定点医疗机构资格申请表(填写样表)
南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表
申请单位 XXXXXX医院
申请时间年月日
南京市人力资源和社会保障局印制
填表说明
一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。
二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。
三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。
四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。
五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。
六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。
七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。
八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。
九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。
十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料：
（一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件；
（二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料；
（三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）；
（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表；
（五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料；
（六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明；
（七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录；
（八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。
市政工程资料表格填写范例样本m
. 1、施管表填写 施工技术文件要按单位工程进行组卷。市政工程中的独立核算项目，应是一个单位工程。采用分期单独核算的同一市政工程，应是若干个单位工程。 1.1施管表1的填写 文件材料部分的排列宜按以下顺序： （1）施工组织设计。 （2）施工图设计文件会审、技术交底记录。 （3）设计变更通知单、洽商记录。 （4）原材料、成品、半成品、构配件、设备出厂质量合格证书、出厂检（试）验报告和复试报告。（需一一对应）。 （5）施工试验资料。 （6）施工记录。 （7）测量复核及预检记录。 （8）隐蔽工程检查验收记录。 （9）工程质量检验评定资料。 （10）使用功能试验记录。 （11）事故报告。 （12）竣工测量资料。 （13）竣工图。 （14）工程竣工验收文件。 文件目录表中的文件编号横杠前的数字为总的卷数，横杠后的数字为本卷项目编号。页号应是本项目在卷中的页码位置，不能光写本项目的页数。类别栏应与该项表头右上方类别相同。现以道路工程为
例示见后。 1.2 施管表2的填写 存在问题及处理意见栏中填验收检查时发现的问题，一般无什么大问题也可不填。但如工程出过事故，事故处理情况应作简要说明。验收围及数量栏应扼要填写。本表主要强调各参与单位均应签字盖章。填法示见后。 1.3 施管表3的填写 施工组织设计应包括下列主要容： （1）工程概况：工程规模、工程特点、工期要求、参建单位等。 （2）施工平面布置图。 （3）施工部署和管理体系：施工阶段、区划安排；进度计划及工、料、机、运计划表和组织机构设置。组织机构中应明确项目经理、技术负责人、施工管理负责人及其他各部门主要责任人等。 （4）质量目标设计：质量总目标、分项质量目标，实现质量目标的主要措施、办法及工序、部位、单位工程技术人员。 （5）施工方法及技术措施（包括冬、雨期施工措施及采用的新技术、新工艺、新材料、新设备等）。 （6）安全措施。 （7）文明施工措施。 （8）环保措施。 （9）节能、降耗措施。 （10）模板及支架、地下沟槽基坑支护、降水、施工便桥便线、构筑物顶推进、沉井、软基处理、预应力筋拉工艺、大型构件吊运、混凝土浇筑、设备安装、管道吹洗等专项设计。 这表为施工单位部审批表，先由施工单位部各部门看过以后签署
市政工程资料表格填写范例样本
1、施管表填写 施工技术文件要按单位工程进行组卷。市政工程中的独立核算项目，应是一个单位工程。采用分期单独核算的同一市政工程，应是若干个单位工程。 1.1 施管表1的填写 文件材料部分的排列宜按以下顺序： （1）施工组织设计。 （2）施工图设计文件会审、技术交底记录。 （3）设计变更通知单、洽商记录。 （4）原材料、成品、半成品、构配件、设备出厂质量合格证书、出厂检（试）验报告和复试报告。（需一一对应）。 （5）施工试验资料。 （6）施工记录。 （7）测量复核及预检记录。 （8）隐蔽工程检查验收记录。 （9）工程质量检验评定资料。 （10）使用功能试验记录。 （11）事故报告。 （12）竣工测量资料。 （13）竣工图。 （14）工程竣工验收文件。 文件目录表中的文件编号横杠前的数字为总的卷数，横杠后的数字为本卷项目编号。页号应是本项目在卷中的页码位置，不能光写本项目的页数。类别栏应与该项表头右上方类别相同。现以道路工程为
例示范见后。 1.2 施管表2的填写 存在问题及处理意见栏中填验收检查时发现的问题，一般无什么大问题也可不填。但如工程出过事故，事故处理情况应作简要说明。验收范围及数量栏应扼要填写。本表主要强调各参与单位均应签字盖章。填法示范见后。 1.3 施管表3的填写 施工组织设计应包括下列主要内容： （1）工程概况：工程规模、工程特点、工期要求、参建单位等。 （2）施工平面布置图。 （3）施工部署和管理体系：施工阶段、区划安排；进度计划及工、料、机、运计划表和组织机构设置。组织机构中应明确项目经理、技术负责人、施工管理负责人及其他各部门主要责任人等。 （4）质量目标设计：质量总目标、分项质量目标，实现质量目标的主要措施、办法及工序、部位、单位工程技术人员名单。 （5）施工方法及技术措施（包括冬、雨期施工措施及采用的新技术、新工艺、新材料、新设备等）。 （6）安全措施。 （7）文明施工措施。 （8）环保措施。 （9）节能、降耗措施。 （10）模板及支架、地下沟槽基坑支护、降水、施工便桥便线、构筑物顶推进、沉井、软基处理、预应力筋张拉工艺、大型构件吊运、混凝土浇筑、设备安装、管道吹洗等专项设计。 这张表为施工单位内部审批表，先由施工单位内部各部门看过以
基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇
基本医疗保险定点医疗机构申请书 五篇 篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件； 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件； 5.卫生部门的书面意见； 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；
7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)； 8.计算机设备及网络设备清单； 9.内部管理各项规章制度； 10.上两年度业务收支和服务量情况； 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)； 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收
广州市社会保险定点医疗机构管理办法
广州市社会保险定点医疗机构管理办法 第一条为加强和规范本市医疗保险、工伤保险和生育保险(以下统称“社会保险”)定点(协议)医疗机构(以下简 称“定点医疗机构”)的管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《工伤保险条例》(中华人民共和国国务院令第375号)、国务院办公厅《关于保留部分非行政许可审批项目的通知》(国办发〔2004〕62号)、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)、劳动保障部《关于进一步加强生育工作的指导意见》(劳社厅发〔2004〕14号)以及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令〔2001〕第17号，以下简称《试行办法》)的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。 第二条市劳动保障行政部门负责本市定点医疗机构的审核、评定工作，并对市社会保险经办机构及定点医疗机构执行医疗保险政策和履行服务协议的情况实施监督管理。 第三条市社会保险经办机构负责本市定点医疗机构的审核、评定的日常管理工作，并协助市劳动保障行政部门对本市定点医疗机构实施监督管理和考核工作。 第四条市卫生行政部门参与定点医疗机构的审
核、评定和监督检查等工作。 第五条第三条本办法所称的定点医疗机构，是指经市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门审核、评定，市劳动保障行政部门确认，符合定点医疗机构条件，并与市社会保险经办机构签订了服务协议，为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。 第四条确定定点医疗机构的原则： (一)择优选定，合理布局，做到既满足社会保险的发展需求、方便参保人就医，又便于监督管理。 (二)兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用，提高其利用效率。 (三)建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。 第五条本市医疗保险统筹区域内，依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻穗医疗机构，可向市劳动保障行政部门申请定点医疗机构资格。 医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构，应单独申请定点医疗机构资格。 但医疗机构有下列情形之一的，自市劳动保障行政部门确认之日起，在之后的3个社会保险年度内，直接责任的医疗机构及所属其它分支机构、延伸机构，不属于申请定
深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表(样表)
第一联：社保机构留存 定点医疗机构登记表 姓 名 张三 性别 男 电脑号 1XXXXXXX 人员状态 □在职 √退休 医疗证号 6XXXXXXXXX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXX XXXXX 户籍状态 √深户 □非深户 异地常住地 上海市 异地地址 上海市XX 区XX 路XX 号 联系电话 13XXXXXXXXX 经办人 非本人办理填写 经办人电话 13XXXXXXXXX 申请情况 √首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 √ 常年 异地 定点 医疗 机构 定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日 在职人员的参保单位意见： 在职人员盖此处需盖章，退休人员不需要 （盖章） 年 月 日 深圳市社保机构审核意见: （盖章） 年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：12333 网址：https://www.360docs.net/doc/489623650.html,
第二联：参保人留存 定点医疗机构登记表 姓 名 张三 性别 男 电脑号 1XXXXXXX 人员状态 □在职 √退休 医疗证号 6XXXXXXXXX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXX XXXXX 户籍状态 √深户 □非深户 异地常住地 上海市 异地地址 上海市XX 区XX 路XX 号 联系电话 13XXXXXXXXX 经办人 非本人办理填写 经办人电话 13XXXXXXXXX 申请情况 √首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 √ 常年 异地 定点 医疗 机构 定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称： 申请人填写 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日 在职人员的参保单位意见： （盖章） 年 月 日 深圳市社保机构审核意见: （盖章） 年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：12333 网址：https://www.360docs.net/doc/489623650.html,
公路工程全套资料填写范本
X X X工程资料整理 范本
目录 第一章交桩和复测报告 第一节交桩 (1) 第二节复测报告 (4) 第二章开工报告 (12) 第三章原材料出厂质量证明和工地试验报告 第一节原材料出场质量证明 (24) 第二节工地原材料抽检试验报告 (24) 第四章路基工程施工资料 第一节路基检验记录整理顺序 (26) 第二节路基排水资料整理顺序 (44) 第三节挡土墙、防护工程资料整理顺序 (52) 第四节小桥和涵洞资料整理顺序 (60) 第五章路面工程施工资料 第一节水泥稳定粒料基层（底基层）资料整理顺序 (80) 第二节沥青混凝土面层资料整理顺序 (88) 第三节水泥混凝土面层资料整理顺序 (93) 第四节路缘石资料整理顺序 (97) 第五节路肩资料整理顺序 (100) 第六章桥涵工程施工资料 第一节施工试验报告 (102) 第二节施工检验资料整理顺序 (107) 一、基础及下部构造资料整理顺序 (107) 二、上部构造预制和安装资料整理顺序 (145) 三、总体、桥面系和附属工程资料整理顺序 (157) 第三节悬索桥资料整理顺序 (181) 第七章施工检验结果汇总表 第一节施工抽检试验结果汇总表 (213) 第二节施工检验结果汇总表 (217) 第八章监理资料 第一节监理行政管理文件 (223) 第二节合同管理文件 (237) 第三节进度管理文件 (252) 第四节质量管理文件 (259) 第五节计量支付文件 (286) 第六节监理原始资料 (302)
第九章内业资料整理规定 (303) 第一节科技档案归档须知 (303) 第二节科技档案分类 (305) 第三节XXX工程竣工文件材料立卷归档管理办法 (308) 第四节河北省XXX工程竣(交)工验收办法实施细则 (320) 第五节内业资料归档程序表格 (353)
定点医疗机构申请书
定点医疗机构申请书 导读：定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。接下来要给大家分享的是定点医疗机构申请书，欢迎大家的借鉴阅读！ 定点医疗机构申请书篇一 尊敬的卫生局领导： 你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的'法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好
新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请 申请单位： 20XX-1-15 定点医疗机构申请书篇二 尊敬的县合医局领导： 你们好!
定点医疗机构资格申请表(填写样表)
南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表 申请单位XXXXXX医院 申请时间年月日 南京市人力资源和社会保障局印制
填表说明 一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。 二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。 三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。 四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。 五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。 六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。 七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。 八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。 九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。 十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料： （一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件； （二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料； （三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）； （四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表； （五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料； （六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明； （七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录； （八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。
2017最新市政工程资料表格填写范例样本
文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 1、施管表填写 施工技术文件要按单位工程进行组卷。市政工程中的独立核算项目，应是一个单位工程。采用分期单独核算的同一市政工程，应是若干个单位工程。 1.1 施管表1的填写 文件材料部分的排列宜按以下顺序： （1）施工组织设计。 （2）施工图设计文件会审、技术交底记录。 （3）设计变更通知单、洽商记录。 （4）原材料、成品、半成品、构配件、设备出厂质量合格证书、出厂检（试）验报告和复试报告。（需一一对应）。 （5）施工试验资料。 （6）施工记录。 （7）测量复核及预检记录。 （8）隐蔽工程检查验收记录。 （9）工程质量检验评定资料。 （10）使用功能试验记录。 （11）事故报告。 （12）竣工测量资料。 （13）竣工图。 （14）工程竣工验收文件。 文件目录表中的文件编号横杠前的数字为总的卷数，横杠后的数字为本卷项目编号。页号应是本项目在卷中的页码位置，不能光写本项目的页数。类别栏应与该项表头右上方类别相同。现以道路工程为
文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 例示范见后。 1.2 施管表2的填写 存在问题及处理意见栏中填验收检查时发现的问题，一般无什么大问题也可不填。但如工程出过事故，事故处理情况应作简要说明。验收范围及数量栏应扼要填写。本表主要强调各参与单位均应签字盖章。填法示范见后。 1.3 施管表3的填写 施工组织设计应包括下列主要内容： （1）工程概况：工程规模、工程特点、工期要求、参建单位等。 （2）施工平面布置图。 （3）施工部署和管理体系：施工阶段、区划安排；进度计划及工、料、机、运计划表和组织机构设置。组织机构中应明确项目经理、技术负责人、施工管理负责人及其他各部门主要责任人等。 （4）质量目标设计：质量总目标、分项质量目标，实现质量目标的主要措施、办法及工序、部位、单位工程技术人员名单。 （5）施工方法及技术措施（包括冬、雨期施工措施及采用的新技术、新工艺、新材料、新设备等）。 （6）安全措施。 （7）文明施工措施。 （8）环保措施。 （9）节能、降耗措施。 （10）模板及支架、地下沟槽基坑支护、降水、施工便桥便线、构筑物顶推进、沉井、软基处理、预应力筋张拉工艺、大型构件吊运、混凝土浇筑、设备安装、管道吹洗等专项设计。 这张表为施工单位内部审批表，先由施工单位内部各部门看过以
社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全
社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。
深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 （2010年版） 申请单位 申请时间
填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。
资料表格填写范例
第一部分市政工程 通用表格 沈阳市政集团技术质量部
2010年启用 表格填写要求： 施工图设计文件会审记录：首先请大家表格右上角“施管表4”及表格的下方的黑体字，按照要求由施工单位的技术负责人在工程开工前组织施工、技术等有关人员对施工对施工图进行全面学习、审查。将图纸审查中的问题整理汇总，报监理单位或建设单位，由监理单位或建设单位交给设计单位，以便在设计交底时给予答复。 会审要点：A结构尺寸，B高程、中线。C各部位的衔接，D工程位置与实际。 目的：通过会审消除设计的质量缺陷，保证工程的顺利实施和工程的实体质量。2、施工技术交底：首先请大家表格右上角“施管表5”及表格的下方的黑体字，这是一个施工管理表格，也是我们存档的重要资料和施工指导资料。 交底要求：施工技术交底应由两级单位进行交底、第一层交底由基层分公司技术部门做本工程的全面交底，交底内容为工程概况、技术要求、执行的标准、规范等以及特殊工序的要求，第二层由项目经理部技术负责人对具体操作人员进行交底，交底内容为每一工序的具体要求和检验的标准。 交底内容：1）前一道工序的完成情况；2）本工序的具体施工工艺；3）所用的材料要求；4）使用的机具；5）质量标准；6）成品保护；7）应注意的质量问题；8）环境、职业健康安全管理措施； 交底目的：明确项目技术负责人，管理人员、操作人员的责任。 3、隐蔽工程检查验收记录： （1）隐蔽内容：应将隐检的项目，具体内容进行量化描述，应真实、全面、详细清晰，并应注意以下几点： 1）隐检依据：施工图纸、设计变更、工程洽商及有关的国家现行规范、标准、规程；本工程的施工组织设计，施工技术交底等。 2）主要材料的名称及规格、型号等。 3）附上必须的设计尺寸和要求，以证明实际尺寸和完成情况已达到要求。 （2）验收意见及处理情况：英明确隐检的内容是否符合要求并描述清楚。然后给出检查结论，在隐检中一次验收未通过的要注明质量质量问题，并提出复查要求。不合格的 （3）处理情况：这一拦主要是针对一次验收出现的问题进行复查，因此要对质量问题改正的情况进行描述清楚，在复查中仍未通过的不合格项，按不合格品处置。 4、见证记录 主要是见证我们的取样方法和数量，取样代表的数量和使用的部位，生产厂家，见证试样制作和送检的程序符合规范要求。
深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书深圳市职工基本医疗
医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档； （二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）； （三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)； （四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； （五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档； （六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。
深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间
填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。 七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。 八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。
资料表格填写范例
第一部分市政工程 通用表格 市政集团技术质量部2010年启用
表格填写要求： 施工图设计文件会审记录：首先请大家表格右上角“施管表4”及表格的下方的黑体 字，按照要求由施工单位的技术负责人在工程开工前组织施工、技术等有关人员对施工对施工图进行全面学习、审查。将图纸审查中的问题整理汇总，报监理单位或建设单位，由监理单位或建设单位交给设计单位，以便在设计交底时给予答复。 会审要点：A结构尺寸，B高程、中线。C各部位的衔接，D工程位置与实际。 目的：通过会审消除设计的质量缺陷，保证工程的顺利实施和工程的实体质量。2、施工技术交底：首先请大家表格右上角“施管表5”及表格的下方的黑体字，这是 一个施工管理表格，也是我们存档的重要资料和施工指导资料。 交底要求：施工技术交底应由两级单位进行交底、第一层交底由基层分公司技术部门做本工程的全面交底，交底容为工程概况、技术要求、执行的标准、规等以及特殊工序的要求，第二层由项目经理部技术负责人对具体操作人员进行交底，交底容为每一工序的具体要求和检验的标准。 交底容：1）前一道工序的完成情况；2）本工序的具体施工工艺；3）所用的材料要求；4）使用的机具；5）质量标准；6）成品保护；7）应注意的质量问题；8）环境、职业健康安全管理措施； 交底目的：明确项目技术负责人，管理人员、操作人员的责任。 3、隐蔽工程检查验收记录： （1）隐蔽容：应将隐检的项目，具体容进行量化描述，应真实、全面、详细清晰，并应注意以下几点： 1）隐检依据：施工图纸、设计变更、工程洽商及有关的国家现行规、标准、规程；本工程的施工组织设计，施工技术交底等。 2）主要材料的名称及规格、型号等。 3）附上必须的设计尺寸和要求，以证明实际尺寸和完成情况已达到要求。 （2）验收意见及处理情况：英明确隐检的容是否符合要求并描述清楚。然后给出检查结论，在隐检中一次验收未通过的要注明质量质量问题，并提出复查要求。不合格的 （3）处理情况：这一拦主要是针对一次验收出现的问题进行复查，因此要对质量问题改正的情况进行描述清楚，在复查中仍未通过的不合格项，按不合格品处置。 4、见证记录 主要是见证我们的取样方法和数量，取样代表的数量和使用的部位，生产厂家，见证试样制作和送检的程序符合规要求。
市政工程表格填写范例样本
市政工程表格填写范例样本 1、施管表填写 施工技术文件要按单位工程进行组卷。市政工程中的独立核算项目，应是一个单位工程。采用分期单独核算的同一市政工程，应是若干个单位工程。 施管表1的填写 文件材料部分的排列宜按以下顺序： （1）施工组织设计。 （2）施工图设计文件会审、技术交底记录。 （3）设计变更通知单、洽商记录。 （4）原材料、成品、半成品、构配件、设备出厂质量合格证书、出厂检（试）验报告和复试报告。（需一一对应）。 （5）施工试验资料。 （6）施工记录。 （7）测量复核及预检记录。 （8）隐蔽工程检查验收记录。 （9）工程质量检验评定资料。 （10）使用功能试验记录。 （11）事故报告。 （12）竣工测量资料。 （13）竣工图。 （14）工程竣工验收文件。 文件目录表中的文件编号横杠前的数字为总的卷数，横杠后的数字为本卷项目编号。页号应是本项目在卷中的页码位置，不能光写本项目的页数。类别栏应与该项表头右上方类别相同。现以道路工程为
例示范见后。 施管表2的填写 存在问题及处理意见栏中填验收检查时发现的问题，一般无什么大问题也可不填。但如工程出过事故，事故处理情况应作简要说明。验收范围及数量栏应扼要填写。本表主要强调各参与单位均应签字盖章。填法示范见后。 施管表3的填写 施工组织设计应包括下列主要内容： （1）工程概况：工程规模、工程特点、工期要求、参建单位等。 （2）施工平面布置图。 （3）施工部署和管理体系：施工阶段、区划安排；进度计划及工、料、机、运计划表和组织机构设置。组织机构中应明确项目经理、技术负责人、施工管理负责人及其他各部门主要责任人等。 （4）质量目标设计：质量总目标、分项质量目标，实现质量目标的主要措施、办法及工序、部位、单位工程技术人员名单。 （5）施工方法及技术措施（包括冬、雨期施工措施及采用的新技术、新工艺、新材料、新设备等）。 （6）安全措施。 （7）文明施工措施。 （8）环保措施。 （9）节能、降耗措施。 （10）模板及支架、地下沟槽基坑支护、降水、施工便桥便线、构筑物顶推进、沉井、软基处理、预应力筋张拉工艺、大型构件吊运、混凝土浇筑、设备安装、管道吹洗等专项设计。 这张表为施工单位内部审批表，先由施工单位内部各部门看过以
资料表格填写范例
. . 第一部分市政工程 通用表格 沈阳市政集团技术质量部 2010年启用
表格填写要求： 施工图设计文件会审记录：首先请大家表格右上角“施管表4”及表格的下方的黑体 字，按照要求由施工单位的技术负责人在工程开工前组织施工、技术等有关人员对施工对施工图进行全面学习、审查。将图纸审查中的问题整理汇总，报监理单位或建设单位，由监理单位或建设单位交给设计单位，以便在设计交底时给予答复。 会审要点：A结构尺寸，B高程、中线。C各部位的衔接，D工程位置与实际。 目的：通过会审消除设计的质量缺陷，保证工程的顺利实施和工程的实体质量。2、施工技术交底：首先请大家表格右上角“施管表5”及表格的下方的黑体字，这是 一个施工管理表格，也是我们存档的重要资料和施工指导资料。 交底要求：施工技术交底应由两级单位进行交底、第一层交底由基层分公司技术部门做本工程的全面交底，交底内容为工程概况、技术要求、执行的标准、规范等以及特殊工序的要求，第二层由项目经理部技术负责人对具体操作人员进行交底，交底内容为每一工序的具体要求和检验的标准。 交底内容：1）前一道工序的完成情况；2）本工序的具体施工工艺；3）所用的材料要求；4）使用的机具；5）质量标准；6）成品保护；7）应注意的质量问题；8）环境、职业健康安全管理措施； 交底目的：明确项目技术负责人，管理人员、操作人员的责任。 3、隐蔽工程检查验收记录： （1）隐蔽内容：应将隐检的项目，具体内容进行量化描述，应真实、全面、详细清晰，并应注意以下几点： 1）隐检依据：施工图纸、设计变更、工程洽商及有关的国家现行规范、标准、规程；本工程的施工组织设计，施工技术交底等。 2）主要材料的名称及规格、型号等。 3）附上必须的设计尺寸和要求，以证明实际尺寸和完成情况已达到要求。 （2）验收意见及处理情况：英明确隐检的内容是否符合要求并描述清楚。然后给出检查结论，在隐检中一次验收未通过的要注明质量质量问题，并提出复查要求。不合格的 （3）处理情况：这一拦主要是针对一次验收出现的问题进行复查，因此要对质量问题改正的情况进行描述清楚，在复查中仍未通过的不合格项，按不合格品处置。 4、见证记录 主要是见证我们的取样方法和数量，取样代表的数量和使用的部位，生产厂家，见证试样制作和送检的程序符合规范要求。
定点医疗机构申请书
定点医疗机构申请书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置
情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表
资料表格填写范例
资料表格填写范例-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
第一部分市政工程 通用表格 沈阳市政集团技术质量部 2010年启用
表格填写要求： 施工图设计文件会审记录：首先请大家表格右上角“施管表4”及表格的下 方的黑体字，按照要求由施工单位的技术负责人在工程开工前组织施工、技术等有关人员对施工对施工图进行全面学习、审查。将图纸审查中的问题整理汇总，报监理单位或建设单位，由监理单位或建设单位交给设计单位，以便在设计交底时给予答复。 会审要点：A结构尺寸，B高程、中线。C各部位的衔接，D工程位置与实际。 目的：通过会审消除设计的质量缺陷，保证工程的顺利实施和工程的实体质量。 2、施工技术交底：首先请大家表格右上角“施管表5”及表格的下方的黑体 字，这是一个施工管理表格，也是我们存档的重要资料和施工指导资料。 交底要求：施工技术交底应由两级单位进行交底、第一层交底由基层分公司技术部门做本工程的全面交底，交底内容为工程概况、技术要求、执行的标准、规范等以及特殊工序的要求，第二层由项目经理部技术负责人对具体操作人员进行交底，交底内容为每一工序的具体要求和检验的标准。 交底内容：1）前一道工序的完成情况；2）本工序的具体施工工艺；3）所用的材料要求；4）使用的机具；5）质量标准；6）成品保护；7）应注意的质量问题；8）环境、职业健康安全管理措施； 交底目的：明确项目技术负责人，管理人员、操作人员的责任。 3、隐蔽工程检查验收记录： （1）隐蔽内容：应将隐检的项目，具体内容进行量化描述，应真实、全面、详细清晰，并应注意以下几点： 1）隐检依据：施工图纸、设计变更、工程洽商及有关的国家现行规范、标准、规程；本工程的施工组织设计，施工技术交底等。 2）主要材料的名称及规格、型号等。 3）附上必须的设计尺寸和要求，以证明实际尺寸和完成情况已达到要求。（2）验收意见及处理情况：英明确隐检的内容是否符合要求并描述清楚。然后给出检查结论，在隐检中一次验收未通过的要注明质量质量问题，并提出复查要求。不合格的 （3）处理情况：这一拦主要是针对一次验收出现的问题进行复查，因此要对质量问题改正的情况进行描述清楚，在复查中仍未通过的不合格项，按不合格品处置。 4、见证记录 主要是见证我们的取样方法和数量，取样代表的数量和使用的部位，生产厂家，见证试样制作和送检的程序符合规范要求。
定点医疗机构申请表
1. 首先要说明申请成为定点医疗机构的概况，包括包括医疗设施、床位、人员构成及配 置、营业面积等，内容必须详尽。 2. 其次要说明申请医疗机构的优势，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、 管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化。 3. 最后说明已满足申请条件，望批准。 以下举例说明： 关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示 **医保中心（劳动局）： **药店成立于**年，现有....（单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽） **具备以下优势(单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化） 故此，医院（药店）认为，已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准申请，使**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。
鞍山市城镇居民基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位 申请时间 鞍山市人力资源和社会保障局统一印制
填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、执业许可证副本； 2、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置； 3、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）； 4、各类专业技术人员构成情况及高级职称卫生技术人员名单； 5、同医疗保险经办机构签订的参加医疗保险协议书； 6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； 7、符合医疗机构评审标准的证明材料； 8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 9、对医疗保险的内部管理制度； 10、医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况； 11、常见疾病诊疗常规及护理常规； 12、药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度； 13、承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的服务协议。
基本医疗保险定点医疗机构申请书
编号苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制
填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日
异地安置人员定点医疗机构登记表
许昌市城镇职工基本医疗保险 异地安置人员定点医疗机构登记表单位名称：（盖章）单位编码： 姓名 性别 年龄 人员 类别 照片 （一寸） IC卡号 联系 电话 身份证号码 邮政 编码 居住地详细地址
选定的定点医疗机构︵ 公立医院︶ 医院 （二级或三级） （盖章） 年月日 医保办联系人： 联系电话： 医院 （二级或三级） （盖章） 年月日 医保办联系人： 联系电话： 居住地医保经办机构（盖章） 年月日 联系人：
参保单位所在地医疗保险机构 签字：（盖章） 年月日 联系电话： 说明：1、异地安置人员指参保单位在异地安置的离、退休人员和长期外派机构工作人员。 2、“人员类别”栏内填“离休干部”或“二等乙级以上革命伤残军人”或“退休”或“长期外派”。 3、已确认的定点医疗机构，要承诺在许昌市医疗保险参保人员住院期间按照医疗保险病人管理，提供入出院证明、病历复印件，医疗费用明细单及医疗费用结算正式发票。 4、参保单位所属医保经办机构盖章签注时间后，异地安置待遇生效。 5、此表一式三份，医保机构、用人单位、参保人员各留存一份。 异地安置人员办理异地安置手续及就医须知 1、离退休职工长期居住外地，需要办理异地安置手续的，需提供长期在外地居住的证明，如：居住地身份证、户口本或公安机关开具的暂住证等。 2、异地安置人员患病必须在本人选定的当地定点医疗机构（应为公立医院）就医，在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。 3、因患疑难病症，当地医疗条件所限需外转治疗的，必须由选定的最高级别的定点医疗机构提出转诊转院理由并开具当地医疗保险转诊转院审批表，由科主任签字，该医院医保办或医疗行政科批准，方可转往上级医院（医保定点医院），否则，发生的医疗费用不予报销。 4、异地安置人员门诊医疗费用先由个人垫支，愿意用个人帐户支付的，按季或年由单位负责持定点医疗机构医疗处方、费用清单、医疗机构开具的有效收据，报市医疗保险经办机构结算，并核销个人帐户金额。异地安置的离休干部及二等乙级以上伤残革命军人和重症慢性病人员的门诊医疗费用每季由单位汇总报医保经办机构按有关规定审核结算。 5、异地安置人员因病住院或转诊转院发生的医疗费用，由单位负责每月5日前持入出院证明、加盖医院印章的病历复印件（病历包括病历首页、入出院记录、临时和长期医嘱单、化验单、医学检验报告、手术及麻醉记录、诊断证明等，使用医用特殊材料的应提供国产或进口证明资料，使用血液、白蛋白的，应提供血常规、白蛋白化验单等）、盖章的费用汇总清单、转诊转院证明和医疗费用有效收据，报市医疗保险经办机构审核结算。 6、异地安置人员指定的定点医疗机构，必须能够电脑打印医疗费用有效收据及医疗费用汇总清单。