上环记录
古交市妇幼保健计划生育服务中心
取出宫内节育器手术记录
姓名：年龄：岁单位/住址：
身份证号：电话：
取环原因：
月经史：经期/周期经量痛经有□无□末次月经：
孕/产次末次分娩分娩方式哺乳有□无□
引/流产次末次引/流产时间方式
避孕史：IUC放置年限既往史：
药物过敏史：现有子女：男□女□
体格检查：T P BP 心肺
妇科检查：外阴阴道宫颈尾丝无□有□cm 宫体附件
辅助检查：
诊断：
手术情况：
子宫位：位宫体大小：宫腔深度：术前术后
扩宫口：是□否□出血：无□有□量：
取出IUC类型：正常□异常□（嵌顿散开断裂下移残留其他）手术：顺利□困难刮宫：无□有□
术中用药：
麻醉: 是□否□药物：量：
麻醉效果：满意□不满意□尚可□术后清醒时间：
P BP 麻醉者：
术后预防感染并交代注意事项：
1、注意休息，加强营养，避免干重体力活；
2、一个月内禁性生活，禁盆浴、注意避孕；
3、阴道出血量多、腹痛等不适随诊；
手术医师签字：巡回护士：
手术日期：年月日
古交市妇幼保健计划生育服务中心
人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
患者姓名: 年龄: 身份证号:
临床诊断:
拟手术方式: 拟麻醉方式:
手术潜在风险和对策:
1、任何麻醉都存在风险。包括恶心、皮疹、过敏性休克，甚至危及生命。
2、心脑综合症。
3、术中出血，甚至大出血、休克：术后出血，宫腔积血。
4、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血，甚至危及生命。
5、子宫及邻近脏器损伤、需住院观察治疗。
6、人流不全；漏吸；空吸。需再次清宫。
7、术后感染，宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎，宫颈、宫腔粘连。
8、月经失调；继发不孕。
9、人工流产综合反应。
10、习惯性流产。
11、其他不可预料的情况。
我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、贫血、凝血功能障碍等疾病，以上风险可能会加大；或原有疾病加重危及生命。
我保证不是因胎儿性别鉴定后决定行流产手术，已签署“人工终止妊娠诚信承诺书”，我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或其他高危因素：□子宫畸形□剖宫产史□瘢痕子宫
□哺乳期□葡萄胎□多次流产史□其他患者知情选择：我已认真阅读并了解上述内容，我理解因病情需要同意手术，并承担相应医疗风险。若在术中术后发生意外紧急情况同意贵科必要处理。
患者签名签名时间年月日时分
患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名时间年月日时分
刮宫手术知情同意书
患者姓名: 年龄:
临床诊断:
拟手术方式: 拟麻醉方式:
手术潜在风险和对策:
1、药物过敏，过敏性休克。
2、任何麻醉都存在风险。包括恶心、皮疹、呼吸抑制，甚至危及生命。
3、心脑综合症。
4、术中出血，甚至大出血、休克：术后出血，宫腔积血。
5、子宫及邻近脏器损伤、需住院观察治疗。
6、盆腔感染，宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎。
7、宫颈粘连，经血不能排出；宫腔粘连，闭经
8、其他不可预料的情况。
我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、贫血、凝血功能障碍等疾病，以上风险可能会加大；或原有疾病加重危及生命。
我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或其他高危因素：□子宫畸形□剖宫产史□瘢痕子宫
□哺乳期□葡萄胎□其他
患者知情选择：我已认真阅读并了解上述内容，我理解因病情需要同意手术，并承担相应医疗风险。若在术中术后发生意外紧急情况同意贵科必要处理。
患者签名签名时间年月日时分
患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分
医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名时间年月日时分
宫内节育器放置手术记录
姓名：年龄：岁单位/住址：
身份证号：电话：
诊断建议书：有□无□
月经史：经期/周期经量痛经有□无□末次月经：
孕/产次末次分娩分娩方式哺乳有□无□
引/流产次末次引/流产时间方式
避孕史：IUC放置年限既往史：
药物过敏史：现有子女：男□女□
体格检查：T P BP 心肺
妇科检查：外阴阴道宫颈
宫体附件
辅助检查：
诊断：
手术情况：
子宫位：位宫体大小：宫腔深度：术前术后扩宫口：是□否□IUC种类：型号：
使用年限：尾丝：无□有□留丝cm
手术：顺利□困难
术中用药：
麻醉: 是□否□药物：量：
麻醉效果：满意□不满意□尚可□术后清醒时间：
血压：脉搏：麻醉者：
术后预防感染并交代注意事项：
1、注意休息，加强营养，避免干重体力活和过多的下蹲动作；
4、一个月内禁性生活，禁盆浴，注意避孕；
5、上环后1月、3月、6月、12月门诊复查；
6、阴道出血量多、腹痛等不适随诊；
手术医师签字：巡回护士：
手术日期：年月日
安全员日常巡查记录表
工程名称：贺州市珊瑚片区棚户区改造一期工程 2017年月日 序号检查项目巡查内容现场实际情况 1 三宝四口 防护 安全帽、安全带、进入施工现场人员必须佩带安全帽。 2 外架搭设高度，步数，立杆垂直度，小横杆等搭设是否符合要求，拉接点预埋及安装，剪刀撑、之字撑搭设、安全网挂设，隔离是否满铺及绑扎牢固，悬挑架马蹬、反拉钢丝拉环预埋，钢丝绳、工字钢等是否磨损或变形，防雷接地是否焊接，验收情况等。 3 卸料平台 安装 马蹬、反拉环预埋位置，进出料台外架更改及竹夹板铺设情 况，马蹬与钢平台槽钢缝隙是否用木塞塞紧，限载牌是否挂 设，验收情况等。 4 支模架搭设搭设层数，立杆间距、垂直度，剪刀撑、扫地杆是否按要求设置，斜撑搭设是否稳固、牢靠，是否与外架相连，验收情况等。 5 洞口、临边 防护 高处作业、临边作业正确施工安全带，楼梯口有防护、预留 口有防护、通道口有防护、临边防护到位。小型洞口封堵情 况，电梯井纵横向防护情况，临边防护搭设高度、立杆间距 是否符合规范要求，警示牌挂设及验收情况。 6 临时用电、 用水 电箱接地与接零保护、开关箱、电源线管道铺设防护情况， 配电箱、及是否有电工巡查，符合“一机一闸一漏一箱”规 定等。 7 文明施工各班组落手清情况，材料堆放是否整齐，材料加工棚是否整洁，施工主干道卫生情况，各警示牌挂设情况 8 生活区环境卫生情况，工人使用热水情况，安保情况等 9 关键装置及 重点部位 检查关键装置及重点部位的运行状况是否良好，安全监控设 施运行情况是否符合要求。 10 警示标志对易燃易爆、有毒有害场所的警示标志和告知牌的完好情况，检维修施工、吊装等作业现场设置警戒区域和警示标志的情况进行检查。 11 施工现场安 保情况 保安是否按时上下班。 注：检查结果均符合打√，不符合打×。 记录人：
安全员日常巡查记录表
玉柴·限价商品房（一期）Ⅱ标 质 检 员 检 查 记 表
建设单位：广西玉柴玉实置业有限公司 设计单位：广西汉和建筑规划设计有限公司 监理单位：广西南宁建科工程监理有限责任公司 施工单位：广西建工集团第四建筑工程有限责任公司 安全员日常巡查记录表 工程名称：玉柴限价商品房（一期）1#—4#楼2015年月日序号检查项目巡查内容现场实际情况 1 外架搭设高度，步数，立杆垂直度，小横杆等搭设是否符合要求，拉接点预埋及安装，剪刀撑、之字撑搭设、安全网挂设，隔离是否满铺及绑扎牢固，悬挑架马蹬、反拉钢丝拉环预埋，钢丝绳、工字钢等是否磨损或变形，防雷接地是否焊接，验收情况等。
2 卸料平台 安装马蹬、反拉环预埋位置，进出料台外架更改及竹夹板铺设情况，马蹬与钢平台槽钢缝隙是否用木塞塞紧，限载牌是否挂设，验收情况等。 3 支模架搭设搭设层数，立杆间距、垂直度，剪刀撑、扫地杆是否按要求设置，斜撑搭设是否稳固、牢靠，是否与外架相连，验收情况等。 4 洞口、临边 防护小型洞口封堵情况，电梯井纵横向防护情况，临边防护搭设高度、立杆间距是否符合规范要求，警示牌挂设及验收情况。 5 临时用电、 用水电缆沟砌筑、管道铺设防护情况，配电箱、配电房是否上锁及是否有日常巡查记录，验收情况等， 6 大型机械 设备安装高度，附墙高度，日常保养维修记录，螺栓是否松动，主钢丝绳、吊绳是否磨损断股，操作人员是否到位，机械设备是否带病作业，各转动部件是否灵活、润滑，验收情况等 7 文明施工 各班组落手清情况，材料堆放是否整齐，材料加工棚是 否整洁，施工主干道卫生情况，各警示牌挂设情况 8 生活区环境卫生情况，工人使用热水情况，安保情况等 9 施工现场安 保情况 保安是否按时上下班。