第一季度病历质量季度总结
第一季度病历质量季度总结-标准化文件发布号:(9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
2013年第1季度终末归档病历总结
医院对我科1季度378份归档病历进行了质量检查,总体看病历质量有所改
善,检查结果如下:
甲级病历361份,占病历总数的95%,乙级病历17份,占病历总数的
5%,无丙级病历,检查结果见下表:
一、 主要存在问题:
1、 S3 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名(医嘱无医师
签名)
2、 O3 记录异常的辅助检查结果及临床意义,有分析、处理意
见及效 果(未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录)
3、 病案首页A :各项目填写正确、完整、规范(某项目未填
写、填写不规范或填写错误)
月份 平均分 返修率 甲级率
90分病
历数 质控病历数 2日归档数 超7日归档数 出院人数 2日归档率 7日归档率 一月 96.24
36%
93.3%
9 133 24 133 82.01% 二月 97.02 17.92% 98.11% 3 109 13 22 109 11.93% 79.80% 三月
97.41 24.26% 96.32%
5
136
41
137
29.93%
100.0%
4、出院记录C :出院记录填写内容过于简单、不完整或填写
错误,医护出入院时间不一致
5、整个病历书写有其他欠缺、缺项、漏项
6、缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录,无安全核查表或
手术风险评估表,或填写不规范、错误填写及完成不及时7、病案首页附页各项目填写正确、完整、规范(某项目未填
写、填写不规范或填写错误)
8、首次上级医师查房记录:记录上级医师查房对病史有无补
充、查体有无新发现(未记录上级医师查房对病史有无补
充、查体有无新发现)
9、手术前一天无主刀医师术前查看患者的记录。
10、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。
11、缺自动出院签字。
二、具体存在问题如下:
一月份返修病历
二月份返修病历
三月份返修病历
三、原因分析及应对策略
四、2013年第二季度终末病历预期目标:到2013-3-31将我科出院
病历书写规范化,质量从格式到具体内容有均提高,病历甲级率达到95%。到2013-6-31,我科出院病人病历甲级率要大于95%,返修率要低于17%,七日归档率要求大于95%。
五、工作目标:
以三甲评审要求继续狠抓终末病历,同时注意运行病历,保证工作安全。
2013-4-20