压疮评估表.doc1

压疮危险因素评估表

病室：床号：姓名：性别：年龄：诊断：住院号：项目

分数

4分3分2分1分得

分神志清醒淡漠模糊昏迷

营养良好一般差极差

运动运动自如轻度受限重度受限运动障碍活动活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄能控制小便失禁大便失禁大小便失禁

循环毛细血管再灌注迅

速

毛细血管再灌注缓慢轻度水肿

中至重度水

肿

体温36.6℃-37.2℃37.3℃-37.7℃37.8℃-38.3℃>38.3℃

用药情况未使用镇静和类固

醇

使用镇静剂使用类固醇

使用镇静剂

和类固醇

总分

评估人：

注：

1.新入院病人、病情发生变化者当天，均须按照压疮危险因素评估表认真评估病人。并将评分分值记录在入院评估或护理记录单上（记录为：压疮评估：XX分）

2.评分≤16分时为压疮高危病人应填写交班报告至出院或病情好转；床头贴防压疮标示。床尾悬挂翻身卡并落实。及时向病人、家属做好宣教，根据病人情况上气垫床。

Braden压疮评分表

Braden压疮评分表 1.轻度危险：（15—16分） 2.中度危险：（13—14分） 3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述 1.感知能力： ①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 ②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。 ③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 ④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 2.潮湿程度 ①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 3.活动能力： ①卧床：被限制在床上。 ②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。 ③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。 ④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。 4.移动能力： ①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 ②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 ③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 ④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。 5.营养摄取能力： ①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。 ②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。 ③充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。

Braden 压疮评分表

Braden压疮评分表一、压疮评分分级 1.轻度危险：（15—16分） 2.中度危险：（13—14分） 3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述 1.感知能力： ①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 ②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。 ③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 ④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 2.潮湿程度： ①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。 ②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 ③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 ④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。

3.活动能力： ①卧床：被限制在床上。 ②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。 ③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。 ④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。 4.移动能力： ①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 ②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 ③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 ④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。 5.营养摄取能力： ①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。 ②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。 ③充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。 ④丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天常吃≥4人份的肉类；不要求加餐。 6.摩擦力和剪切力： ①存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。 ②潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。 ③不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上都能保持良好的体位。

压疮风险评估表

南京大学医院压疮风险评估表科室：床号：入院时间：住院号姓名：性别：年龄：诊断：一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□﹥65岁□其它二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷三、评估项目（Branden评分法）总分：

注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。南京大学医院压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身叩背；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！

医院儿童压疮风险评估量表 (1)

潍坊市人民医院 Braden Q儿童压疮风险评估量表科室床号姓名性别年龄登记号病人/家属签名：护士长签名：修订日期：2014年11月备注： 1、评估总分28分，评分16—23分有压疮危险，每周评估一次；评分13-15

分提示有中度危险，每周评估一次；评分10-12分提示有高度危险，每3天评估1次；评分≤9分提示有极度危险，每天评估一次。患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。 2、患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。评估说明：移动能力：改变/控制躯体位置的能力 1完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常地或显著的躯体位置变化。 3轻度受限：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。活动能力：躯体活动的能力 1卧床不起：限制在床上。 2局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行动能力。 3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 4经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力。 1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2严重受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 4 没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不是的感觉缺失。潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 2 经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8小时换一次。 3 偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12小时换一次床单。 4 很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24 小时更换一次。

(推荐)压疮愈合评估表

压疮愈合评估表 ——PUSH 测评表姓名：性别：年龄：住院号： 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。例：项目评分及依据日期及各项目得分压疮面积长×宽（cm 2 ） 1 ＜0.3 2 0.3-0. 6 3 0.7-1.0 4 1.1- 2. 5 2.1-3 6 3.1- 4.0 7 4.1-8.0 8 8.1-12.0 9 12.1-2 4 10 ＞24 渗液量无 1 少量 2 中量 3 大量创面组织类型闭合 1 上皮组织 2 肉芽组织 3 腐肉 4 坏死组织总分评估者

2.评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少1次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3.压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2）。 4.渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5.创面组织类型： 4分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。 3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。 2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。 1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。 0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。护理部（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

儿童压疮风险评估量表

市人民医院 Braden Q儿童压疮风险评估量表科室床号姓名性别年龄登记号病人/家属签名：护士长签名：修订日期：2014年11月备注： 1、评估总分28分，评分16—23分有压疮危险，每周评估一次；评分13-15

压疮风险评估表完整版

压疮风险评估表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

曹县中医医院压疮风险评估表科室：床号：入院时间：住院号姓名：性别：年龄：诊断：一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □﹥65岁□其它二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷三、评估项目（Branden评分法）总分：注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。曹县中医医院皮肤压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：

我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：告知时间：年月日时科

压疮评估

压疮风险评估压疮的防治一直是困扰临床医务人员的难题。应用压疮危险因素评估量表(risk assessment scale，RAs)是预防压疮关键性的一步，是有效护理干预的一部分。压疮RAS具有简便、易行、经济、无侵袭性的特点，国外很多医疗机构已将其常规应用，国内也有作者就部分RAS进行过介绍。最常用的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3种。美国的压疮预防指南推荐应用前两种量表，尤其是Braden量表被认为是较理想的压疮RAS。现就Braden量表的内容与评分、使用方法、信度与效度检验介绍如下。压疮评估量表1--Braden Scale 根据6个因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力分数低表示危机增加轻度危机：15---18分；中度危机：13---14分；高度危机：10---12分；严重危机：小于9分 Braden 评估表

压疮评估量表2---Norton Scale 根据5个因素作评估：身体状况、心理状况、活动力、移动力、失禁情况。分数低表示危机增加。分数小于14分表示较易发生压迫性溃疡，而少于12分表示十分高危

压疮评估量表3---Waterlow Scale 评分: 危险大于10分高危大于15分极危大于20分Waterlow Scale 根据以下因素评估：一般情况：体形/体重/身高、皮肤状况、视力危机、失禁情况、移动力、性别/年龄、食欲特别危机部分：营养不良、感知、特殊药物、吸烟、外科创伤分数高表示危机增加轻度危机：10—14分；高度危机：15—19分；严重危机：大于19分此评估表特点：评价内容较多执行较烦，但敏感度较高，适用深切治疗部门如ICU

Braden压疮评分表

科室姓名性别年龄 Braden压疮评分表一、压疮评分分级 1.轻度危险：（15—16分） 2.中度危险：（13—14分） 3.高度危险：（≤12分）

二、压疮评分内容具体描述 1.感知能力： ①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 ②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。 ③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 ④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 2.潮湿程度 ①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 3.活动能力： ①卧床：被限制在床上。 ②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。 ③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行

走，大部分时间在床上或椅子上。 ④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。 4.移动能力： ①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 ②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 ③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 ④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。 5.营养摄取能力： ①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。 ②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。 ③充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达

braden压疮评分表

； Braden压疮评分表一、压疮评分分级 ~ 1.轻度危险：（15—16分） 2.中度危险：（13—14分） 3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述 1.感知能力： ①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 ②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。 ③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 ④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 2.潮湿程度：、 ①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。

②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 ③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 ④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 3.活动能力： ①卧床：被限制在床上。 ②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。 : ③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。 ④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。 4.移动能力： ①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 ②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 ③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 ④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。 5.营养摄取能力： ①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。 ②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。 ③充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。 ④丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天常吃≥4人份的肉类；不要求加餐。 6.摩擦力和剪切力： ①存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。

压疮风险评估表

曹县中医医院皮肤压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：告知时间：年月日时科

备注1儿童压疮风险评估标准表格使用指南.doc

儿童压疮风险评估表使用指南（Braden Q 评分法）科室床号姓名性别年龄住院号诊断评估项目：项目 / 分值 1 分 2 分 3 分 4 分评分移动力完全不能移动严重受限轻度受限不受限改变或无法自主进行即便是很偶尔能轻微地调整身体姿能经常自主进行轻微能经常自主进行大控制体轻微的身体姿势或肢体势或肢体位置，但不能自的身体姿势或肢体位幅度的体位变换。位的能位置的变换。主进行翻身。置的变换。力活动力卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走无行走能力或行走能力严每天的大多数时间是每天至少走出病室身体活活动范围限制在床上。重受限，无法承受自己的在床上或椅上，但在白两次，醒着时至少每动的程体重，或须协助才能坐进天偶然可在协助下或两小时会在病房内度椅子或轮椅。不需要协助自行走动。走动。（或因年幼不能行走）感觉完全受限严重受限轻度受限没有受损对压力由于意识水平下降或使只能以呻吟或躁动不安表1、对言语指令有反应，对言语指令有反应，相关的用镇定药物接受而对疼示受到了疼痛刺激或全身但无法总是能表达其对不适与疼痛刺激不适做痛刺激无法做出反应（如有 1/2 以上的体表无法感不适或需由他人协助的感知能力无缺失。出发展呻吟、退缩或抓握等）或知到不适或疼痛刺激。翻身； 2 、有 1-2 个肢水平相体表绝大部分无法感知体无法感知到不适或应的反疼痛刺激。疼痛刺激。应的能力潮湿持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿皮肤暴皮肤几乎一直受到汗液、皮肤经常是潮湿的，至少皮肤偶尔潮湿，大约每皮肤通常是干燥的，露在潮尿液或引流液的影响而每 1 小时需要更换纸尿裤 2 小时需要更换纸尿裤依常规 3 小时更换纸湿环境处于潮湿状态，每次移动一次。一次。尿裤即可。中的程或更换纸尿裤时都发现度皮肤是潮湿的。摩擦力存在严重问题存在问题有潜在问题无明显问题和剪切力在支撑处于强直，痉挛或瘙痒，需中度以上的协助，才能移动时乏力，或需些许能凭自己的能力在面上移躁动不安状态，使其皮肤移动身体。无法自主完全协助。在移动过程中皮床上或椅上移动。在动或与几乎持续受到刺激和摩抬起身体并且在床单上不肤可能在床单、椅子、移动时可将自己完邻近骨擦。滑动。卧床或坐轮椅时，约束带或其它设施上全抬起，总是能在床性表面常会向下滑动，需极大协出现一定程度的滑动。上或椅子上维持良相互滑助才能回复原来的姿势。大多数时候能在床或好的姿势。动产生椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会下滑。营养营养状况很差营养不足营养充足营养良好禁食并且 / 或进清流质或未能提供其年龄所需的热能提供其年龄所需的处于能提供其年龄通常的静脉输液超过 5 天；或者量和矿物质的流质或管饲热量和矿物质的管饲 / 所需的热量的正常进食型白蛋白低于25mg/L; 或者/ 胃肠外营养；或者白蛋白胃肠外营养。大多数时的进食方式。例如，态从未吃完完整的一餐；很低于 30mg/L; 很少吃完一候能吃完每餐食物的吃完每餐食物，从不少吃完所给食物的1/2. 餐，通常每餐只能吃完 1/2 一半以上，每日吃四餐拒吃任一餐。通常每蛋白质摄入仅仅是每日的食物，蛋白质摄入仅仅含肉或奶制品的食物，日吃四餐或更多次二餐中的肉或奶制品。液是每日三餐中的肉或奶制偶尔会拒吃一餐，但通含肉或奶制品的食体摄入量很少。没有进行品，偶尔进行每日三餐外常会接受补充食物。物，偶尔在两餐之间每日三餐外的补充。的补充。吃点食物，不需要额外补充营养。组织灌灌注及氧合严重受损灌注及氧合受损灌注及氧合充足灌注及氧合良好注及氧合情况低血压（收缩压低于血压正常，血氧饱和度低血压正常，血氧饱和度血压正常，血氧饱和 80mmhg）或血氧饱和度低于 95%，或者血红蛋白低于低于 95%，或者血红蛋度大于 95%，血红蛋于 85%或血红蛋白低于100g/L, 或者毛细血管再白低于 100g/L, 或者毛白量正常 , 毛细血管 90g/L, 或者毛细血管再充盈时间超过 2 秒，血浆细血管再充盈时间超再充盈时间不超过 2 充盈时间超过 3 秒，血浆PH低于过 2 秒，血浆 PH正常秒 PH低于

Braden压疮评分表

Braden压疮评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分 1、感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害 2、潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿 3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行 4、移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限 5、营养摄取能力非常差可能不足充足非富 6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题一、压疮评分分级 1.轻度危险：（15—16分） 2.中度危险：（13—14分） 3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述 1.感知能力： ①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 ②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。 ③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 ④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 2.潮湿程度 ①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 3.活动能力： ①卧床：被限制在床上。 ②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。 ③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。 ④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。 4.移动能力： ①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 ②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 ③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 ④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。 5.营养摄取能力： ①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。 ②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。 ③充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。

压疮评估报告／护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策 □避免压力和摩擦力备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期

高危人群压疮评估表表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄：住院号：诊断：入院日期：难免压疮发生评估压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。 □强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分注:评分在15-18分提示轻度危险,13-14分提示中度危险,10-12分提示高度危险,9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□使用透明贴 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具□加强营养，采取适当的营养支持措施 □保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□经口进食□鼻饲 □其他评估护士签字：护士长签字：报告日期：护理部意见: 审核者签字：审核日期转归情况报告□好转□治愈□加重□转至科室□出院□死亡□转归日期备注:评估表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。