肝硬化病人地护理

肝硬化病人的护理（cirrhosis of liver）

【肝脏生理解剖】?肝脏是机体代的枢纽

?肝脏的主要功能：①物质代：白蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原②分泌胆汁

③激素灭活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素④解毒作用：血氨

?门静脉和肝动脉双重供血：①门V－－提供营养②肝A－－提供氧气

以肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成、再生结节为特征的慢性肝病

以肝功能损害、门静脉高压为主要临床表现，晚期出现严重并发症

发病高峰年龄35~50岁，男性>女性出现并发症时死亡率高

【病因】

①病毒性肝炎: 乙型丙型丁型重叠感染

②酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力；乙醇及其中间代产物乙醛→酒精性肝炎→肝硬化

④循环障碍：慢性心衰、缩窄性心包炎、肝、门静脉阻塞→肝淤血缺氧→肝细胞坏死、纤维化→淤血性肝硬化③胆汁淤积⑤药物或化学毒物：甲基多巴、双醋酚汀、异烟肼；四氯化碳、磷、砷

⑥血吸虫性肝纤维化：我国长江流域多见

⑦其他：脂肪肝、遗传代性疾病、自身免疫

【病理生理】肝细胞变性坏死、再生结节形成；纤维结缔组织增生、假小叶形成→再生结节挤压；血管床缩小、闭塞、扭曲；门静脉、肝静脉、肝动脉→小支关系失常交通吻合支形成→门静脉高压

（一）门静脉高压

门静脉特点：

1.门静脉收集腹腔内不成对器官的血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏，

2.其起止端均为毛细血管

3.门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构。

4.门静脉与腔静脉之间存在交通支

①食管下段、胃底交通支通支②直肠、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支

2.脾大、脾功能亢进：门静脉高压→脾脏长期充血→①脾大②脾纤维组织增生，脾髓细胞再生→脾功亢进→全血细胞减少

3.腹水：形成机制：门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成↑、抗利尿激素、醛固酮↑、有效循环血量不足

【护理评估】（一）健康史 1.与发病原因有关的信息 2.过去史及发病情况

（二）身体状况

代偿期: 症状轻、缺乏特异性

失代偿期: 症状显著（肝功能减退症状、门静脉高压症状）

1.代偿期肝硬化

?症状：乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛

?体征：消瘦肝、脾轻度肿大

?实验室检查：肝功基本正常

2.失代偿期肝硬化：肝功能减退和门静脉高压导致的症状和体征

（1）肝功能减退临床表现

?全身症状体征：消瘦、乏力、不规则低热、肝病病容、黄疸、口角炎或舌炎

?消化道症状：腹胀、腹泻、厌食、呕吐

?出血倾向和贫血：凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管通透性性增

?分泌失调：雌激素↑、肾上腺皮质功能↓、醛固酮↑、抗利尿激素↑

（2）门静脉高压临床表现

?脾大---左肋下扪及

?巨脾----脐下

?脾功能亢进----全血细胞减少

侧支循环的建立与开放

呕血、黑便

?腹水：是最突出的表现

▲门静脉高压：正常13—24cmH2O

腹水形成原因①门静脉高压：＞30cmH2O ②血浆胶体渗透压下降：白蛋白＜30g/L

③淋巴液生产过多

④继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加

⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加

⑥有效循环血容量不足→肾血流量↓→肾小球滤过↓

其他：肝触诊：

早期：肝肿大,表面光滑,中等度硬

晚期：肝脏缩小,表面呈结节状,质地硬

（3）并发症

食管胃底静脉曲破裂出血：最常见的并发症表现：呕血、黑便、休克或诱发肝性脑病

*原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素

*感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道*原发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减

肝性脑病：为最严重的并发症，最常见的死亡原因

常见于：肝硬化（最多见）、门体分流手术、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重的胆道感染

诱因：上消化道出血、摄入过多的蛋白质、大量排钾利尿药的应用、放腹水、感染、镇静剂和麻醉剂的应用、便秘和糖尿病

特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血

低钠：摄入不足利尿、放腹水可诱发肝性脑病。

低钾、低氯与代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿、高渗糖醛固酮↑

低钾、低氯与代碱：腹泻、利尿可诱发肝性脑病。

【护理评估】（三）辅助检查1.实验室检查

2.影像学检查

?B超: 可显示肝脾大小、形态、肝实质、腹水

?X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损--食道静脉曲

?CT和MRI: 显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水

?血管造影检查

3.镜检查:直接窥见静脉曲的部位、围、程度、有无糜烂、出血等, 对判断出血部位、病因有重要义,并可行镜下治疗。

（三）心理社会状况

【护理诊断/问题】

1.体液不足：与出血有关 3.体液过多：腹水，与肝功能减退有关、门静脉高压有关

4.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病

5.焦虑/恐惧：与担心疾病的预后，经济负担有关

2.营养失调：低于机体需要量:与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关

【计划与实施】

（一）食管胃底曲静脉破裂出血的防治

1.非手术治疗与护理：适应症：黄疸、大量腹水、肝功能严重损害并发上消化道出血者（1）补充血容量

（2）药物止血：垂体加压素静脉滴注---收缩血管；其他止血药物的应用

（3）三腔二囊管压迫止血

注意：插管长度、注入胃气囊及食管气囊的气体量、牵引力度、放气的间隔时间和放气的时间、拔管的时间和放气后观察的时间

①插管前准备：（解说、检查三腔管、用物准备）

②插管方法：（表麻→涂润滑油→插管→嘱吞咽→深60~65cm→充胃囊150～200ml→外拉→牵引500g→等渗盐水洗胃→充食道囊100～150ml。

③置管后护理：（头侧偏、观察呼吸、口鼻腔护理、调整牵引、12小时放气30分钟、记录胃液、观察效果、拔管）

1.插管前先向病人做好解释工作

2.插管前：仔细检查，确定食管引流管、胃管和食管囊管、胃囊管通畅、做好标记。

3.插管到胃（65cm）：抽胃液、先向胃囊里注入气体约150-200ml，再向食管囊里注入气体约100ml，封闭管口

4.管外以绷带连接0.5kg的沙袋，做持续牵引

5.将食管引流管和胃管连接负压吸引器或定时抽吸。观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色和量。

6.气囊压迫一般以3~4天为限，继续出血者可适当延长。出血停止后，放松牵引，放出囊气体，保留管道继续观察24h，未再出血考虑拔管。拔管前口服液体石蜡油。

7.保持插管侧鼻腔清洁湿润，每日向鼻腔滴3次石蜡

8.放置三腔管后12小时后，应放气20~30min后再注气，以免食管胃底黏膜受压过久而导致黏膜的糜烂和出血

9.定时测量气囊压力，以防压力不足达不到止血目的，或压力过高导致组织坏死

1、置管长度：50-65cm（同插胃管）

2、充气：先胃囊（150-200ml），后食管（100-150ml）

3、0.5kg重物牵引 5、拔管前喝液体石蜡20-30ml

4、放置三腔管后12小时，应放气20~30min后再注气，以免食管胃底黏膜受压过久而导致黏膜的糜烂和出血

放气：先食管囊，后胃囊（避免突然脱落造成窒息）

（4）镜治疗：是目前治疗食管胃底曲静脉破裂出血的重要手段

?硬化剂注射疗法：鱼肝油酸钠近期效果好，复发率高

?食管曲静脉结扎术：结扎器用橡胶圈扎在曲静脉的基底部，是控制急性出血的首选方

法

?组织粘合剂止血法

（5）经颈静脉肝门体分流术：是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属支架维持其永久

性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲破裂出血，促进腹水吸收。

（6）预防出血：预防首次出血：普萘洛尔，有禁忌症者镜套扎或注射硬化剂。

预防再次出血：镜套扎或注射硬化剂，普萘洛尔，组织胺类药物

（二）手术治疗与护理

适应症：无黄疸、无明显腹水的大出血患者

手术方式：门体分流术、断流术、脾切除术

1.门体分流术: 非选择性门体分流术:脾腔静脉/肠系膜上静脉/下腔静脉’；选择性门体分流术

2.断流术：贲门血管断流术

3.脾切除术

（三）营养支持及保肝治疗

1.介绍营养支持相关知识

2.与患者共同制定饮食计划

?饮食要求：肝功能损害轻者：三高一低饮食；肝功能损害重和分流术者：限蛋白质和含氮饮食腹水者：限水限钠

?养成规律进食的习惯

?家属按要求给患者准备喜好的食物

?无渣饮食

3. 补充营养物质：肠外营养、输血、人体白蛋白

4. 保护肝脏

肝药物的应用，损害肝脏药物禁用

补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的应用

5. 定时评估患者饮食及营养状况

（四）腹水的治疗与护理

治疗:1. 限制水、钠的摄入:

①钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日 60~90mmol/d②水：显著低钠血症 500ml~1000ml/日

③卧床休息

2.增加水、钠的排出:

①利尿剂:螺酯和呋塞米:监测血钾②导泻:口服甘露醇

③腹腔穿刺放腹水----大量放腹水诱发肝昏迷

3.提高血浆胶体渗透压：新鲜血、血浆、白蛋白

4.自身腹水浓缩回输

5.颈静脉肝门体分流术

6. 腹水患者的护理：①定期测腹围体重②呼吸困难时，去半坐卧位

（五）并发症的观察与护理

1. 肝性脑病：

①避免诱因

②禁用肥皂水灌肠

③术前口服肠道抗生素

④补支链氨基酸

⑤限制蛋白质的摄入，减少血氨的来源

⑥便秘者—口服乳果糖，促肠道的氨排出

⑦密切观察病情：意识、行为

⑧确诊肝性脑病---降血氨谷氨酸钠（钾）

2.原发性肝癌：

3.肝肾综合征

4.电解质及酸碱失衡

（六）心理护理

（七）肝移植的护理

1.术前护理：

①心理护理

②完善各项检查

③营养支持和保肝治疗

④术前准备:呼吸道.消化道.皮肤准备.术前给药.备齐术中用药

术晨安置胃管和尿管监护室环境和物资准备

2.术后护理：

（1）术后常见并发症：

?腹腔出血：肝移植术后主要的死亡原因之一。?感染

?胆道并发症：胆瘘胆管梗阻?排斥反应：超急性排斥反应:移植过程中

急性排斥反应：术后1~6周，常见、重要

慢性排斥反应：术后数周

?肝动脉血栓形成