朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)
朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)
朝阳区基本医疗保险定点医疗机构
医保服务医师管理办法
（试行）
第一章总则
第一条为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。
第二条本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。
第三条朝阳区医疗保险事务管理中心为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。
第二章资格条件和申报程序
第四条具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请医保服务医师资质，未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务。
(一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师；
(二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定；
(三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。
第五条定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单上报朝阳区医疗保险事务管理中心。朝阳区医疗保险事务管理中心经审核后，确定其医保服务医师资质，颁发医保服务医师资格证，并将其纳入医保服务医师信息管理库。
第六条定点医疗机构应及时到朝阳区医疗保险事务管理中心办理医保服务医师新增、注销或信息变更的业务。
第三章医保服务协议签订和医保服务医师培训
第七条朝阳区医疗保险事务管理中心与定点医疗机构按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务医师管理协议。
第八条朝阳区医疗保险事务管理中心与具备医保服务医师资质的医务人员签订医保医师服务协议，建立医疗费用结算关系。
第九条朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对医保服务医师进行培训。
第四章医保服务医师的管理
第十条对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。
1.出现以下情况的扣2分：
（1）同一日院内重复开药或重复检查；
（2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数；
2.出现以下情况的扣3分：
（1）非病情需要，单次开药超说明书用量；
（2）超适应证用药；
（3）出院带药超出规定量。
3.出现以下情况的扣4分：
（1）当月内出现同院提前开药次数较多的；
（2）对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务；
（3）提供过度服务；
（4）治疗和收费项目及数量不一致。
4.出现以下情况的扣6分：
（1）自费药比例长期较高；
（2）次均费用长期较高。
5.出现以下情况的扣12分：
（1）对于非实名制就医的情况未予制止，或未严格执行代开药规定；
（2）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金；
（3）伪造诊疗记录；
（4）将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围；
（5）将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间；
（6）办理虚假住院；
（7）将参保人在其他机构的治疗费用在本医疗机构结算；
（8）将自己的医生工作站系统权限提供给他人使用并发生医疗保险费用；
（9）违反定点医疗机构关于医师回避管理相关制度，造成医疗保险基金损失；
（10）以参保人治疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品；
（11）当所属定点医疗机构医疗保险基金使用总量超考核指标时，门诊次均费用在所属定点医疗机构医保服务医师中居前列，且违规次数较多的。第十一条违规扣分按协议年度累计，每年4月1日清零。若累计扣分达8分，需参加由朝阳区医疗保险事务管理中心组织的医疗保险政策培训；累计扣分达12分，给予黄牌警告一次，黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师诚信档案。黄牌警告一次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告两次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格两年，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告三次，永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。
第十二条对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。
第十三条年度内定点医疗机构中医保服务医师被取消的人数占总医保服务医师的10%（不够2人的按2人计算），即取消年终考核评比奖励资格。
违规性质严重，造成不良社会影响的报送北京市医疗保险事务管理中心，建议暂停医保服务协议。
第五章医保服务医师工作的监管
第十四条朝阳区医疗保险事务管理中心每月分析定点医疗机构的行医数据，统计每个科室每位医师的次均费用和总费用，以及各医师违规情况。第十五条对于违规次数频繁、次均费用偏高的医保服务医师进行重点监控。
第十六条朝阳区医疗保险事务管理中心对实施医保服务医师管理的定点医疗机构进行实地督查，掌握市、区两级协议的执行情况及医保服务医师协议的执行情况。
第十七条对于可疑严重违规的定点医疗机构、医保服务医师，朝阳区医疗保险事务管理中心可采取暂停医疗保险费用结算措施，待调查确认后再予以结算。
第六章告知和申诉
第十八条朝阳区医疗保险事务管理中心应向受到处罚的医保服务医师下达书面通知。
第十九条违规的医保服务医师在接到通知后的7个工作日内可以向医疗保险事务管理中心提出申诉。
第二十条医疗保险事务管理中心应认真对待医保服务医师的申诉请求，调查分析后做出判定。
第七章监督机制
第二十一条朝阳区医疗保险事务管理中心应认真履行职责、加强行风建设、努力为参保患者、定点医疗机构和用人单位服务。不断健全和完善各项内
部管理制度，做到严格依法经办，操作流程规范便捷，经办过程公开透明，自觉接受社会监督。
第二十二条定点医疗机构、医保服务医师要主动接受社会监督。
第二十三条朝阳区医疗保险事务管理中心应设立专门投诉电话。鼓励参保人员、参保单位和其他社会组织对违反医保规定、骗取医疗保险待遇或造成基金损失的行为进行监督举报，经调查核实的实施奖励。并及时反馈举报投诉处理情况及解决问题的措施。
第二十四条加大对医疗保险诚信体系建设情况的宣传力度，对各种违规现象进行公开曝光。
第八章奖励机制
第二十五条建立与医保服务医师制相配套的奖励制度，对于很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出的定点医疗机构在年终考核中评奖，对于积极配合医保服务医师工作的定点医疗机构给予加分奖励。
第二十六条建议医院将医保工作纳入医师职称评定考核中，设立医保工作专项分值。
第二十七条建议有医保奖励款的定点医疗机构，将部分奖励款用于对医保工作突出的医师奖励。
第二十八条本办法自2012年4月1日起施行，2011年4月26日发布的《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）》（朝医保发[2011]2号）自本办法施行之日起废止。