麻醉科质量与安全管理指标统计分析表(月质控)

杏花岭区中心医院

麻醉科质量与安全管理指标统计分析表

（）

科室：麻醉科科主任：填表日期______年____月____日

备注：以上指标按月/季/年进行汇总统计分析，凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报医务科一份）。部分指标解读和计算公式参见《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第七章日常统计学评价。

麻醉科质控检查自评分析总结

麻醉科医疗质量与安全自查分析表检查时间：2017-03-17 1.检查内容麻醉科每月质量控制检查表中的所有项目 2．检查中发现问题、分析及整改意见： ⑴不良事件管理记录存在缺陷：1、不良事件报告单应该复印一份科室留底。2、完善不良事件登记表。3、再次强调鼓励多报。4、注意医院相关部门的反馈信息，接到相关通知后应告知陈莉。5、应将原内容抄到新记录本上。 ⑵会诊转诊记录本存在缺陷：1、全院会诊登记在会诊记录本上，应保留会诊申请单。2、只看到2月份有登记全院会诊，1月份和3月份是没有全院会诊还是没有完善，需进一步确认。 ⑶危急值管理存在不足：1、请黄文补齐1、2月份相关危急值。涂涛负责3月份登记。 ⑷非计划再手术管理记录本存在缺陷：由涂涛完成手术室内二次插管登记，完成交班后的再插管不在登记范围内。 ⑸术前讨论、危重病讨论等本子需要完善时间。 ⑹随机抽查10份麻醉记录单，发现第二份在术前术后诊断中未明确手术部位及左右。另外建议信息科调整系统将实验室检查结果自动带入病历中。麻醉科质控小组第一组 2017-3-19

麻醉科医疗质量与安全自查分析表检查时间：2017-04-19 1.检查内容：麻醉科每月质量控制检查表中的所有项目 2.检查中发现问题、分析及整改意见： ⑴交接班本发现有签字缺失，发现交接本有损坏。 ⑵消毒登记本签字有缺失。 ⑶设备登记本存在登记不全的情况，希望大家能引起重视，及时填写设备登记本。 ⑷非计划再手术（插管）管理记录本存在缺陷：应仅登记手术室内二次插管登记，完成交班后的再插管不在登记范围内。 ⑸术前讨论、危重病讨论、死亡讨论、危重病抢救记录本子均过于简单，希望讨论能更深入，内容更丰富。 ⑹随机抽查恢复室病历4份，既往电子记录单6份，未发现明显问题，较上次质控检查有较大改善。麻醉科质控小组第一组 2017-4-20 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

医疗质量管理(指标评分统计分析表)

医疗质量管理(指标评分统计分析表) ___骨科质量与安全管理指标评分统计分析表年份：______ 月份：______ 科室：____________ 科主任（签名）：______________ 填表日期：______年______月______日质量与安全管理指标： 1.重点疾病病种名称统计：序号病种名称总例数平均住院日死亡率 2周内死亡率 1个月内再住院率住院院费用 1 2 2.重点手术病种名称统计：

序号手术病种名称总例数平均住院日死亡率术后15天内死亡率再手术率非预期再住院率住院院费用 1 2 3.麻醉相关指标统计：序号麻醉总例数镇痛并麻醉复苏麻醉并发症数发生率% 1 4.医源性意外事件统计：序号输血/用药错误导致坠床发生率% 跌倒发生率% 致患者死亡发生率% 输液反应发生率% 术中医源性意外发生率% 1 5.质量与安全管理指标目标分值及实际分值与同期比变化：序号指标名称目标分值实际分值同期比变化 1 医疗核心制度落实率 100%

2 院内急会诊到位时间≤10分钟 3 入出院诊断符合率≥95% 4 三基三严技术操作考核合格率 100% 5 平均住院日≤12天 6 二级手术率≥10% 7 择期手术患者术前平均住院日≤3天 8 非计划重返手术室发生率同比下降或合理 9 常见并发症发生率同比下降或合理 10 住院超30天患者病情分析及上报率 100% 11 手术前后诊断符合率≥95% 12 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60% 13 急危重症病人人次，抢救人次，抢救成功率 14 治愈好转率≥85% 15 病床使用率≥90% 16 药品收入占医疗总收入比例 85-93% 17 住院患者抗菌药物使用率 18 抗菌药物使用强度 19 Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 20 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间 21 Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间

麻醉科月质量分析报告

麻醉科月质量分析报告【麻醉科月质量分析报告】尊敬的领导、同事们：大家好！我是麻醉科的质控负责人，今天为大家汇报一下最近一个月麻醉科的质量分析情况。本次分析主要从手术麻醉效果、麻醉并发症、药物使用和团队协作等方面进行了综合考评。下面我将详细列举分析结果和分析结论，以供大家参考。一、手术麻醉效果分析对过去一个月内的手术麻醉效果进行了全面评估，结果显示手术麻醉效果在总体上是比较满意的。但是仍然存在一些问题，如术中镇痛效果不佳、麻醉深度控制不准确等。这些问题可能与术前评估不充分、麻醉药物选择不当等因素有关。在下一阶段的工作中，我们将进一步完善术前评估流程，加强麻醉药物的选择和剂量控制，提高手术麻醉效果。二、麻醉并发症分析麻醉并发症是我们关注的重点，通过对最近一个月内的麻醉过程进行综合分析，发现并发症的发生率有所上升，主要包括呼吸道梗阻、术后恶心呕吐等。其中，呼吸道梗阻的发生主要与气道管理不当、麻醉深度过深等因素有关，术后恶心呕吐的发生则涉及到麻醉药物的选择和术后镇痛

的进行。在今后的工作中，我们将提高麻醉医生的综合素质和技能水平，加强术后镇痛的管理，以减少并发症的发生。三、药物使用分析药物使用是麻醉科工作中的重要环节，通过对最近一个月内的药物使用情况进行仔细分析，发现存在药物选择不当、剂量控制不准确等问题。这些问题可能与麻醉医生对药物的了解不够深入、对患者个体差异的认识不足等因素有关。在今后的工作中，我们将加强药物知识培训，提高医生对药物的选择和使用的准确性，确保药物的安全有效。四、团队协作分析麻醉科是一个高度团队合作的科室，通过对团队协作的分析发现，团队协作意识普遍较好，但仍存在一些问题，如沟通不畅、分工不明确等。这些问题可能影响工作效率和质量，尤其是在紧急情况下。因此，我们将加强团队建设，提高沟通和协作能力，明确分工，建立科室工作流程，提高工作效率，确保患者的安全和权益。总结：通过本次质量分析，我们深入了解了麻醉科的工作情况和存在的问题。同时我们也意识到，提高麻醉科的质量是一个系统工程，需要全体麻醉科医务人员的共同努力。因此，在今后的工作中，我们将加强团队建设，提高医生

医院麻醉科8月数据质量与安全管理分析报告资料

本月质量管理完成情况麻醉质量评估与基本指标完成情况：

科室质量与安全管理小结8月份时间：2013年9月8日地点：麻醉科办公室

参加人员：主持人：记录人：本月质量管理取得成绩（一）8月份工作量数据汇总： 1、8月份麻醉科麻醉病人358人次,与去年同期相比下降12.68%，环比下降8.44%：其中全身麻醉193例；椎管内麻醉132例；其他麻醉38例；手术死亡0例。 2、麻醉医师实施的镇痛例数共204例：其中门诊患者（包括无痛流产）0例；住院患者（包括术后镇痛）204例。 3、有麻醉医师参加的实施的心肺复苏例数0例。 4、麻醉复苏管理例数共193例，进入麻醉复苏室例数81例，（离室时Steward评分≥4分例数81例。 5、麻醉非预期的相关事件例数：其中：麻醉中发生未预期的意识障碍例数0例；麻醉中出现氧饱和度降低例数0例（总院），全身麻醉结束时使用催醒药物例数55例；麻醉中

因误咽误吸引发呼吸梗阻例数0例；麻醉意外死亡例数0例；其他非预期的相关事件例数0例。 6、麻醉分级（ASA病情分级）管理例数358例：ASA-Ⅰ级例数227例，术后死亡例数0例；ASA-Ⅱ级例数107例，术后死亡例数0例；ASA-Ⅲ级例数20例，术后死亡例数0例；ASA-Ⅳ级例数4例，术后死亡例数不详；ASA-Ⅴ级例数1例，术后死亡1例。急诊手术130例，占总手术量的36.31%。 7、输血管理：（1）8月份完成手术358例，其中术中输血病例35例。输异体血30例，自体血回收9例，4例同时输异体血和自体血。

（2）共输红细胞悬液76u，新鲜冰冻血浆375ml，自体血回输8050ml，没有输注患者冷沉淀、血小板。（二）麻醉质量评估与基本指标完成情况： 1、麻醉质量评估： 1)麻醉效果：8月份总院完成麻醉例数358例，麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%。具体如下：全麻效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%，椎管内麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%，神经阻滞麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%。麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%,醉效果满意。麻醉效果优良率很高，Ⅰ级共322例，Ⅱ级36例，没有更改麻醉方式的，表明麻醉前准备工作充分。继续保持。 2)参加临床科室组织的多学科会诊4次，组织疑难、危重、新技术病例讨论会2次。 3)8月份药占比为11.85%＜17%； 2、麻醉医疗质量基本指标： 1)各种神经阻滞成功率为100%＞95%； 2)硬膜外阻滞成功率为100%＞98%； 3)严重麻醉并发症发生率为0＜0.04%； 4)8月份医疗事故发生率为0； 5)非危重病人死亡率为0＜0.02%； 6)术前访视、术后随访率为100%； 7)椎管内麻醉后头痛发生率为0＜10%； 8)“三基”考核合格率100%； 9)麻醉记录单书写合格率＞98%； 10)技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%；

麻醉专业医疗质量控制指标

麻醉专业医疗质量控制指标（2022版）解读指标修订背景与过程麻醉专业医疗质量控制指标（2015版）作为国家医疗质控指标体系的首批专业质控指标率先公布，体现了麻醉学科对于质量与安全的高度关注。在随后几年各地积极推进麻醉专业质控指标应用的过程中，逐步暴露出部分指标定义上存在一定争议、麻醉质控指标体系尚未完成麻醉各环节的全覆盖等问题。2019年，国家麻醉专业质控中心接受国家卫生健康委员会医政医管局的委托，开展了麻醉质控指标的修订工作。修订过程中，以国家麻醉专业质控中心专家委员会委员、中华医学会麻醉学分会麻醉质量管理学组组员以及各省级麻醉专业质控中心主任为核心团队，广泛征集全国各地对于麻醉专业质控指标的修订意见，在国家卫生健康委医政医管局指导下，进行了反复修订。最终于2022年5月11日，国家卫生健康委员会公布了麻醉专业医疗质量控制指标（2022版），共26项。详细指标见本期推文“麻醉专业医疗质量控制指标（2022年版）”。指标分类按照指标所关注麻醉专业质量安全内容的不同部分，可以将新版麻醉质控指标大致分为以下几类：学科建设发展类：麻醉科医护比（AQI-DNR-01）、麻醉医师人均年麻醉例次数（AQI-ACC-02）、手术室外麻醉占比（AQI-PAO-03）、术后镇痛满意率（AQI-ASR-21）、阴道分娩椎管内麻醉使用率（AQI

-EPD-26）。这5项指标着眼于麻醉学科建设，关注麻醉学科结构优化及部分群众亟需的麻醉亚专业发展方向的质量安全水平。其中，麻醉科医护比旨在关注麻醉学科专科护理队伍的建设；麻醉医师人均年麻醉例次数关注了麻醉医师工作负荷情况；手术室外麻醉占比关注了舒适化诊疗工作的开展情况；术后镇痛满意率关注了术后急性疼痛服务质量；阴道分娩椎管内麻醉使用率，关注了对孕产妇的人文关怀——椎管内分娩镇痛技术的覆盖情况。麻醉流程非计划改变类：择期手术麻醉前访视率（AQI-PVR-04）、入室后手术麻醉取消率（AQI-CRB-05）、麻醉开始后手术取消率（A QI-CRA-06）、麻醉后PACU转出延迟率（AQI-IDP-18）、非计划转入ICU率（AQI-IUI-20）。这5项指标关注了围术期麻醉工作流程中的节点。其中，入室后手术麻醉取消率、麻醉开始后手术取消率关注了麻醉评估与麻醉诱导过程中出现意外导致后续麻醉或手术无法继续进行的情况；择期手术麻醉前访视率则是希望通过提升麻醉前评估覆盖率与访视质量，尽可能减少前述两项指标的发生；麻醉后PACU转出延迟率和非计划转入ICU率则是通过关注那些复苏时间延长以及术后无法按计划转回普通病房的情况，提供改进复苏阶段麻醉质量安全水平的切入点。围术期体温与血液保护类：全身麻醉术中体温监测率（AQI-TMR -07）、术中主动保温率（AQI-AMR-08）、手术麻醉期间低体温发生率（AQI-IHT-10）、PACU入室低体温发生率（AQI-IHP-17）以及术中自体血输注率（AQI-ATR-09）。前4项指标关注了围术期体温保护

麻醉专业医疗质量控制指标(2015版)

附件 1 一、麻醉科医患比麻醉科固定在岗(本院)医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数(万例次)的比例。计算公式：麻醉科医患比= 麻醉科固定在岗(本院)医师总数×100% 同期麻醉科完成麻醉总例次数(万例次) 反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。二、各 ASA 分级麻醉患者比例根据美国麻醉医师协会( ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级.各 ASA 分级麻醉患者比例是指该 ASA 分级麻醉患者数占同期各 ASA 分级麻醉患者总数的比例。各ASA 分级麻醉患者比例= 该ASA 分级麻醉患者数×100％同期各ASA 分级麻醉患者总数体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比

重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。三、急诊非择期麻醉比例急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例. 急诊非择期麻醉比例= 急诊非择期手术所实施的麻醉数×100％同期麻醉总数反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。四、各类麻醉方式比例各类麻醉方式比例是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例。各类麻醉方式比例= 该麻醉方式数×100％同期各类麻醉方式总数体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。麻醉方式分为 5 类: (一)椎管内麻醉:包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻

醉,骶麻,鞍麻; (二)插管全麻:包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻； (三)非插管全麻； (四)复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉,非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞,椎管内麻醉+神经阻滞； (五)其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化 MAC，其他。五、麻醉开始后手术取销率麻醉开始是指麻醉医师开始赋予患者麻醉药物 . 麻醉开始后手术取销率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占同期麻醉总数的比例。麻醉开始后手术取销率= 麻醉开始后手术开始前手术取销的数×1000‰ 同期麻醉总数体现麻醉计划性和管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一.

麻醉专业医疗质量控制指标 (2020 年修订试行)

麻醉专业医疗质量控制指标 (2020 年修订试行) 生命体征类指标指标1：术中呼吸心跳骤停率术中呼吸心跳骤停是指麻醉开始后至患者离开手术室前非医疗目的的呼吸和心脏停跳。术中呼吸心跳骤停率是指麻醉开始后至患者离开手术室前呼吸心跳骤停患者数占同期麻醉患者总数的比例。计算公式为：术中呼吸、心骤停率患者数÷同期麻醉患者总数×.需要注意的是，患者呼吸、心跳骤停为全因性，包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其他任何因素。在患者入室后、麻醉开始前发生的呼吸、心跳骤停不计入分子。术中呼吸、心跳骤停是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。指标2：计划外建立人工气道发生率

计划外建立人工气道是指患者进入手术室后直至离开手术室前，因呼吸骤停或严重呼吸抑制而进行的人工气道的建立，包括气管插管、喉罩置入和紧急气管造口术。计划外建立人工气道发生率是指计划外建立人工气道患者数占同期麻醉患者总数的比例。计算公式为：计划外建立人工气道患者数÷同期麻醉患者总数×100.需要注意的是，患者呼吸骤停或严重呼吸抑制原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其他任何因素。计划外建立人工气道提示患者发生了严重呼吸抑制，需要迅速建立人工气道，是反映医疗机构麻醉质量管理和/或手术质量的重要结果指标之一。指标3：非计划二次气管插管率非计划二次气管插管是指在患者术后气管插管拔除后6小时内，非计划再次行气管插管术。非计划二次气管插管率是指非计划二次气管插管患者数占同期术后气管插管拔除患者总数的比例。计算公式为：非计划二次气管插管患者数÷同期术后气管插管拔除患者总数×1000.需要注意的是，因非计划二次手术而接受再次气管插管的患者不计入分子。非计划二次气管插管提示在麻醉复苏阶段，对于拔管指征的掌握可能存在问题，

麻醉质控指标说明

麻醉质控指标说明省麻醉科医疗质量控制中心信息资料数据库数据上报说明（月报）目录 1、手术台及床位设置 (1) 1.1手术台数 (1) 1.2床位数 (2) 2、手术室麻醉数 (2) 2.1ASA分级手术病人麻醉数 (2) 2.2麻醉分类数 (3) 2.3专科麻醉数 (3) 3、手术室外麻醉与镇痛数 (4) 3.1有创或无创检查 (4) 3.2分娩镇痛(含人流) (4) 3.3介入治疗 (4) 3.4其他 (4) 4、收住、诊治病人数 (4) 4.1收住病人 (4) 4.2诊治病人 (4) 5、收费统计 (5) 5.1药品占医疗收入百分比 (5) 5.2医用材料占医疗收入百分比 (5) 5.3AICU抗生素占药品费用比 (5) 6、麻醉成功率 (6) 6.1神经(含神经丛)阻滞成功率 (6) 6.2硬膜外阻成功率 (6) 6.3困难气道处理成功率 (6) 7、麻醉死亡率、并发症发生率 (6) 7.1麻醉相关死亡率 (6)

7.2有创性麻醉操作感染发生率 (6) 7.3有创性监测操作感染发生率 (6) 7.4术前检查评估准备率 (7) 7.5术后访视率 (7) 7.6椎管麻醉神经并发症发生率 (7) 7.7腰麻后头痛发生率 (7) 7.8醒延迟发生率 (7) 7.9硬膜外麻醉硬脊膜穿破发生率 (7) 7.10全麻术中知晓率 (7) 7.11心搏骤停发生率 (8) 7.12硬膜外麻醉血管损伤发生率 (8) 信息资料数据库数据上报说明及问题解答《省医院麻醉科建设管理规与操作常规》（第二版）已由省卫生厅批准正式出版，省卫生厅卫医便[2011]124号通知指出：《医院麻醉科建设管理规》由麻醉科建设管理规和常用临床麻醉技术操作常规两个篇章构成，共分39章，约29万字，容全面、新颖、实用，为各级各类医院麻醉科的建设和规管理提供了工作依据，适用于麻醉专业人员及医院管理人员。书中《省麻醉科建设管理评价标准与细则（试行）》，将作为对医院麻醉科考核评估、麻醉科医疗质量控制考核工作的参考依据。这标志着省麻醉科医疗质量管理工作即将迈上一个新的台阶。省麻醉科医疗质量控制中心信息资料数据库的建立对于维护保障患者安全，定期对医疗质量相关的信息资料进行收集、评估与分析，及时向省厅、省医协及所在医院和麻醉科进行反馈，提供了很好的支撑平台。对于规麻醉科的建设与管理；保障患者安全，加强对麻醉科各个医疗领域的监管；规诊疗行为，定期对医疗质量信息资料进行评估与分析；发现问题，提出解决问题的意见与建议，及时向省卫生厅、医院协会、所在医院和麻醉科进行反馈等方面有着重要意义。目前中心已对新版《省三级综合医院麻醉科医疗质量控制指标和标准》涉及容进行了分类整理，形式定为月报和年报，为提高上报单

麻醉科室内质控报告

麻醉科室内质控报告麻醉科室内质控报告本月麻醉科完成了201例临床麻醉，其中全身麻醉32例，连续硬膜外麻醉141例，腰麻18例，神经阻滞麻醉30例，静脉麻醉8例，吸入麻醉2例。一、麻醉效果评价 1.全麻：I级30例，II级2例 2.椎管内麻醉：I级160例，II级8例，III级1例 3.神经阻滞：I级30例，II级0例，III级0例 4.静脉麻醉：I级7例，II级1例 5.吸入麻醉：I级1例二、麻醉并发症 1.全麻：低血压1例

2.椎管内麻醉：尿潴留2例，恶心呕吐2例，术后头痛1例 3.神经阻滞：膈神经麻痹1例 4.静脉麻醉：呼吸抑制1例 5.吸入麻醉：无三、本月无危重、死亡病例四、术前访视和术后随访率均为100% 五、各种麻醉记录单的书写合格率为99% 六、麻醉机和监护仪设备完好率为100% 七、设备消毒和灭菌合格率为96% 麻醉科质控报告（一月份）为配合我院质控中心工作，对麻醉科一月份的工作进行了较为全面的质量控制评价。评价指标包括制定麻醉医师资格分

级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制，麻醉人员配置合理；实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中；患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择；实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中；有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位；建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效的执行；建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血；成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。二、总评分：96.5分三、检查总体评价：存在的问题：1.麻醉复苏室尚未设置；2.麻醉质量管理小组成员未到位，麻醉质量监测工作不合格。