妊娠合并子宫颈癌的临床治疗分析
妊娠合并子宫颈癌的临床治疗分析
杨玉琴
【期刊名称】《心理医生》
【年(卷),期】2017(023)016
【摘要】目的:总结妊娠合并宫颈癌的临床特点及诊治经验.方法:选取2012年1月-2016年12月就诊的26例孕期诊断为宫颈癌患者的临床资料进行分析.结果:妊娠合并宫颈癌者26例,均经病理检查诊断,主要病理类型为宫颈鳞癌20例,余为分化不良癌2例,低分化癌2例,透明细胞癌2例.终止妊娠方式,人工流产2例,插管化疗自然流产2例,剖宫取胎术4例,直接行根治性手术4例,剖宫产14例.结论:早期宫颈癌,治疗应个体化.根据病情酌情延迟宫颈癌治疗至胎儿成熟是一个合理的选择.酌情延缓治疗,待胎儿有存活力时行剖宫产终止妊娠,产后再进行治疗.
【总页数】2页(61-62)
【关键词】妊娠合并子宫颈癌;临床治疗;终止妊娠
【作者】杨玉琴
【作者单位】大庆市肇州县妇幼保健院黑龙江大庆 166400
【正文语种】中文
【中图分类】R737
【相关文献】
1.子宫颈癌前病变、子宫颈癌合并妊娠的研究进展 [J], 陈庆云; 卞美璐
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保留生育功能的早起宫颈癌手术治疗进展
保留生育功能的早起宫颈癌手术治疗进展 随着宫颈癌发病年龄呈现年轻化趋势，而传统治疗方法如广泛性子宫切除和（或）放疗会使这些患者失去生育能力。随着科技的进步、医疗技术的发展使肿瘤治疗更加追求其安全性与患者的生存质量，宫颈癌治疗中保留生育功能的观念已被人们广为接受，其治疗方法也在临床上推广应用，本文就治疗方法研究进展综述。 标签：宫颈癌；保留生育功能；根治性宫颈切除术；锥切术 宫颈癌筛查的普遍应用以及近年来年轻患者逐年增加的发病趋势，致使年轻的早期宫颈癌患者越来越多，50%的患者1cm时，切除3～5mm残余宫颈；若切缘通过肿瘤，则行VRT不安全，应改行根治性全子宫切除术。 Rob等[2]荟萃分析了618例接受VRT的患者，共29例复发，复发率为4.7%.（肿瘤≤2cm和>2cm的复发率分别为2.9%和20.8%）；147例ART患者中7例复发，复发率为4.8%（肿瘤≤2cm和>2cm的复发率分别为1.9%和20.0%）.迄今有近1000例接受保留生育功能的VRT的文献报道，其累积妊娠率为55%～60%，其中55%足月妊娠。 1.2 经腹根治性宫颈切除术（ART）Smith等提出，该手术在经腹腔完成盆腔淋巴结切除后，行广泛性宫颈及宫旁组织切除。其优点是宫旁组织切除得较广泛，适用于阴道解剖异常、肿瘤直径>2cm，未产妇或肥胖、经阴道手术难度大的患者。对阴式手术经验不足的术者可选择经腹途径。其缺点在于非微创的腹部切口，子宫峡部或宫颈粘连，子宫动脉结扎可能影响子宫血供[3]。王沂峰等[4]报道的保留子宫动脉的做法，从子宫动脉的起始端开始游离，并牵引悬吊远离输尿管后，再游离输尿管。操作较简单，又能保留子宫动脉上行支，从理论上更符合保留子宫血供的生理要求。199例ART国际多中心的系列报道，复发率仅6%，死亡率0，妊娠率74%，其中52%达到足月妊娠[5]。至今已有近400例ART文献报道，虽然较VRT开展的晚，但以其易学而在国内开展较多。 1.3腹腔镜根治性宫颈切除术1998年Shepherd等在Dargent手术的基础上提出的。近年来，腹腔镜下根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术已逐渐应用临床[6]。LRT的技术要点在于腔镜下完成淋巴结切除和宫颈根治性切除，并在腔镜下进行宫颈与阴道上端吻合，因此手术并发症相对较多，费时较长，其优点在于切除宫颈旁组织较VRT宽。Chen等[7]报道中国重庆295例宫颈癌患者在腹腔镜下行根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除术，平均随访45个月，其中48例现复发或转移。Ia期患者无瘤生存率为95.2%，Ib期患者为84.5%，IIa期患者为79.4%，IIb期患者为66.7%。Ramirez等[8]于2006年报道了腹腔镜根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除术20例，全部手术获得成功，无1例中转开腹，手术切缘全部阴性，次日即出院。由此认为，腹腔镜手术具有创伤小及视野开阔、清晰的特点，既可同时进行腹膜后淋巴结切除，又可避免开腹手术创口大而造成的盆、腹腔粘连，对盆腔局部几乎无干扰，更有利于生育能力的保留和恢复，但此手术不仅需
宫颈癌分期
从1953年开始FIGO就采用的宫颈癌临床分期至今未改变。本次新分期变动也不大，有些细微变动，如浸润深度以3mm为界或以>3mm为标准等．这些需在日常工作中加以留意。较大变化是在新分期中将Ⅱa细分为Ⅱa1 和Ⅱa2 两个亚期。因为在旧分期中，不论宫颈肿瘤病灶本身的大小，只要肿瘤侵犯阴道，哪怕仅有一点点，都分为Ⅱa期。本次修订的新分期将侵犯阴道，但宫颈病灶最大径线≤4 cm者分为Ⅱa1期，侵犯阴道、宫颈病灶最大径线>4 cm者分为Ⅱa2期，以方便治疗上的描述和预后判断。 宫颈癌 FIGO分期 (2009) I期肿瘤严格局限于子宫颈（扩展至宫体将被忽略） IA 镜下浸润癌，间质浸润深度≤5mm，水平扩散≤7mm IA1 间质浸润深度≤3mm，水平扩散≤7mm IA2 间质浸润深度>3mm,且5≤mm，水平扩散≤7mm IB 肉眼可见病灶局限于宫颈，或者临床前病灶>IA2期 IB1 肉眼可见病灶最大径线≤4cm IB2 肉眼可见病灶最大径线>4cm II期肿瘤超越宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA 无宫旁浸润 IIA1 肉眼可见病灶最大径线≤4cm IIA2 肉眼所见病灶最大径线>4cm IIB 有宫旁浸润 III期肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂积水或肾无能 IIIA 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁
IIIB 肿瘤扩散至骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无能 IV期肿瘤播散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱粘膜或者直肠粘膜; 泡状水肿不能分为IV期 IVA 肿瘤播散至邻近器官 IVB 肿瘤播散至远处器官 分期规则： 1.分期必须根据认真仔细的临床检查，且需在治疗前确定，分期一旦确立，不 得再行变更。 2.分期有疑问不能确立时应列入早期。 3.确定分期需根据全身检查、妇科三合诊检查及、阴道镜检查、子宫镜检查、 膀胱镜检查及直肠镜检查、静脉肾盂造影、肺及骨骼X线检查，膀胱或直肠粘膜受累必须经活检组织学证实。 4.淋巴造影、血管造影、超声探查、CT扫描和MRI检查、腹腔镜检查所见不能 作为更改临床分期的依据，但这些检查有助于指定治疗计划。 本次宫颈癌分期欠完善处 1.由于相当部分宫颈癌单独采用放射治疗，这次修订仍未能解决将宫颈癌临床分期改为手术-病理分期问题。 2.不采用手术-病理分期，就无法在分期中体现出影响预后的主要因素-淋巴结状态。 3.在决定手术后的辅助治疗和判断预后等方面，应结合手术中发现和术后病理结果综合考虑。 TNM分期法 国际抗癌协会（UICC）提出TNM分类法，即在临床分期的基础上说明区域性淋巴结及远处器官有无转移,此法为治疗前的分类，不包括手术所见 T代表原发肿瘤，N代表区域淋巴结，M代表远处转移
妇产科案例分析及答案.docx
病例分析题 1、经产妇，5年前曾行剖宫产1次，现孕37周，产程中产妇感腹痛剧烈。查：宫高34厘米，胎位LOA，头浮，胎心音152次/分，宫缩50秒/2分，强，子宫体部平脐部位凹陷，产妇烦燥不安，BP120/80mmHg，P110次/分。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有血尿， BP70/40mmHg，P124次/分。这时可能出现的新诊断是什么？ ⑶首选的处理原则是什么？ 2、26岁初产妇妊娠38周，出现规律宫缩17小时，阴道有少量淡黄色液体流出，宫缩25秒/6－8分，胎心音150次/分，肛查：宫口开大2厘米，宫颈轻度水肿，胎头S－2，无明显骨产道异常。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵应行何种处理？ ⑶如果观察半小时后胎心110次/分，CST监护出现频繁的晚期减速，此时 有何新诊断？应行何种处理？ 3、29岁初孕妇，妊娠32周，3周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛，BP100/80mmHg，P96次/分，宫高30厘米，腹围85厘米，近宫底部可触到软而不规则的胎儿部分，胎心音清楚144次/分。 ⑴应考虑的诊断是什么？ ⑵首选的辅助检查是什么？ ⑶该患者合适的治疗原则是什么？ 4、女，32岁，停经56天，3天前开始有少量断续阴道出血，昨日开始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐2次。妇查：子宫颈举痛（＋），子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小之块状物，尿HCG（±），后穹窿穿刺抽出10ml不凝血。血象：白细胞10×109/L，中性0.8，血红蛋白75g/L，体温37.5℃，血压75/45mmHg。 ⑴该患者最可能的诊断是什么？ ⑵最合适的治疗原则是什么？ 5、42岁女性患者，G 2P 1 ，2年前查体发现右下腹有一直径6cm包块，实性， 未定期复查。一天小便后突然下腹痛，伴恶心，无发烧。查：子宫正常大小，子宫右上方可及一直径14cm，张力较大，有压痛的包块，不活动。B超提示右附件区有14cm×3cm×4cm大包块，内有不均质回声团，直肠后陷窝有少量积液。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵合适的处理是什么？ 6、患者34岁，孕2产0，因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的3倍，偶有痛经，白带稍多。B超发现宫腔内有一实性团块直径3.5cm。
保留生育功能的宫颈根治术11例临床分析
保留生育功能的宫颈根治术11例临床分析 发表时间：2014-04-10T11:27:45.483Z 来源：《中外健康文摘》2013年37期供稿作者：刘岩松史玉林牛菊敏赵红 [导读] 对于有生育要求的妇女，国外已多采用保守的方法治疗早期宫颈癌。根治性宫颈切除术为有生育要求的宫颈癌患者保留了子宫体。刘岩松史玉林牛菊敏赵红（沈阳市妇婴医院 110011） 【摘要】目的探讨根治性宫颈切除术在早期宫颈癌治疗中的可行性及临床疗效。方法对2011年1月至2013年5月，11例Ⅰa1～Ⅰb1期宫颈癌患者，施行经阴道根治性宫颈切除术加腹腔镜下盆腔淋巴结切除术。观察其手术时间、出血量、术后并发症、术后生存及生育情况。结果宫颈根治术手术时间3.5～4.5h，平均（3.5±0.8）h，术中出血量200～400mL，平均（298±20）mL。术后１个月内恢复正常月经，术后无发生淋巴囊肿；术后平均随访至今，11例患者生存至今，其中1例成功受孕并生育。结论对Ⅰa1～Ⅰb1期年轻宫颈癌患者，行保留生育功能的手术是可行的。 【关键词】宫颈肿瘤宫颈根治术保留生育功能 【中图分类号】R711.74 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0019-02 【Abstract】Objective To explore the feasibility and clinical efficacy of radical trachelectomy in early cervical cancer. Methods From Jan. 2011 to May 2013, 11 patients with la1-lb1 cervical cancer were underwent RVT and La Paroseopic Pelvic Lymphadenectomy. We Observe the duration of operations, bleeding volume, postoperative complications, and postoperative living and fertility circumstances.Results Duration of radical trachelectomy is 3.5～4.5 h, on an average of (3.5±0.8)h. Bleeding volume during operation is 200～400 ml, on an average of (298±20)ml. Menstrual status goes back to normal in a month after operation. No lymphocyst after operation and all 11 patients survived till now and one of them successfully conceived and labored.Conclusion The fertility-sparing surgery is feasible for la1～lb1 young patients with cervical cancer. 【Keywords】 cervical cancer radical trachelectomy fertility-sparing surgery 随着癌症普查技术的不断提高和广泛开展，早期宫颈癌的发病率增高，并且趋向年轻化。对于有生育要求的妇女，国外已多采用保守的方法治疗早期宫颈癌。根治性宫颈切除术为有生育要求的宫颈癌患者保留了子宫体。保留生育功能的宫颈根治术选择[1]35岁以下:①渴望生育的年轻患者,不存在不育的因素;②病灶≤2cm,浸润深度≤5mm;③ⅠA2～ⅠB1期;④组织学类型为鳞癌或腺癌;⑤原发病灶位于宫颈阴道部,术前MRI证实无宫旁或宫体受累,宫颈管诊刮阴性;⑥术中快速病理证实无盆腔淋巴结转移;⑦宫颈切面快速病理证实无癌细胞残余,切缘无瘤区距病灶≥8mm；目前其适用范围为Ⅰa1～Ⅰb1期宫颈癌患者。我院自2011年以来对11例早期宫颈癌患者成功施行了保留子宫体的根治性宫颈切除术，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料：2011年1月至2013年5月，在本院就诊的11例早期宫颈癌患者（Ⅰa1～Ⅰb1期），行保留生育功能的宫颈根治术，查阅全部患者的病历，记录患者的临床病理特点、治疗及随访资料，随访从手术当日算起。 1.2 临床特点：11例患者年龄28-35岁，平均3 2.1岁。婚育史：11例患者均有受孕史及流产史，其中9例患者有足月生产史。主要症状及体征：11例患者均有接触性阴道出血,3例患者因体检发现病变。术前病理：宫颈鳞状细胞癌。临床分期：根据国际妇产科协会（FIGO）分期标准[2]，3例Ⅰa1期，4例Ⅰa2期，4例Ⅰb1期。其中，4例患者经宫颈管搔刮，阴道镜下宫颈多点活检确诊为早期宫颈癌，3例患者因活检提示宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅱ～Ⅲ，行LEEP宫颈环切术后确诊为Ⅰa1期。4例患者宫颈赘生物活检提示宫颈鳞状细胞癌。11例患者术前行盆腹腔ＣＴ检查：均未发现盆腹腔淋巴结转移迹象。生育要求：11例患者希望保留其子宫和生育功能，2例患者强烈要求再生育。术前向患者及其家属说明情况，知情告知，签署手术同意书。 1.3 手术方式：11例患者行经阴道根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结清扫术。手术步骤：在做阴式根治性宫颈切除术（RVT）前,先做腹腔镜盆腔淋巴结切除术,若病检淋巴结阴性,则作RVT。切除同传统术式同样范围的宫旁、阴道组织，宫颈上段切缘距宫颈内口约1cm。 2 结果 2.1 病理检查：11例宫颈根治患者术中盆腔淋巴结快速冰冻病理检查显示无癌组织浸润，手术后石蜡病理切片检查，9例为早期浸润性鳞状细胞癌，浸润深度<5mm,浸润宽度<7mm。2例患者因术前行LEEP环切术，术后标本无癌残留。所有病例盆腔淋巴结均未见癌浸润。 2.2 结果：11例手术均获成功，无一例发生副损伤。11例宫颈根治手术时间为 3.5～ 4.5ｈ，平均（3.5±0.8）ｈ；出血量200～400ｍＬ，平均（298±20）ｍＬ，术后１周予以间断夹闭尿管，锻炼膀胱功能，术后2周拔除尿管，常规行B超检查淋巴囊肿及残余尿情况，无一例出现尿潴留，术后无一例出现淋巴囊肿。 2.3 随访：所有患者从手术之日起开始随访，至今。11例无瘤生存至今，术后辅助治疗及生存、生育情况：所有患者门诊按期随访，无颈管粘连发生，11例患者术后月经来潮，周期规律，量正常，无明显痛经。复查颈管内和宫颈残端液基薄层细胞检测（TCT）结果均正常，胸部Ｘ线片、盆腹腔ＣＴ及超声检查，均无复发迹象，未予辅助治疗。2例患者随访期间离婚无性生活，6例患者术后因有子女不考虑受孕，采用避孕措施。1例因个人原因两次妊娠均于早期行人工流产。1例宫外孕行腹腔镜下输卵管切除。1例成功受孕，剖宫产分娩。 3 讨论 妇科癌症手术呈现重视微创、减少术后残缺和保存生理功能趋向，患者对远期生活质量和器官功能的要求也日益受到关注。多研究显示，年轻早期宫颈癌患者，即使无生育要求，也要求保留子宫和生育功能，以满足自己的生活质量和生育储备。研究发现：宫颈癌的生长首先侵犯周围组织，累及宫体者少见，向输卵管及卵巢转移极少，直接浸润主要为宫旁浸润，远处转移主要为淋巴转移，血行转移少见，淋巴转移不是逾越式转移，而是沿淋巴管循序向上转移[3]。宫颈癌的生长转移特点为保留子宫的保守性手术提供了可行性基础。目前研究显示，对早期宫颈癌行保留生育功能的手术其治疗效果及术后复发、转移率与传统广泛子宫切除术的差异无统计学意义[4]。目前认为，术后复发同术前选择病例分期较晚、血管淋巴管瘤栓、病灶距离手术切缘较近等因素有关[5]，宫颈病灶＞2cm为复发的高危因素。[6]1987年,法国人Dargent首次提出采用腹腔镜和经阴道联合术式,即经阴道根治性宫颈切除术加腹腔镜盆腔淋巴结切除术，并于1994 年首次报道此术式；此后,其他学者陆续报道了这项手术。但要求严格掌握其手术适应症，符合以下条件的患者可进行根治性宫颈切除手术：1）希望(强烈)保留生育能力;2）没有其他生育能力受损的临床证据;3）FIGO临床分期IA2、IB1;4）肿瘤直径<2cm;5）无明显宫旁或宫体旁扩散，局限于宫颈外口，未达颈管上方及未波及内口;6）无淋巴转移。目前通过全球范围内已经开展的五百余例手术来看，已经有手术后分娩活婴的记
保留生育功能的宫颈癌手术及术后妊娠的分析
·专题综述·保留生育功能的宫颈癌手术及术后妊娠的分析 王皓洁 范颖 李斌 【摘要】宫颈癌是女性常见生殖系统肿瘤，目前发病呈年轻化趋势，未生育患者比例也随之 明显增多，保留生育功能的宫颈癌手术对此类患者尤为重要。本文将对保留生育功能的宫颈癌手术 的适应证、手术方式及术后妊娠情况进行综述。 【关键词】宫颈肿瘤；妊娠；生育功能；保守手术；新辅助化疗 Advances and obstetrical outcome of fertility-sparing surgery for cervical cancer Wang Haojie*, Fan Ying, Li Bin. *Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University-Beijing Institute of Heart Lung and Blood Vessel Diseases, Beijing 100029, China Corresponding author: Li Bin, Email: anzhenlibin@https://www.360docs.net/doc/4a15960249.html, 【Abstract】Cervical cancer is a common female reproductive system cancer, and the age of patients is getting younger and younger. As a result, fertility-sparing surgery is very important for the nulliparous patients. This article briefly summarized the indications, surgical progress and the pregnancy after the fertility-sparing surgery. 【Key word s】Uterine cervical neoplasms;Pregnancy;Fertility-sparing;Conservative surgery; Neoadjuvant chemotherapy 宫颈癌是女性常见生殖系统肿瘤，并呈年轻化发病趋势，40%确诊宫颈癌的患者处于育龄年龄[1]。一部分患者由于各种原因推迟了生育时间，但存在强烈的生育愿望，针对这一人群保留生育功能的宫颈癌手术尤为重要。目前保留生育功能的手术大致包括：根治性宫颈切除术——经阴道根治性宫颈全切术（vaginal radical trachelectomy，VRT）、经腹根治性宫颈全切术（abdominal radical trachelectomy，ART）；非广泛宫颈切除术——宫颈锥切术±辅助化疗、新辅助化疗方案＋手术治疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC＋fertility sparing surgery）。 一、根治性宫颈全切术（radical trachelectomy，RT） 1994年Dargent首先报道RT，开创了保留生育功能的宫颈癌手术的新时代。RT适用于年龄在40～45岁以下，自身无不孕因素，并有强烈生殖愿望的患者，对于肿瘤要求符合以下条件：宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）分期ⅠA1、ⅠA2和ⅠB1期；MRI 或阴道镜提示肿瘤直径2～2.5 cm；病理类型为鳞癌 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2015.01.016 作者单位：100029 首都医科大学附属北京安贞医院北京市心肺血管疾病研究所妇产科（王皓洁）；首都医科大学附属北京安贞医院妇产科（范颖、李斌） 通讯作者：李斌，Email: anzhenlibin@https://www.360docs.net/doc/4a15960249.html, 或腺癌，除外宫颈内分泌小细胞癌；无盆腔淋巴结转移[2]。 该术式要求首先进行淋巴结取样，若术中病理提示盆腔淋巴结无转移后，再行根治性宫颈切除，若冰冻病理提示存在淋巴结转移，则行宫颈癌根治手术或术后辅助化疗。在盆腔淋巴结取材方面，手术开展初期由于技术水平限制，均行开腹淋巴结取材，送检冰冻切片的淋巴结主要是可疑的淋巴结或具有代表性的淋巴结，如闭孔淋巴结和髂外淋巴结，随着前哨淋巴结定位技术的应用，可以只送检前哨淋巴结作为冰冻切片。随着腹腔镜技术应用于该手术，腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术不仅包括完整的淋巴结切除，而且还包括宫旁组织的切除，这是患者术后复发的重要影响因素。对于宫旁组织，需切除阴道壁、阴道旁组织及骶、主韧带各至少2 cm。若术中冰冻病理提示淋巴结无转移，即可行宫颈全切术，为避免复发，应切除尽量多的宫颈组织。但切除过大范围的正常宫颈组织又可能导致生育功能的丧失，并且考虑到保留更多的宫颈间质会增大了成功妊娠的可能性，更大的宫腔容量也同时减小了上行性感染和胎膜早破（PROM）的风险。故一般建议切除宫颈范围为肿瘤边缘外1 cm，有些文献建议仅切除5～8 mm，所以宫颈广泛切除范围包括距离肿瘤边缘以上0.5～1.0 cm的全部宫颈[3]。最终
妊娠合并宫颈癌治疗现状及进展
妊娠合并宫颈癌治疗现状及进展 宫颈癌是妊娠合并妇科肿瘤中最常见的，其发病率为0.1/万～12/万。据文献报道，妊娠合并宫颈癌的患者多数为早期，其中70%为国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO，2018）临床分期的Ⅰ期宫颈癌。针对妊娠合并宫颈癌，目前国际上并没有统一的治疗标准。基于2014年欧洲妇科肿瘤协会（European Society of Gynecological Oncology，ESGO）和国际妇科肿瘤学会（International Gynecologic Cancer Society，IGCS）第二次国际会议共识，2013年欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）临床实践指南，2018年我国妊娠合并子宫颈癌管理的专家共识和2019年美国国立综合癌症网络（NCCN）宫颈癌指南，本文就目前国内外诊治的现状进行阐述。 1 诊断 妊娠期宫颈癌的筛查与非妊娠期患者相似，仍然遵循“三阶梯”的原则。对于细胞学发现的低级别病变可推迟至产后再行进一步检查；而高级别病变（HSIL），非典型腺细胞（AGC）、原位腺癌（AIS）或妇科检查时肉眼可见宫颈外观异常，需进一步行阴道镜活检以排除浸润性肿瘤，行阴道镜宫颈活检时禁止行颈管内搔
刮，以避免流产。一旦排除浸润性癌，宫颈癌前病变可推迟至产后再行治疗，因为其进展为浸润癌的可能性非常小（0～0.4%）。 妊娠期行宫颈锥切术的唯一指征是高度可疑浸润癌，其目的不是对宫颈病变进行治疗，而是通过手术切除获取足够的标本行病理学检查以明确诊断。由于妊娠期宫颈锥切术可导致母体严重出血、流产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎等严重并发症，故多数学者推荐妊娠期宫颈锥切术最好选择在14～20周为宜，孕24周后，锥切术应延迟至胎儿成熟、结束分娩后再进行。 2 影像学检查 MRI可以较为准确地评估肿瘤大小、宫旁间质有无浸润以及盆腔及腹主动脉淋巴结转移情况。多数研究认为，孕期MRI检查是比较安全的，Ray等对1720例在早孕期接受MRI的出生儿进行了为期4年的随访，发现早孕期MRI检查并不增加胎儿异常的风险。美国放射学会明确提出，目前并未发现MRI暴露会对发育中的胎儿产生有害的影响。因此妊娠期一旦确诊为宫颈癌，需尽早行MRI 评估。 NCCN指南推荐对局部晚期及以上宫颈癌患者行PET检查，评估有无远处转移。但PET因需要采用放射性核素进行标记，同位素存在放射性，因此既往认为不应在妊娠期使用。近年，Zanotti-Fregonara等报道了6例妊娠合并恶性肿瘤患
宫颈癌-FIGO分期
宫颈癌-FIGO分期
宫颈癌分期及临床实践指南 前言：国际妇产科协会（FIGO）和国际妇科肿瘤协会（IGCS）共同制定的《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》以循征医学为依据，完整介绍了常见的妇科恶性肿瘤的分期，简明扼要介绍了各种妇科恶性肿瘤的处理原则和治疗方案，对广大妇科肿瘤医师的临床实践有很大的指导意义。同时，FIGO和IGCS 依据临床诊治的进展对指南进行更新。 中山大学的林仲秋教授等人将目前FIGO和IGCS推广的指南第三版翻译成中文，现摘取宫颈癌分期及临床实践指南的主要内容刊登于中国医学论坛报，希望能更好地推广该指南，促进我国妇科肿瘤诊治水平并和国际相接轨。 最后，感谢FIGO、FIGO妇科肿瘤委员会、IGCS和FIGO妇科肿瘤委员会主席HYS Ngan（颜婉嫦）教授的支持。 曹泽毅 中华医学会妇科肿瘤学分会主任委员 宫颈癌分期 临床－诊断分期 宫颈癌的分期根据临床估计，因此必须对所有病人进行仔细的临床检查，最好由有经验的医生在麻醉下进行。临床分期一定不能因为后来的发现而改变。如果某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。 可以进行以下检查：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X线检查。可疑的膀胱或直肠受累应该通过活检和组织学证据证实。宫颈锥切或部分切除也被认为是一项临床检查，经此确定的浸润癌也包括在报告中。 可选择的其他检查有：腹腔镜、超声、CT
扫描、MRI及正电子发射断层扫描术（PET），这些检查对于确定治疗方案是有价值的，但这些检查一般不易做得，而且结果多变，因而这些检查结果不能作为改变临床分期的依据。在CT扫描引导下对可疑淋巴结进行细针穿刺抽吸（FNA）有助于确定治疗计划。 术后病理分期 经过手术治疗的病例，病理专家可以根据切除组织中的病理改变更精确地描述疾病范围。这些结果不能改变临床分期，但可以以疾病的病理分期描述方式记录下来。TNM的分期正适合此目的。在极少数情况下，术前没有诊断为浸润性宫颈癌而仅做了子宫切除术，这些病例不能进行临床分期，也不能包含在治疗统计中，但可分开报告。 在首次诊断时就应确定临床分期并且不能再更改，既使复发也不例外。 只有严格按照临床分期的原则进行分期，才有可能比较临床资料和不同治疗方法的效果。 分期说明 0期指不典型增生细胞累及上皮全层但无间质浸润。
妇产科主治医师-妇产科案例分析题-2
妇产科主治医师-妇产科案例分析题-2 (总分：100.00，做题时间：90分钟) 一、论述题(总题数：0，分数：0.00) 二、问题十一(总题数：6，分数：10.00) 1.提示：宫颈活检为重度不典型增生 目前的正确处理是（分数：1.00） A.双附件切除术 B.抗炎药物治疗 C.子宫全切术√ D.全子宫切除加双附件切除术 E.全子宫切除术加双附件切除术加盆腔淋巴结清扫术 F.继续定期复查宫颈刮片 解析： 提示：宫颈刮宫回报Ⅱa级 （分数：2.00） (1).目前的正确处理是（分数：1.00） A.胸透 B.B超 C.物理治疗√ D.血常规 E.尿常规 F.宫颈活组织检查 解析： (2).做如上治疗应注意以下几项（分数：1.00） A.应注意有无颈管狭窄√ B.治疗时间应选择在月经干净后3～7日内进行√ C.月经期进行治疗 D.术后禁盆浴，禁性交√ E.每日冲洗阴道 F.有阴道炎不宜做√ 解析： 2.提示：宫颈刮宫回报Ⅱb级 目前的正确处理是（分数：1.00） A.血常规 B.尿常规 C.B超 D.盆腔检查 E.胸透 F.宫颈活组织检查√ 解析：
3.提示：术后病理回报为癌灶浸润，深度为6mm 目前确切的诊断是（分数：2.00） A.急性宫颈炎 B.慢性宫颈炎 C.宫颈癌Ⅰb期√ D.宫颈癌Ⅱb期 E.宫颈癌Ⅱ期 F.宫颈癌Ⅲ期 解析： 4.提示：宫颈活检为宫颈癌，浸润深度为5mm 目前的正确处理是（分数：2.00） A.宫颈锥切术 B.双附件切除术 C.全子宫+双附件切除术 D.全子宫广泛性切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留√ E.全子宫切除术 F.继续观察 解析： 5.首先应做的检查是 （分数：2.00） A.血HCG B.宫颈刮宫√ C.指检 D.阴道镜 E.X光 F.B超 解析： 三、问题十二(总题数：6，分数：10.00) 6.提示：行缩宫素激惹试验：多次宫缩后连续出现晚期减速。 最可能的诊断是（分数：2.00） A.可疑胎儿宫内窘迫√ B.胎头受压 C.脐带受压 D.胎盘功能正常 E.胎盘功能减退√ F.胎儿过度成熟 解析： 7.提示：查体；BP 120/80mmHg，胎位左枕前，无宫缩，胎心146次/分。为了解胎儿情况，需做的初步检查有（分数：2.00）
李明珠-妊娠期宫颈癌前病变及宫颈癌的临床分析
妊娠期细胞学的变化
妊娠期宫颈癌前病变及宫颈癌的 临床分析
北京大学人民医院 李明珠 魏丽惠
? 细胞学判读难度增加 ? 高雌激素状态的影响 --不成熟化生 --基底细胞增生 --蜕膜化：在孕激素的作用下，子宫内膜进一步增厚，螺旋 动脉增大、管壁增厚、毛细血管广泛扩张、血供更加丰富、 子宫内膜腺体粗而弯曲，腺体分泌功能更加旺盛、结缔组 织细胞增大等 --A-S反应：染色质增多，胞浆丰富空泡状，核排列方向紊 乱，常突出于腺腔面，上皮可呈假乳头样增生
1
妊娠期生理学变化 ? 宫颈增大
—宫颈间质中平滑肌纤维增生，宫颈管内上皮外移， 中孕早期最明显宫颈管内的上皮外翻至宫颈表面.
妊娠期生理学变化 ? 宫颈管内的柱状上皮增生.
– 大量宫颈粘液产生.
蜕膜反应
宫颈表面弥漫的改变 宫颈表面 弥漫的改变 阴道上皮的蜕膜反应
妊娠期生理学变化 ? 子宫血流增加
– 宫颈充血:宫颈蓝紫色 (Chadwicks’ sign)
? 宫颈阴道部变软(Goodell’s or Hegar’s sign)
查德维克征阳性 查德维克征阳性 Positive Chadwick Sign( Sign(宫颈蓝紫色)
正常- 孕晚期
妊娠期阴道镜检查的目的
? 确定是否存在宫颈浸润癌. ? 决定是否有活检的必要. ? 决定病变是否需要治疗. ? 难点： 子宫颈可视受阻 血供改变 继发的子宫颈蜕膜变化
大多数在孕期发现的预后不良的HPV相关的疾病都是已经 诊断为微小浸润癌或者癌的病例，而不是 CIN
宫颈浸润癌
妊娠期HPV感染
妊娠女性的HPV感染情况 ? 妊娠女性的HPV感染率较非妊娠高48%-72% ? 妊娠组高危HPV感染的发生率高出52-100% ? 妊娠早期到晚期，HPV检出率差异不大， 产后4-12周明显下降
Aydin Y et al. Eur J Gynecol Oncol 2010;31:72-74
湿疣 HPV感染 CIN 癌
6/26/2017
HPV的感染率在妊娠女性（10.1%）和非妊娠女性 （11.4%）并无差异
Roda Husman,J Med Virol1995 Chan PL, J Med Virol2002
妊娠是否增加HPV感染率仍有争议
6/26/2017
妊娠合并湿疣
下生殖道湿疣是不是剖宫产的指征？ ? 产道梗阻，大出血风险 ? 反复发作性呼吸道乳头状瘤（JORRP） --0.7% --剖宫产预防JORRP是不必要的
Syrjanen S et al. APMIS 2010;118:494-509 Wokowki et al. MMWR 2010;59:1-101
Catharine C. Lopaschuk. New approach to managing genital warts. Can Fam Physician 2013;59:731-6
6/26/2017
六种癌症临床分期
肺癌的临床分期 0期 (肺癌原位期) ：T IS N0 M O ⅠA ：T1N0M0 ⅠB ：T2N0M0 ⅡA ：T1N1M0 ⅡB：T2N1M0， T3N0M0 ⅢA ：T3N1M0，T1-3N2M0 ⅢB：T4任何NM0，任何TN3M0 Ⅳ（肺癌晚期）：任何T任何NM1 TNM分期： 原发肿瘤（T） T0：无原发肿瘤证据 T IS：原位癌 T1:：肿瘤最大径≤3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕 T2：肿瘤最大径>3cm；在主支气管（距隆凸≥2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏胸膜 T3：肿瘤可以任意大小；位于主支气管（距隆凸≥2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上沟癌）、膈肌、纵膈胸膜或壁心包 T4：肿瘤可以任意大小；同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵膈、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液 淋巴结（N） N X：不能确定局部淋巴结受累 N0：无局部淋巴结转移 N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结 N2：转移到同侧纵膈和（或）隆凸下淋巴结 N3：转移到对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结 远处转移（M） M X：不能确定有远处转移 M O：无远处转移 M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节） 胃癌的临床分期 0期：T is N0M0 IA期：T1N0M0 IB期：T1N1M0、T2N0M0 IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0 IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4a N0M0 IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4a N1M0 IIIB期：T3N3M0、T4a N2M0、T4b N0M0、T4b N1M0 IIIC期：T4a N3M0、T4b N2M0、T4b N3M0 IV期：任何T任何NM1 原发肿瘤（T） T X：原发肿瘤无法评价
宫颈癌-FIGO分期
宫颈癌-FIGO分期 宫颈癌分期及临床实践指南 前言：国际妇产科协会（FIGO ）和国际妇科肿瘤协会（IGCS）共同制定的《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》以循征医学为依据，完整介绍了常见的妇科恶性肿瘤的分期，简明扼要介绍了各种妇科恶性肿瘤的处理原则和治疗方案，对广大妇科肿瘤医师的临床实践有很大的指导意义。同时，FIGO和IGCS 依据临床诊治的进展对指南进行更新。 中山大学的林仲秋教授等人将目前FIGO和IGCS推广的指南第三版翻译成中文，现摘取宫颈癌分期及临床实践指南的主要内容刊登于中国医学论坛报，希望能更好地推广该指南，促进我国妇科肿瘤诊治水平并和国际相接轨。 最后，感谢FIGO、FIGO妇科肿瘤委员会、IGCS和FIGO妇科肿瘤委员会主席HYS Ngan （颜婉嫦）教授的支持。 曹泽毅 中华医学会妇科肿瘤学分会主任委员 宫颈癌分期 临床一诊断分期 宫颈癌的分期根据临床估计，因此必须对所有病人进行仔细的临床检查，最好由有经验的医生在麻醉下进行。临床分期一定不能因为后来的发现而改变。如果某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。
可以进行以下检查：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X线检查。可疑的膀 胱或直肠受累应该通过活检和组织学证据证实。宫颈锥切或部分切除也被认为是一项临床检查，经此确定的浸润癌也包括在报告中。 可选择的其他检查有：腹腔镜、超声、CT 扫描、MRI及正电子发射断层扫描术（PET）, 这些检查对于确定治疗方案是有价值的，但这 些检查一般不易做得，而且结果多变，因而这些检查结果不能作为改变临床分期的依据。 在CT扫描引导下对可疑淋巴结进行细针穿刺 抽吸（FNA ）有助于确定治疗计划。 术后病理分期 经过手术治疗的病例，病理专家可以根据切除组织中的病理改变更精确地描述疾病范围。这些结果不能改变临床分期，但可以以疾病的病理分期描述方式记录下来。TNM的分期正适合此目的。在极少数情况下，术前没有诊断为浸润性宫颈癌而仅做了子宫切除术，这些病例不能进行临床分期，也不能包含在治疗统计中，但可分开报告。 在首次诊断时就应确定临床分期并且不能再更
宫颈癌晚期看中医可以活多久
宫颈癌是一种比较常见的妇科肿瘤，一旦患上将会严重影响到女性的身体健康。宫颈癌晚期病情较重，患者体质较弱，此时安全、副作用小的中医治疗更加适合患者，而且在减轻痛苦，提高生存质量，延长生命方面有积极的作用，那宫颈癌晚期看中医可以活多久呢？ 关于宫颈癌晚期中医治疗还能活多长时间这个问题，并没有明确的答案，跟患者的身体机能、精神状况、病理分型、曾经的治疗方法、病情严重程度以及中医治疗方案等有关，不同的患者治疗方案不同，产生的治疗效果不同，生存时间也会不一样，不过经中医治疗后的患者生存期能够得到明显的延长。中医是我国的传统医学，在治癌方面有独特的优势，可以贯穿整个治疗过程，不仅能用作保守治疗，也能联合西医对患者进行综合治疗。 中医治疗宫颈癌已经有几千年的历史了，其抗癌功效已经得到了大量临床实践的证实。中医治疗不仅有助于抑杀机体内的癌细胞，控制病情的进一步发展，还有助于调理患者的机体，增强机体的免疫力和抵抗力，提高患者的自身抗癌能力，提高生存质量，延长生存时间。中医治疗讲究辨证施治，根据患者的具体情况具体分析，制定合适的方案，一定要在专业的中医指导下用药，切勿盲目用药，另外宫颈癌的治疗是一个长期的、艰巨的、复杂的过程，患者一定要严重遵循医嘱用药，切勿在病情好转后盲目停药，以免加重病情，甚至缩短寿命。 郑州希福中医肿瘤医院院长袁希福从事中医治疗肿瘤近40年，在传统中医理论及袁氏"阴阳平衡疗法"的基础上，结合多年临床抗癌实践经验，把传统中医药理论与当代免疫理论、细胞分化增殖周期理论及基因理论等医学理论有机嫁接，融会贯通提出专业治疗各种恶性肿瘤的中医药新思路、新理论-三联平衡理论。而该理论的实质内涵就是：抓住关键病机--“虚”“瘀”“毒”，统筹兼顾，采取“扶正”“通淤”“祛毒”三大对策，有的放矢，重点用药，将扶正补虚，疏导化瘀，攻毒排毒三方面根据患者具体情况辨证施治用药，从而达到调节人体阴阳、气血、脏腑生理机能平衡的根本目的。多年来，以三联平衡理论为指导用药，已帮助众多患者减轻了痛苦，延长了生命，甚至使一些患者实现了临床康复或长期带瘤生存。 部分参考案例： 案例1：李亚琴，宫颈癌，山西省长治市人 2012年11月26日，因身体不适，到郑州市上街区人民医院检查，被诊断为：宫颈低分化鳞癌。2013年3月8日在山西省肿瘤医院行“宫颈癌根治术”，术后第1次化疗时就呕吐剧烈、脱发、白细胞急剧下降，因害怕复发，又坚持做了1次化疗和20次放疗，然而病情还是转移了，2013年6月14日，在河南省肿瘤医院复查示:双侧腹股沟散在小淋巴结。经人介绍于2013年6月17日到郑州希福中医肿瘤医院寻求中医治疗。 初诊时，李亚琴情况较差，白细胞含量偏低，面黄肌瘦，经常出现腰痛，小便疼痛。袁希福查看其面色、舌苔情况后，遂为其开具了一个疗程的中药。服药1个月，她的精神、气色明显改善;服药3个月，病人浑身无力、出虚汗、食欲不振等症状皆好转:服药1年，恢复得跟正常人一样，每天都到公园做操，跳广场舞。 2017年8月23日,为表达对袁希福院长的感恩之情特敬献锦旗一面，随后受邀参加了希福中医第五届百位抗癌明星康复经验交流大会,与大家分享自己的抗癌康复经验。2019年10月已经吃500多付中药的李亚琴再次复诊，病情依然稳定，而且从两年前，她便开始正常上班了。
NCCN宫颈癌临床实践指南
原文地址：《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读作者：wzzblog 国际妇产科学杂志 2010 年 2 月第 37 卷第 1 期 J Int Obstet Gynecol，February 2010，Vol. 37，No. 1 ·标准与指南· 《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读林仲秋罗祥美 作者单位: 510120 广州，中山大学附属第二医院（林仲秋）；云南 省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科（罗祥美） 编者按：《NCCN（National Comprehensive Cancer Network）肿瘤学临床实践指南》是由 21 家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，该指南每年均更新。最近，NCCN 公布了 2010 宫颈癌、卵巢癌、子宫肿瘤治疗指南。为了使广大读者及时了解国际上有关妇科肿瘤的学术动态，我刊特邀请中山大学附属第二医院妇科肿瘤专家林仲秋教授和云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科罗祥美医生对这个指南进行解读。 2010 年 1 月，NCCN（National Comprehensive Cancer Net- work）公布了《2010 宫颈癌临床实践指南》，2010 版指南对2009 版指南做了一些细微修订，基本采纳了 2009 版的全部内容。为使大家对 2010 版有个全面的了解，有必要把 2009 和2010 版指南主要更新及主要内容一起介绍。 《2009 宫颈癌临床实践指南》主要更新内容 1. 对ⅠB1 期和ⅡA 期（≤4 cm）宫颈癌的治疗，2008 指 南推荐行“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋 巴结取样”，2009 指南更改为“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”，也就是把常规进行主动脉旁淋巴结取样改为有选择性地进行。
一例晚期妊娠合并宫颈癌的化疗护理
一例晚期妊娠合并宫颈癌的化疗护理 发表时间：2018-11-07T11:13:37.117Z 来源：《药物与人》2018年7月作者：蒋莎莎 [导读] 对于妊娠来说本是一件喜悦是事情，但是当人们查出合并恶性肿瘤时，往往会出现焦虑和恐慌，一是害怕恶性肿瘤威胁自己的生命，二是担心腹中胎儿的是去是留. 蒋莎莎（四川大学华西第二医院妇科出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室四川省成都市 610000）摘要:对于妊娠来说本是一件喜悦是事情，但是当人们查出合并恶性肿瘤时，往往会出现焦虑和恐慌，一是害怕恶性肿瘤威胁自己的生命，二是担心腹中胎儿的是去是留；对于晚期妊娠合并宫颈癌的病人来说心情是无比复杂的，在现有的医学条件下，人们也在不停的探索有无两全其美的办法，既能保全腹中胎儿，又能争取合适的机会根治疾病，继而出现晚期妊娠合并宫颈癌接受化疗的患者，对于这样特殊 的患者，做好优质的护理是很有必要的。 关键词晚期妊娠宫颈癌化疗护理 妊娠合并宫颈癌(cervical cancer in pregnancy)尚无明确定义。目前多数认为应定义为妊娠期间和产后6～12 个月内发现宫颈癌患者都属此范围,因此,妊娠合并宫颈癌所涉及的时期除妊娠期、分娩期外,还包括了产后约1 年的时期内,故将其称之为妊娠相关性宫颈癌(cervical cancer associated with pregnancy) 可能更为恰当。这样划分的原因可能是这段时期内,由于妊娠期患者独特的生理状况,决定了肿瘤的生物行为特征与预后和非孕期患者有所不同妊娠合并宫颈癌发病率国外报道为0.01%～0.10%，国内报道为0.92%～7.05%。宫癌是妇科最常见的恶性肿瘤，近几年发病有年轻化趋势，因此妊娠合并宫颈癌势必有增多趋势，但因妊娠这一特殊的生理状态，容易延迟和错误诊断，影响患者预后。妊娠合并宫颈癌在临床上较为罕见，由于疾病的特殊性，在治疗方式的选择上比较矛盾，不仅需要考虑肿瘤分期、孕周，还要考虑孕妇、家属在保留胎儿上的意见以及胎儿的成活率。 病史摘要 患者女，31岁，因“G3P1+1宫内孕33周，发现宫颈癌20+天。”于3月11入院。患者平素月经规则，末次月经2017-7-23，预产期2018-4-29。患者未建卡定期产检，先后3次于外院行产科b超检查示未见明显异常。妊娠后阴道有异常分泌物流出，并逐渐增多无异味。孕32+6周（2018-2-16）患者无明显诱因出现阴道少量流血，色鲜红伴洗肉水样液体流出，无腹痛腹胀、胸闷、气促等不适，与外院活检示宫颈低分化乳头状鳞状细胞癌，未做治疗。2018-2-27我院门诊检查示：晚孕宫颈癌，建议住院治疗。 诊疗过程 入院后查体，内科检查无特殊。专科查体：产科专科查体：G3P1+1 末次月经：2017-7-23，孕产期2018-4-29 宫高：31cm，腹围：94cm,胎方位：LOA,胎心：136次/分体表面积：1.54㎡。家族肿瘤史：父亲因鼻咽癌05年去世。妇科情况:外阴：发育正常。阴道：通畅，无畸形，粘膜色泽正常，分泌物多，白色稀薄样，无异味。宫颈：界限不清，巨大菜花状赘生物直径约6cm，有接触性出血。左附件：未扪及异常。右附件：未扪及异常。盆腔：未扪及异常。宫旁：未扪及异常。 检查结果：2018-2-28外院病检示：宫颈活检组织，低分化乳头状鳞状细胞癌。MRI：宫颈站位外生型宫颈间质环大部分消失。初步诊断：宫颈低分化乳头状鳞状细胞癌1b2期 G3P1+1 33周宫内孕单活胎头位诊断明确，全科讨论后，建议先化疗一次。评估胎儿可存活后，与患者及家属沟通可考虑终止妊娠，终止妊娠同时行宫颈癌治疗。可否直接手术需到时评估，告知术后可能需补充放、化疗。入院后再次告知患者及家属化疗近期对胎儿影响不大，远期不清，化疗效果可能不佳，及化疗风险，进行沟通后患者及家属要求化疗。与临床药师共同制定化疗方案为：紫杉醇210mg ivgtt+DDP802mg ivgtt d1。患者因阴道出血时间长使用头孢西丁2givgtt q8h预防感染。 用药护理：1)胃肠道反应的护理。恶心、呕吐是化疗最常见的消化系统反应。患者在化疗3 d后出现食欲不佳，指导患者可以根据自己的食欲合理安排进食时间及进食量，在呕吐严重时为保证孕期营养摄入，可遵医嘱静脉输入营养剂、止吐剂，并且监测血电解质。 (2)骨髓抑制的护理。骨髓抑制在用药后7～11 d最严重，紫杉醇引起的骨髓抑制是受剂量限制的毒性反应，通常停药后很快恢复。长时间输注紫杉醇时，中性粒细胞减少较为严重，可给予粒细胞集落刺激因子(G．CSF)来减少这种毒性反应发生率。所以化疗期间 2次／周查血常规。嘱患者注意口腔和皮肤清洁并遵医嘱使用升白药提高患者免疫力。通过治疗患者白细胞数值在4 d后恢复正常。 (3)告知患者脱发是暂时现象，停药几周后头发会重新生长，建议患者化疗期间剪短发，戴假发、帽子或头巾。脱发期间每日予以更换床单，枕套。 (4)鼓励患者孕期化疗期间多饮水，每日饮水2000ml以上，促进药物的代谢，减少顺铂对肾脏的毒性。要求患者及家属严格记录尿量，定期监测肝肾功能。 心理护理：①入院后向患者及家属介绍医院和科室的规章制度、病区环境、主管医生及护士、同病室的室友，消除患者对环境的陌生感。主动与患者谈心，关心、爱护、鼓励开导患者，使患者面对现实，振奋精神，设法提高患者战胜疾病的信心。 ②充分调动患者家属、亲人的一切积极因素，协助、配合医护人员共同战胜疾病。主动向患者丈夫介绍疾病的治疗方案、手术目的、意义以及疾病的愈后。要求其丈夫正确对待妻子面临的这种特殊手术治疗，更加关心体贴患者，鼓励患者配合治疗。 ③严格执行保护性医疗制度，不与患者谈论刺激性的话题。由责任护士向家属和患者讲解与疾病有关的知识，简单介绍麻醉方式和手术过程，以及可能出现的不适反应和处理对策。消除患者对手术的恐惧和疑虑，鼓励患者以正确的态度对待手术主动配合治疗。孕期化疗可以延缓疾病进展，延长孕周，提高胎儿活产率。其弊端是化疗可能发生骨髓抑制、剧烈呕吐等全身各系统的不良反应；剧烈呕吐引起宫缩，可能导致流产或早产；化疗可能会引起胎儿致畸、宫内发育不良；对胎儿也可能有远期影响，需终身随访。化疗期间如病情进展，随时可能需要终止妊娠。但国外有学者观察3例Ibl、It b妊娠合并宫颈癌患者，采用紫杉醇联合铂类新辅助化疗至分娩后行根治性手术，所有新生儿均未发现畸形[1 ]。国内亦有报道在孕中期化疗，由于胎儿各器官已经分化成熟，化疗药物对胎儿的不良反应明显降低” [ 2 ] 化疗用药期间，患者生命体征平稳，自觉胎动好，未诉特殊不适，胎心136次/分，出院 出院指导：注意休息，加强营养，注意口腔卫生，忌食生冷食物，避免到人多场合，防止感冒，定期化疗，若有不适，及时就诊，每周复查血常规1-2次；定时产检，注意胎动、腹痛、阴道流血情况，如有异常及时就诊；出院后10天左右于妇科门诊复查评估手术时机。