考博肿瘤学重点总结

《临床肿瘤学》目录

1、肿瘤的二阶段发源学说 (3)

2、基因突变方式与原癌基因的活化： (3)

3、癌基因与抑癌基因 (3)

4、信号传导通路的组成、肿瘤细胞信号转导的异常 (4)

5、凋亡的特点与意义： (6)

6、肿瘤细胞、多步骤转移、血管生成的步骤 (6)

7、基因突变的检测 (7)

8、化疗耐药、多重耐药 (7)

9、基因治疗的策略 (8)

10、放射生物学的4R (8)

11、术前放疗原则 (9)

12、放疗的概念、影响敏感性的因素 (9)

13、特殊类型的放疗 (10)

14、HD-MTX治疗后使用亚叶酸钙解救的方法原理 (12)

15、头面部肿瘤 (12)

16、鼻窥镜作用： (13)

17、靶向药物列举说明： (13)

18、90年代后的新药物 (13)

19、肺癌 (14)

20、食管癌 (15)

21、IV度白细胞减少合并感染的处理： (17)

22、化疗药物 (17)

23、拓扑异构酶I、II作用、区别，抑制剂 (20)

24、化疗的定义、分类、适应症 (20)

25、免疫治疗 (21)

26、肿瘤外科发展趋势及地位、原则： (22)

27、蒽环类副作用： (23)

28、烷化剂的机理： (23)

29、赫赛汀的原理及应用： (23)

30、肝癌 (23)

31、乳腺癌 (25)

32、常见致癌因子（重点在病毒）： (27)

35、结肠癌 (27)

36、淋巴瘤/白血病 (30)

37、甲状腺癌 (31)

38、广泛性切除与根治性切除 (32)

39、颈部淋巴结清扫术的并发症 (32)

40、活检注意事项： (32)

41、三级预防 (33)

42、胃癌 (33)

43、宫颈癌 (34)

44、鼻咽癌 (35)

45、喉癌 (36)

47、细胞周期各个主要特点与限制点、限制药物 (37)

48、疼痛、叁阶梯镇痛： (37)

49、肿瘤标志物 (37)

50、三期临床试验 (38)

51、胆管癌与胆囊癌 (38)

52、肿瘤的综合治疗 (39)

53、肿瘤溶解综合征（TLS）处理 (40)

54、Bcl-2家族蛋白调控程序性死亡的机制 (40)

55、Caspase的作用机制 (41)

56、肿瘤干细胞的定义与特征 (41)

57、肿瘤基因表达改变而无DNA序列改变的原因 (41)

58、MR加速器在肿瘤治疗中的优势 (42)

59、增强CT的作用： (42)

61、EMT过程发生的改变（关键分子、靶蛋白、骨架） (42)

62、自噬的特点 (42)

63、前哨淋巴结显像 (43)

64、Horner综合征、上腔静脉综合征等 (43)

65、生长因子大类 (43)

66、TGF-β的癌基因-抑癌基因双重作用 (44)

67、胰腺癌 (44)

68、黏附分子的定义与分类 (45)

70、AUPD瘤 (45)

71、肿瘤治疗中的几个概念 (45)

73、肾癌 (45)

74、膀胱癌与前列腺癌 (46)

75、卵巢恶性肿瘤 (47)

76、肿瘤妇科体格检查的主要手法以及临床意义 (47)

77、错配修复基因与微卫星不稳定性 (47)

78、单核苷酸多态性 (48)

1、肿瘤的二阶段发源学说

1）激发阶段（特异性，小剂量致癌物引起，正常→潜伏瘤细胞，不可逆）

2）促进阶段（非特异，促癌物如巴豆油不具有诱变性，初期可逆）

2、基因突变方式与原癌基因的活化：

1）点突变：如ras基因，12位密码子点突变GGC→GTC，从而使得编码氨基酸Gly→Val，产物蛋白p21改变从而活化；

2）DNA扩增：某些基因不明原因复制成多拷贝的双微体，或再次整合入染色体，导致表达水平的增高；如N-myc的扩增

3）染色体重排：如淋巴瘤的t(8;14)，导致细胞增殖与分化异常；

4）甲基化改变：低甲基化→高表达量、低稳定性；

5）基因的过表达：如Met在胃癌及肠上皮化生中，Ras在胃癌及慢性萎缩性胃炎中，等。6）缺失：可能是碱基缺失或一部分缺失。

DNA加成物的形成是DNA分子结构改变的重要方式之一。

3、癌基因与抑癌基因

一、原癌基因：多为生长因子与生长因子受体类、蛋白激酶类、G蛋白功能类和核内蛋白类。正常情况下促进细胞生长增殖，突变后致癌。

1、Ras：突变型12位密码子点突变GGC→GTC，从而使得编码氨基酸Gly→Val，产物蛋白p21改变从而活化。过表达的ras与细胞增殖有关（ras-raf-erk）；

2、myc：染色体易位t(8;14)激活，在伯基特淋巴瘤、小细胞肺癌中高频率扩增。三种myc 蛋白均可与DNA序列结合，与增殖相关；

3、端粒酶：真核细胞线性染色体末端由端粒DNA与端粒蛋白构成的结构，富含GC的高度保守序列，人的端粒为TTAGGG的重复串联。端粒酶活性异常可促使细胞永生化。

4、癌基因产物作用机制：

①癌基因产物本身是生长因子：c-sis编码产物p28sis氨基酸顺序与PDGF的B链相似。P28sis“BB”二聚体化就具有刺激生长活性，结合并激活纤维母细胞的PDGF受体，刺激该细胞DNA合成。癌基因编码产物结构与生长因子不一样，但可发挥一样的刺激作用，并且是持续的刺激；

②癌基因产物作用于细胞信号转导系统，加强信号转导作用：

Ⅰ. 受体型的酪氨酸蛋白激酶（R-Tyr-PK，R-TPK）正常情况下少量的Tyr 残基处于动态平衡，Tyr残基磷酸化增加可能与淋巴因子刺激，发育分化及致癌病毒诱导的肿瘤过程有关。许多癌基因产物为具有TPK活性的跨膜受体，如erb-B2，能加强信号的转导作用。另一些癌基因，如c-mos、raf等的表达产物可以使Thr/Ser残基磷酸化；

Ⅱ. 非受体型酪氨酸蛋白激酶：如P60src蛋白作为胞内信号传递体除具有TPK活性，能使Tyr磷酸化水平增高外，还具有肌酸酯酶作用，使PI磷酸化，导致DG和IP3的前体物PIP 和PIP2增加；

Ⅲ. ras蛋白：在受体与效应酶之间起重要调节作用。异常情况下（如点突变），ras蛋白处于持续激活状态，可以导致IP3增高。

③核反式调控因子：myc、fos可以作为核反式调控因子促进DNA的转录。

二、抑癌基因可分为两大类：产物与癌基因产物直接作用，对癌基因表达的负调节（包括转录与转录后）。细胞的癌变是一个复杂的过程，包括了癌基因的激活与抑癌基因的失活。1、P53：该基因编码了一个分子量为53kb的核内磷酸化蛋白，具有与DNA、蛋白质的互相结合功能，是细胞周期的负调节因子，与周期调控、DNA损伤修复、细胞分化、凋亡密切相关。分为野生型与突变型。是最重要的抑癌基因。

1）野生型具有反式激活功能及广谱肿瘤抑制功能；

2）转录调节，可诱导发育分化；

3）调节周期关键基因如CDK、p21等

4）介导DNA损伤后的应激反应

5）G1/S控制点决定是否合成DNA或凋亡

6）突变的p53具有癌基因作用（基因组的不稳定性、促进恶性转化），当病毒蛋白与p53结合形成复合物后会显著增加p53蛋白含量并增强细胞增殖能力。如Li-Fraumeni综合征：常染色体显性遗传，以乳腺癌为主的家族肿瘤史。（异常形态：1）突变：在肿瘤中发生率50~60%，突变热点在5~8外显子。错义突变在上皮源性肿瘤多见，而肉瘤以重排和插入突变比较多。不同组织类型与突变点有一定特征性。如肺癌的273号密码子，G→T；2）等位基因缺失：一个p53突变后，它的等位基因出现缺失的倾向，多见于结肠癌、乳腺癌；3）甲基化改变，多见于245、248、273、282的CpG区）

2、Rb为抑癌基因的一种，纯合子丢失可导致儿童视网膜母细胞瘤，定位于13q14，编码一种核结合蛋白（p105Rb），活化（去磷酸化）的Rb蛋白可抑制细胞进入S期，

3、WT-1基因产物：一个345个氨基酸组成的DNA结合蛋白，WT-1与EGR-1具有相同的结合位点，从而抑制了EGR-1刺激细胞增殖的作用。

4、DCC基因编码190kD的跨膜磷酸化蛋白，与细胞膜上黏附分子结构相似，在多发性结肠息肉病转化的结肠癌患者中存在DCC基因丢失，可导致黏附作用破坏，细胞扩散与转移。

5、MCC基因编码一个829ku的蛋白质，与G蛋白结合的受体结构类似，可能起到竞争性抑制的效果。

三、同一分子的双重作用：

在不同组织中作用不同，甚至有些蛋白在自身亚单位上，部分为癌基因部分为抑癌基因。例如ATF2在核内是癌基因，在线粒体内则是抑癌基因。另外自噬也是同时具有两种效应的过程。GSK-3是一种糖原合成激酶，属于丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，同时具有50多种信号转导蛋白作为底物，在缺乏营养或毒性反应中其高表达可诱导细胞凋亡；但同时也是细胞生存必需的，在诸多肿瘤组织中存在着高表达（可能与细胞周期稳定性降低、抑制p53表达等原因）。

4、信号传导通路的组成、肿瘤细胞信号转导的异常

组成成分：细胞外因子、受体、连接蛋白、G蛋白、第二信使、胞内激酶、核受体

1）细胞外因子：如生长因子（具有TK活性，特异性，多样性、家族性与交叉性）、细胞

因子（如IL、INF等）、激素与神经递质（通过G蛋白传导信号如乙酰胆碱、生长激素）以及其他因子（如外来抗原、TNF、黏附分子、胶原蛋白等）

产生细胞因子的细胞：免疫细胞（单核-巨噬细胞、B、T、NK）与非免疫细胞（内皮细胞、表皮细胞、纤维母细胞等），细胞因子可分为IL、IFN、TNF超家族、CSF、趋化因子、生长因子等。

2）受体：如TK受体（大多数生长因子的受体如上皮样生长因子受体EGFR、胰岛素样受体、血小板相关生长因子受体、肝细胞生长因子受体等）、G蛋白连接受体（激素、多肽、神经递质）、细胞因子受体（IL受体、FasL等）、黏附分子受体（cadherins、Ig超家族等）3）连接蛋白：本身不具备任何催化活性，SH2区特异性结合p-Tyr直接调节酶活性、SH3区识别与结合Pro富集区，调节活性，PH区介导G蛋白功能等，DD介导caspase系统等4）G蛋白：分为经典G与小分子G，ras也是G蛋白的一种，与GTP结合后具有生物活性，持续激活状态将导致细胞功能紊乱；

5）第二信使：如cAMP、cGMP、PIP3、DG、Ca2+等分别激活PKA、PKG、PKC、钙调蛋白；

6）胞内激酶：

MAPK通路：（Ser/Thr激酶）激活后转运至细胞核内启动或关闭特定基因的转录，受体-ras-raf-MEK（MAPKK）-MAPK（ERK）

JAK-STAT通路：JAK与受体结合、聚集、受体酪氨酸残基磷酸化（激活），被STAT的SH2结构识别，吸引STAT结合受体并磷酸化激活，随后p-STAT脱离受体，形成二聚体进入核内；

7）核受体：如维生素D、性激素等受体位于胞浆内，当结合形成二聚体后转运至核内，这些核受体大多为转录因子，可直接调控基因的表达。

肿瘤细胞的异常通路

1）增殖失控，多表现在与细胞生长、分裂、增殖有关的信号转导通路异常活化。包括：生长因子（c-sis）、生长因子受体（HER-2、Met、Trk等）、蛋白激酶（c-Src、c-Raf）、G蛋白（c-ras）、细胞周期调控因子（Rb、cyclin D1、p53）；

2）凋亡受阻或拮抗凋亡（TNF家族、Fas/FasL、Bcl/Bax、IAP家族、p53家族）

3）老化逃遁：（c-ras、c-myc可诱导细胞老化，而信号通路依赖于p53、Rb）；

4）侵袭与转移相关改变（细胞黏附、细胞与基质间的信号异常，如E-cadherin【钙黏蛋白，细胞间的黏附与细胞间的识别有关】、Integrin、MMP【基质金属蛋白酶，能降解各种胶原】等）、

常见信号通路

1）酪氨酸激酶受体通路：几乎所有的生长因子+大部分细胞因子、抗原的途径。生长因子受体本身具有TK活性，结合后受体形成同源/异源二聚体，受体构型改变，底物（酪氨酸）磷酸化，信号传入细胞，传递给Ras、磷脂酶C，PI3激酶等，再传给Raf，进入MAPK;

2）G蛋白偶联受体通路：结合后构型改变，膜内区的α游离，与α相连的GDP水解并被GTP占据（此时α激活），随后活化第二信使，此外残余的β、γ单位也能活化ras蛋白，启动MAPK通路；

3）TGF-β通路：受体是丝氨酸/苏氨酸激酶活性受体，受体的底物是Smad蛋白，其中Smad2、4是抑癌基因。激活后的受体丝氨酸磷酸化，Smad蛋白形成二聚体（同源/异源）

转运入细胞核，起到转录因子的作用。

4）TNF通路：TNF/FasL是引起细胞凋亡的“死亡因子”；

5）Wnt通路：正常位于细胞膜上的β-catenin大量蓄积胞质内，可转入细胞核与转录因子Tcf形成复合物，促进cyclinD1、c-myc的表达增高，引起细胞增殖。

5、凋亡的特点与意义：

形态上：细胞变圆脱离周围细胞、胞质浓缩、内质网扩张、核浓缩、核仁裂解、细胞膜内陷、进而分割崩解为凋亡小体，最终被周围细胞吞噬或离开生物体。

生化特征：非随机性DNA降解、细胞膜磷酯酰丝氨酸外翻、充足的能量直到凋亡末、caspase的活化。（表现：DNA特征性荧光染色减少、细胞质膜完整、线粒体跨膜电位存在、蛋白酶激活导致的蛋白含量减少）

凋亡显像：检测的靶物质是异常的磷酯酰丝氨酸，Tc-99标记的磷酯蛋白（膜联蛋白）对应细胞膜上的磷酯酰丝氨酸有很高的亲和力，正常的细胞细胞膜完整，而凋亡时外翻的会被结合而显影。

意义：1）胚胎发育的铸型、细胞数量的控制与危险细胞的清除2）p53的作用机制3）与衰老相关，失去凋亡能力与器官功能下降相关。

6、肿瘤细胞、多步骤转移、血管生成的步骤

肿瘤的异形性：

空间排列方式（极性、器官样结构、与间质的关系）与其来源的正常组织差异。

表现为：1）细胞多形性2）细胞核多形性3）胞浆嗜酸性。

肿瘤组织结构异型性：失去正常的排列，结构和层次，细胞排列紊乱。

肿瘤细胞的异型性：瘤细胞大小不一，形态异常，胞浆内核蛋白体多，异常物质增多。细胞核大，染色深，DNA增加，核仁大，数目增多。

肿瘤细胞代谢异常：核酸增多、蛋白质代谢增强（出现肿瘤蛋白，癌胚蛋白（AFP、CEA））、酶系统异常、糖代谢异常增高（无氧途径）

肿瘤的异质性（heterogeneity）：来源于一个单克隆细胞的肿瘤，在发展中受到外界选择性压力的影响，成为不同生物学性状的亚群，具有不同的生长特点、转移规律、药物敏感性以及基因表达。

肿瘤倍增时间（TD）：肿瘤细胞或体积增长一倍所需要的时间。

转移步骤：

早期原位癌（无新生血管供应营养限制肿瘤生长）→肿瘤血管形成（分泌血管生成因子）→细胞脱落侵入基质（黏附分子的抑制因子表达及蛋白溶解酶）→进入脉管系统（微小缺损与缝隙）→癌栓形成（绝大多数被杀死）→继发组织器官定位生长→转移癌的继续扩散（超过1~2mm后）

血行转移机制：

①肿瘤细胞直接侵入血管：原发肿瘤克隆性扩增，生长，异质化，血管生成→转移性亚克隆→粘附并侵入基底膜→通过细胞外基质→侵入血管→与宿主淋巴细胞相互作用→与血小

板共同形成肿瘤细胞栓子→粘附于基底膜→侵出血管→转移灶的形成→血管生成→转移灶的生长。

②经淋巴管-静脉通路：肿瘤细胞经淋巴输送，经淋巴管胸导管(或右淋巴导管) 汇入静脉后造成全身播散，一些癌细胞可以不在淋巴结内停留而直接通过淋巴-静脉通路进入血循环。

③渗入血管：当血管有缺损，肿瘤组织破裂和瞬间血管外压力超过血管内压时，癌细胞可渗入血液循环。

血管形成：

血管内皮机制膜溶解→内皮细胞向肿瘤组织迁移→内皮细胞增殖→内皮细胞管道化、分支形成血管环→形成新的基膜

PS：什么是肿瘤的寡转移？

有一部分扩散／转移的肿瘤只影响较少的部位，称为寡转移。定义为转移肿瘤数目≤5个，其中一个器官数目不多于3个。寡转移的患者仍有较大比例能长期生存，如肠癌的肝转移（寡转移），合并切除后5年生存率仍有30~50%。NSCLC的脑部寡转移仍作为手术的适应症之一。

7、基因突变的检测

1）PCR-SSCP：在非变性的聚丙烯酰胺凝胶内碱基序列的不同导致的移动速度改变，适合大样本筛选

2）杂合双链分析

3）突变体富集PCR

4）变性梯度凝胶电泳

5）化学切割错配：错配的C被羟胺切割、T被OsO4切割

6）等位基因特异性寡核苷酸分析（ASO）：设计20bp左右包含突变部位的寡核苷酸引物作为探针与样本杂交

7）等位基因特异性扩增：设计引物（分别与正常、突变互补）进行两个平行的PCR

8）连接酶链反应

9）RNA酶A切割

10）染色体分析

11）DNA测序：双脱氧终止法

12）DNA芯片：即基因芯片（CHIP）、寡核苷酸阵列、DNA微阵列。采用原位合成技术，将DNA探针铺在固相载体，产生二维阵列，随后与样本杂交。

8、化疗耐药、多重耐药

原因：1）肿瘤细胞位于多数药物达不到的中枢或睾丸；2）假抗药现象：吸收不全、代谢或排泄过快、活性转化不能；3）肿瘤细胞遗传和生化方面的改变：自发变异；4）肿瘤细胞的多药耐药现象：细胞表面P170 糖蛋白表达；5）肿瘤细胞的异质性；6）药物的转运或摄取过程障碍；7）药物的活化障碍；8）增加利用内替的代谢途径；9）分解酶增加；10）修复机制增加；11）由于特殊的膜糖蛋白增加，使细胞排出药物增多；12）激素受体减少或功

能丧失等。

多重耐药（MDR）即多向抗药性，多出现于天然化疗药（VCR、紫杉醇、蒽环类）多为亲脂性药物，被动扩散进入细胞，MDR细胞膜上有特殊蛋白P-gp相当于ATP泵，可将进入细胞的药物泵出，从而耐药。

9、基因治疗的策略

离体基因治疗：体外将目的基因导入异体肿瘤细胞、免疫细胞等再注入体内

原位基因治疗：目的基因载体直接进入体内进行基因治疗

目的基因的作用：1、调节机体免疫系统：提高识别与反应能力，增强患者的肿瘤特异性免疫力；2、肿瘤细胞与正常细胞的差异表达基因（如阻断活化的癌基因、恢复抑癌基因的功能、抗血管生成、自杀基因（某些细菌/病毒的基因，导入细胞后表达的酶可以催化无毒变成细胞毒性物质）、耐药基因的修饰）

导入方法：1）物理化学法（DNA直接注射、羟基磷灰石/脂质体共转化、电转化、受体介导转化，安全但不稳定效率低）；2）病毒：①逆转录病毒：效率高但缺乏整合特异性，对不分裂的细胞不敏感；②腺病毒载体：不进入细胞核，安全性高但随着细胞分裂丢失以及过敏反应；3）反义核酸技术：利用特定的mRNA精确互补、阻断翻译的RNA或沉默DNA封闭某些基因表达，包括反义RNA、反义DNA与核酶技术。

第一个国内上市的：重组人p53腺病毒注射液（今又生）

流程：1）选择合理的治疗基因；2）基因载体（安全、高效）；3）靶细胞选择（仅限于体细胞）；4）基因导入（非病毒/病毒介导的基因转移）；5）外源基因表达的筛选；6）回输体内。

旁观者效应：肿瘤基因治疗的时候，表达TK基因的肿瘤的周边一些不表达TK基因的肿瘤细胞也能对药物做出反应而遭到杀伤。

10、放射生物学的4R

1）辐射损伤的修复（repair）：早期反应组织（修复亚致死性损伤能力低，主要通过增殖弥补损伤）与后期反应组织（修复损伤）。肿瘤组织类似于早期反应组织（正常组织与肿瘤组织损伤的差异），后期反应组织损伤时限制肿瘤剂量提高的原因，在一定范围内减少分割剂量将有助于提高后期反应组织的耐受量。（大部分损伤可修复，但部分处于分裂间期的细胞可能立即死亡，称为间期死亡；损伤分级：致死性损伤LD、亚致死性损伤（SLD）、潜在致死性损伤PLD，LD不可修复，SLD可在一段时间内修复，PLD需要适宜的环境条件才能修复）；

2）细胞再增殖（regeneration）：放疗过程中可能在某一时间段细胞加速增殖（正常组织利于恢复，却不利于肿瘤抑制），尽可能缩短放疗疗程将有效减少肿瘤细胞加速增殖的机会，但尽可能避免正常组织的过度损伤。

3）细胞周期时相的再分布（redistribution）：G2、M期敏感，S期不敏感。分割放疗中会出现G2/M阻滞现象，损伤的细胞经过修复后细胞群将继续按照固有的时相比例重新分布。由于再分布会导致快增殖细胞群有更多的机会处于敏感期，但对于慢增殖的后期反应组织

影响较小。

4）乏氧细胞的再氧合（reoxygenation）：最长径＞1cm的肿瘤组织中有一部分乏氧细胞，可形成对辐射的从抵抗，放疗中杀灭氧合好的敏感细胞会使得肿瘤体积缩小血供得到改善，乏氧细胞的再氧合有助于进一步增强杀灭效果。

Ps：氧效应：即氧在射线与生物体相互作用中的效果，在乏氧环境下与空气中达到相同氧效应的射线剂量比为氧增强比（OER）。放射敏感性随着氧分压升高而增高，机制为氧固定假说，生物质吸收射线后形成自由基，与氧作用形成有机过氧基，最终形成ROOH。

11、术前放疗原则

对射线敏感度中等，位置深，体积大，粘连明显，手术困难或容易转移的中晚期肿瘤。通过给予一定剂量（30~40Gy）的术前放疗可使得原发肿瘤缩小，癌性粘连变为纤维粘连，杀灭肿瘤周围的亚临床病灶，降低肿瘤细胞活力，增加手术切除率、局部复发率。

放疗后2~4周进行手术治疗，间歇期太短水肿及血管壁脆弱术中易出血，间隔太长因纤维结缔组织增生影响手术切除。

12、放疗的概念、影响敏感性的因素

体外照射：1）固定源皮距照射（SSD）：要求机架转角和患者体位要准确，否则肿瘤中心将逃出照射野；2）等中心定角照射（SAD）：对角度准确性要求稍低，但要求升床位置准确；3）旋转照射（ROT）：以机架的旋转代替SAD中的顶角照射。

放射源：1）放射性同位素2）X射线的发射器及各类加速器3）产生电子束、质子束等离子束的各类加速器。只有放射性同位素可以体内近距离照射，其他的只能体外远距离照射。剂量原则：1）准确、对靶；2）照射区内分布均匀，剂量差距小于±5%；3）尽可能提高照射区剂量，降低照射区内正常组织受量；4）保护周围器官。

几个概念：

1）半价层（HVL）：射线衰减到初始值一半时所需某种阻挡物质的厚度。

2）光电效应：当射线与原子作用时，能量全部传递给对方，获得能量的电子成为自由电子（光电子），原子呈现激发态并通过释放射线回到基态。

3）康普顿效应：射入的射线与原子的轨道电子作用时，光子损失一部分能量，并改变运动方向，电子获得能量脱离原子。

4）吸收剂量：电离辐射给质量为dm的物质平均授予能量dE与dm的商，即D=dE/dm，单位为Gy。

5）平方反比定律：放射源的剂量与距离的平方成反比。

6）疗效增益比：肿瘤的控制率与周围组织损伤率的比，与两者所受剂量的比成正比。7）组织补偿：由于组织的缺损、弯曲、不均匀导致的剂量分布不均

8）正向计划设计：按照治疗方案的要求，根据经验选择射线种类、能量、照射区方向、剂量权重、外加照射野挡板等，利用计量学原则进行基化评估与实施。

9）照射防护三原则：尽可能缩短照射时间、增大与放射源的距离，加屏蔽物。

影响敏感性的因素：

1）BT定律：细胞的放射敏感性和它们的繁殖能力成正比, 与它们的分化程度成反比。2）照射条件完全一致时，器官或组织对辐射反应的强度或速度快慢不同。若反应强或速度快，其敏感性高，反之则低。

3）决定放射敏感性的3个主要因素: 1）细胞分化程度和增殖速率2）氧3）细胞周期与敏感性：M＞G2/G1>早S >晚S

细胞死亡的类型：

1）细胞间期死亡(interphase death)：发生于高度敏感细胞系中或在大剂量照射的时候，细胞不能完成细胞周期进入分裂而死亡。

2）细胞增殖性死亡(mitotic death)：主要形式放射损伤后, 细胞还可以经历几个分裂周期, 然后停止分裂, 死亡。

放疗增敏剂：

①嘧啶类：5-FU、Brdu

②阻止修复：ADM、DDP、BLM

③杀灭缺氧细胞：丝裂霉素（MMC）

④正常细胞保护：WR7271，阿米福丁

⑤氧效应的应用：吸氧，卡波金

⑥同步化：泰素（Taxol，即紫杉醇）阻滞肿瘤细胞于G2/M期

高LET射线的生物学特性

LET即线性能量传递，指射线在单位长度上的能量传递，属于射线本身的性质，单位为KeV/μm。

低LET：X/γ射线照射后，细胞有亚致死性损伤及修复。

高LET：中子、质子、负π介子、重粒子。没有亚致死性损伤及修复和潜在致死性损伤及修复。高LET可作为提高放疗疗效的有效途径。

高LET 特点：生物周期依赖性较小、氧合状态依赖性较小、SLD修复更为困难、具有良好的物理剂量分布。

高能粒子束的计量学特点

与X/γ射线不同，高能粒子具有有限的射程，可避免靶区后方的照射。但其容易散射，皮肤吸收剂量高（与距离成正比），组织不均匀时百分深度剂量影响大，输出剂量不能准确按照平方反比定律计算，对于不规则野输出剂量的计算仍存在问题。

主要用于治疗表浅的、偏心的肿瘤或累及的淋巴结。

13、特殊类型的放疗

进展1）改变分次放疗手法如超分割放疗、加速分割；2）立体定向治疗；3）高能重粒子射线放射治疗；4）三维适形放疗；5）调强适形放疗（IMRT）。

特点

1 局部治疗手段, 放射敏感肿瘤可被根治

2 常规放疗具有剂量限制性毒性

3 适应证广，效果确切，广泛用于综合治疗

放射反应

1 全身反应：头晕、头痛、失眠、嗜睡、易激动、食欲下降、恶心呕吐。血象反应为白细胞、血小板减少。

2 局部反应：皮肤反应、粘膜反应

3 放射性损伤：放射性脑脊髓坏死、骨坏死、皮肤溃疡

放疗的原则

（1）照射区域应包括原发灶及潜在的浸润范围、引流的淋巴结区。

（2）根据治疗要求及病理类型、分级等决定治疗剂量。

（3）确定综合治疗方案为提高疗效可根据辅助治疗或根治治疗的目的、要求，安排综合治疗的项目，配合放疗的手术、化疗、生物治疗、热疗的时间、剂量等。

（4）保护正常组织与器官应做治疗计划。

（5）保持全身状况良好。

放疗的靶区

肿瘤区(Gross Tumor Volume GTV) 临床可见或可触及的，可以通过检查证实的肿瘤范围；临床靶区(Clinical Target Volume CTV) 除包括GTV，还包括显微镜下可见的亚临床病灶及可能发生转移范围；

计划靶区(Planning Target Volume PTV) 包括器官运动和技术误差。

禁忌症

1）严重侵犯，出现严重并发症；2）伴有急性感染；3）恶病质；4）严重的系统疾病；5）WBC＜3.0或Hb<80g/L（相对）6）已有全身广泛转移、相对禁忌；7已接受过根治性放疗或已存在放射损伤时。

三维适形放疗：高精确，利用CT图像重建三维肿瘤结构，在不同方向设置不同照射野，采用与病灶形状一致的挡板，使得高剂量区分布在（前后、左右、上下）三维方向与靶区一致。减少了周围组织的辐射量。一般均采用逆向治疗计划设计，即先确定好靶区及危及器官的剂量要求，然后由计算机系统给出一个合理的治疗计划。

X刀只能治疗<4cm的，γ刀<3cm

立体定向手术（Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT）：高精度的定位和高梯度的剂量分布，靶区周边的正常组织的受量很小，剂量分布在肿瘤边缘仍很高，高剂量集中杀灭肿瘤。主要适用于功能性失调、血管畸形、一些良性肿瘤和远处转移病灶的治疗，偶尔用于恶性颅内肿瘤。常规放射治疗后的剂量推量，处方剂量12~25Gy；病灶越大，处方剂量越小。体部肿瘤，如早期肺癌等，应用立体定向放射治疗（分次治疗）时，多使用较大的分次剂量，常见剂量分割方法为6×7Gy（总剂量42Gy），qod；或10×4Gy (总剂量40Gy)，qd。

调强适形放疗（IMRT）：基本原理来自CT 成像反思维。照射野内给出强度变化的射线，加上使用多野照射，得到适合靶区立体形状的剂量分布，而且对靶区要求的剂量强度也可以“适形”。适形性非常好，明显提高肿瘤剂量，有效保护正常组织。

常规分割放疗：是指每天照射1次，每次1.8～2.0Gy，每周照射5天，总剂量60~70Gy，照射总时间6～7周的放疗方法。

超分割放疗(HRT)：与常规分割放疗相比，每次剂量降低，分割次数增加，总剂量增加，总疗程基本不变。

加速超分割放疗(HART)：每次剂量降低，分割次数增加，总疗程时间缩短，总剂量作相应调整。

14、HD-MTX治疗后使用亚叶酸钙解救的方法原理

1）HD-MTX指比常规剂量大100倍（20mg/kg或1g/次）的MTX静滴，对骨肉瘤、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、胃癌、黑色素瘤效果好。可产生严重毒性反应如ARF、骨髓抑制、肝损伤、胃肠道反应、黏膜反应等，利用正常细胞与肿瘤细胞的差异使用CF解救正常细胞的毒性。

2）DNA合成过程中二氢叶酸还原酶可将二氢叶酸还原成四氢叶酸，参与dUMP转化为dTMP，MTX与二氢叶酸还原酶结合干扰FH4的合成；CF是FH4类似物，进入体内可参与dTMP合成，给予外源性CF将跳过MTX阻断效应；

3）解救方法：CF、水化、碱化尿液

①HD-MTX静滴时间4~6h，CF在结束后2~24小时开始，6~15mg/kg肌注/静注，q6h，用3天，也可根据MTX血药浓度监测合理调整CF用量，当MTX浓度在0.1mmol/L以下停止。

②HD-MTX后1~2天水化，足够的补液，尿量维持在3000ml/24h

③静滴碳酸氢钠，尿PH＞6.5

④肾、肝、心功能不全者慎用或禁用HD-MTX-CF-R。

15、头面部肿瘤

一）上颌窦癌

早期：鼻涕带血或鼻衄

进展期：侵犯：前壁→面颊疼痛麻木、溃疡，后外侧壁→张口困难及神经痛，内侧壁→鼻塞，顶壁→眼球移位及眼肌麻痹，侵犯筛窦可波及前颅底，侵犯颞下窝可累及中颅底

淋巴结转移：同侧颌下淋巴结（15~27%）

全身症状：少见（1~10%）

以手术治疗为主的综合治疗。

二）舌癌

病因：烟酒、槟榔、口腔卫生、放射线、梅毒螺旋体、HPV

病理分型：1）大体：菜花、溃疡、结节浸润；2）镜下：大部分为高分化鳞癌；3）部位：侧缘最多见，舌背次之，舌尖少见；4）转移：较多见颈部淋巴结转移，最早为颈深上组/颌下组。

临床表现：溃疡、肿块形成，疼痛、流涎、放射状耳痛，舌活动受限，消瘦，颈部肿块等。治疗：T1→手术，T2/3→诱导化疗（DDP+5FU+BLM）+手术，T4→诱导化疗+手术+放疗（外照射+口腔内照射）

淋巴结处理：N0：分区性颈清；N1~3：经典颈清，若提示多个淋巴结转移时加放疗

手术方法：根据病变范围决定（部分/半舌/扩大半舌），切缘1.5~2cm。

三）唾液腺癌

常见：

1）Warthin瘤：淋巴乳头状腺瘤，发生于腮腺内，中年男性多发，可单纯剔除；

2）混合瘤：多形性腺瘤，最常见，含有多种成分，属于交界性肿瘤，单纯切除易复发。

3）粘液表皮样癌：恶性肿瘤中最多见，女性好发，高分化，预后好；

4）腺样囊性癌：生长缓慢，可伴有面瘫/局部疼痛，多选择局部扩大切除+神经切除（原则：良性肿瘤/恶性肿瘤无受累保留面神经，受累的面神经应且切除并I期修复）

16、鼻窥镜作用：

间接鼻窥镜：经口腔进行，简单，但患者配合困难，检查受到光线限制；

纤维鼻咽镜：方便使用，可检查及活检，但活检组织小

鼻内镜：视野广、清晰度高、光亮度强，图像效果优于纤维鼻镜，准确度可达99%，观察的重点部位为鼻咽顶后壁与咽隐窝，但也要注意咽鼓管口与咽鼓管圆枕，需要双侧比较。

可利用鼻内镜动态记录肿瘤消退随访。

17、靶向药物列举说明：

吉非替尼：小分子苯胺喹啉化合物，选择性抑制TK，降低肿瘤组织中的EGFR、AKT、ERK 及Ki-67表达，上调p27表达起到促凋亡作用，多用于NSCLC；

伊马替尼：能占据BCR-ABL酪氨酸激酶的SH1区ATP结合位点，阻断TK的自身磷酸化，阻断异常信号的转导。

索拉菲尼：多靶点、多激酶抑制剂，可以抑制肿瘤细胞与肿瘤血管上的Ser/Thr蛋白激酶以及受体TK，包括Raf激酶、干细胞因子受体（c-kit）、Fms样酪氨酸激酶3（FLT3）血管内皮生长因子受体（VEGFR）、血小板源性生长因子受体β（PDGFR-β）等。因此可明显抑制肿瘤细胞的增生。

贝伐珠单抗：血管内皮生长因子（VEGF）的靶点药物

总结：

抗EGFR：吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔单抗

血管生成抑制剂（抗VEGF）：贝伐珠单抗、恩度（Endostatin）

抗C-erbB2：赫赛汀

抗CD20：利妥昔单抗

TKI：格列卫→t(9;22)(Ph染色体)的BCR-ABL

细胞分化诱导剂：维甲酸（与基因调控区域上特定DNA序列－维甲酸应答元件结合，调节细胞增殖分化凋亡）

18、90年代后的新药物

吉西他滨：阿糖胞苷类似物，经过细胞内去氧胞苷激酶催化形成三磷酸化合物，掺入DNA 结构。

紫杉醇（TAX）：破坏微管蛋白双聚体的动态平衡，转化为结构稳定但不具有功能的微管多聚体。

奥沙利铂（OXA）：产生烷化结合物作用于DNA干扰DNA的复制于合成，效果强于顺铂。

19、肺癌

1、最高纵膈淋巴结；

2、上气管旁（主动脉弓上缘切线于1组之间）；

3、血管前气管后淋巴结；

4、下气管旁淋巴结（主动脉弓上缘切线水平线于上叶支气管上缘之间；

5、主肺动脉窗淋巴结；

6、升主动脉旁；

7、隆突下淋巴结；

8、食管旁淋巴结；

9、下肺韧带；10、肺门淋巴结；11、叶间淋巴结；12、叶淋巴结；13、段淋巴结；14、亚段淋巴结。

TNM分期：

T1：局限于脏层胸膜内或局限于气管壁内

T2：累及脏层胸膜、累及主支气管但距隆突≥2cm、部分或全肺的不张/阻塞性肺炎

T3：侵犯胸壁（包括肺上沟）、心包、膈神经，同肺叶卫星灶

T4：侵犯纵隔、膈肌、心脏大血管、喉返神经、隆突、气管、食管、椎体，不同肺叶卫星灶N1：同侧支气管周围和(或)肺门周围淋巴结及肺内淋巴结（10~14）

N2：同侧纵膈和(或)隆突下淋巴结（1~9）

N3：对侧纵膈、肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌淋巴结、锁骨上淋巴结

M1a：胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）

M1b：单发转移灶（原发肿瘤出现对侧肺病灶或其他远处转移）

特殊的诊断手法：

1）痰细胞学检查

2）纤支镜或纵隔镜检查

3）支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）广泛应用于肺癌的病理获取与淋巴结分期4）经胸壁针吸细胞学/组织学检查（TINA）：针对周围性肺癌

副肿瘤综合征：

肥大性肺性骨关节病、异位促性腺激素/ACTH/ADH、神经肌肉综合征（Lambert-Eaton）、高钙血症、类癌综合征。

NSCLC的治疗：

1）放射治疗

①根治性治疗：局限在一侧胸腔内，无论有无肺门、纵膈淋巴结转移

②姑息性放疗：晚期肺癌的骨转移的疼痛，脑转移的瘫痪，脊髓压迫的截瘫等

③术前放疗：不主张单独的术前放疗，对局部晚期，可进行术前化放疗

④术后放射治疗：有残留或切缘阳性、纵隔淋巴结阳性、多个肺门淋巴结阳性，术中残留灶放置银夹标记

2）化学治疗

可分为全身化疗、局部化疗、辅助化疗和作为放疗增敏剂的化疗

进展期一般原则：

①基线预后因素（分期、体重下降、PS、性别）可预测患者生存期

②含铂类的化疗方案可以延长生存期，改善症状控制，提高生活质量

③任何年龄患者若身体条件差（PS=3~4），不能从化疗中获益

④一线化疗适宜于PS=0~2的晚期或复发性NSCLC，以及局部晚期的联合治疗，对于局部晚期非小细胞肺癌，同步化放疗优于序贯化放疗。铂类为基础的联合化疗（DDP/CBP+依托泊苷/多西他赛/长春瑞滨/吉西他滨/紫杉醇/托泊替康），4~6个周期。

3）手术治疗

I 、II 期和部分经过选择的IIIA期如T3N1M0。N2不宜马上进行手术切除。

①肺叶切除+肺门、纵膈淋巴结清扫术（首选术式，快速冰冻切片以保证切缘阴性）

②肺袖状切除术：肿瘤位于或侵犯叶支气管开口处时

③全肺切除术：肺叶切除术不能切除所有癌灶或转移的肺叶及肺门淋巴结。

4）综合治疗

①Ⅰ期：手术，不完全切除的术后放化疗（化疗不耐受者放疗），高危患者(低分化癌，侵犯血管，楔形切除，肿瘤靠近切缘) 可进行辅助化疗。Ia完全切除不需要任何的辅助治疗，Ib 推荐术后辅助化疗。

②Ⅱ及部分IIIa（N1）：手术为主。侵犯壁层胸膜或胸壁时整块胸壁切除，不完全性切除需再次手术或术后放化疗。术后辅助含铂类两药方案化疗。不可切除者同期放化疗或2~3周期化疗和半量放疗→手术切除性评价。不能耐受手术者：同时性放化疗

③Ⅲa(N2）~IIIB(N0N1)：新辅助化疗→手术切除→术后化疗＋放疗（首选）。不能接受手术则行根治性同步化放疗。

④IIIA(融合N2)、IIIB(干性、N2)：联合放化疗

⑤IIIB(湿性，胸腔积液)~IV：同步化放疗→巩固化疗。胸水肿瘤细胞(+)按IV期治疗，必要时加胸腔的局部治疗(如胸膜固定术、置管引流、心包开窗)

⑥Ⅳ：单个脑转移灶且肺部病变可切除（脑部：手术或SBRT），胸部原发病变则按分期治疗原则进行；

Ⅳc期肺癌的治疗：PS 0~2含铂类的双药联合化疗，PS > 2支持治疗

局限期SCLC的综合治疗策略

局限的SCLC指的是肿瘤局限在一侧胸腔（器官、纵隔、锁骨上淋巴结），或病变位于安全的照射野内。治疗以同步放化疗，达到CR的患者建议增加全脑放疗。

广泛期患者以姑息性化疗为主，局部放疗可明显缓解相应症状。

20、食管癌

筛查：食管拉网脱落细胞学检查

确诊：纤维食管镜活检

X线征象：

1）黏膜增粗迂曲中断或消失（侵犯黏膜层与黏膜下层，早期依据）

2）充盈缺损与狭窄（突入或侵犯肌层）

3）管腔舒张度降低乃至僵硬（侵犯黏膜-肌层的功能改变，僵硬表明侵犯肌层）

4）软组织肿块：向食管外侵，中晚期

5）硫酸钡排出障碍

髓质（结节/菜花样充盈缺损【均匀无扭曲、渐变型交界-善型，明显不对称、交界呈陡坡-凶型】，边界不清，不规则的管腔狭窄）、溃疡（龛影，周围堤征、半月征）、缩窄【最早出现梗阻症状】（环形缩窄乃至于漏斗样）蕈伞（偏心性狭窄，蕈伞样充盈缺损、边界清楚、表面不平）

距中切牙分类法：颈段（18~23）、胸上（24~30，胸骨柄-气管叉）、胸中（30~40）【最多发】、胸下（40~45，气管叉-贲门的下1/2）【次之】

淋巴引流：上2/3-背侧，下1/3-腹侧，纵向转移多于横向转移。

1）在病变比较局限情况下，力求彻底切除肿瘤达到根治性切除I、II、部分III【T3/4N1】，上下切缘保证5~8cm+淋巴结清扫（周围纤维组织、胸顶上纵隔、气管食管旁、隆突下、胃小弯、胃左动脉及腹主动脉旁淋巴结）

2）在病变已有广泛转移或明显外侵，经探查不可能根治行切除情况下，应姑息性切除达到改善生活质量和延长生命目的

3）在肿瘤已明显侵入周围器官形成冻结状态确定不能切除时，应根据病人吞咽困难程度、全身和术时情况考虑是否进行手术

4）食管上皮内癌（Tis）施行内腔镜黏膜切除；

5）侵犯食管粘膜肌层（T2）行食管钝性剥脱

6）侵犯食管粘膜下层或肌层有无淋巴结转移均行根治性食管切除及二野或三野淋巴结清扫术

7）隆突以下左或右后外侧开胸径路，隆突以上右后外开胸径路

8）术前放疗效果一般，提高生存率不明显（3~4%），但术前同步放化疗可降期、早期消灭微小转移灶、减少术中种植性转移、了解肿瘤敏感性（蕈伞、腔内>髓质、溃疡>缩窄）9）术后放化疗对淋巴结阳性（N1）患者受益，以及对于不能手术的晚期食管癌，同期放化疗可作为标准的治疗方式。单纯放疗多用于颈段/胸上段食管癌。术中残留者，术后3~6周即开始放疗。（最严重的并发症是放射性食管穿孔，多见于溃疡型，表现为突然加重的胸背部疼痛伴发热、呕血等，X线表现为尖刺状凸出、龛影，食管扭曲成角）

21、IV度白细胞减少合并感染的处理：

指的是WBC0~1，Hb＜65、PLT＜25

保护性隔离（层流室）、G-CSF的使用、抗生素、支持治疗、酌情输注红细胞与血小板。

22、化疗药物

1）局部刺激（红肿、静脉炎）：ADM，THP（吡喃阿霉素），MMC，NVB（长春瑞滨），5-FU，氮芥（HN2）

2）血液学毒性：是肿瘤化疗的最大障碍GEM

3）消化系统：恶心呕吐、腹泻便秘DDP、5-FU、蒽环类、放线菌素、博来霉素（BLM）、烷化剂、TKI

4）肝功能损害：CBP（卡铂）、DDP（顺铂）

5）心脏毒性：ADM（阿霉素）、DNR（柔红霉素）

6）泌尿系：DDP（肾实质损伤，水化利尿）、CTX/IFO（出血性膀胱炎，使用巯乙磺酸钠<美斯纳>阻止其活化产物丙烯醛）

7）过敏：紫杉醇、门冬酰胺酶（L-ASP）

8）呼吸系统：BLM（肺纤维化）、MMC（丝裂霉素）

9）神经系统：生物碱类（VCB，长春碱；VCR，长春新碱）对周围神经

10）皮肤及附属器官：TKI（脱发、色素沉着、皮疹等）

11）远期毒性：致癌（HN2、甲基苄肼、美法兰）、不育、骨质疏松

按功能分类：

抗代谢：

1）叶酸抑制剂：MTX

2）抗嘧啶：5-FU、UFT、FT207

3）抗嘌呤：6-MP

4）核苷酸还原酶抑制剂：HU（羟基脲）

5）DNA多聚酶抑制剂：Ara-C

干扰蛋白合成：

6）微管装配破坏：VCR、VLB、VP-16、紫杉醇（TAX）

7）干扰核蛋白合成：三山尖酯碱（HHT）

8）影响氨基酸合成：L-ASP

直接作用于DNA、周期影响类

9）烷化剂：CTX、IFO

10）破坏DNA的金属化合物：DDP、CBP

11）DNA嵌入剂：柔红霉素（DNR）、阿霉素（ADM）、放线菌素D（ACD）

12）破坏DNA结构的抗生素：丝裂霉素（MMC）、博来霉素（BLM）

13）拓扑异构酶抑制剂：羟基喜树碱（OPT）

改变激素水平的：

14）雌激素、孕激素、三苯氧胺等

按周期分类：

细胞周期非特异性药物(CCNSA)：

烷化剂、抗癌抗生素【蒽环类】（DNR、比星类）、亚硝脲类（卡莫司汀、洛莫司汀）、铂类、白消安、美法仑、氮芥类

周期特异性药物(CCSA) ：

G1：L-Asp

S: 抗代谢（MTX）、拓扑异构酶I/II抑制剂（VP-16、OPT）、抗嘌呤（6-MP）、抗嘧啶（5-FU、Ara-C、吉西他滨、卡培他滨）

G2：BLM

M：长春碱、紫杉醇（如多西紫杉醇<多西他赛>）

新药方向：1）凋亡诱导剂（恢复p53、促进BCL-2表达、提高胞内Ca2+浓度）2）信号通路阻滞；3）血管、淋巴管生成抑制；4）肿瘤糖酵解抑制剂；5）肿瘤治疗光敏剂：为光动力疗法；6）抗MDR制剂；7）单克隆抗体；8）肿瘤疫苗。

1. 铂类多为「xx铂」（「-platin」），

如洛铂、奥沙利铂、奈达铂等；

2. 亚硝脲类「x莫司汀」（「-mustine」），

如卡莫司汀、司莫司汀、尼莫司汀等；

3. 抗叶酸类除MTX外，还包括「xx曲塞」（「-trexed」），如培美曲塞、洛拉曲塞；

4. 抗嘧啶类除氟尿嘧啶外，还包括「xx他滨」（「-tabine」），如卡培他滨、吉西他滨、

安西他滨等（包括阿糖胞苷，后缀「-rabine」）；名称中含「氟」、「尿」、「定」的药物，

如替加氟、氟尿苷、去氧氟尿苷、优福定等；5. 长春碱类「长春xx」（「Vin-」），如长春碱、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨等；

6. 紫衫类「xx紫杉醇/他赛」（「-taxel」），

如多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇等；

7. 喜树碱类「xx喜树碱/替康」（「-tecan」），

如伊立替康、拓扑替康、卢比替康等；

8. 蒽环类「xx比星」（「-rubicin」），

如多柔比星、表柔比星、吡柔比星等。

23、拓扑异构酶I、II作用、区别，抑制剂

切断DNA的磷酸二脂键，使得超螺旋松弛，改变环数后再次连接。

I：每次只作用于一条链，不需要能量辅助

II：能同时内切/连接双股DNA，需要ATP辅助

I抑制剂：共价连接DNA上形成稳定的Topo I-DNA断裂复合体并阻止其再次连接

II抑制剂：妨碍再连接作用，加快DNA断裂速度，捕获Topo酶

代表药物：I：喜树碱（CPT）、开普拓（伊利替康，CPT-11）、托泊替康（TPT）

II：足叶乙苷（依托泊苷、VP-16）、氨柔比星

24、化疗的定义、分类、适应症

定义：对化疗可能治愈的肿瘤应积极进行全身化疗，近期目的为取得CR，最重要的观察指标为无复发生存率（治愈的潜在可能性）。

按照化疗药杀灭肿瘤的“一级动力学”（按比例杀灭）原理，根治性化疗根据作用机制不同、毒性反应差异及单药使用有效的药物组成联合方案，足够剂量与疗程，间隙期尽可能缩短，以求最大效果。常配合其他手段如放疗、手术等。

基本原则：1）必须经过病理学或细胞学诊断为恶性肿瘤；2）肿瘤内科医生进行，须熟悉掌握药理毒理剂量用法及不良反应；3）全面了解患者情况（PS评分），个体化治疗方案；4）尽可能使用标准联合化疗方案，每种药物尽可能用到最大耐受剂量。

分类：

1）治愈性化疗：即对化疗敏感的肿瘤进行根治性化疗，遵循“一级动力学”即定比杀灭，而非定量。一般包括诱导化疗（至临床缓解）、维持巩固、强化治疗三个阶段。剂量尽可能接近耐受最大剂量（MTD），尽可能缩短间歇期，给予肿瘤细胞最大程度的杀灭，当肿瘤细胞数目＜10e5，可在机体免疫力下达到完全杀灭；

2）辅助化疗：即术后化疗，根治性治疗的一部分，考虑到术前已存在的微小转移灶，且原发灶切除后参与肿瘤生长加速，对药物敏感性增加。一般术后2~4周内尽早开始辅助化疗，多疗程一般4~6个；原则：必须使用有效的化疗药物、肿瘤必须根治性切除、必须在术后尽可能短的时间内应用、必须使用最大耐受剂量、

3）新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy, NAC）：指的是术前或放疗前的化疗，可使得肿瘤局部缩小、降期，从而提高切除率缩小切除范围，也可以尽可能消灭术前的微小转移灶，减少肿瘤细胞活性，减少术后转移率，也可以了解化疗敏感性为术后化疗做准备；但也可能因为耽误时间或无效化疗。多用于：头颈、非小细胞肺癌、肉瘤以及功能器官（喉、膀胱、肛门）致残可能性；

4）姑息性化疗：局部晚期或转移的病例，以减轻症状、改善生活质量、延长生存为目的，避免强烈化疗加重机体负担；

5）研究性化疗：探索新药、新方案的临床试验。需要有明确的目的、完善的计划、详细的观察评价方法、严格遵守伦理学（规范化的指控标准good clinical practice, GCP）

6）预防性化疗：在试验和理论研究的基础上，利用某些天然和人工合成的化合物对人群癌症的发生过程进行抑制、逆转、或预防的研究，并将研究的成果在健康的人群中推广应用，