。
第二心音产生机制，主动脉瓣和肺动脉瓣关闭，血流冲击大动脉根部及心室内壁引起的振动；S2标志心室进入舒张期，其强弱反映主动脉和肺动脉血压力的高低。心底部听诊最清楚。
心包摩擦音的听诊特点和临床意义主要包括以下内容：
一、听诊特点
①心包摩擦音的声音粗糙，似手指擦耳廓声，近在耳边。②心脏摩擦音与心脏活动一致，收缩期、舒张期都能听到，以收缩期明显。③心前区均可闻及摩擦音，常在胸骨左缘第2、4肋间心脏绝对浊音界以内最清楚前倾坐位更明显。
二、临床意义
见于各种感染性心包炎，也可见于心脏损伤后综合征、急性心肌梗死、尿毒症和系统性红斑狼疮等非感染性情况。
第八节腹部评估
为避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，腹部评估的顺序为视诊、听诊、触诊和叩诊。
腹部四区及其所含的器官
分区器官
右上腹部肝脏、胆囊、幽门、十二指肠、
左上腹部肝左叶、脾脏、胃、小肠
右下腹部盲肠、阑尾、
左下腹部乙状结肠
腹部九区分法
右上腹（右季肋部）肝右叶胆囊
右侧腹部（右腰部）升结肠空
肠
右下腹部（右髂部）盲肠阑尾
上腹部胃肝左叶
中腹部（脐部）十二指肠空
肠
下腹部（耻骨上部）回肠乙状结
肠
左上腹部（左季肋部）脾脏胃
左侧腹部（左腰部）降结肠空肠
左下腹部（左髂部）乙状结肠淋巴结
全腹凹陷：主要见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称为舟状腹。
腹壁静脉：门静脉高压所致的循环障碍，或上、下腔静脉回流受阻称为腹壁静脉曲张。
门静脉高压:曲张的腹壁静脉常以脐为中心四周放射。
下腔静脉阻塞：曲张的腹壁静脉大多分布，在腹壁两侧，脐水平以下腹部浅静脉血流方向由上而下。
上腔静脉阻塞：脐水平以上的曲张静脉的血流由上而下。
触诊
触诊技巧：自左下腹部开始逆时针方向触诊全腹，然后再触诊肝脾及肾脏。
腹部紧张度
一、腹壁紧张度
1．腹壁紧张度增高-全腹壁紧张度增高常见于：
（1）肠胀气，气腹或大量腹腔积液
（2）急性弥漫性腹膜炎：由于急性胃肠穿孔或器官破裂所致，腹膜受刺激而导致腹肌痉挛；腹壁紧张度明显增高，甚至强直如模板称为板状腹（3）结核性腹膜炎、癌性腹膜炎或其他慢性病变，对腹膜刺激较缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，使腹壁柔软但有抵抗力，不易压陷，称为揉面感或柔韧感。
腹部的压痛点及临床意义
胆囊点：右锁骨中线与肋缘交界处。
临床意义：胆囊病变。
麦氏点：脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处
临床意义：阑尾病变。
反跳痛:此时病人感觉疼痛加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。
腹膜刺激征：腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称为腹膜刺激征。
肝脏触诊的内容
质地：肝脏质地可分为三种：质柔软：①触之如口唇。②质韧:触之如鼻尖。③质硬：出具、触之如前额。
表面及边缘：表面是否光滑、有无结节，边缘是否整齐及厚薄。
胆囊触诊：当胆囊增大未超过肋缘下，不能触及时，可采用Murphy征评估胆囊触诊。因剧烈疼痛而导致吸气终止，称为Murphy征阳性，提示胆囊有炎症。
脾大分度及临床意义
高度：深呼气时脾脏下缘超过脐水平或前正中线（巨脾）
临床意义：慢性粒细胞白血病最常见
液波震颤：腹腔游离液体超过3000-4000ml以上时才能检查出液波震颤。
腹部扣诊音：腹部大部分区域扣诊为鼓音，只有肝脏、脾脏所在的部位叩诊为浊音或实音。
移动性浊音：当腹腔内有1000ml以上腹腔积液时，由于重力的作用下，仰卧位时液体多积聚在腹腔两侧，此处叩诊浊音，而腹中部由于含气的肠管在液面浮起而叩诊呈鼓音。
肠鸣音:正常情况下肠鸣音约为4-5次/分。
异常肠鸣音的特点及临床意义
肠鸣音消失：持续听诊3~5分钟后还未闻及1次肠鸣音，且刺激腹壁后仍无肠鸣音。
临床意义：弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻。
肠鸣音活跃：肠鸣音每分钟达10次以上，为音调不特别高亢的一阵快速的隆隆声。
临床意义：急性胃肠炎
肠鸣音亢进：每分钟10次以上，同时伴有响亮高亢的金属音
临床意义：机械性肠梗阻
脑膜刺激征：为脑膜受到激惹得体征，见于脑膜炎，蜘蛛网膜下腔出血和颅压增高。