卫计委印发危重护理记录单书写
ICU特护记录单书写规范
2013-6-16制定
一、眉栏
包括：床号、姓名、性别、年龄、住院号、医疗诊断、入科日期、页码
1、年龄：以入院证年龄为准，跨年、小儿跨月、跨天等都不变动。
2、医疗诊断：与医生病历诊断一致，不可盲目乱写。
3、页码：不要写错。
二、日期：
正常情况下每页出现一次年月日，跨年、跨月、跨日时应填写。注意零点时换日期。
三、时间：
原则每小时记录，特殊情况随时记录。
四、体温：
原则入科即测体温，以后每4小时一次，异常时及时通知医生，遵医嘱处理，并记录，大于等于39度时，处理完应于30分钟后复试记录。（举例：病人体温38.4度，末梢凉，通知医生。应记为：病人体温38.4度，末梢凉，通知医生，遵医嘱…….，四肢保暖。）通知医生后，应有后续处理与观察记录。
六、神经系统：每小时记录1次
1、神志：分为清、不清GCS评分、镇静Ramsay评分，三项只填写其中1项。
记录时与管床医生沟通，保持一致。
⑴意识清的，每小时直接打钩。
a)神志清的在“清”一列打钩。
b)神志清镇静的在镇静评分列打钩。
c)神志不清或因不清烦躁而镇静的进行GCS评分。
d)原本清醒因手术进行全麻的病人开始在护理病情记录栏记录全麻未醒，
清醒时记“清”，如未醒透又开始镇静进行镇静评分。
e)脑外伤病人全麻术后转入无法判断意识的在护理病情记录栏填写全麻未
醒，术后6小时如未清醒或因烦躁镇静的患者进行GCS评分。
2、瞳孔：每小时评估一次
大小：即记录瞳孔的直径，左右分开记录，如有瞳孔不规则应记录于护理病情记录栏内并通知医生，反映出病情变化及观察处理。
反射：即记录瞳孔的对光反射，记录“灵敏或迟钝”，左右反射不一样时应分别记录。
七、循环系统：
1、脉搏：遇有心率与脉搏不一致时记录脉搏，每小时一次，如房颤时。
2、心率/心律：每小时记录一次，遇有变化时及时通知医生处理，并记录处
理经过及后续观察、处理。窦性心率记作/s，房颤心律记作/Af，其余心律不齐时，只在护理病情记录栏记录，并通知医生，有观察处理记录。
3、血压：每小时记录一次，如有变化及时通知医生处理，并有记录，有处理后
的观察记录。
4、CVP ：有中心静脉置管者每班下班前测量、记录一次，正常值为4-12cmH 2O ，如有异常及时通知医生处理，并有记录，有处理后的观察记录，随时加测。
八、呼吸系统：
1、呼吸频率：每小时记录一次，8-20次正常，超过25次/分应通知医生，加强观察。
2、氧疗方式/流量升/分：氧疗方式分为面罩或鼻导管吸氧，记录时应注明。根据医嘱调节氧流量，低流量1-2L/分，中流量3-4L/分，高流量5L/分以上。按医嘱如实记录。
3、SaO2%：每班记录一次，正常应大于95%，低时应检查血氧指套及末梢温度，观察病人情况，判断为异常时应通知医生。
4
⑴ 黄、白、血指痰液的颜色分别为黄色、白色，血性痰。
⑵
⑶记录的内容为痰液颜色与粘稠度的综合评估，如情况复杂不好记录，可在护理病情记录栏描述，如：病人痰液黄III °，痰中带血丝，通知医生，遵医嘱继续观察。
5、床头抬高D °：每小时记录一次，为预防呼吸机相关性肺炎，防止胃内容物反流，人工气道患者如无禁忌应持续抬高床头30-45度，病人左右交替侧翻身即可。
九、呼吸机工作条件
1、呼吸机型号/插管深度：每班记录一次，如有变动，随时记录。应如实记录呼吸机型号，插管深度一般为：成年男性22-24cm,女性20-22 cm ，如遇特殊情况，灵活评估。
2、呼吸模式/辅助频率：每班记录一次，如有变动，随时记录。
3、VT
或PC ：据实每班记录一次，如有变动，随时记录。
4、PSV/PEEPcmH2O ：据实每班记录一次，如有变动，随时记录。
5、FI O2%：据实每班记录一次，如有变动，随时记录。
十、气囊压力cmH2O ：每班监测记录一次，正常值25-30 cmH 2O 。
可以，1.51.62.5,3.5等则无法组合。
十二、 压疮Braden 评分：每班一次。
十三、皮肤黏膜：入科时有异常即记录，中间发现异常及时通知护士长或组长共同评估记录。
十四、护理措施
1、使用床档/适当约束：每小时观察记录一次。。
2、翻身叩背吸痰：规定一般病人2小时一次，特殊情况特殊对待，如压疮病人，
痰多病人，做后及时记录。
3、导尿管护理：每小时观察记录一次。
4、口腔护理/会阴护理：
⑴口腔护理：无人工气道者每日2次，8点、20点执行，有人工气道者6小时
1次，时间为2点、8点、14点、20点。口腔分泌物多者及时口腔冲洗。
⑵会阴护理：所有病人每日2次，8点、20点执行，分泌物多，有异味者及时
清洁。
5、晨晚间护理：指起床与入睡的护理，包括整理床单元，洗脸等，于早7:00，
晚8:00执行，记录。
6、静脉置管护理：应每小时观察记录一次，
7、引流管护理：应每小时观察记录一次
8、胃管护理应：每小时观察记录一次
9、肢体功能锻炼：根据医嘱如实记录。
10、物理降温
物理降温方式1、酒精擦浴2、温水降温3、冰袋降温4、冰毯降温5、冰帽降温
病人体温大于37.5°时，应通知医生，遵医嘱采取降温措施，做好记录，并于30分钟后再次记录处理后效果，如无效，病人体温未降或升高，应继续遵医嘱采取措施。
十五、用药
不可填写商品名，应与医嘱保持一致。
1、泵入药物：使用时记录，并记录泵入速度，每次接班后的第一次记录也应记
录使用中药物的泵速。
2、药物剂量用法：
十六、入量（ml）
1、口入或管饲量：正确执行医嘱，正确记录，特别是小儿进食量与频次。定
时补水的高钠病人。
2、静脉入量：每部液体、泵入药应在相应位置记录液体量，液体量应为“液
体+药物”的总量，本班结束相加。
3、总入量：每班总结后用红笔划双横线，双横线要规范画于数字下。
十七、出量（ml）
1、尿量
2、胃液
3、痰
4、大便
5、引流
6、总出量
填写说明：应正确计算入量与出量，所有数值不可涂改，不可划双横线批掉。
十八、护理病情记录：应如实填写，记录处理及观察经过。
a)新入：患者因**就诊，经ICU医生会诊，经口气管插管后于0:00收入ICU，
途中给予呼吸球囊辅助呼吸，氧气吸入。入科后立即给予机械通气、心
电监护，抽血查化验，做心电图。
b)术后转入：患者因**入住**科，今日于全麻下行**手术，术后于0:00转
入ICU监护，途中给予呼吸球囊辅助呼吸，氧气吸入，带入气管插管、
尿管，**引流管**条。入科后立即给予机械通气、心电监护，抽血查化
验，做心电图。
c)病房转入：患者因**入住**科，今因**经ICU医生会诊经口气管插管后
于0:00转入ICU，途中给予呼吸球囊辅助呼吸，氧气吸入，入科后立即
给予机械通气、心电监护，抽血查化验，做心电图，导尿。
d)接班记录：开头空两格，应将接班时病人状况从头到尾描述一遍。
e)死亡：经过**分钟的抢救，无效，做心电图示直线，患者死亡于0:00，
尸体已料理。
f)自动出院：00:00患者家属签字自动出院。
填写说明：
1、应用医学术语，书面语言，描述规范。所有记录开头空2格，同一时间
的记录，上一行写完后再写下一行，字字迹工整，清晰可辨。
举例：更换气切纱布应记为气管切开处换药
血滤上机血滤下机应记为血液滤过开始、结束。
2、及时记录处理观察结果，能够体现病情变化及观察处理过程。
3、前面无法记录的，此栏应描述。如温开水300ml+口服补液盐半包洗胃，
温水10ml+大黄10g灌肠
4、异常生命体征通知医生后未处理的，记录为：医嘱未做特殊处理。
5、时间写0:00，不写汉字。
十九、签名：
每个点结束应有签名
每次护理病情记录结束应有签名
每页结束最后一行应有签名。
护理记录单的书写规范
护理记录单的书写规范 一、记录内容 记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。 （一）一般护理记录 1、新入院病人首次护理记录 “首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。 首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。 2、一般病人护理记录单 记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。 一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。 3、手术前护理记录
记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。 4、手术护理记录 应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清，核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置，（合格证：3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人）有专用护理记录表。 5、手术后护理记录 回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。 6、术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。 7、转科记录 转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中，内容包括：病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中，记录转入时间、科室，其余大致与首次相同。 8、住院不足24小时或死亡病人，应记录相应时间内病情变化， 抢救治疗措施，死亡时间或出院时间。 9、出院小结
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例！ 导语 还在为危重病人的护理记录单不知如何记录而发愁吗？ 一 转入护理记录 样例1： 1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500m l60g t t/m in，余200m l，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56m m H g入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解 样例2： 1-1114：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1m m o l/L，T37.7℃p92次/分R20次/分B p140/80m m h g 二
转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 样例1： 9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/m i n吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 样例2： 1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370m l。滴流已结束。 三 输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
护理记录单书写内容及要求
护理记录单书写内容及要求 护理记录单（一般） 一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观 动态的记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理 措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的 特点。每个时间段首行记录均空两挌。 （6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简 述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的
内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需 小结记录，其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施 和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 （10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。 格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。 危重症患者护理记录 危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者 危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措 施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏 项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使 用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
危重患者护理记录单
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
危重护理记录单的书写
危重护理记录单的书写 危重护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。 1．记录内容及要求 一般包括病人的生命体征、出入量、病情动态及处理等。根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。 要求 （1）记录内容真实、准确、完整、简明扼要，使用确切的医学术语。 （2）文字书写清晰，简练、无错别字。 （3）记录及时，不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双横线，并签名）。 （4）数字一律用阿拉伯数字及公认的缩写。 （5）日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。 （6）依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。 2．记录方法 （1）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、住院号、记录日期、页码等。眉栏扩页数必须填写完整。 （2）出入液量记录：病人摄入的食物及液体量对于有些疾病尤其是内科疾病、外科伤术后具有重要的治疗意义，补充体液的剂量与速度，体液平衡的观察，心肺肾功能评价，胃肠营养监测，尿量的监测更是评价全硬外麻术后病人的恢复的重要指标，是液体疗法时护理的
重要环节，故准确记录病人的出入水量是护士的重要工作之一，是作为治疗疾病的依据之一，也是估计病情好转及治疗有效程度的方法之一，因此，对出入液量的测量与登记均应准确无误。根据医嘱执行，将出入液体种类及量记录在相应内容栏内。入量：包括每餐进食的种类及食物中的含水量，饮水量，输入液量、输血量等（注明名称、单位、浓度、剂量、用法等）。出量：包括尿量、呕吐量、大便量及各种引流液等。同时在病情栏内，还需记录其颜色、性质等。当班护士应做好日间小结和24小时总结，白班于下午6时做出入量小计（画一红横线，小结日间出入量），夜班护士于晨7时总结24小时出入量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。并用蓝黑墨水笔填入相应格内。 （3）生命体征记录：详细准确记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。 （4）病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉），护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等，根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等，手术患者应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，并与病历一致，如不能及时完成记录应在抢救结束后6小时内补全记录。 （5）每一条记录后签全名，以示负责。同一时间点多行记录第一行和最后一行签全名。 （6）病人出院后应将临床护理记录单归病案内。床头和病人一览表应挂上记出入量的标志，便于工作人员了解和及时记录。
护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)
护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
护理记录单书写要求总结
护理记录单书写要求总结 1、一般要求： ①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。 ②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。 ③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。 ④护理级别书写次数要求记录 一级护理病人1~2记录一次 二级护理病人3~4记录一次 三级护理病人5~6录一次 如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记 注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征 ⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。 2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。 3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。 4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。 5、护理措施及效果评价：原则上是有护理措施就得有效果评价。 护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如： （1）定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。 （2）半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难 （3）发绀后，呼吸衰竭、气胸； （4）头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。 （5）平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修 （6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。 （7）发烧病人物理降温均属于护理措施。 6、出入液量记录：正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。 7、记录内容与要求： （1）每日摄入量：包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。 （2）每日排出量：包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。 8、记录方法：严格按照医嘱执行，夜班护士按规定时间（07:00）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。
危重患者书写规范
危重患者护理记录单书写规范 一、书写原则 1、以?病历书写基本规范?为标准 2、记录行之间不得留空格 3、时间统一使用北京时间24小时制、计量单位使用国际统一计量单位 4、护理文书中姓名（包括患者姓名和书写者姓名）必须写全名。 5、护理文书中记录内容要准确，不得使用模糊不清无法衡量的词语 6、记录中如实反映客观事实，不得有主观判断。 7、6小时之内完成，病情变化随时记录。 8、版面整洁，语句通顺，字迹工整，不得随意涂改。如有错字用兰水笔双线划在错误处，用红笔签修改者姓名。不得刮贴涂粘来掩盖字迹。 9、实习、进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和签名。 二、记录对象：重症监护的患者；一级（特级）护理并有病危或病重医嘱的患者。 三、书写要求： 1、眉栏不得有空项，页码根据时间先后包括转科后记录需连续排列。首页开头要有记录的日期时间，再次记录只需时间，未记完的记录翻页有日期，跨日时要有日期时间。
2、护理记录应当客观、真实、真确、及时、完整。使用规范医学术语。语言通顺、字迹工整；内容客观、准确，突出专科护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3、记录的频次：（1）病重患者，病情没特殊变化每班记录一次，生命体征记录每日4次，病情变化随时记录。有临时医嘱的，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录1次，持续心电监护的按要求填写在生命体征监测单上，医嘱记出入量的记录在出入量记录单上。（2）病危患者生命体征记录每4小时记录1次，病情观察日间2小时记录一次。夜间至少4小时记录1次。 4、生命体征记录。根据医嘱要求准确填写。无医嘱时按病重、病危要求填写。持续心电监护病重者记录在生命体征监测单上，在体温单的格内脉搏处标识心率。 5、出入量包括24小时内所有的入量和出量的记录，应定时总结。入量包括输液、输血、鼻饲、口服食物含水量及饮水量等；出量包括大便、小便、呕吐量、各种引流液量、痰量等，同时应观察其颜色、性状记录于病情栏内。因故更换或停止液体时应在记录入量栏内注明丢失量，在其数量前加“-”号表示，如-100ml并在病情栏内说明原因。初次统计出入量记录**小时总入量**ml总出量**ml，以后为24小时出入量。 6、病情记录：要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完
医疗护理记录书写规范
包头市九原区医院 医疗护理记录书写规范 一、护理记录书写的基本要求 1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。 2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。 5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。 6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。 7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。 8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰、可辨。 10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。 12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 二、各种护理记录单书写要求 （一）体温单 体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。 1、内容： 患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。 2、记录要求： （1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”，其余日期自动生成。 （2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求 护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 （一）护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录。 （二）护理记录单应有病人姓名、病区（科室）、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间等一般项目。时间记录首次及遇新年时，应有年、月、日、时、分，以后记录月、日、时、分，书写形式为“年—月—日—时（分）。” （三）记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。 （1）病人的客观病情：包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情，记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。记录时间应当具体到分钟。 （2）护理措施：是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 （3）护理效果：是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反应及效果，包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。
（4）住院病人不同时段的护理记录： ①入院护理记录：是指病房护士对新入院病人的护理记录，包括入院护理评估和首次护理记录两部分。入院护理评估记录必须在班内完成。a.入院护理评估须记录在入院护理评估单上。入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单，应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反应、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客，以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录，如遇病人有过敏史，必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反应的表现。对预计住院期短（少于5天）的轻病人，护士不必书写入院护理评估单，但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。b.首次护理记录应书写在护理记录单上，内容包括入院后的主要治疗和护理处置，入院护理评估单中未涵盖的反映病人身心情况的内容，以及需要向下一班交代的主要事项等。 ②日常护理记录：是指对住院期间病人的经常性、连续性的护理记录，由病房护士记录在护理记录单上。日常护理记录应根据医嘱和病人病情情况决定记录频次。病情稳定的一般病人每周记录1-2次；遇病情有变化或不稳定时，应每班记录或随时记录；危重、大手术后3天内及病情随时有可能发生变化的病人，应根据医嘱和病情及时书写危重病人护理的记录，记录频次视病情需要而定。 ③手术前后护理记录：是指病房护士对手术前、手术后病人的护理记录。a.手术前护理记录应重点记录病人拟行手术名称、病情和心
一般护理记录书写规定
一般护理记录书写规定（试行） 一、记录的方法及要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 （二）记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 （三）记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除后勤护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天17:00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 （四）记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。 （五）记录格式为表格式，分一般项目、专科项目、临时项目。打印出的电子病历，白班用蓝黑水笔签名，夜班用红笔签名，签名正确、清晰。 （六）记录时间：新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次，病情发生变化随时记录。三级
护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 （七）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应重新编页数。 （八）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （九）留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，保留3-5年。 二、记录的内容 （一）首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括：1.入院时间、方式、诊断；2.入院时病情、主观资料（主诉不适症状）、客观资料（症状、体征）；3.简要病史，与本次发病有关的过去史；4.生命体征；5.护理查体获得的阳性体征；6.生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7.护理级别；8.饮食要求；9.治疗、护理措施实施情况及效果；10.评估，重要的告知项目、效果；11.各项检查宣教。及非凡交代等。 （二）住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。 （三）手术患者护理记录 1.手术前护理记录记录患者生命体征，精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。2.手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否
护理记录单的书写
护理记录单的书写 书写要求 护理文书是病历资料的组成部分，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。 1、书写内容应当与其他病历资料 有机结合相互统一。避免重复和 矛盾。 2、护理文书书写应当客观、真实、 准确、及时、规范 3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、 碳素墨水。 4、护理文书书写应使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名
的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、文书书写应规范使用医学术语， 文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 6、护理文书书写过程中出现错字 时，应当用双线划在错字上，保 留原纪录清楚可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 7、按照规定的内容书写，需签名的 记录必须签全名。 8、实习、进修及使用期护理人员书 写的护理记录，应当持有合法执 业证书的带教护士审阅、修改并 签名。
9、护士长有审查修改本科护士书 写护理记录的责任。修改时应当 在原纪录划双横线，并在其上方 注明修改内容、日期，修改人员 签名，要保持原纪录清楚、可辨，10、因抢救急危患者未能及时书写 护理记录的，有关护理人员应当 在抢救结束后6小时内据实补 记。 11、护理文书书写一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
12、电子版的护理文书，按系统打印 出的格式应用，有电子签名的记 录需手写签名后方可生效。 护理记录单 适用范围：所有患儿入院后填写 记录内容与填写要求： 1，护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。 2，瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写（详见护 理记录单备注栏），意识丧失、 使用镇定药物的患者“意识”栏 内不做标识，在“病情观察及措 施
护理记录单书写内容及要求
护理记录单书写内容及要求 护理记录单(一般) 般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容：眉栏(科别、姓名、床号、ID 号等)；项 目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。 2、书写要求： (1)每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。 (2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3)准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录 日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。 6)新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简 述病情、处理经过及效果评价。 (7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的
内容记录。 (8) 般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需 小结记录，其他时间段无需病情小结。 （9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记 到“危重症患者护理记录单” ；同时应在“一般护理记录单的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行 写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。 格式：张某某/ xxx（手工签名）。 危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者 危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID 号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： （1）眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 （2）护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
护理记录单标准书写
护理记录单标准书写 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。 （五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括： 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。不规范案例 2.4 5:30 以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路静滴5%GS 250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记录单内容书写要求 一、危重患者护理记录单的书写原则 危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容与层次 危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期与时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱与给药情况、治疗与护理的措施与效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该与一般护理记录单就是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1、时间的限制 也就就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或就是处置完病人后马上完成,不得超过6小时 2、书写的内容及格式 书写的内容与层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救与护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名。 3、记录的频次
首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15～30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次,或者就是一直有特护在病人身边,只就是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4、危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整,使用医学术语。其次,记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等,都应该非常准确,且就是病人客观存在的,而不就是护士主观判断或推理出的结论。第三,能反映病情变化及处置情况。护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制？护士长应在每日刚上班后及下班前查瞧危重患者,了解患者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录的质量,如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。但就是,护士长的检查与指导不要记录在责任护士书写的护理记录中,而应该书写在护理质量检查的记录中。 5、危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等,并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量,为了保证计算的准确性,我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算,流食与水果要记录含水量,固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。输液时给液量与实入量的记录方法:应该记录给液的时间、每种液体与药物的名称、给液量与实入量。记录给液量时写
危重护理记录单书写要求
危重护理记录单书写要 求 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
危重护理记录单书写要求 一、危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1.时间的限制:也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时
2.书写的内容及格式:书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该有具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3.记录的频次:首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4.危重患者护理记录单质量标准与质量控制:首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5.危重患者出入量的记录:危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数