康复治疗评定表,记录-康复治疗病历

主诉（病史摘要）：

基础病/并发症:

Brunn strom 运动功能分级： 上肢 级、 手 级、 下肢

级

坐/站平衡：坐位 级

站位

级 协调障碍：上肢

下肢

肌力评定：

肌级、

肌级、

肌级、

肌级

肌级、

肌级、 肌级、

肌级 肌张力： 肌级、

肌级、 肌级、

肌级

深感觉： 浅感觉： 巴氏征:左

右

踝阵挛:左

右

ROM/疼痛/肿胀:

姓名: 性别:

诊断:

XX 医院康复医学科

康复治疗评定表

病案号: 床号:

年龄:

职业: 联系电话:

病程:

利手：左（）、右（）

ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左

其它: 康复目标: 目前要解决的主要问题: 康复计划（措施）

病例讨论意见:

病例讨论意见（目标）： 康复计划（措施）：

复查日期：

签名:

Brunn strom 运动功能分级：

上肢 级、 手

级、 下肢

级

坐/站平衡：坐位

级 站位

级

协调障碍 :上肢 下肢

肌力评定：

肌

级、

肌 级、

肌

级、

肌

级

肌 级、 肌 级、 肌 级、 肌 级

肌张力： ________ 肌_级、 ________ 肌_级、 __________ 肌_级、 _________ 肌_级

功能评估：日期：

治疗师签名：

复查日期：

签名：

Brunn strom 运动功能分级：

上肢 级、 手 级、

下肢

级

坐/站平衡: 坐位 级 站位

级

协调障碍：上肢

下肢

肌力评定：

肌 级、 肌 级、 肌级、

肌

级

肌

级、 肌 级、 肌级、

肌 级 肌张力： 肌 级、

肌

级、 肌级、

肌

级

深感觉：

、浅感觉 :

、巴氏征:左

右

踝阵挛:左

右

胀：

ADL: MMSE:

单腿支撑时间 左 右

ROM/疼痛/肿

深感觉: ____ 、浅感觉: _____ 、巴氏征:左_右_ 踝阵挛:左_右 ______________ ROM/疼痛/肿胀：

ADL: ______ MMSE: ______ 单腿支撑时间：左_____________ 右______

病例讨论意见/出院评价：

康复计划（家庭训练）：

康复治疗记录

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