手术室医院感染管理考核标准

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门诊医院感染管理质量考核细则

门诊医院感染管理质量考核细则科室年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分 1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10 差一项扣2分 2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。 5 差一项扣1分 3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗病人前后要洗手或手消毒。 5 差一项扣1分 4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后0.05% “84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 7 一项做不到扣1分 5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6 一项做不到扣5分 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 7 发现一次不规范扣1分 7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。6 一项（次）做不到扣1 分 8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。 6 差一项扣1分 9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。 8 差一项扣1分 10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。8 一项不合格扣一分 11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。 5 不合格、差一项扣1分 12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。 5 差一项扣0.5分一三.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。 5 不合格、差一项扣1分 14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。 6 差一项扣0.5分一五.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。 6 一项达不到扣2分 16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格 5 一人次不合格扣0.5分检查人科室年月日

医院手术室医院感染管理制度

文档序号：XXYY-ZWK0- 01 文档编号： ZWK-20XX-001 XXX医院手术室医院感染管理制度编制科室：知丁日期：

手术室医院感染管理制度一、人员要求 1、凡进入手术室的工作人员必须更换手术室的衣、帽、口罩、裤、鞋子，帽子必须盖住头发，口罩应覆盖整个口鼻部，方准入内。 2、除参加手术的有关人员外，其他人员不得入内。参观手术需经医务科、护理部批准，其人数不能超过手术间规定之数字。二、环境要求 1、手术间应保持清洁，每次术后一切用物均应用消毒液湿式擦抹，地面、墙角需清洁干净，并以消毒液拖净。 2、每日各手术间彻底打扫一次。 3、吸引瓶、污物桶每次用后，洗刷干净，并用消毒液浸泡后方可使用。 4、洗涤间须保持清洁和下水道通畅，洗手护士勿将刀、针、线圈丢入水池，以防堵塞。 5、洗手间每晚与次晨须各拖地一次，洗手完毕再清洁打扫，及时冲洗水池积垢，每周擦拭以保持水池洁白通畅。 6、更衣室地面，便池要求洁白无臭味，每日拖地二次，每周打扫除一次。 7、保持洗澡间整洁，防止毛发等物堵塞下水道，非本

室人员及非当日手术人员，不得在该洗澡间洗澡。 8、办公室每日须擦拭桌面并清扫拖地，使用后随时保持清洁整齐，每月大扫除一次。 9、严格划分手术室各区域，手术按无菌与感染分室进行，因诊断不明或其它原因在无菌手术间施行有菌手术后，应进行严格清洁和消毒。三、消毒隔离要求 1、无菌手术和污染手术应分室进行，如必须在同一手术间进行，应先做无菌手术，后做污染手术。 2、手术前、后以0.1 ％含氯消毒液擦拭手术床、桌、台、凳、用具、门窗等，并用消毒液拖擦地面，室内经常保持医疗器械、物品清洁整齐，每周大搞一次卫生。做污染手术后按常规要求及时消毒处理。 3、无菌持物钳采用压力蒸汽灭菌，每台手术用一套经过灭菌的干燥无菌持物钳, 如果手术超过4h，应重新更换。 4、用过的手术器械统一送供应室清洗、消毒、灭菌。 5、破伤风、气性坏疽等特异性感染手术患者用过的器械，先用0.2 ％含氯消毒液浸泡、冲洗后经高压蒸汽灭菌再洗净、烘干、涂油备用。不能耐高温的精密仪器，用低温

手术室医院感染预防与控制制度

手术室医院感染预防与控制制度一、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。二、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。四、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。五、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。六、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2—2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。七、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹面应当是不易掉纤维的织物材料。八、手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。九、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。十、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。十一、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。十二、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其

手术室医院感染管理制度doc.doc

手术室医院感染管理制度1 手术室医院感染管理制度一、人员管理 1、工作人员进入手术室须更换衣、裤、鞋、帽，不戴戒指，手镯，不留长指甲，不涂指甲油，不带私人用物进入工作区,工作场所不得进食。语言与行为符合要求。 2、进入无菌区须带圆顶帽、口罩，注意头发、鼻孔勿外漏，严重上呼吸及皮肤感染者，不宜参加手术。 3、院外参观者，须持介绍信，经医务科同意后方可进手术室参观。参观者须遵守手术室的各项规章制度，每台手术参观人数控制在2—3人之内，参观者只能参观指定的手术，不得任何出入其它手术间，不得随便走动及串室。 4、手术病人入室前必须更换清洁的专用衣、裤、戴帽、换鞋或穿袜套。 5、工作人员外出必须更换工作衣、裤、鞋。二、环境管理 1、手术室应保持环境整洁、无尘、无蚊蝇。每晨用湿抹布擦拭全部手术间的物体表面及手术灯，并进行空气消毒。 2、每日各手术间彻底打扫一次，地面用500mg/L含氯消毒

液拖地，拖把分区专用，标志明显，用后经消毒液浸泡后晾干备用。 3、手术过程中发现地面血迹随时清洁。每台手术前后湿式擦拭室内物表面，手术结束应及时整理用物，用500mg/L含氯消毒液拖地面，并进行空气消毒。每月空气细菌培养一次，监测结果存档。 4、保证新机组正常运作，每天术前1小时开启层流系统，术后至少运行半小时才能关闭层流系统。 5、拖鞋每日用1000mg/L含氯消毒液浸泡后清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭。 6、洗刷间应保持清洁，下水道、洗手间洗手后及时处理干净，水池每天洗净擦干。男女更衣室、值班室保持整洁无味。 7、每周日定为卫生日，彻底清洁消毒各手术间。层流系统过滤网每周拆洗一次，出风口每周用1000mg/L含氯消毒液擦洗，屋顶机组由设备维修部门每周保养一次。三、消毒隔离制度 1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），严格遵守三通道流程，各区间有明显标志，相对隔离，天花板、墙壁、地面无裂痕，表面光滑，有良好的排水系统，手术间按无菌手术间、一般手术间、隔离手术间分室，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。连

手术室医院感染预防与控制措施培训记录.doc

手术室医院感染预防与控制措施培训记录时间: 地点：人员：主持人：内容：一、环境管理 1、手术室人员出入管理（1）手术人员按“手术通知单”上名单、核对无误后进入手术室，如有手术参观者，须在“手术通知单”上注明参观者姓名，方可进入。（2）一台手术参观人员不超过3人次，每天不超过10人次。（3）外来参观手术者，需提前与医务科联系，并填写“参观手术申请单”，凭申请单换参观卡方可进入。（4）参观手术室建设或管理者，应提前1日向医务科申请，征得手术室同意后方可参观。一般只允许参观半限制区及经参观廊参观限制区。需进入限制区的，一般不超过3人。（5）正在施行手术的手术间禁止参观。病人的亲友、无关人员、特殊感染手术拒绝参观。 2、手术室着装管理（1）进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等，离开时将其放在指定位置。（2）手术患者一律空穿干净病号服(门、急诊病人空穿一次性隔离衣)由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。 3、手术室物流管理（1）严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。

（2）各类药品、液体及一次性物品去掉外包装箱后进入物品库房存放备用。（3）保证各类物品分类放置，无过期灭菌物品。（4）一次性医疗用品禁止重复使用。 4、严格管制手术间门户（1）手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。（2）手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。（3）通向外走廊的门，术中禁止打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。 5、严格分离洁、污流线（1）设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。（2）将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。（3）划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部的最外边。感染手术间靠近污物通道，有侧门、缓冲间，以便于隔离和消毒。接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间施行。二、卫生清洁管理 1.一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。 2.进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。 3.每天手术前、后用消毒液擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、回风口过滤网、壁柜等各种器材表面及地面。 4.每周末对手术室工作区域的地面、天花板、墙壁、物体表面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。 5.每台手术结束后清除各种污物，医疗废物分类袋内密封，从污物通

手术室医院感染控制要求规范

手术部(室)医院感染控制规范 1、范围本规范规定了医院手术部(室)医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、设备物品管理等。本规范适用于各级各类医院，设置手术部(室)的其它医疗机构可参照执行。 2.规范性引用文件下列文件对于本文件的应用时必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。 GB 50333医院洁净手术部建筑技术规范 GBl59122医院消毒卫生标准 GB／T l4295空气过滤器 GB／Tl 3554高效空气过滤器 GB 50591洁净室施工及验收规范 WS 310.2医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS／T 313医务人员手卫生规范 YY／0469医用外科口罩技术要求 YY压0506．2病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分：性能要求和性能水平 GB l9083医用防护口罩技术要求 DB ll／408.2007医院洁净手术部污染控制规范 GBl9193—2003疫源地消毒总则医院手术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部消毒技术规范中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部消毒技术规范中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 3.术语和定义下列术语和定义适用于本规范 3.1手术部(室) 由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。 3.2手术间

手术室医院感染制度

手术室医院感染管理制度一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分无菌区、清洁区，污染区，区域间标志明确。二、墙壁、天花板、地面表面光滑无裂隙，排水系统通畅，便于清洗和消毒。三、手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。隔离手术间应靠近手术室入口处；每一手术间限置1张手术台。四、手术器具及用品应严格一用一灭菌，尽量采用压力蒸汽灭菌，不耐热的器械可采用低温灭菌（环氧乙烷或等离子体灭菌），尽量避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装灭菌。五、手术室的空气、物体表面、医护人员手的监测结果达到标准要求。严格执行外科洗手、刷手和手消毒程序，洗手刷应一用一灭菌。六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定。七、严格执行卫生清洁、消毒制度，每周固定卫生日，进行湿式清洁。手术室应在每日开始手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。连台手术间隔时间应满足各等级用房自净时间的要求。九、严格限制手术室内人员数量,无关人员不得进入。十、除手术人员、病人和器械通过时，手术室所有的门都应关闭。

十一、手术后的器械必须按操作常规要求进行处理和包装。器械包的体积不得超过30cm×30cm×50cm, 重量不得超过7kg，包外用化学指示胶带贴封，每包内放置化学指示物。十二、隔离病人手术通知单应注明感染情况和隔离要求，严格隔离管理，术后器械及物品及术间应严格消毒，标本应按隔离要求处理，术后手术间应严格终末消毒。十三、接送病人尽量使用对接车；无对接车时，进入手术室的平车应每日消毒，车轮每次清洁；接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。十四、手术后废弃物品须置黄色塑料袋内，及时封闭运送，无害化处理。

医院感染管理考核标准

骨伤科医院感染管理考核标准（总分100分）项目标准要求标分评分方法计分医院感染控制领导小组1、有医院内感染管理与控制领导小组 2、有兼职质控员 3、科室有院感知识培训每年2 次以上。 2 2 2 查小组会议记录，缺一次扣1分 2

严格执行消毒隔离制度（配制室、换药室）1、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善。 2、严格执行无菌操作规程 3、压脉带一人一用一消毒 4、按时更换消毒液 5、人人掌握一般消毒液的配制方法 6、病人的体温计应专人专用 7、每月进行一次：配制室、换药室的空气、无菌液、消毒液、无菌物品、物表、医护人员的手细菌培养 8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起 2 2 1 2 3 1 2 1 2 2 1 1、无制度或不上墙一项不合格扣 1分。 2、操作一项不规范扣1分。 3、压脉带未一用一消毒，发现一次扣1分。 4、查消毒液更换登记本，发现未登记或造假扣1分。 5、抽查医、护、卫生员各一人，提问消毒液配制方法，回答不准确每人每次扣1分。 6、体温计未专人专用，发现一次扣1分 7、未按月采样一次扣5分，如采样项目不全，每缺一项扣1分，结 3

9、洗手设施和洗手程序符合规范 10、配制室和换药室每日空气消毒一次。 11、无菌物品和非无菌物品规范放置。 12、换药室分区明确，无菌溶液开瓶后只限用24小时。2 果不合格必须重做并查原因，有记录可查。8、发现一个过期包扣2分。 9、洗手设施和洗手规范一项不合格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。10、空气消毒一项不规范扣1分。11、物品放置不规范扣1分。 12、换药室分区不明确和无菌液不规范操作扣1分。院内感染病例报告和死1、发现医院内感染病例于24 小时内报告院感办 2、医院感染率要控制在8%以下，漏报率低于20%。 3、死亡病例于一周内上报。 1 1、查在架病历，发现一例未报扣5分，迟报一例扣2分，漏报大于20%扣3分。 2、死亡病人漏报一例扣5分。 4

2015新临床科室医院感染管理质量考核标准[1]

医院感染管理质量考核标准

15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。 16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水。 17、体温表用后500mg/L 含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。 18、压脉带用后500mg/L 含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。 19、空气消毒或紫外线灯每日消毒有记录；每周擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。 20、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。 21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫。 22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。 23、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。 24、无菌物品专柜放置。 25、灭菌包标识明确。 26、持物筒、钳每4— 6小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换 2次，容器每周灭菌2次。膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间W 24 小时。存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间W 24小时，提倡使用小包装。 27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置。 28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。 29、抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。 30、静脉注射执行一人一止血带一消消毒隔离与灭 15、一项不符合要求扣 1分 16、一项不符合要求扣 1分 17、一项不符合要求扣 1分 18、一项不符合要求扣 1分 19、一项不符合要求扣 1分 20、一项不符合要求扣 1分 21、一项不符合要求扣 1分 22、缺一项扣1分 23、一项不符合要求扣 1分 24、一件物品未按要求放置扣 1分 25、一项不明确扣1分 26、一项不符合要求扣 1分 27、一项不符合要求扣 1分 28、一项不符合要求扣 1分 29、一项不符合要求扣 1分 30、一人次未执行标准扣 1 30

手术室医院感染管理规范

手术室医院感染管理规范 1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 2.科室应建立医院感染管理责任制，制定并严格执行针对手术室特点的有关规章制度、工作流程、操作规范，明确各人在预防和控制医院感染工作中的责任。 3.手术室的建筑布局符合功能流程和洁污区域分开的原则，污染区、洁净区、无菌区标志明确。 4.设一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应在无菌区的外侧。每一手术间限置一张手术台。 5.手卫生设施及医务人员手卫生达到《医疗机构医务人员手卫生规范》中外科手卫生设施与外科手消毒的要求。 6.手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：（1）手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后采用湿式擦拭的方法进行清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2— 2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；（2）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。 7.医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：（1）在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；（2）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩等；（3）在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；（4）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；（5）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；（6）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；（7）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；（8）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作；（9）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

手术室医院感染管理规范

手术室医院感染管理规范 1.医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。」 2.科室应建立医院感染管理责任制，制定并严格执行针对手术室特点的有关规章制度、工作流程、操作规范，明确各人在预防和控制医院感染工作中的责任。 3.手术室的建筑布局符合功能流程和洁污区域分开的原则，污染区、洁净区、无菌区标志明确。 4.设一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应在无菌区的外侧。每一手术间限置一张手术台。 5.手卫生设施及医务人员手卫生达到《医疗机构医务人员手卫生规范》中外科手卫生设施与外科手消毒的要求。 6.手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：（1 ）手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后采用湿式擦拭的方法进行清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为 2 — 2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；（2）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。 7.医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：（1 ）在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；（2）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩等；（3）在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；（4 ）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；（5）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；（6 ）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；（7）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；（8）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作；（9）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。| 8.手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；（6 ）进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备

手术室医院感染预防控制措施

手术室医院感染预防控制措施 1、布局、流程合理，严格划分污染区、清洁区、无菌区；各区之间应用门隔开或有明显标记，更衣室、办公室、敷料室、器械室等应设在相对无菌区，手术间无菌物品储存设在无菌区。 2、手术间应设感染手术间、一般手术间和无菌手术间。 3、手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开、流向合理。 4、严格限制手术室内人数，避免非手术人员进入，遇有需进手术室见习、参观时，二人以内者需经科室负责人或手术室护士长同意，三人以上者需报医务科经科主任批准，参观者应在指定区域内活动，不得任意穿行出入。 5、进入手术室的工作人员必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋，方可入室。 6、严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。 7、医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。 8、手术器械包括刀、剪、缝合针线等应压力蒸汽灭菌。 9、手术室工作区域应每24小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。

10、手术间内物品应摆放整齐，保持清洁无尘埃；有循环风紫外线空气消毒器（过滤器每3-6个月检查清洗一次，每周应用酒精棉球至少擦拭一次紫外线灯管，每半年监测一次强度，负氧离子发生器应每月定期清除尘埃）；物体表面无明显污染情况下，通常采用湿拭清扫；当物体表面受到污染时，用含有效氯1000mg/L-2000 mg/L消毒液擦拭；每周清洁消毒专用鞋一次（用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟后冲洗晾干备用），若专用鞋被分泌物、排泄物和血液污染，应及时消毒处理。 11、重复使用的麻醉用品、喉镜、面罩、通气管道、供氧管、雾化器等应一人一用一消毒，氧气湿化瓶一人一换，用后浸泡在含有效氯500mg/L消毒液中30分钟，洗净干燥保存。 12、隔离病人手术通知单上注明感染情况，感染手术用品应单独处理，用后进行双消毒（器械等物品用有效氯500mg/L-1000mg/L消毒液浸泡30分钟后清洗再压力蒸汽灭菌；医疗废物分类收集；吸引器瓶、皮管用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟；一切被脓血污染的用具、推车、地面均用含有效氯1000mg/L-2000 mg/L消毒液擦洗），术后严格终末消毒。 13、特殊污染（破伤风、气性坏疸等）手术后的处理；凡被脓血污染不耐热的物品，先用有效氯2000mg/L消毒液浸泡30分钟后清洗。直接接触伤口的器械、物品、敷料等用双袋法送供应室压力蒸汽灭菌后，清洗擦干再压力蒸汽灭菌；接触患者的一切用物包括推车，用含有效氯1000mg/L-2000 mg/L消毒液擦拭推车、物体表面、地面等；

医院感染管理质量考核标准

医院感染管理质量考核标准项目考核内容考核细则检查结果扣分（一）制度1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。查看资料建设与学习与医院感染有关的资料齐全。一项不合要求扣1分 2、每月组织一次学习并有签名，有记录。 3、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。 (二)医院院1、各项监测达标感监测2、紫外线灯管使用、登记规范。（三）严格执行无菌原则与操作规程实地查看，无菌原则1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及一项不合非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外要求扣1 观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开瓶时间，消毒液现配先用。 3、药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超过2小时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。在有效期内使用。 5、进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，戴无菌手套。 7、一次性物品不得重复使用，一次性灭菌物品存放在

清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入柜内或带盖容器中。 8、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用。（四）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。实地查看，消毒隔离1、治疗室、换药室等每日消毒，记录规范，紫外线灯查看记录，管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。一项不合要求扣 1 2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。 3、治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。分。 4、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每日更换消毒，面罩（鼻导管）清洁。 6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 7、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。 8、病房病人被服清洁无污迹。 9、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点污被服。 10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。 11、科室最少应设一间隔离病室，感染患者应在住院患者一览表中、病历夹上有隔离标识，感染与非感染患者分室安置；严格执行相关制度和隔离措施。

手术室医院感染管理制度

手术室医院感染管理制度一、一般制度（一）手术室入室制度： 1.凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。 2.入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。 3.工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。 4.手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。 5.进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。 6.工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。 7.值班人员应坚守岗位，随时准备接受急症手术，不得擅离。（二）手术室参观制度： 1.凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌或医务科的介绍信，方可进手术室参观。科主任及手术指导医师除外。 2.参观者需遵守手术室的各项规章制度。 3.参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进人，外出时更换外出鞋，穿外出衣。 4.参观者只得参观指定的手术，不得任意出人其它手术间。 5.参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33. 3 cm以上。 6.保持室内清洁、安静，不准吸烟。 7.参观后离开手术间前应将参观用物归原。 8凡系直系亲属手术，一律不准参观。 9.晚夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台进修生2人，实习生1 人。主管护师、护士长、巡回护士有权管理。？

10.除本院及进修人员能上台手术外，其余（包括国内专家能上台手术者）人员一律需要医务科批文，方可进人手术室。（三）手术室的消毒隔离制度 1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。 2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。 3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1?2次，要有记录。 4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。 5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。 6.接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。 7.做好各类物品的终末消毒。 8.手术间紫外线要求：功率》30W/m3灯距地面v 2.5m,配有紫外线反光罩，辐射强度〉70uw/cm2时间也可使用调动的循环空气消毒机，按设定的时间和功率进行室间表面物体和空气的消毒。 9.凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。二、手术室的医院感染管理制度 1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确，设专用通道，区域间有实际屏障和标志，避免交叉感染。 2、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。 3、手术室环境的卫生学管理应达到以下基本要求：

手术室医院感染预防与控制措施

手术室医院感染预防与控制措施一、环境管理 1、手术室人员出入管理（1）手术人员按“手术通知单”上名单、核对无误后进入手术室，本科医生(含进修、实习生)要参观本科手术，须在“手术通知单”上注明参观者姓名，方可进入。（2）一台手术参观人员不超过3人次，每天不超过10人次。

（3）外来参观手术者，需提前与医务处联系，并填写“参观手术申请单”，凭申请单换参观卡方可进入。（4）参观手术室建设或管理者，应提前1日向医务部申请，征得手术室同意后方可参观。一般只允许参观半限制区及经参观廊参观．限制区。需进入限制区的，一般不超过3人。（5）正在施行手术的手术间禁止参观。病人的亲友、无关人员、特殊感染手术拒绝参观。 2、手术室着装管理（1）进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等，离开时将其放在指定位置。（2）手术患者一律空穿干净病号服(门、急诊病人空穿一次性隔离衣)由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。 3、手术室物流管理（1）严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。（2）各类药品、液体及一次性物品去掉外包装箱后进入物品库房存放备用。（3）保证各类物品分类放置，无过期灭菌物品。（4）一次性医疗用品禁止重复使用。 4、严格管制手术间门户（1）手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。

（2）手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。（3）通向外走廊的门，术中禁止打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。 5、严格分离洁、污流线（1）设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。（2）将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。．（3）划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部的最外边。感染手术间靠近污物通道，有侧门、缓冲间，以便于隔离和消毒。接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间施行。二、卫生清洁管理 1、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。 2、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。 3、每天手术前、后用消毒液擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、回风口过滤网、壁柜等各种器材表面及地面。 4、每周末对手术室工作区域的地面、天花板、墙壁、物体表面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。 5、每台手术结束后清除各种污物，医疗废物分类袋内密封，从污物通道运出。

手术室医院感染管理制度

手术室医院感染管理小组组长:任凤兰成员：武继龙李秀琴张秀珍陈霞杜秀兰刘艳孔美霞杜素萍医院感染管理质控小组成员组长：陈霞成员：武继龙李秀琴张秀珍陈霞杜秀兰刘艳孔美霞杜素萍医院感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室感染的特点制定管理制度并组织实施。 2、对本科室医院感染病例感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时上报医院感染管理办公室，并积极协调调查。 3、护士长负责对本科室预防控制医院感染知识培训，并做好记录。 4、监控护师负责监督检查本科室人员无菌技术操作、消毒隔离制度的执行。 5、护士长负责做好本科室卫生员、工勤人员的卫生学管理。医院感染质控小组职责 1、在科护士长的领导下工作，负责制定手术室管理制度，并组织实施。 ⑴每周每月不定时抽查手术室的室内环境管理、器械管理、用物管理、工作人员管理、污物管理，考核各项制度是否合格，如有不合格，扣考核分。 ⑵每月针对日查、周记，考核护士、工勤人员院感是否到位，责任到人。 ⑶负责手术室院感管理制度，并组织实施。 2、每月召开一次院感会议，针对存在问题，采取相应改进措施。 3、每季度组织一次全科院感知识学习，并做好记录。质控护士职责 1、每日监测含氯消毒液、过氧乙酸浓度是否达标。 2、每日检查进入手术室各类人员着装是否规范。 3、检查工作人员无菌操作是否严格。 4、督促工作人员认真做好消毒隔离个人防护。 5、检查医疗废弃物的分类，包装、标识、登记、交换是否合格。 6、检查工作人员手卫生是否合格。 7、检查手术室空气、物品、器械、用物管理是否合格。 8、配合医院感染办做好手术室环境卫生学检测和消毒效果监测工作。 9、向质控组及组长及时反馈本组存在的问题。手术室护士在医院感染管理工作中的职责 1、遵守医院感染办公室及手术室制定的各相关制度。 2、按时参加医院及手术室组织的院感知识培训。 3、进入手术室着装规范、帽子、工作服、拖鞋专区使用。下班后交工勤人员集中清洁消毒灭菌。 4、遵守手卫生制度：操作、诊疗前后洗手，必要时手消毒，方法要规范，保证卫生学达标≤5cfu/cm2 5、空气管理：要求空气培养≤200cfu/cm3，手术室每日通风1次，每次＞30分钟后，走廊紫外线照射每次＞30分钟，并逐日记录，每周二、五酒精擦拭灯管。各手术间空气消毒机开机关机各30分钟，交替进行。

手术室医院感染预防与控制制度

手术室医院感染预防与控制制度一、为加强手术部的医院感染预防与控制工作～保证医疗质量和患者手术安全～根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《手术部医院感染预防与控制技术规范(征求意见稿)》等相关法规、规章制定本制度。二、手术部的管理人员、工作人员和实施手术的医师～应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识～接受相关医院感染管理知识的培训～严格执行各项技术规范、规章制度、工作流程及人员岗位职责。三、手术室的建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则～做到布局合理、分区明确、标识清楚～符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002))的标准。四、手术室严格限制非手术人员的进入～进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病～以及携带或感染多重耐药菌的医务人员～在未治愈前不应当参加手术。五、在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程～实施标准预防～做好职业安全防护。六、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒～不同患者手术之间、手套破损或手被污染时～应重新进行外科手消毒～再按要求更衣、戴无菌手套。七、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求,一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用,接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。

八、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备～应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放～无菌物品应当存放于无菌物品区域中。九、根据手术类别合理安排相应固定的手术间～接台手术应符合先洁后污的原则。为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时～应当按照《传染病防治法》有关规定～严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施:手术医师在手术通知单上注明感染性疾病名称,安排在专用手术间实施手术～张贴相应隔离标识,专人传递急需物品。加强医务人员的个人防护和手术后物品、环境的终末消毒以及医疗废物的规范处臵。十、手术室的工作区域～应当每2 4小时清洁消毒一次。墙体表面、地面～各种设施、仪器设备的表面～听诊器、血压计等常用诊疗用品～手术床单位等应当在每日开始手术前、连台手术之间和当天手术全部结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒～墙体表面的擦拭高度为2—2.5M。不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用～不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面～不得一把拖把连续擦拭两个不同的手术间。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。十一(普通手术室每台手术前动态空气消毒机应连续开启至少30分钟～手术过程中应持续运转～并保持门窗关闭～尽量减少人员出入,定期清洁、消毒或更换空气消毒机滤网～确保空气消毒质量。洁净手术室按照管理要求实施。十二、手术结束后～医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位臵后～方可离开手术室。手术后的废弃物应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类收集、及时密封转运。

医院感染管理质量控制考核督查表

考核项目一、医院感染管理组织（5 分）二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10 分）医院感染管理质量控制考核督查表考核标准评分细则分值1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措科室感染管理小组未落实工作全扣施。 1、有规章制度并组织学习落实。查阅科室院感培训记录本无记录扣5 2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6分。现场抽考医护人员一次不合扣2 小时/年分 3、参加院内感染培训及考试三、院感病例监测（10 分）四、消毒效果（ 10 分）1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记， 24 时内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科2、完善各项感染病例相关的辅助检查 1、物体表面消毒登记 2、其余各项登记本登记 3、紫外线灯按要求监测，紫外线灯照射有消毒登记 4、使用中的消毒剂监测 1 次 / 日并有纪录 5、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放在一起）院感病例未及时登记报告每 1 例扣 1 小分缺、漏报每例扣 3 分感染暴发未及时报告全扣并根据造成的后果严重性另行处罚一项一次不合格扣 2 分消毒记录漏填一次扣0.5 分

1、在有效期内使用 2、包装完好无破损、标识清楚 3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面 20cm，五、一次性医疗卫生用距离墙壁 5cm过期物品每次扣 5 分，无开启时间扣 2品（5分）4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋分，其余一项不合格每次扣 1 分 5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过 24 小时 1、在有效期内使用一项不合格扣 1分六、无菌物品管理及使2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期有过期包（扣 5分）用情况（ 5 分）3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离墙壁 5cm 1、在有效期内使用 2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面 20cm距离地面 5cm 七、口服药、静滴药（ 53、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间，药品无开启时间扣 2 分分）起之 2 小时后不得使用，药品超时扣 1 分 4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24 小时不得使用，昼用小包装 1、诊疗护理病人前后要洗手科室未提供防护用具扣 5 分八、标准预防无菌操作2、操作时着装整齐违反无菌操作每人次扣 3 分 3、遵守标准预防无菌操作原则洗手未按要求每人次扣 1 分及手卫生（ 10 分） 4、进入产房、新生儿室、手术室等处，应更衣换鞋戴帽必要时未采取标准预防每人次扣 3 分子口罩并洗手，方可入内