护理差错事故相关因素分析与应对策略

低年资护士出现护理缺陷护理差错事故

护理差错事故的防范措施

护理差错事故的防范措施一、护理差错的防范措施 1、增强法律意识加强对护士及实习护士的法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。应对护理人员定期进行法律、法规、诊疗护理规范常规的培训和职业道德教育，加强工作责任心，并在工作中认真贯彻执行；对实习生进行岗前培训，使她们熟悉院、科内有关规章制度。 2、加强基本知识和基本技能的学习培训全面提高护理人员的工作能力，只有扎实过硬的本领，才能做到临危不惧，有信心和能力作出快速的应对。 3、认真执行交接班制度值班时要集中精力，做到人少事多不忙乱，业务不熟不蛮干，单独值班不松懈，抢救患者不涣散，做到严格交接班。危重患者必须床前交班，交接病情、治疗、护理，尤其应注重检查抢救器材的运行情况；认真执行交接班检查制度，要求做到四看三查一巡视。四看：看医嘱本、病房交接班本、体温本、各项记录单是否完善。三查：一查新入院患者处理是否完善；二查术前患者预备是否完善，手术后患者伤口有无渗血、渗液，各种管道是否通畅；三查危重、瘫痪患者是否按时翻身，有无褥疮等。一巡视：对所有患者巡视一遍。 4、严格消毒隔离，进行无菌操作时严格遵守无菌操作规程；治疗室、抢救室、监护室、换药室天天用紫外线消毒1次，普通病房每周1次，每月做空气监测并留存资料定期监测分析；各种器械、物品及普通病房严格执行消毒隔离制度。严禁使用过期的一次性用品、药品等 5、防止错误的执行医嘱，医嘱内容应明确，一般不执行口头医嘱，并严格三查七对，各班医嘱应做到勤查、细查。 6、防止各种药物注射时发生差错严格三查八对，多种药同时皮试时应有标记。肌肉注射、皮试液配制后不超过2h。 7、防止服药差错，不用无标签、过期、变色等可疑的药物，剂量准确，2人核对后发到患者手中，并随时观察用药效果及不良反应。 8、防止输血差错，严格遵守输血制度防止差错发生。 9、预防护理并发症，昏迷、术后、瘫痪等病人应定时变换体位，多给患者喂水，防止褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。 10、加强病房治理，防止意外情况，劝说患者及陪护不要使用电器，保持各种管道通畅，防止脱落；危重患者须做检查时应有医护陪检。 11、防止药物变化错用或毒麻限剧毒药物丢失，对不同含量的同一种药物不能盛放于同一瓶内。

护理不良事件标准及处理办法

护理不良事件标准及处理办法缺陷是指欠缺或不够完善的地方，护理缺陷是指在护理活动中一年违反医疗卫生法律、法规和护理规章与规范等，造成护理技术服务管理等方面的失误，护理缺陷包括护理事故及差错。一、护理事故常见原因护理事故的定义、分级均按国务院颁布的《医疗事故处理条例》及《疗事故分级标准执行，护理事故中常见的原因主要有如下表现形式。（1）护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，不按时巡视病房，病人病情变化发现不及时，丧失抢救时机，造成病人严重不良果的。（2）护理人员擅离职守，工作失职，直接影个病人护理，造成严重不良后果的。（3）护理人员不认真执行查对制度，输错血、打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤，三度褥疮；对昏迷、躁动病人或小儿未采取安全措施致使病人坠床，造成严重不了后果的。（4）结扎止血带未及时解除，造成组织坏死，肢体残废等不良后果的。（5）有关人员无正当理由厌恶供应抢救物品、药品；供应未消毒的器械、敷料、药品引起感染、造成病人严重不良后果的。（6）护理人员不认真执行医嘱，不按技术操作规程进行操作等，造成病人严重不良后果的。（7）手术室器械护士或巡回护士。清点纱布、器械有误，以致使纱布或器械等异物滞留在病人体内或软组织内。（8）护理人员在对及、危、重病员的抢救过程中，抢救药品准备有误，延误抢救时机，造成病人严重不良后果的。

（9）《医疗事故分级标准》中规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%儿童大于体表面积5%。二、护理差错的定义和判定标准《条例》中取消了医疗差错的概念，把《办法》中的医疗差错划归为四级医疗事故。这是因为既往医疗差错，卫生行政部门不予签订和处理，由各医疗机构自行解决，在护理工作中护理事故仅为极少数，常见的经常碰到的多为护理差错，因此抓好护理差错的预防，才能有效地防止护理事故的发生。 (一)护理差错的定义护理差错失职在护理工作中由于护理人员自身原因或者技术原因的发生的护理人员未给伤病员造成不良后果或虽有不良后果但未构成事故的差错。（二）护理差错的判定标准 1、严重差错判定标准严重差错是指由于护理人员自身原因或者技术原因发生的给伤病员造成不良后果，但为构成护理事故的差错，根据国家及军队有关护理差错处理规定，有下列情形之一的应定为严重差错：（1）对急危重症伤病员推托，延误救治时机的。（2）急诊入院伤病员在入院后2小时内，非急诊伤病员入院后24小时内，未进行检诊或者未下达医嘱，给予处置的。（3）对伤病员实施检查治疗时，因准备不认真，检诊不仔细，遗漏主要病史、体征或者阳性结果，延误疾病诊断治疗的. （4）注射、穿刺、活检、窥镜、针灸、理疗等各种诊疗技术操作违反操作规程，造成损伤、断针、断管或者发生局部感染化脓。（5）开错医嘱、处方、或者特殊检查，不认证执行上级医嘱，并造成不良后果的。

护理不良事件成因分析及讨论记录本.(精选)

护理不良事件成因分析及讨论记录本病区二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。

护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。不良事件报告与处理流程

护理差错事故检讨书

护理差错事故检讨书 1、护理差错事故检讨书尊敬的领导：我怀着愧疚写下这份检讨书，以表示深刻认识改正思想工作责任心欠缺的决心。十月十六日因为我的一时疏忽大意，草率行为，未严格按照操作规程办事，没有认真做好三查七对，结果犯下了重大的错误，差点造成一场悲剧。我深知一切责任归概于我的责任心欠妥。从事医务工作是和生命打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了，真后悔怎么会发生这样低级的错误。如果真的发生悲剧了，痛苦的延伸是无限大的。想到这里不禁一身冷汗，心有余悸。病人以性命相托，我们是出不得一起差错的。我非常懊恼自己的麻痹心理。如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错。这次教训是严厉的，沉重的，深刻的，它将伴随我的一生，让我在将来的工作中时刻警示自己，不敢半点懈怠。写这份检讨的同时我深刻认识到自己责任心欠缺，我心理感到非常的愧疚。护士面对的是人，是些需要帮助的病人，稍有不慎，在我们弹指一挥间，就可能给病人带来不可挽回的损失，甚至是一条生命的代价，面对生命，不能有丝毫的麻痹啊！发生这件事情后，我知道无论怎样都不足以弥补自己的过错，因此，我不请求领导对我宽恕，无论领导怎样从严从重处分我，我都不会有任何意见，同时，我请求领导再给我一次机会，我将在今后的护理工作中以爱心，细心，耐心，用心，关心，责任心，六心为起点，来对待所服务的对象，随时随刻要有风险意识，不敢有丝毫的松懈，认真执行各项规章制度，每个细节都仔细检查，严防差错事故的发生，并加强自身学习，及时总结经验教训，一丝不苟的积极做好医院的一切工作。 XXX 2、护理差错事故检讨书尊敬的领导：我怀着愧疚给您写下这份检讨书，以向您表示深刻认识改正思想工作责任心欠缺的决心！我不对，我有错，我辜负了父母的期望，领导的教诲，人民的信任，院系的培养！

护理不良事件报告制度及流程

护理不良事件报告制度一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。二、护理不良事件的范围 1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。 3、严重药物不良事件或输血不良反应。 4、严重院内感染。三、不良事件报告的原则非惩罚性、主动报告的原则。护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。一、上报内容

包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。二、报告形式 1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》四、激励机制 1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。 2、对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50 元。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币 10-50元。 4、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚人民币50-100元。 5、根据不良事件等级划分给予责任人10—100元罚金。五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点： 1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

护理差错事故防范措施实用版

YF-ED-J5324 可按资料类型定义编号护理差错事故防范措施实用版 In Order To Ensure The Effective And Safe Operation Of The Department Work Or Production, Relevant Personnel Shall Follow The Procedures In Handling Business Or Operating Equipment. （示范文稿）二零XX年XX月XX日

护理差错事故防范措施实用版提示：该解决方案文档适合使用于从目的、要求、方式、方法、进度等都部署具体、周密，并有很强可操作性的计划，在进行中紧扣进度，实现最大程度完成与接近最初目标。下载后可以对文件进行定制修改，请根据实际需要调整使用。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组，制定质控标准，定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度，做到治疗处置前、中、后查对，特殊用药及输血必须二人查对，每天护士长进行查对，每周大查对医嘱一次。

5.加强督促检查工作，定期加强缺陷管理，抓好薄弱环节，纳入重点质控，坚持质量讲评，每日进行自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼，实习生不能单独进行治疗工作。 7.加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放，毒麻药品专人专柜上锁管理，严格交接制度，对各种药物过敏者挂专用警惕牌。 8.严格执行医院感染管理制度，消毒隔离制度，无菌技术制度。 9.严格执行差错事故管理和登记报告制度，发生差错应立即汇报，认真登记，并积极采取抢救措施，及时分析差错事故原因，并提出安全防范措施。当事人应写出书面材料交科

护理差错事故防范措施

编号：SM-ZD-35633 护理差错事故防范措施Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改

护理差错事故防范措施简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组，制定质控标准，定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度，做到治疗处置前、中、后查对，特殊用药及输血必须二人查对，每天护士长进行查对，每周大查对医嘱一次。 5.加强督促检查工作，定期加强缺陷管理，抓好薄弱环节，纳入重点质控，坚持质量讲评，每日进行自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼，实习生不能单独进行治疗工作。 7.加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放，毒麻药品专人专柜上锁管理，严格交接制度，

护理差错事故判定标准

护理差错事故判定标一、差错、事故的分类及评定标准根据差错、事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而造成的责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限造成的技术差错、事故差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。一）、事故：凡是在护理工作，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重后果，造成残废或死亡等不良后果者。 1、事故等级分类：一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。二级事故：促使病人死亡或造成残废者。三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。 2、责任事故的范围： 1）、护理人员工作不负责任。交班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。2）、不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。 3）、对疑难问题，不请示汇报、主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。 4）、延误供应抢救物资、药品，供应未灭菌的器械、敷料、药品，

或因无菌操作不严而发生感染，造成严重不良后果者。 5）、不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。6）、手术室护士点错纱布、器械，因而遗留在体腔或伤口内，造成严重不良后果者。 3、技术事故范围：凡确因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良后果者。二）、差错：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。如： 1）、错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。 2)、错服、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间拖后或提前超过2小时者。 3）、漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置者。4)、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。 5）、误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。 6)、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。7）、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或按要求留取、及时送检，以致影响检查结果者。 8）、由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未

护理缺陷管理

护理缺陷管理一、概念护理缺陷：在护理工作中发生技术、服务、管理等方面的不完善或过失。他是影响医疗、护理质量的重要因素。包括护理事故、护理差错、护理纠纷。（一）常见的护理缺陷： 1、违反护理规范、常规（1）药物名称、剂量查对失误：如：不认真查对，将治疗单上的小数点或零看错，造成病人因用药剂量过大而中毒，甚至死亡。（2）病人姓名、床号查对失误：如：走错病室、服药或进针前不认真查对等。 2、执行医嘱不当（1）盲目执行医嘱：执行医嘱前未进行查对，或查对后由于专业知识有限未发现错误，盲目执行有问题或错误的医嘱。（2）未按要求执行医嘱：如：心脏病病人输液速度过快，造成急性肺水肿甚至死亡。 3、工作不认真，缺乏责任感（1）护士责任心不强：如：不按时巡视病房，病人病情变化时未能及时发现，延误抢救，造成严重后果等。（2）语言不严谨：在病人及家属面前说话不考虑后果，不注意语气与形象，不体谅病人感受等。（3）护理记录缺陷：体现在护理记录缺乏真实性、记录不完整、不规范以及病案管理不善。 4、护理管理不善造成的缺陷（1）抢救设备、药品管理不善，贻误抢救时机：如：抢救设备、药物不齐全，影响抢救，药盒标签与内装药不符合，造成用药错误等。（2）属于对护士的业务培训和技术考核：护理人员的护理技能欠缺，技术水平不高，观察不到位，工作不严谨等。（3）护理人员法律知识缺乏，法律责任意识不强：如未履行告知、保密等义务造成护患纠纷。（二）护理事故：在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。分为护理责任事故和护理技术事故。前者是由于玩忽职守、敷衍塞责，违反规章制度及护理常规造成；后者由于技术过失造成的。（三）护理差错：由于护理人员的过失给病人造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常运行在护理工作中，但未造成严重后果和构成事故者。依照程度分为严重护理差错、中度和轻度护理差错。前者是指造成服务对象身心痛苦、影响诊疗，，但未造成严重后果的；后者指造成服务对象轻度身心痛苦或无不良反应。（四）护理纠纷：病人或其家属对护理过程、内容、结果、收费、服务态度等不满而发生争执，或对同一护理事件护患双方对其原因及结果、处理方式或轻重程度发生分歧发生争议，称为护理纠纷。二、护理事故差错评定标准护理事故：是指医务人员在诊疗护理工作中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规、过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。严重差错所涉及内容： 1、巡视病房不及时，对病情观察不仔细，未及时发现病情变化延误抢救时机，造成严重后果的。 2、执行查对制度不严格，打错针，发错药，输错液，给病人增加痛苦并造成不良后果者。 3、护理措施未落实，发生Ш°压疮（深部溃烂），或多处Π°～Ш°压疮（2处以上）。 4、实施热敷或治疗时造成患者Π°烫伤，面积>2%者。 5、用错了限剧药、毒麻药有严重不良后果或重大影响者，如哌替啶、吗啡、西地兰、毒K等。 6、危重症病人，如休克、昏迷、心衰等未做到床头交接班导致严重后果者。 7、遗嘱执行不及时，延误了病人治疗，如错治疗、少治疗、多治疗而造成严重不良后果或重大影响者。

护理差错事故相关因素分析与应对策略

低年资护士出现护理缺陷护理差错事故相关因素分析与应对策略护理缺陷是指护士在护理工作中出现的不足、差错及事故。临床护理工作中，有可能发生护理缺陷的环节很多，针对性的防范措施就显得非常重要。护理差错事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律，行政法规，部门规章制度和诊疗护理规范,常规，过失造成患者人身损害的事故。它是关系着患者疾苦和生命安危的大事，对维护医院秩序和社会安定都有着重要的意义。护理缺陷及护理差错事故相关因素一、主观因素从高危意识上看主观意识过强极易导致差错的发生;安全意识淡薄者，不能时刻注意采取有效的防范措施;法制观念不强，不能约束和规范自己的护理行为，责任心不强，如查对不严造成打错针、发错药;因交接班不严，不能按时巡视病房;观察病情不细等致，病情突变不知;因漫不经心的工作态度造成程度不一的护理纠纷。 1、年资高护士丰富的工作经验有利于工作的开展，但是也正因为工作时间长，才会导致一些护理差错事故。由于工作时间长，一些工作思路形成定式，由于长时间没有发生过护理差错事故，医疗差错的风险意识降低。过分相信自己，凭“想当然”办事，而张冠李戴，出现差错；随着护理科学的进步，资历老的护士在新知识新业务的接受比较慢，容易发生由于新的知识匮乏导致的医疗差错事故。

2、年轻护士年轻护士多包括：新入职护士、刚轮科护士、进修护士、实习生。年轻护士精力充沛、朝气蓬勃，是护理工作中的新生力量，但由于工作时间短，受工作经验少、操作不熟练、思维活跃等因素影响，发生差错事故的几率较大，从差错事故发生比例来看，年轻护士所占比例明显高于年资高的护士。二、客观因素 1、由于临床一线护理人员配备不足，导致护理人员长期超负荷工作，工作压力过大，工作繁忙、使身心疲惫，有研究表明：过度紧张使护士身心、免疫系统受到影响，工作质量降低，发生差错事故的几率增加。 2、专业知识不牢，技术不精在做治疗护理过程中，因自身业务素养的技能不佳而引起病人及家属的不满，对病人家属的询问无法作出适当的解答，给病人及家属造成不良的印象，甚至认为不负责任，无安全感. 3、当今社会仍有大多数人对护理行业存在偏见，使护理的劳动价值得不到承认的尊重，进而体现不到自我价值的实现。临床低年资护士现状一、低年资护士业务素质和能力有所下降由于实际工作中护理操作与教科书理论知识相差较大，低年资护士的业务水平以及个人能力参差不齐，因而工作经验少的低年资护士难以在短时间内完全掌握。

护理差错事故防范措施示范文本

护理差错事故防范措施示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月

护理差错事故防范措施示范文本使用指引：此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组，制定质控标准，定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度，做到治疗处置前、中、后查对，特殊用药及输血必须二人查对，每天护士长进行查对，每周大查对医嘱一次。 5.加强督促检查工作，定期加强缺陷管理，抓好薄弱环节，纳入重点质控，坚持质量讲评，每日进行自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼，实习生不能单独进行治疗工作。

7.加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放，毒麻药品专人专柜上锁管理，严格交接制度，对各种药物过敏者挂专用警惕牌。 8.严格执行医院感染管理制度，消毒隔离制度，无菌技术制度。 9.严格执行差错事故管理和登记报告制度，发生差错应立即汇报，认真登记，并积极采取抢救措施，及时分析差错事故原因，并提出安全防范措施。当事人应写出书面材料交科室，由科室调查后写出意见交护理部。 10.对危重患者应严格观察并记录，抢救时应紧张而不乱，并注意及时补充记录。 11.定期检查抢救设备，保证抢救设备完好及时到位。请在此位置输入品牌名/标语/slogan Please Enter The Brand Name / Slogan / Slogan In This Position, Such As Foonsion

护理差错事故管理制度

护理差错事故管理制度（一）事故管理： ⑴医疗事故是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 ⑵根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 ⑶医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 ⑷医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室（专业）负责人报告，科室（专业）负责人应当在4小时之内口头向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况24小时内如实向本医疗机构的负

责人书面报告，并向患者通报、解释。 ⑸发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。（6）发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 ⑺疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。 ⑻疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供机构派人员到场。（二）护理差错事故防范教育与培训计划 ⑴培训内容：《医疗事故处理条例》、《护理差错事故登记报告制度》及相关的法律法规，以及各种规章制度等。 ⑵培训要求：门诊护理人员每年进行相关的知识教育不少于6学时。通过每年的教育培训，使护理人员的法律知识及自我保护意识得到提高，减少和杜绝医疗差错事故的发生。 ⑶培训对象：全体护理人员 ⑷培训时间：6小时。 ⑸考核办法：书面答题或随时抽查提问。（三）护理差错、事故登记报告、讨论、制度

护理差错事故防范和安全管理制度

护理差错事故防范和安全管理制度一、科室建立护理缺陷、事故登记本，由本人及时登记发生缺陷、事故的经过、原因、后果。护士长每月组织讨论一次缺陷、事故隐患因素及防范措施。二、发生缺陷、事故后，要积极采取补救措施，以减少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。三、发生严重缺陷或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等证据均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。四、缺陷、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识、吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。五、发生事故缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处分。六、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导进行思想工作，以达到教育的目的。七、各护理单元每月向护理部汇报缺陷、事故发生的情况；发生严重缺陷必须当日内书面汇报；发生事故必须即刻口头汇报，当日书面汇报。八、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

九、对于各类的差错、事故应按照有关文件规定处理。附：医疗事故定义及分类标准是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。附：差错的概念及医疗护理差错参考标准凡在医疗护理工作过程中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度和技术操作规程办事发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错（事故与差错的区别主要时后果的差异，凡事故产生均造成不良后果）。医疗护理差错参考标准一、错抄、漏抄医嘱，影响病人治疗者。二、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间拖后或提前超过2小时者。三、做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者；错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷热敷等临床处置者。四、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。

护理不良事件的原因分析及预防措施

护理不良事件的原因分析及护理措施一、护理不良事件（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。（二）护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。 2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面： 1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3. 严重药物或输血不良反应。 4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。 7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。（四）不良事件常见原因 1. 查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

护理差错事故防范措施

护理差错事故防范措施一、建立建全各项规章制度，考核标准，差错事故定性标准及管理办法。二、科室应组织学习卫生法律、法规、医疗规章制度，每半年一次，人人有笔记。三、定期培训诊疗护理常规，操作技术规范，“三基”训练常抓不懈，以科室组织学习为主，护理部每季度讲大课一次。四、护理人员在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，法规，医院规章制度及诊疗护理常规、规范、恪守职业道德。五、按照护理质量考核标准，科室每月组织质量检查一次；护理部每季度组织质控检查一次，，每季度召开一次质量评价会议，每半年组织一次质量研讨会，总结经验，不断提高护理质量，防范医疗差错事故发生。六、护士长每天进行质控检查（护士长“五查”），每周全面检查一次，每月召开护理人员会议，总结该月工作，找出存在不足，进行讨论分析，提出改进措施。七、严格环节管理，合理调配人力、物力、积极组织抢救、确保工作正常运行。 1、防止“三危”时刻出差错： a、危险时刻：人员少工作忙，节假日、周末、交接班； b、危险人员：新上岗护士、生活中干扰因素大的护士； c、危险治疗：注射青霉素、输血、应用氯化钾、安茶碱等。 2、严格交接班制度：严格执行“三交”（书面交班、口头交班、床头交班）；“三接”（治疗交接、病情交接、药械交接）；“三清”（口头讲清、书面写清、床头看清）。 3、护理操作做到：“五不可“： a、不可随意简化操作程序； b、不可忽视每一查每一对；

c、不可凭主观经验估计行事； d、不可忽视操作中的病情变化； e、不可放手对

新上岗无监督的独自操作。八、严格履行告知义务，告知内容书面写清，有病人或家属亲自签字或按手印为证，对拒绝签字者应注明，并有医生、护士双方签名。九、护理文书内容严禁涂改、伪造、销毁、隐匿，对抢救记录不及时的应在6小时内补记，并加以注明。十、护理人员发现或发生差错时，处理应冷静，根据事态严重程度逐级上报。以便积极采取有效措施，尽量减轻或消除由此造成的不良后果。十一、各科应建立差错事故登记（包括发生的经过、当事人、处理结果、分析原因，改进措施），并按时上报：一般差错一周内上报，一月讨论，严重差错及时上报，24小时内讨论，并提出处理办法及改进措施，对隐瞒不报者，一经查实，除追究科室负责人及当事人外，扣科室质量分5分，对因此造成的事故或纠纷，另行处理。十二、护理部每月对全院护理安全工作进行总结分析，在护士长例会上进行反馈，提出改进措施。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

护理差错分类标准

护理差错事故分类标准 (一) 护理差错事故定性标准事故定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（具体参照“国务院颁发的《医疗事故处理条例》） Ⅰ类差错（严重差错）定义：在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍的，为Ⅰ类差错。举例： 1.对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。 2.应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。 3.输血不能按规程操作造成浪费者。 4..查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，未发生严重后果者。 5..昏迷、重危病人、兴奋躁动、小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床，造成软组织挫伤，经治疗而无功能障碍者。凡精神病人发生自杀、自伤、伤人等到行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。精神科一级护理以上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在一小时内发现，24小时以内被找回,无不良后果者。 6..各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。， 7..危重病人(休克、昏迷、五衰等)未作床头交班者；对感染性和出血性等疾病，不按时测脉搏、血压和观察生命体征，出现休克发现不及时者。 8.延误或漏用抢救药品或治疗药品，如抗菌素、脱水剂、强心剂、利尿剂、镇静剂、呼吸兴奋剂、各种血管活性药物、胆硷脂酶复活剂等；临时用药超过30分钟，长期用药超过24小时；各种血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量。 9.对患者有心功能有全，严重脱水，各型休克，肺炎等病人，未能按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体，影响疗效或引起明显付作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染、坏死，经治愈者。 10.护理工作中，因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深度或浅Ⅱ度类以上，短期治疗难以治愈者。

护理差错事故的分类及判定标准

护理差错事故的分类及判定标准护理缺陷是指在护理活动下，因违反医疗卫生法律、规章和护理规范等造成护理技术服务管理等方面的失误。护理缺陷与护理差错事故判定标准不尽相同，护理缺陷包含内容比较广，包括事故、差错及未构成差错的缺点。一、护理事故及判定标准护理事故的定义、分析均按卫生部颁布的《医疗事故处理条例及分级标准》执行。在护理活动中，有下列护理行为之一者即为事故。 1、护理人员工作失职，如交接班不认真，观察病情不严密，不按时巡视病房等，未能及时发现病情变化而丧失抢救时机，造成患者死亡及严重的人身损害者。 2、护理人员严重违反操作规程，如不认真执行医嘱及查对制度，输错血、打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤、Ⅲ度褥疮；对昏迷、躁动患者或小儿未采取安全措施致使患者坠床、结扎止血带未及时解除造成组织坏死、肢体残疾等；构成上述事件，造成患者严重不良后果或人身损害者。 3、手术室器械护士或巡回护士，清点纱布、器械有误以致使纱布或器械等异物滞留在患者体内或软组织内。 4、护理人员在对急、危、重患者的抢救过程中，抢救药品及物品准备有误，延误抢救时机造成患者死亡或严重人身损害者。 5、发放未消毒或过期的手术包等物品，造成严重感染者。 6、局部注射造成组织坏死，体表面积成人大于2%，儿童大于

二、护理差错的分类及判定标准《医疗事故处理条例及分级标准》中取消了医疗差错的概念并划归为四级医疗事故，但在护理工作中事故仅为极少数，护理差错仍为常见。因此，抓好护理差错的防范，才能有效的防止护理事故的发生。根据差错程度可分为严重差错和一般差错两大类。 1、严重差错指在护理活动中，由于护理人员自身原因或者技术原因给患者造成严重不良后果，但尚未构成护理事故者。凡具有下列行为之一应视为严重差错。（1）护理人员未认真执行医嘱及查对制度，错用、漏用“毒、麻、限、剧”药及特殊治疗用药（如抗肿瘤药物、特殊心血管药物、抢救用药、麻醉药、胰岛素等）或上述药物发生投药、给药浓度、给药剂量、给药时间、给药途径等错误，给患者造成严重不良后果或重大影响者。（2）护理人员违反操作规程。如使用过敏性药物时，错用或未按规定做过敏试验或原有药物过敏史者给予投药；错抱婴儿但及时发现，采集胸水、腹水、血液、体液等标本时，由于采错标本、贴错标签、错加抗凝血药需重新采集或损坏、遗失活检组织送检标本等，造成严重不良后果或重大影响者。（3）因护理不当，如造成Ⅱ度压疮，浅Ⅱ度以下烫伤或婴儿臀部糜烂，手术时体位不当造成患者皮肤压伤及功能障碍者，卧床患者因护理不当发生坠床等，造成严重不良后果或重大影

2020年护理差错、事故防范的要求护理差错事故防范措施三篇汇总

护理是自然科学、社会科学、人文科学等多学科相互渗透的一门综合性应用学科。今天为大家精心准备了护理差错、事故防范的要求护理差错事故防范措施，希望对大家有所帮助! 护理差错、事故防范的要求护理差错事故防范措施1 护理差错事故是直接影响医疗质量和护理质量的因素之一，可以危及病人的人身安全，甚至造成不良后果。原因虽是多方面的，但人为的因素是主要的。护理人员每天要完成大量的基础护理技术操作，将各种具体的医疗指示及处置落实到患者身上，可以说患者每天24小时都可能在护理人员的监督下接受观察和治疗。因此，护理人员的医疗行为较医生更为具体和深入，所反映的效果也更为直接和鲜明。这就要求护理人员有高度的责任感，熟练的护理技术，考虑事情要更加周密细心。但是，在临床护理实际工作中，护理差错事故又时有发生，如错药名，错床号，错时间，错用法，错操作，打错针，输错液，漏治疗，凭印象治疗及交接不清等。这些差错都不同程度地影响和延误治疗计划，轻则影响患者治疗，增加不必要的痛苦和经济负担，重则造成医疗事故。为了吸取教训，总结经验，提高医疗护理质量，现将导致差错事故的原因与防范措施谈点见解。差错原因情绪不稳定由于各种因素而影响情绪，例如因家庭、婚姻、经济及人际关系等。加之护理人员绝大多数是女同志等因素均可引起情绪的波动。又如夫妻感情破裂，家庭不和，失意，经济拮据，人际关系紧张，亲人生病，家务事繁忙或自己遭到不幸均可使情绪不稳定、消沉。若缺乏自我调节的心理平衡能力，在工作中心事重重、精神萎靡、精力不集中，常引起差错事故发生。工作繁忙及疲劳工作繁忙时过多地信息一并反映到大脑以致出现应接不暇，使感觉器和分析器的活动发生错觉。对自己工作不能做到心中有数，未按轻重缓急进行合理安排工作，工作中显得手忙脚乱。另外，当疲劳时人体的内环境造成活动紊乱不协调，已出现感觉不灵敏和分辨能力差。这种情况占差错事故的比例也相当高。缺乏责任感少数护理人员对自己所肩负的职责工作性质没有正确的认识，缺乏责任感。不能够安心本职工作，对自己的工作缺乏热情。规章制度执行不妥工作中想当然，凭印象行事，不严格执行“查对制度”。如转换医嘱时“2次/日”转成“3次/日”，将1床药物转在2床治疗单上等。擅离工作岗位，对患者急救失控有时个别护理人员对岗位责任心不强、消极工作、工作中执行不认真，对工作马马虎虎，常见在职不在岗的状态。如有的护士，接班时未做床前接班，接班后也末及时巡视病房，对患者病情观察处理不及时，以致发生意外，引起医疗纠分。这是由于未严格履行岗位职责，更换班时显

护理差错事故防范措施详细版

文件编号：GD/FS-9489 （解决方案范本系列）护理差错事故防范措施详细版 A Specific Measure To Solve A Certain Problem, The Process Includes Determining The Problem Object And Influence Scope, Analyzing The Problem, Cost Planning, And Finally Implementing. 编辑：_________________ 单位：_________________ 日期：_________________

护理差错事故防范措施详细版提示语：本解决方案文件适合使用于对某一问题，或行业提出的一个解决问题的具体措施，过程包含确定问题对象和影响范围，分析问题，提出解决问题的办法和建议，成本规划和可行性分析，最后执行。，文档所展示内容即为所得，可在下载完成后直接进行编辑。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组，制定质控标准，定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度，做到治疗处置前、中、后查对，特殊用药及输血必须二人查对，每天护士长进行查对，每周大查对医嘱一次。 5.加强督促检查工作，定期加强缺陷管理，抓好薄弱环节，纳入重点质控，坚持质量讲评，每日进行

自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼，实习生不能单独进行治疗工作。 7.加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放，毒麻药品专人专柜上锁管理，严格交接制度，对各种药物过敏者挂专用警惕牌。 8.严格执行医院感染管理制度，消毒隔离制度，无菌技术制度。 9.严格执行差错事故管理和登记报告制度，发生差错应立即汇报，认真登记，并积极采取抢救措施，及时分析差错事故原因，并提出安全防范措施。当事人应写出书面材料交科室，由科室调查后写出意见交护理部。 10.对危重患者应严格观察并记录，抢救时应紧张而不乱，并注意及

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