危重病人护理常规及技术规范、护理基本技能操作考核评分标准、各种危重病人抢救技术

危重病人护理常规及技术规范、工作流程、风险评估及安全管理

危重病人护理常规及技术规范

1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，

给予舒适的卧位。

2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导

尿管。

3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排

输液顺序，正确执行医嘱。

4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡

视一次；备齐各种物品及药品，发现病情变化立即报告医生。

认真做好护理记录，准确记录液体出入量。

5、保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，

意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼

吸机辅助呼吸。

6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、

受压、堵塞、脱落。密切观察引流液的颜色、性质、量，并做

好记录。

7、确保病人安全：对瞻望、躁动或意识障碍者应注意安全，合理

使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的个人，可使用牙垫，防止

舌咬伤。

8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营

养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和

水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃

肠外营养。

9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：

（1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。

（2）口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。

（3）皮肤护理：每1-2小时翻身一次，按摩受压皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。

（4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵硬，静脉

血栓及足下垂的发生。

（5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。

10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便

或缓泻剂，必要时给予灌肠。

11、做好心理护理，限制探视人员。

12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。

危重病人护理工作流程、应急方案：

危重患者入院后→护士应立即将其安置在抢救室并立即给予氧气吸入→测量生命体征,必要时心电监护→迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌→密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，

每15到30分钟巡视病房→保持呼吸道通畅，定时翻身叩背→保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全防止→确保危重病人安全管理危重病人风险评估、安全护理制度和措施

1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科

室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知

医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。

2、认识落实分级护理制度。

3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。

4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立

即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，

如吸氧、吸痰、建立静脉通路等。

5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语

言严谨，避免引起医疗纠纷。

6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止

意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防

止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工

作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。

8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。

9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保

病人医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做

到谁执行，谁签字，谁负责。

10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病

情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。

危重病人抢救技术规范

一、实训时数：8学时

二、实训目标

1、知识目标：

（1）掌握危重患者的抢救方法：吸痰、给氧、心肺复苏、洗胃法、心肺复苏技术、气切护理。

（2）熟悉病情观察的方法及内容。

（3）熟悉抢救工作的管理与抢救设备。

2、能力目标

（1）正确实施抢救工作：吸痰、给氧、气切护理、洗胃、心肺复苏技术。（2）洗胃法能根据病情配制洗胃液,正确选择洗胃方法，熟悉仪器的使用，会观察和处理洗胃过程的病情变化。

（3）吸痰法明确吸痰指征，熟悉吸引器的使用，掌握吸痰手法与稀释痰液的方法

（4）吸氧法会判断缺氧程度，能正确选择给氧方法，熟悉氧气装置的结构，掌握安全用氧。

（5）心肺复苏技术能正确判断心跳呼吸停止，掌握正确实施徒手心肺复苏技术操作。

（6）操作手法正确，操作动作敏捷、熟练。

（7）操作过程能有条不紊、具有爱伤观点。

（8）能与患者有效的沟通。

3、职业素质

（1）操作规范、严谨，一丝不苟。

（2）符合护士仪表规范，动作轻巧、连贯。

（3）态度和蔼、关心体贴病人。

三、实训设计

1、播放教学VCD片，再通过教师示教吸氧法、吸痰法、洗胃法气管切开护理、心肺复苏的操作过程，来强化记忆过程。

2、安排学生分小组进行吸氧法、吸痰法、洗胃法、气管切开护理、心肺复苏的操作技能训练，要求学生能熟练掌握操作技能。也可设计病例，组织学生评估判断，并采取相应的抢救操作技术，来训练学生的急救能力。

3、在以上学习基础上，学生可分小组反复练习（开放练习室），严格执行无菌操作原则查对制度，在熟练掌握抢救技术操作步聚的基础上，教师平时可采用分小组抽人考核的方法，考核完激励其他学生来纠正操作中的错误和不足，而期中、期末采用逐一考核的方式，测试技能掌握程度。根据学生在操作中表现的综合素质，最后给出综合成绩。

四、评分标准

护理基本技能操作考核标准

吸痰法（电动吸引器）(100 分)

班级______学号姓名______ 成绩：年月

主考教师：

核分人：

护理基本技能操作考核标准

给氧方法（鼻导管）(100 分)

班级________学号姓名_________ 成绩：年月

主考教师：

核分人：

护理基本技能操作考核评分标准

漏斗胃管洗胃（清醒患者）(100分)

主考教师：

核分人：

护理基本技能操作考核评分标准

气管切开术后护理(100分)

师：

核分人：

护理技术操作考核评分标准

人工心肺复苏法(100分)

班级_______学号________姓名_________得分_______ 年月

主考教师：

核分人：

各种危重病人抢救技术

一、呼吸心跳骤停抢救技术

适用范围：各种原因引起的呼吸心跳骤停的患者

目的：尽快实施有效的心肺复苏术，保证患者得到有效救治

抢救步骤：1.病情评估：患者双手拍打患者双肩并呼唤患者，判断有无意识；耳听、面感、眼观法评估呼吸情况，手摸颈动脉有无搏动，无呼吸心跳立即行心肺复苏

2.立即通知医生，推急救车，备吸引器及除颤仪。

3.去掉床档，解开衣扣及腰带，置患者于平卧位，垫按压板。

4.开放气道：压额抬颈法，压额抬颏法，双手托颌法，清除气道分泌物，必要时用口咽通气管，用简易呼吸器辅助呼吸，评估心跳呼吸情况。

5.胸外心脏按压，胸外心脏按压与人工呼吸的比例是30:2.

6.配合医生进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。

7.心电监护，如有室颤，给予非同步电复律。

8.建立静脉通道，遵医嘱给药。

9.严密观察病情，评价复苏效果。

10.心脏复苏成功后，将心跳骤停时间和心肺复苏时间准确记录于护理记录和病历中。

注意事项：1.同心肺复苏技术规范。

2.应先做5周期的心肺复苏，然后检查心律并考虑除颤。

3.如果是心室纤维性颤动或无脉室性心动过速，施救者除颤1次后应立即开始胸外心脏按压。施救者不应花时间去检查动脉搏动或心律，而应立即行胸外心脏按压。做5个周期的CPR后，用自动体外除颤分析心律，如条件适合可以进行再除颤。

二、急性呼吸窘迫综合症抢救

适用范围：各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。目的：迅速改善缺氧症状，保护外周脏器功能，提高抢救成功率，降低病死率。

抢救步骤：1.评估患者临床症状，咳嗽、咳痰、喘憋、进行性呼吸困难，持续性低氧血症，口唇、面部、四肢末梢颜色、温湿度。

2.患者取舒适卧位，高浓度甚至纯氧给氧，使氧分压较快提高到安全水平。

3.备好吸引装置，监护仪，电极片，气管插管用物，呼吸机。

4.接监护仪，进行心电、血压、呼吸和氧饱和度监测。

5.建立静脉通路，遵医嘱用药，急查动脉血气，注意保暖、防止受凉。

6.扣背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。

7.严密观察病情，做好抢救记录。

三、大咯血抢救

适用范围：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、韦格纳肉芽肿、肺曲霉菌感染、血管畸形等易患因素患者。

目的：减轻患者焦虑，恐惧，迅速救治，减少窒息的发生。

抢救步骤：1.评估患者咯血量及诱因，安慰患者减轻患者焦虑、恐惧。

2.患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位，头低足高位。

3.迅速打开口腔、清除口鼻腔内血块，畅通气道，必要时用金属管吸引管进行负压吸引，防止窒息。嘱患者不要屏气，轻拍患者背部以利血块排出。

4.迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药物、升压药，如垂体后叶素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合剂、桔梗片。

5.建立心电监护，观察心律，血压，皮肤温湿度、颜色，意识，咯血颜色、性质、量。

6.咳嗽剧烈者颏试用镇咳药，发现意识丧失、呼吸停止，应立即行气管插管，建立人工气道，必要时应用呼吸机辅助呼吸。

7.及时清除呕吐物，避免不良刺激。

8.严密观察病情，做好抢救记录。

四、肺栓塞抢救

适用范围：脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物及静脉血栓致大面积肺栓塞梗死的患者。目的：抗凝治疗，必要时溶栓，防止栓子移位、脱落，及早救治。

抢救步骤：1.严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状。

2.使患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。

3.吸氧，必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。

4.止痛，胸痛症状轻，能耐受，可不处理，但对胸痛较重，影响呼吸的

患者，遵医嘱给予吗啡、哌替啶止痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。

5.监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。

6.遵医嘱进行溶栓、抗凝治疗。

7.遵医嘱用药，观察用药反应，复查凝血功能，观察皮肤黏膜是否有出血点。

8.定期复查动脉血气及心电图。

9.保持大便通畅，避免增加腹压动作。

10.做好抢救记录。

五、上消化道大出血抢救

适用范围：各种原因引起的上消化道大出血患者。

目的：尽快止血并控制失血的相关并发症。

抢救步骤：1.严密观察病情，及时发现患者上消化道出血的症状。

2.嘱呕血患者头偏向一侧，立即报告医生，建立静脉通路，配血。

3.准备好抢救器材及药物，如吸引器，血浆代替品，止血药物，三腔二囊管等。

4.严密观察患者神志、面色、皮肤温湿度、脉搏、血压、呼吸、尿量等，准确判断患者的呕吐物和大便颜色、性质和量，判断患者出血量，以确定静脉补液的速度和量。

5.遵医嘱用止血药物，根据失血量采取多条静脉通道和三通加压快速补充血容量。

6.吸氧，保暖。

7.心理护理，出血患者的情绪十分紧张和恐惧，护士应关心、体贴、安慰患者，并及时通知患者家属。

8.做好基础护理，及时清理排泄物，给患者漱口，脱去被呕吐物和排泄物污染的衣服，臀下垫好橡皮中单和尿垫。

9.行双囊三腔管压迫止血或内镜治疗的患者按相应的护理程序提供护理。

10.饮食护理，出血期间禁食水，出血停止24小时后遵医嘱进流质饮食。

11.严密观察病情，做好抢救记录。

六、肝性脑病抢救

适用范围：急、慢性肝脏疾病诱发的肝性脑病。

目的：减轻毒性物质对神经系统的损害。

抢救步骤：1.严密观察病情，及时判断患者是否发生肝性脑病及分期。

2.加床档，清理患者身旁可能导致自伤或伤人的一切物品。

3.报告医生，通知家属。

4.躁动不安者给予约束上肢或四肢，遵医嘱应用镇静药物。

5.遵医嘱给予静脉输液应用抗肝性脑病药物。

6.遵医嘱应用酸性液灌肠。

7.严密观察生命体征。

8.做好基础护理，呼吸道、口腔、会阴、肛周和受压部位皮肤护理，床旁备吸引装置，注意防止静脉输液外渗，防止约束肢体受伤。

9.昏迷期间暂禁食，病情稳定后给予低蛋白流质饮食。

10.做好抢救记录。