中医医院二级甲等医院评审工作汇报
ⅩⅩ县中医医院二级甲等医院评审工作汇报
各位领导、各位专家：
首先，我代表我院领导班子和全体干部职工对评审组各位领导和
各位专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎！同时也对各位领导、各位专家长期以来对我院工作的关心、支持、指导和帮助表示最衷心
的感谢！
ⅩⅩ县中医医院始建于一九八一年。经过近三十年的发展，现已成为一所集医疗、科研、教学、预防保健、急救、健康检查为一体的
具有中医特色的现代化综合性中医医院。医院占地面积5330平方米，建筑面积7900平方米，现有在职职工234人。其中卫生技术人员188名，行管后勤人员46人；卫生技术人员中：高、中级专业技术人员
54人，医疗人员77人，药剂人员20人，医技人员28人，护理人员65人。门诊科室设置齐全，住院部设有3个病区6个专业组，病床130张。医院拥有日本东芝螺旋CT机、美国logiq3彩色B超机、中科美仑DR、迈瑞全自动生化分析仪、全自动血球计数仪、500毫安X光机、南京普朗高频C型臂、电子胃镜、心电工作站、尿分析仪、多参数监
护仪、多功能麻醉机、波母光治疗仪、胎儿监护仪等大、中型医疗设
备百余台件。全院实行了计算机网络管理，提高了工作效率和服务水
平，我院是ⅩⅩ县120急救站所在单位，医院配备有二辆救护车，24小时提供急救服务。医院虽然占地很小，但院容院貌经过绿化、美化
和整治变得优雅、舒适、整洁。能为全县及周边县区广大患者提供优
质、安全、便捷的诊疗服务。去年全院门诊接诊病人65000多人次，
出院病人4800多例，全年业务收入2400多万元，医院坚持以病人为中心、狠抓医疗服务质量的同时，组织职工开展了丰富多彩的文体活
动，活跃了文化生活，增强了凝聚力，职工精神面貌焕然一新。医院
曾先后荣获省创佳评差最佳单位、省级示范中医院、爱婴医院、百姓
放心药房、市县级文明单位、市级价格诚信单位、白求恩精神奖等荣
誉称号。
一、全院动员，统一思想，提高认识、振奋精神，明确任务，落
实责任
年初，医院在全年工作计划和全年工作要点中把医院等级评审作
为工作重点和各项工作的重心，并结合国家中医管理局开展的医院管
理年活动，对照《陕西省中医医院管理评价指南实施细则及评价考核
评分方法（试行）》标准要求，进行了细致、周密、详尽的安排、步署、贯彻和落实。医院成立了“二甲”创建领导小组，院长任组长，副院
长任副组长，职能科室负责人为成员，领导小组下设办公室及7个专业小组，业务副院长任办公室主任。医院组织各科室主要负责人先后
到榆林市北方医院、凤翔县中医院、扶风县中医院等单位考察学习，
领会并采纳兄弟医院“创甲”的成功经验和方法，为我院“创甲”工
作起到很好的推动作用，经过充分的准备后，于3月25日，医院召开了全院职工大会，进行了“二甲”创建动员安排，学习领会了等级医
院评审的目的、意义、标准和要求，并要求全院职工认真学习“二甲”标准，对照评审标准要求，将评审细则逐条分解、层层落实，查漏补
缺，健全完善相关资料。县政府、卫生局有关领导到会进行了强调和
要求。整个创建工作分为宣传动员、组织实施、自查自纠、冲刺迎检
四个阶段,并对每一阶段的具体工作做了安排，确保各科室在创建过程中能有计划有步骤的进行，大会要求，全院职工认真做好每一件工作，通过二甲医院的创建真正意义上把我院引上管理规范化、标准化，着
力提高医疗质量、提高服务态度、提高全体职工的业务水平、法律意识、职业道德，使我院的整体工作上一新台阶。现就一年来开展的主
要工作做一简要汇报。
二、加强医院管理，提高运行绩效
1、加强法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习国家有关法律法规和部门规章制度，修订、健全、完善了医院
各项规章制度和工作人员岗位职责，医院严格按照执业许可证诊疗科
目执业，对新增部分诊疗科目严格执行报批手续，及时变更注册了新
调入人员的执业医师证，医务人员严格实行持证上岗制，对新分配、
新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制度等。并要求全院专业技
术人员依法执业，严格执行各项规章制度和诊疗规范，不断提高医疗
质量加强医疗安全。为此我们整理印制了《ⅩⅩ县中医院规章制度汇编》一书，全书共分十部分，规范执业行为，牢固树立了质量、责任、服务、安全、危急意识、树立了依法执业、依法治院理念，建立了有
竞争、有约束、有激励的现代医院新型管理机制。
2、院领导分工把关、各司其职。本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。院领导班子客观分析、审视工作中存在的不足和
问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院
工作走向可持续发展道路。院领导把主要精力用于医院管理，不断加
强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部多元化的要求，在自
学的同时赴省内外参加医院管理知识学习班或短期培训提高班，不断
接受新思想、新理念、新方法，新知识，以全面提高医院管理水平，
进一步建立健全医院医疗质量管理、病案管理、药事管理、护理管理、输血管理、医院感染管理、医疗废物管理监控等管理委员会，各组织
按照各自的职责开展各专业工作的监督、检查、指导、评价。努力使
上级主管部门制定和部署的工作要求落到实处。随时对医疗、护理、
药剂、医技、院感、安全质量进行抽查；坚持院长质量查房、院长总
值班、医疗缺陷公示、医疗、护理分级管理制度等。
3、不断深化人事制度改革，建立健全院、科两级管理责任制及
目标责任考核制。把业务技术强、职业道德高、有一定管理水平和群
众基础的中青年人员推上领导岗位，使能者上、庸者下，充分调动了
科主任和职工的积极性。从科学管理、医疗质量、服务态度、服务效率、医疗安全等方面综合考核科室及科主任工作，指标量化、细化，
责任到人，奖惩分明。
4、加强财务管理，依法规范经济活动。医院不断完善财务运作
管理核算办法，控制医疗服务费用，降低医疗成本，减轻病人经济负担，以不断提高财务管理水平。医院的医疗收费严格执行《陕西省医
疗机构医疗服务项目收费标准》的规定，新开展的检查项目收费标准
均用物价部门批准，并公开上墙，增强服务透明度，自觉接受群众患
者的监督。
5、加强药品管理，严格执行药品集中招标采购管理制度。多年
以来，医院严格执行药品集中招标采购制，西药、中成药、耗材、植
入性材料100%招标采购，根据临床应用情况及市场信息，我院对部分价位较高的药品、植入性材料进行降价购进，让利给患者，得到了患
者和社会各界的一致好评和赞誉。自2005年起，医院实行药品网络管理，定期对药库和药房进行盘点，做到账账相符、账物相符。
6、坚持院务公开，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大
额度资金使用等群众关心的热点和敏感问题实行集体研究、集体决定
制度，并在院务公开栏或有关会议上公示。2009年医院自筹资金60余万元从项目上购置DR，心电监护仪、除颤仪等设备时，首先由院领导、临床科室主任及相关人员认真考察设备的型号、性能、价格、然
后提交职代会审议通过，考察人员参加与厂商代表集体商议决定，杜
绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了工作透明度。
三、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。
1、把医疗质量管理放在首位，建立、健全、完善了两级质控组织，明确了各级质控人员职责，详细安排了全年的质控活动并认真组
织实施，定期进行检查考评，并对查出的问题及时整改落实，充分发
挥了两级质控组织对医疗质量管理的作用。
2、强化医疗管理的各项核心制度。医院要求各科室认真组织学
习首诊医师负责制、疑难病案、术前病案、死亡病案讨论制度、会诊
制度、查对制度、手术审批登记制度等医疗管理的核心制度，以及告
知制度、医患沟通制度等并严格执行。医院在每周的行政、业务大查
房时严格检查各项核心制度的执行落实情况，对未认真执行或落实不
到位者，要求立即在当月核算时根据医院有关规定予以处罚。
3、强化三级医师负责制度。坚持院长行政查房、业务副院长、
医务科长、质控科长业务查房制度，每周定期、不定期、有重点、有
计划地检查各科医疗质量管理工作。要求临床科室主任、副主任医师
每周查房1—2次，主治医师每天查房1次。住院医师每天至少查房2次。健全完善了总值班制度，由各职能科室负责人轮流值班，协助院
长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、重点部位、危重病人医疗安
全的管理。
4、规范医疗文书书写，提高病历、处方书写质量。今年组织专
业技术人员认真学习了陕西省卫生厅、省中医管理局下发的《病历书
写规范》、《中医、中西医结合病历书写规范》、《处方管理办法》等规范，组织了考试考核，并要求临床医务人员严格执行。科室质控员、
科主任作为科室第一责任人，对科室住院病历全面负责，进行环节质
量控制，做到不合格病历不出科。对归档病历院质控科逐月逐人随机
抽查，详细对照标准进行审阅，对存在问题及整改办法及时予以下发，并督促各科室及时整改落实。医院于今年5月份安排了全院性病案、处方评审评展工作，提出了详尽的评审办法，明确了评审要求，组织
院内专家进行了认真评审，通过病历评审阅展以及基础质量、环节质
量、终末质量的督导，医疗文书书写水平得到了明显的提高。
5、加强抗生素的使用管理，医院制定并下发了《临床用药目录》、
《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，并明确规定了抗生素的使用
原则、适应症、禁忌症及使用方法等，每月对抗生素类药品使用情况
进行监控评价，定期分析、通报，要求各科室在使用二线抗生素时做
到科主任同意，患者知情同意、有效解决了抗生素滥用问题，确保临
床合理用药。同时成立了《药械不良反应监测小组》，确立不良反应监测机构，认真开展药品不良反应检测报告工作。为了提高处方书写的
规范性、合理性，每月对门诊中西药房及住院部药房处方进行点评评价，根据质量好坏给予相应的奖罚。
6、狠抓以手术管理为核心的医疗风险教育，切实落实患者知情和风险告知制度，制订了“关于进一步完善患者就诊知情同意书的有关
规定”，尤其加强引进技术的安全管理，杜绝了盲目、轻率实施医疗活动的行为，制订了“医院防范、处理医疗事故预案”、“提高医疗质量、保障医疗服务安全措施”等一系列安全文件，成立了“医院医疗
事故鉴定委员会”，在全院开展了医疗安全隐患排查活动，并提出了整改措施，确保了医疗安全，全院医疗纠纷进一步降低。
7、加强护理管理，提高护理质量。为进一步规范护理管理，提
高护理质量，保障护理安全，医院在原有《护理管理手册》、《中医护理常规、技术操作规程》、《护理人员继续教育制度》的基础上，修订并完善了护理工作制度67条；各级各类护理人员岗位责任制44条，新增护理人员继续教育制度3条；新修订中西医疾病护理常规、中西医护理操作规程，制定了护理紧急预案47条.这些规章制度的修订和完善使护理管理进一步实现了科学管理，各项护理工作做到了有章可
循，有法可依，有效的防范了护理纠纷和护理事故的发生。各病区对
每日新入、危重、抢救、手术病人等均实行严格的床头交接班制度，
加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每周
召开护士长例会，对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行
护士长夜查房制度，检查指导晚班护士工作，定期组织护士长进行相
互学习、相互交流、相互检查以达到共同提高的目的。
8、控制院内感染，保障医疗安全。医院印发并组织学习了《医院消毒技术规范》、编写了《医院感染管理手册》、《ⅩⅩ县中医院感染控制方案》，介绍了医院感染管理、监测、控制标准以及医疗废物管理等内容，要求各科室严格执行。2010年进行了全院院内感染知识讲座4次，印发了卫生部《医院消毒技术规范》、《医院感染管理规范》及《ⅩⅩ县中医院感染控制方案》。每周进行行政查房检查，对不符合要求的科室，应立即给予纠正，重复出现问题的科室，做出相应的处罚。进
一步加强一次性医疗用品的使用管理，制定“废弃塑料输液瓶管理规定”、“一次性使用无菌医疗用品管理制度”等医疗废物管理文件，按
要求消毒、毁形、焚烧处理，定期对院内重点科室进行细菌监测，把
院内感染控制在最低限度。每周控感科由专人对重点科室、重点部位
的终末消毒、毁形、回收工作等进行监督检查。定期、不定期对全体
医务人员进行院感知识培训和学习，有效地防止了医院内感染的发生。
9、加强“三基”、“三严”训练。年初，医院对全年的“三基”知识学习、考核进行了详细全面的安排，并定期、不定期组织“三基”
知识考试考核，今年共组织“三基”知识理论考试三次，实践技能考
核三次，考试考核合格率达95%以上。举办各类知识讲座、护理专题
讲座等共计20次，参加省、市组织的学术活动、短期培训班 13 次，通过学习培训，强化了专业素质，提高业务能力。
10、加强中医药文化及科室特色建设。首先制定了《ⅩⅩ县中医
院中医药文化建设实施方案》，医院利用开设的健康教育专题栏目及治
未病专栏大力宣传中医健康教育、中医药保健知识；医院积极倡导中
医爱心活动，各类宣传栏、牌匾、画像采用古典色彩，制造中医氛围、弘扬中医文化，并将加强中医文化建设任务逐科分解。其次是各科室
尤其是中医科室、肝病专科、急诊科以及全体中医药人员能掌握并熟
练运用中医药知识，西医人员全部进行了200学时的中医药知识培训，经市卫职校考核获得相应的结业证书，使我院中医人员的比例达到
95%以上。第三是在急危重症抢救中积极运用了中医药诊疗技术，充分发挥了中医药在现代急诊急救中的作用，提高了急危重症的诊治水平。最后是加强中医药科研工作，总结临床经验，撰写了中医药学术论文，今年共书写中医学术论文十余篇。中医护理人员熟练掌握了中医护理
常规、操作流程，并开展了辩证施护和中医特色护理工作。根据工作
需要和医院实际，医院确定了肝病科、骨伤科、肛肠科为医院的重点
中医专科，并在人员配备、医疗设备投入、财务、物力等方面给予大
力支持，以促使、保证各专科在原有基础上取得了更大的发展。
四、加强精神文明建设，开展优质服务活动，为医院发展保驾护航。
1、按照省、市、县卫生厅局的安排和要求，医院认真扎实的开
展了医院管理年活动。让医生、护士明确其职责，让患者明确其权利
和义务。同时倡导“人性化”服务，使全院职工树立尊重患者、以人
为本，给病人提供亲情温馨的住院服务、提供便捷优质的医疗服务的
工作理念，提高了服务水平。
2、狠抓医德医风和行风建设，塑造良好的医院形象。医院通过
定期召开行风评议会、社会监督员座谈会，发放征求意见表、制作意
见箱、批评表扬意见栏、调查问卷等多种形式广泛征求患者意见、建议，全方位接受社会各界、群众、病人及其家属的监督；医院与各科
室主任、护士长分别签订目标考核责任书，把行风建设作为经常性的
工作来抓，坚决抵制和纠正行业不正之风。同时，医院通过简化就医
流程、增加配套设施来缩短患者就医时间；对药品费、手术费、大型
检查费通过降价和治理不合理检查、不合理用药等形式来让利于民，
取信于民、方便与民。为了增加医院收费的透明度，医院对医疗收费、药品价格明码标价上墙或电子屏上公布，让患者明明白白看病、放放
心心就医，从而赢得了社会各界的充分信赖和好评，群众、患者满意
度达98%以上。
五、存在的问题：
在总结成绩的同时我们也清醒地看到，医院的发展离标准和要求
还有一定的距离，还存在如下问题：
1、医院中医药乏人乏术的情况还存在，尤其是中层中医药人才。
中西医技术人员结构尚不合理，中医药从业人员比例离标准还有一定
的差距。
2、重点专科还需在人员、学术、科研、经验总结方面加强，使之成为真正有特色、有实效的中医专科专病门诊。
3、科研课题还不多、科研管理薄弱，缺少对确有疗效的中医传统治疗手段、治疗方法的研究和运用。
4、病区中医治疗率还偏低。
通过近一年的等级医院评审准备和医院管理年活动的开展，我院的管理更加科学化、规范化，医疗质量得到了不断提高，服务水平不
断改善，医院的各项工作逐步上了新的台阶，相信中医院在各位专家
的亲临指导下一定会再上新台阶，再现新局面。
在今后的工作中，我们将继续团结全院广大职工，以求真务实的
态度，扎实有效的工作和饱满的工作热情，奋发图强，锐意进取，在省、市厅局和各级主管部门的正确领导下，坚持中医办院方向，进一
步加强中医文化建设，坚持中医特色，走中西医结合之路，做到西医
有水平，中医有特色，中西医结合有优势，努力探索中医院发展规律，打造出一所名符其实的二级甲等中医院。为全县人民的健康事业、为
我县经济增长及和谐社会进步作出更大的贡献。
最后，祝各位领导和专家身体健康，工作愉快，并对我院的评审
检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！
创建等级医院汇报材料
奋发进取凝心聚力 努力争创二级中西医结合医院——盐都区中西医结合医院创 建工作汇报 尊敬的各位领导、专家：在这个收获的金秋季节，各位领导、专家莅临我院评审并指导工作，谨此，我代表医院领导班子及全体员工表示热烈的欢迎，并对你们长期以来对我院的关心表示衷心的感谢！下面，我将医院的基本概况和创建工作情况向各位领导、专家进行汇报。一、医院基本概况我院始建于1951年，2007年8月在秦南中心卫生院的基础上增挂“盐都区中西医结合医院”的牌子，并于2009年经省专家组评审通过，为二级中西医结合医院。医院占地面积26600平方米，业务用房面积11334平方米，核定病床100张，实际开放病床100张；现有职工158人，高级专业技术人员19人，中级专人。45业技术人员医院设有急诊、内、外、妇产、疼痛、肛肠、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、预防保健科等临床科室；有放射（）、B超、检验、药剂、消毒供应等医技科室；有党办室、院办室、医务科、护理部、财务科、后勤科、信息科、设备科等职能科室；疼痛科为市重点扶持特色专科；肛肠科、糖尿病科为区级中医重点专病专科。专业1 / 12
技术人员139人，占总人数88%，执业医师57人（其中中医9人，西学中24人，占执业医师57.9%），注册护士41人，床护 比1：0.4，。50%5人，占药剂人员中药人员医院拥有西门子机、800光机、数字胃肠、、C型臂、电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、五分类血细胞分析仪、化学发光分析仪、全自动凝血仪、彩超、中药熏蒸舱、电脑牵引床等大中多万元。，固定资产2565型医疗设备40多台（件）二、创建工作情况根据区域卫生规划，在市、区两级政府和各级卫生主管部门的正确领导和关心支持下，我院从2008年10月开始创建二级中西医结合医院。并于2009 年10月通过市卫生局组织的二级中西医结合医院基本标准的评 审验收，11月5日盐城市卫生局[2009]84号文正式确认我院为 二级中西医结合医院、纳入二级医院管理。此后，经过四年的努力，医院的规模、技术力量都有了很大的提高，在全区卫生系统所处的位置稳步上升，特别是中医医疗服务体系不断完善，中医治未病服务取得新的进展，中医药人才队伍建设进一步提高，中医药文化建设得到重视。在盐都区中医药事业发展中发挥着越来越重要的作用。我们希望通过创建二级等级医院为医院的发展提供更高更好的平台，激励全体员工不断追求卓越，开拓创新，提升医院核心竞争力。进一步实现从乡镇中心卫生院向区级二级医院的跨越发展。为此，全院上下同心同德、凝心聚力，奋发进取，特别是从2012年7月国家中2 / 12 医药管理局启动新一轮等级中医医院评审以来，我院以国家《二
中医医院等级评审材料准备清单
中医医院 等级评审材料准备清单 第一部分 第一章发挥中医药特色优势的措施 1.1、1医院中长期发展规划（要有红头文件、会议记录、会议容；要包含中医特色优势、 具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化、人才培养、中医护理技术1.2、1.2.1：制度3年工作计划（要和规划统一、要包含中医特色优势、具体措施、有优化 中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实、要有原始材料）1.2.2：工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料（可以体现在年 度工作计划中）、要有资金投入（有证明、资金预算、决算、票据、账簿等）。 1.2.3：每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析，有针对性措施。 1.2.4：每年对医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药 人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 1.3.1：发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度并实施、要求大家知晓。 访谈有关人员。▲▲▲ ★1.3.2：目标考核中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标 1.3.3：将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中 （有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录） 1.4.1：对口支援制度、措施、计划（协议书、影像资料、人员培训记录、签到等） 1.4.2：成立对口支援机构中医基层指导科：上级任命文、医院科室建设、医院实施方案、 学习通知、签到表、课件图片、等。访谈基层指导科负责人▲▲▲ ★1.4.3：开展中医适宜技术推广工作（学习班、培训、讲座等资料） 适宜技术培训资料：学习通知、签到表、课件、图片等。查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员▲▲▲ 1.4.4：建立视频平台（有参加会议的证明）。查阅参加培训人员登记表，抽查2名相关人员 培训容知晓情况▲▲▲ 1.4.5远程会诊平台------省略 第二章：队伍建设 ★2.1：人员中医比例：制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细。
二级中医医院等级评审临床部分
二级中医医院等级评审临床部分 第一部分中医药服务功能 第三章临床科室建设（170 分） 第四章重点专科建设（100 分）第二部分综合服务功能 第三章医疗质量（170 分）几点注意事项 1、所有科室都要参与。 2、所有医师都要参与。 3、全面准备，以评促建。 4、材料详实，支撑有力。 5、业务技能，反复强化。 6、对照细则查缺补漏，逐项落实。 7、病历准备要充分。 容易出现的问题的点 1、诊疗方案 2、临床路径 3、病历 4、医师考核 核心指标 ★ 3. 1 . 2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三不得出现其他命名。 ★ 3.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2
个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）核心指标★ 3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例》10%。 ★ 3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例》60%;中药饮片处方占门诊处方总数的比例》30%。 核心指标★4.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。 ★ 4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。 临床科室的准备 1 、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径
中医院二甲复审
二级中医医院评审标准及分等标准和评审核心指 （2018版）第能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南 的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主
五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能 力，建立双向转诊机制。 六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规 定要求。 二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗 效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量 逐年增加。 四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充分利用中医技术方法,提高常见病、多发病的诊疗能力。 五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术 继承人。 七、积极应用中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。 第五章中药药事管理 一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构 内使用的中药。 二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三级综合医院等级评审汇报汇报材料.doc
三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报 我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是： 一、提高认识，加强领导 去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级
复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。 试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。
医院等级评审工作的总结报告范文
医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，
无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
二级中医医院评审标准2018版
二级中医医院评审标准（2018年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主 五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。 六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、
中医医院二甲评审工作汇报
中医医院二甲评审工作汇报 中医医院二甲评审工作汇报 【内容摘要】 尊敬的各位领导、各位专家，首先，我代表****市中医医院全体医护人员热烈欢迎各位领导、专家来我院检查指导工作， 一、基本情况，****市中医医院成立于1981年，现占地面积 1、4万平方米，现有业务用房面积2万平方米，开放床位260张， 二、近年来所做的主要工作， （一）注重政策引导，积极建立发挥中医药特色优势的政策措施， （二）优化结构配置，中医人才建设力度不断加大， （三）强化中医理念，医务人员中医素养不断增强， （四）持续提升质量，积极防范医疗风险，(五)坚持特色兴院，强力推进重点专科建设， （六）规范药事管理，确保中药治疗效果， （七）丰富护理内涵，中医特色护理助推临床治疗， （八）严格落实制度，管理成效进一步凸显，（九）挖掘文化底蕴，积极打造富于传统精粹的国医文化， 三、存在的问题。
尊敬的各位领导、各位专家：首先，我代表****市中医医院全体医护人员热烈欢迎各位领导、专家来我院检查指导工作。根据会议安排，下面，我就****市中医医院近年来的工作情况汇报如下，如有不妥，请批评指正。 一、基本情况 ****市中医医院成立于1981年，现占地面积 1、4万平方米，现有业务用房面积2万平方米，开放床位260张。现有在职职工304人，其中专业技术人员272人，中医类别医师61人，高中级职称专业技术人员75人。现有固定资产近1亿元，其中医疗设备3420万元。医院设有疼痛、糖尿病、骨伤、针灸、心脑肾、脾胃肺、老年病、康复、肛肠、妇儿、外科、口腔、皮肤、眼科等14个临床科室和较完备的医技检查科室。疼痛科、糖尿病专科为省级重点中医药专科，骨伤科、针灸科为市级重点中医药专科。现配置有CT、彩超、CR影像诊断系统、数字胃肠X光机、C形臂X光机、全自动生化分析仪、射频疼痛治疗仪、臭氧治疗仪、高频热疗机、电子腹腔镜、康复诊疗设备等大中型医疗设备100余台件。近年来，医院坚持以创建“三级中医医院”为目标，坚持中医院姓“中”不动摇，持续落实“质量立院、专科兴院、人才强院、制度建院”的发展战略，以发挥中医药特色优势为核心，不断完善基础设施，加强人才队伍建设，健全完善管理制度，通过政策引导，经费扶持，每月督查等措施，医院管理水平大幅提升，业务能力不断增强，中医特色更趋明显，患者对医院的满意度保持在95%以上。
中医医院二级甲等医院评审工作汇报
ⅩⅩ县中医医院二级甲等医院评审工作汇报 各位领导、各位专家： 首先，我代表我院领导班子和全体干部职工对评审组各位领导和各位专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎！同时也对各位领导、各位专家长期以来对我院工作的关心、支持、指导和帮助表示最衷心的感谢！ ⅩⅩ县中医医院始建于一九八一年。经过近三十年的发展，现已成为一所集医疗、科研、教学、预防保健、急救、健康检查为一体的具有中医特色的现代化综合性中医医院。医院占地面积5330平方米，建筑面积7900平方米，现有在职职工234人。其中卫生技术人员188名，行管后勤人员46人；卫生技术人员中：高、中级专业技术人员54人，医疗人员77人，药剂人员20人，医技人员28人，护理人员65人。门诊科室设置齐全，住院部设有3个病区6个专业组，病床130张。医院拥有日本东芝螺旋CT机、美国logiq3彩色B超机、中科美仑DR、迈瑞全自动生化分析仪、全自动血球计数仪、500毫安X光机、南京普朗高频C型臂、电子胃镜、心电工作站、尿分析仪、多参数监护仪、多功能麻醉机、波母光治疗仪、胎儿监护仪等大、中型医疗设备百余台件。全院实行了计算机网络管理，提高了工作效率和服务水平，我院是ⅩⅩ县120急救站所在单位，医院配备有二辆救护车，24小时提供急救服务。医院虽然占地很小，但院容院貌经过绿化、美化和整治变得优雅、舒适、整洁。能为全县及周边县区广大患者提供优质、安全、便捷的诊疗服务。去年全院门诊接诊病人65000多人次，
出院病人4800多例，全年业务收入2400多万元，医院坚持以病人为中心、狠抓医疗服务质量的同时，组织职工开展了丰富多彩的文体活动，活跃了文化生活，增强了凝聚力，职工精神面貌焕然一新。医院曾先后荣获省创佳评差最佳单位、省级示范中医院、爱婴医院、百姓放心药房、市县级文明单位、市级价格诚信单位、白求恩精神奖等荣誉称号。 一、全院动员，统一思想，提高认识、振奋精神，明确任务，落实责任 年初，医院在全年工作计划和全年工作要点中把医院等级评审作为工作重点和各项工作的重心，并结合国家中医管理局开展的医院管理年活动，对照《陕西省中医医院管理评价指南实施细则及评价考核评分方法（试行）》标准要求，进行了细致、周密、详尽的安排、步署、贯彻和落实。医院成立了“二甲”创建领导小组，院长任组长，副院长任副组长，职能科室负责人为成员，领导小组下设办公室及7个专业小组，业务副院长任办公室主任。医院组织各科室主要负责人先后到榆林市北方医院、凤翔县中医院、扶风县中医院等单位考察学习，领会并采纳兄弟医院“创甲”的成功经验和方法，为我院“创甲”工作起到很好的推动作用，经过充分的准备后，于3月25日，医院召开了全院职工大会，进行了“二甲”创建动员安排，学习领会了等级医院评审的目的、意义、标准和要求，并要求全院职工认真学习“二甲”标准，对照评审标准要求，将评审细则逐条分解、层层落实，查漏补缺，健全完善相关资料。县政府、卫生局有关领导到会进行了强调和
中医医院等级评审申请报告书模板
中医医院 二 级 甲 等 医 院 评 审
申 报 书 二甲医院申报情况介绍 一、医院简介： 医院编制床位,实际开放床位 医院占地面积约（M2）,建筑面积（M2）,其中业务用房面积（M2）,每床建筑面积（M2） 医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。 二、人员情况 全院现有编制人数人,在职人数人,其中医技人员人，占职工总数的%.高级职称人,中级职称人,初级职称人。其中中医类别执业医师人,中医类别执业医师占执业医师总总数 64.8%；药剂人员人,中药人员人，占药剂人员总数85.7% 三、设备情况 医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。医院
基本设备拥有CT、MBI、DR、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。 四、核心指标“中医药服务功能”项目完成情况 发挥中医药特色优势的措施方面：2018年年初医院与临床各科室签订有科室工作目标责任书，针对每个科室的具体不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。 队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。年度没有新招聘人员。2年度比2016年度没有增长。 临床科室建设方面： 医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。符合临床科室
三级中医医院评审标准(2017年版)
附件1 三级中医医院评审标准（2017年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育
和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。 五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。 六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、
二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标
附件2 二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标 （2018年版） 一、二级中西医结合医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中西医结合医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中西医结合服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中西医结合医院、二级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下：（一）二级甲等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3.第二部分得分≥340分； 4.第三部分得分≥90分； 5.医院感染管理部分得分≥26分； 6.核心指标全部符合要求； 7.达到省级中医药主管部门附加条款对二级甲等中西医结合医院的要求。 （二）二级乙等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥750分；
2.第二部分得分≥280分； 3.第三部分得分≥90分； 4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5； 5.达到省级中医药主管部门附加条款对二级乙等中西医结 合医院的要求。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1.第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2.第二部分得分＜280分； 3.第三部分得分＜90分； 4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中西医结合医院评审标准（2018年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师（含执业助理医师）和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医师
二级中医医院分等标准和评审核心指标
二级中医医院分等标准和评审核心指标 （2013年版） 一、二级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下： （一）二级甲等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心指标全部符合要求。 （二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥750分； 2．第二部分得分≥245分； 3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥9；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．总分＜750分； 2．第二部分得分＜245分；
3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜9或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医医院评审标准（2013年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但符合以下要求： 比例1-比例2≥5%； 比例1计算方法：（中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数）*100% 比例2计算方法：上年度中医类别执业医师总数/医院执业医师总数*100%错误！未找到引用源。 核心指标三：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外二……，不得出现其他命名。
中医医院三级医院等级评审汇报材料
发挥中医优势增强综合实力 实现医院健康快速发展 —XXX中医医院三级医院等级评审汇报材料— （2014年5月29日） XX市中医医院始建于1987年，2010年被评为三级甲等中医院、XX中医学院附属医院。医院现有职工760人，其中高级职称81人、中级职称182人，国务院特殊津贴专家2人，全国名老中医经验继承导师1人，XX省名中医1人，XX中医学院硕士研究生导师1人，市级拔尖人才、学术技术带头人11人；医院建筑面积5.2万平米，开放床位560张；临床科室27个，医技科室11个，其中国家级重点中医专科1个，国家级重点中医专科建设单位1个，省级重点中医专科建设单位1个，市级中医重点专科（学科）3个；拥有螺旋CT、核磁共振等万元以上医疗设备400台（件），中医诊疗设备82台（件）；2013年门诊量544375人次，出院人次15182人次，手术量5498台次。 医院始终坚持“特色办院、质量建院、人才立院、科教兴院”的办院方针，明确中医药为主、中西并重的办院方向，践行“以病人为中心”的服务使命，突出中医特色优势，注重人才培养，持续提高医疗质量和服务水平，现已发展成为中医特色突出、综合实力较强、服务功能完善的三级甲等中医医院。
一、突出中医特色，发挥中医优势 （一）建立奖惩机制，鼓励支持中医特色发挥 医院按照《XX市中医医院关于加强中医药特色建设实施方案》，2007年以来一直把汤剂使用率、特色疗法使用率作为重要考核指标进行考核和奖罚。门诊中医特色治疗室4个，开展中医非药物疗法83项，门诊非药物治疗人次占总门诊量16%；15个病区中医特色治疗室设置率100%，2013年住院病人汤剂使用率74.9%，中医特色疗法人均使用20.7次，中医治疗率91.4%。 （二）强化重点专科建设，发挥典型带动作用 为确保重点中医专科建设落到实处，医院出台《重点中医专科促进方案》，对重点专科在人才引进、设备配置方面给予扶持政策。在全院范围内开展中医专科建设能力年度评估，对重点中医专科实行考核和奖惩，对普通科室进行评价和遴选，促进重点中医专科的建设和发展。 医院现有国家、省、市重点中医专科（学科）6个，其中骨伤科为国家级重点中医专科和XX市医学重点学科，肝病科为国家级重点中医专科建设单位，儿科为省级重点中医专科建设单位，肛肠科、结石科为市级重点中医专科，超声介入科为市级重点学科。 骨伤科作为我院龙头科室，自1989年成立以来，始终坚持突出中医特色，跟踪现代诊疗技术，努力做到“人无我有，人有
级中医医院等级评审汇报材料
二级中医医院等级评审汇报材料 尊敬的各位领导、各位专家： 今天,我们有幸迎来了二级中医医院等级评审小组的领导和专家来我院考核指导工作。我代表全院干部职工对来院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。 【概况】 我院渊源于1952年什邡成立的“城关联合诊所”，当时是一所集体卫生院。1987年经改制为“什邡县中医院”，转属全民事业单位。2012年变更规范命名为“什邡市中医医院”。是一所集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的中医（综合）医院，为全市43万人的提供中医综合医疗服务。 “”地震中，我院的基础设施受到全面破坏，经历近三年半（2008年7月-2011年12月）艰苦的城乡结合部板房过渡期。过渡板房条件异常艰苦，硬件条件差，场地狭小，交通不便，冬更冷夏更热，病房常年受雨水和烈日侵蚀地面潮湿，我院坚持开展诊疗服务，但医院业务发展受到严重影响。最大影响是难以吸收到青年优秀人才，曾经一些大学生到了板房，实地了解医院规模现状，看一眼就直接走人了。 在灾后重建总指挥部的安排下，我院于2011年12月28日从过渡板房搬迁入现在的新址：什邡市西顺城街207号。 新医院占地面积约28亩，业务用房面积25800余平方米，固定资产七千多万元，其中医疗设备总值二千多万元。2013年5月12日病区搬
迁入新住院部大楼，1-6层设有标准床位236张，7层设有6间规范的手术室（1间百级，2间万级，3间普通手术室）以及尚未投入使用的规范ICU病房。 医院2012年实现，门（急）诊139157人次，住院3757人次，手术760余台次，全年业务收入万元(在2011年的基础上提升了%)，药品收入万元，占总收入的%。目前实际开放住院床位170张，门急诊床位13张，血透室10张，共193张床位；完成整体重建项目移交后，预计开放住院床位可达到300张以上。 医院现有在岗职工274人，其中专业技术人员238人，卫生专业技术人员占%。副高职称15人（中医类别12人，临床1人，护理1人，药剂1人）；中级职称38人。全院执业医师总数82人（中医50人，中医医师比例%）；执业护士88人，床护比1:；药学专业人员23人，其中中药专业14人，中药药剂专业人员比率%；检验技术人员8人。 医院设置五个住院病区（心肺科、眼耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、外科），设置有急诊科，门诊科室15个分别为：外科、妇科、皮肤科、内科、儿科、骨伤科、眼耳鼻喉科、口腔科、肾病科、肛肠科、心血管门诊、肿瘤科、糖尿病高血压门诊、肠道门诊、发热门诊。另2011年设治未病科，2012年整合相关科室成立预防保健科，由蔡晓洪副主任中医师任科主任。医技科室5个，分别为检验科、放射科、超声科、药剂科、手术室（与临床科室麻醉科合并设置手麻科）。职能科室12个，分别是院办公室、党办、医教科、病案室、护理部、药剂科、院感科、医保科、总
二级中医医院设置规范
二级中医医院设置规范 二级中医医院设置规范一、床位住院床位在80张至299张。二、科室设置(一)临床科室:至少设有急诊科、内科、外科、预防保健科，中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、中医骨伤科、中医皮肤科、中医针灸科、推拿科。其中，中医内科、外科各设二级科室3个以上;设中医或中西医结合重点专科2个以上;设有综合加强监护病房，手术室要有复苏室。(二)医技科室:至少设有药剂科(含西药房、中药房、煎药室等)、检验科、医学影像科、血库(可与检验科合设)、营养室、消毒供应室、手术室、功能科室(含心、肺电生理)。(三)其他科室:医务科、信息科(含病案室、统计室)、质量控制科(含院内感染控制)。三、人员(一)医院主要负责人应具有《执业医师资格证书》并经执业注册，在二级医院从事临床工作5年以上，身体健康并能亲自主持医疗工作。 (二)每床平均至少配备0.88名卫生技术人员。所有医生应具有《医师资格证书》并经执业注册。(三)每床平均至少配备0.4名护士，其中至少有副主任护师1名，主管护师5名。所有护士应具有《护士执业证书》并经执业注册。(四)一级临床科室和重点专科的主任必须是相应专业的主任医师;二级科室的主任至少50%是副主任医师以上职称。药
剂科、检验科、医学影像科、病理科等医技科室正高职称的卫技人员占25%以上。(五)本科以上学历人员的比例和中医药人员占医药人员的比例均不低于60%。高级职称人员占全院人员比例不低于8%。(六)临床营养师不少于1人。(七)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于2%。四、选址(一)二级综合性医院所在社区的服务人口为30万—50万人。(二)新增医院与诊所之间的最短距离不小于500米、与门诊部或社区健康服务中心之间的最短距离不小于1000米、与医院之间的最短距离不小于20001/4页米。(三)选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位、肉菜市场之间应物理分隔，符合卫生及预防疾病的要求。医院选址应为规划的医疗用地或可以转变为医疗用途的房屋(其使用性质原则上以商业、办公、厂房类为主，既有住宅、宿舍、居住小区会所、文化、体育、社区服务等公共配套设施以及与餐饮、生产性厂房紧临的房屋，不应用于医疗用房。既有房屋的使用性质以房地产权证明文件为准)。(四)选址相邻权利人(业主/住户和社区内现有医疗机构)无明显反对意见(以卫生行政部门组织公示和专门委员会收集的意见为准)。选址前，设置申请人应征询相邻权利人的意见。五、建筑、设施与环境医院应有良好的采光通风，建筑设计、设施应满足诊疗和管理工作
中医医院等级评审材料准备清单
中医医院等级评审材料准备清单 第一部分 第一章 1.1、1医院中长期发展规划要有红头文件、会议记录、会议内容要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化 1.2、1. 2.1制度3年工作计划要和规划统一、要包含中医特色优势、具体措施、有优化中 医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实、要有原始材料 1.2.2工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料可以体现在年度工作计划中、要有资金投入有证明、资金预算、决算、票据、账簿等。 1.2.3每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析有针对性措施。 1.2.4每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人 员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例中药饮片处方占处方总数的比例等定期至少每年一次进行考核、分析。 1.3、1.3.1发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度并实施、要求大家知晓。 ★1.3.2目标考核中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标 1.3.3将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中 有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录 1.4、1.4.1对口支援制度、措施、计划协议书、影像资料、人员培训记录、签到等 1.4.2成立对口支援机构 ★1.4.3《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》国发〔2012〕11号 明确提出的4项中医药工作指标要求。 1.4.4开展中医适宜技术推广工作学习班、培训、讲座等资料 1.4.5建立视频平台有参加会议的证明。 第二章 ★2.1人员中医比例和黑龙江中医药大学佳木斯学员联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细。 2.2.1制定中医药人员队伍建设规划 2.2.2见医院工作计划 2.2.3医院有重点专科学科带头人及继承人选拔与激励制度并组织实施。确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度。 2.2.4师承制度、有计划和措施3年 2.3、2. 3.1自2011年开始进行医师定期考核内容以中医为主、有试卷、方案。 2.3.2中医师规范化培训市里未开展、我院自行培训有培训档案。 2.3.3三基培训有培训档案 2.3.4继续教育学分达100%学分手册、学分统计表、学分证。
中医医院等级评审标准
附件： 三级中医医院分等标准及评审核心标准 一、三级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《三级中医医院评审细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下： （一）三级甲等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的90%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心标准全部达到要求。 （二）三级乙等中医医院应满足以下条件： 1．750分≤总分＜900分； 2．245分≤第二部分得分＜300分； 3．核心标准全部达到要求。 （三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格： 1．总分＜750分； 2．第二部分得分＜245分； 3．有核心标准不符合要求。
二、《三级中医医院评审标准（2012年版）》核心标准 《标准》及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的，且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。核心标准及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心标准 核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心标准二：将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。未达到60%，本年度临床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 核心标准三：开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 核心标准四：开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 核心标准五：医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三
等级医院评审整改报告
等级医院评审整改报告集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰县卫生局： 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下： 一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下： 1、急诊科存在人员配备不足 整改： （1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识； （2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班； （3）建立了完整规范急诊患者留观病历。 2、出院患者健康教育制度存在问题 整改： （1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分； （2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。 （3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。 3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改： （1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识； （2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训； （3）已按制度要求进行审批； （4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。 4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改： （1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则； （2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。 （3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。 5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改： （1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性； （2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究； （3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。 6、患者预约登记本不完整的问题 整改： （1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识； （2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训； （3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。 7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题 整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。 8、职工投诉渠道及相关记录问题 整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。 9、就诊环境布局欠合理 整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。 10、相关警示标识和路经标识的问题 整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。 11、病房应急及便民设施装置存在的问题 整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。