双柱型髋臼骨折的临床治疗分析
双柱型髋臼骨折的临床治疗分析作者：王洪林，闵繁红，谢勇，薛雷，栾洪佳
【摘要】［目的］探讨双柱型髋臼骨折的诊断和治疗方法。［方法］自2003年2月～ 2007年5月共收治双柱型髋臼骨折16例，均采用手术治疗，采用髂腹股沟入路和改良的Kocher Langenbeck 入路(改良K-L 入路)，钛质重建钢板固定。［结果］随访1～4年，根据Matta影像学评分,解剖复位14例,复位满意2例。根据d′Aubigne、Postel 髋关节评分,优13例,良3 例。［结论］双柱型髋臼骨折诊断明确后，应采用髂腹股沟入路和改良K-L 入路治疗，能够充分显露骨折断端，并采用钛质重建钢板固定,骨折端固定牢固稳定，临床效果满意。
【关键词】髋关节损伤；双柱型髋臼骨折; 临床治疗
双柱型髋臼骨折比较少见，2003年2月～ 2007年5月年作者对双柱型髋臼骨折16 例行切开复位内固定手术,效果满意，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13 例,女3例,年龄18～ 54 (平均35.8) 岁。致伤原因:交通伤11例,坠落伤5例。合并休克4例,颅脑外伤3例,腹腔脏器损伤1例。按照分型,均属双柱型骨折。无其他脏器损伤合并症者,伤后1 周内手术12例，合并颅脑损伤、腹腔脏器损伤先行处理后2周内手术者4例。
1.2 手术治疗
1.2.1 术前准备 (1) 影像资料:影像学检查能确定髋臼骨折类型,指导手术方案的制订。术前应拍标准的X 线片,包括前后位,闭孔及髂骨斜位。CT 能确定骨折，移位程度,关节内有无碎骨片,是否合并股骨头骨折及脱位。但CT 不能代替闭孔及髂骨斜位片。(2) 骨牵引:患肢常规行股骨髁上牵引,防止骨折块移位,维持已复位的股骨头，减轻疼痛及髋臼周围的疤痕挛缩,以便伤后时间长的患者(2周)手术时方便,可改善股骨头血运,防止关节软骨的损伤。(3) 术前1d 与术中预防应用抗生素。(4) 备血。
1.2.2 体位及手术入路本组均为双柱骨折,采用髂腹股沟入路和改良的Kocher Langenbeck 入路(改良K-L 入路) 。
1.2.3 复位及固定方法 (1) 前柱的固定,暴露清楚后,用骨膜剥
离器挤压及撬拨骨折块,使骨折块对位准确后,并用复位顶棒维持复位效果,选用合适的重建钛钢板,把骨折块固定于髂骨前上位与耻骨体或耻骨上支上;(2) 后壁后柱固定:用双枚螺钉拉力并复位钳加压技术使分离骨块对合、对位整齐,然后对后壁骨折复位,并行拉力螺钉固定,然后选用合适的重建钢板,沿髋臼后位固定于髋臼后柱及坐骨体上。
1.2.4 术后处理短暂皮肤牵引,目的主要制动、减轻疼痛、减轻股骨头对髋臼的压力,鼓励患者行等长肌肉收缩训练；1 周后解除牵引,锻炼关节活动度；2周后恢复主动屈伸髋活动；6周扶拐不负重行走；3个月左右可弃拐逐渐练习行走。
2 结果
本组术后无死亡,无急性感染,无深静脉血栓形成、肺栓塞、血管损伤及固定物进入关节等并发症。出现坐骨神经损伤1例，术后2个月后恢复。根据Matta［1］影像学评分,即移位>1 mm程度:Judet 位X 线片移位≤1 mm 为解剖复位,≤3 mm为满意复位,>3 mm 为不满意复位，解剖复位14例,复位满意2例。复位程度根据d′A ubigne 、Postel 髋关节评分,行走,关节活动范围评分,18分为优,15～17分为良,13～14分为一般，结果优13例,良3例,坐骨神经损伤1例均完全恢复。
典型病例：男，35岁，术前诊断右髋臼双柱型骨折（图1～3），右下肢股骨髁上骨牵引1周后行切开复位内固定术，采用髂腹股沟入路和改良的Kocher Langenbeck 入路(改良K-L 入路)，钛质重建钢板固定,术后3 d摄X线片示骨折复位良好（图4～6），术后6个月摄X线片示骨折已愈合（图7～9），且髋关节评分18分，功能恢复佳（图10）。
3 讨论
以往,由于髋臼骨折的复杂性和人们对其认识的局限性,大多数外科医生主张采用保守治疗。近年来,随着影像技术的发展以及内固定技术的进步,人们对髋臼骨折的诊断水平和治疗技术也有很大提高,手术治疗可大大提高临床疗效,减少并发症和伤残率［2］。
常规行骨盆平片,髂骨斜位,闭孔斜位,CT 平扫加三维重建检查,以详细分型,了解骨折块移位程度及方向,以便设定手术方案时参考。闭孔斜位主要显示髋臼前柱骨折（图2），髂骨斜位主要显示髋臼后柱骨折（图3）。何群慧等［3］认为CT四维重建即容积显示技术可以显示移位很小的细微的骨折线。本组病例采用骨盆平片，髂骨斜位，闭孔斜位就可分型明确，并指导临床治疗。双柱骨折是髋臼骨折分型中受损伤最重、最复杂的一种。Judet、Letournel将双柱骨折做了以下分型：I型骨折，上方骨折线在骨盆前缘平行于坐骨大切迹，在髂
前上棘和髂前下棘之间的不同水平出现，下方骨折线明显呈一斜线，发自坐骨大切迹，将闭孔分开，止于坐骨耻骨支；
Ⅱ型骨折，上方骨折线起自坐骨大切迹对应部分，骨折线上升终止于髂骨翼不同水平，下方骨折线与I型骨折相同。主要特征是前柱损伤造成髋臼前方与髂骨分离及耻骨连结中断，后柱上骨折线与髂骨分离,可位于髋关节上方或跨越关节,髋臼关节面与骨盆传导轴或骨盆承重髂耻环和髂坐环或骨盆环完全中断,也有称双柱骨折为“漂浮髋”。髋臼骨折的复位质量是决定术后髋关节功能优劣的重要因素,而复位质量与伤后距手术治疗的时间密切相关，这是因为髋臼周围骨质几乎全部为松质骨,血运丰富,骨折后局部出血多,瘢痕组织形成多,骨折断端吸收快,软组织孪缩严重,畸形愈合早。双柱型骨折中,股骨头和前柱一起向前半脱位发生率高,而且极易并发股骨头坏死和创伤性关节炎［4］ ,原则上应尽早手术治疗。一般认为伤后5～ 7 d 手术最佳,此时创伤性出血已停止,术后出血少,最迟不超过3周,否则骨折复位困难,增加手术难度,影响治疗效果。本组中伴有严重合并伤者4例,如颅脑损伤、腹部脏器损伤等, 手术推迟至2～3 周后进行。超过3 周手术者,术后功能评分差,而且术中风险极大。
正确手术入路,是决定手术成功的主要步骤。前后联合入路(即髂腹股沟入路+ 改良Kocher- Langenbeck入路) :骨折复位顺序应先前路,整复前柱、前壁骨折。多数双柱骨折,在整复前柱骨折后,因关节囊张力作用牵引下,后柱也常自然复位,解剖毗邻关系大致恢复,之后再从后路整复后柱骨折,基本均能顺利完成。当然复位后还应用C型臂X 线机透视,明确骨折复位情况。该切口入路具有如下特点:(1) 前侧入
路能充分显露髋臼前柱及耻骨支,能为解剖复位提供充分条件;(2) 后侧入路能充分显露髋臼后壁及后柱,复位不受切口影响;(3) 前后路依次进行,出血少,创口暴露时间短,感染机会小;(4) 前后切口不相连,不翻开皮瓣,创伤小,血管栓塞机会小。Judet认为,骨折复位质量与手术显露密切相关。孙俊英［5］等认为对于复杂的髋臼骨折,采用前后双入路扩大显露手术,则解剖复位率能明显提高。本组病例全部采用前后联合入路,解剖复位效果好,出血量少,手术时间短,临床效果好。对于髋臼双柱骨折的手术值得推广。
髋臼骨折分型
前言 髋臼骨折是创伤骨科临床及科研的重点、难点、热点。创伤骨科医师需要从基本的解剖、受伤机制等入手，熟稔髋臼骨折的分型，根据不同类型髋臼骨折的特性制定出针对性的治疗方案，为加速病人康复奠定坚实的基础。因此，髋臼骨折的分型（尤其是Judet-Letournel 分型）在指导临床实践方面有着极其重要的作用。 应广大创伤骨科同道的邀请，我提纲携领地撰写了这篇文稿。文中简要地列举了与髋臼骨折诊断、分型及治疗有关的解剖、知识点、受伤机制、影像评估等内容，展示了髋臼骨折分型系统的具体某一类型的影像资料和/或示意图（其中不乏对JOT-OTA髋臼骨折分型文献里示意图疏漏差错的修改）。 由于时间、精力以及篇幅的限制，我没有就上述内容进行详细阐述。因此，对于喜爱髋臼骨折诊疗的创伤骨科新手来说，或许您们还需要从其他书籍、文献等资料中吸取更多的基础知识并在临床实践中多加磨练。对于老手来说，且权当复习吧，也许，大家也能咂摸出些不同滋味。为了加深大家的理解和测试大家对髋臼骨折分型的掌握程度，我在文末增添了一些试题，分型试题均给出了骨盆正位、髂骨斜位及闭孔斜位X线片，但未提供CT图像，目的在于与大家一同磨炼眼力和提升脑力。要知道，我们敬仰的髋臼骨折临床科学奠基人，伟大的Emile Letournel老师就是在这三位片海里总结出了历经半个世纪且被全世界范围内的创伤骨科临床实践检验的分型系统的。 由于能力有限，文中不免有疏漏谬误，请广大创伤骨科同道不吝批评斧正。 一、基础内容 1.髋臼骨折的定义：髋臼骨质的连续性、完整性中断。 2.相关解剖： 2.1骨性解剖 2.1.1髋臼：髋臼是一个不完全的类半球面，由一个马蹄窝样关节面（horseshoe-shaped articular surface）围绕一个髋臼窝（cotyloid fossa）（非关节面）构成，传导躯干到下肢的负荷，由两个柱（Letournel和Judet描述为倒“Y”形）支撑。
髋臼骨折的治疗策略
髋臼骨折的治疗策略 1 髋臼的解剖及骨折的治疗原则 髋臼由髂骨体、耻骨体、坐骨体组成呈凹形，髋臼后、上方骨质较厚而内壁较薄，表面以软骨覆盖。正常的髋臼向前、外、下方开口，外展45°，前倾约15°，在正常行走中承受约2.5倍体重负荷，髋关节的活动依赖股骨头与髋臼的接触协调。Malkan通过实验证实髋臼骨折移位1mm，接触压力即增加20%，移位2mm，接触压增加50%，从而造成应力分布异常，导致创伤性骨性关节炎的发生。因此，鉴于髋关节特殊的解剖及功能，诸多学者认为髋臼骨折应强调解剖复位，夯实固定。见图1。 2 髋臼骨折的术前评估 髋臼骨折的术前评估包括：①软组织情况；②影像学检查 2.1 软组织情况髋臼位置较深，即使高能量所致的髋臼骨折也可能无明显的髋周肿胀，但实际引起的髋臼周围软组织损伤，甚至严重双柱骨折所致的周围器官损伤必须高度重视。因此，为减少二次损伤，髋臼骨折的患者入院后需常规予以股骨髁上或胫骨结节骨牵引，待软组织情况好转后择期手术（严重的开放性骨折例外），通常在伤后5～7d手术，此时骨盆小静脉栓塞形成[1]，出血少，结合药物治疗，软组织肿胀缓解明显，骨折线清晰骨折块较易复位，亦可减小皮肤张力及术后切口的感染率。但是长时间的手术等待会造成骨痂的形成不利于复位，Matta[2]报道伤后手术时间<7、8～14d和15～21d，解剖复位率分别为74%、71%和57%，其中伤后<14d和15～21d的手术解剖复位率具有明显差异。 2.2 影像学检查①髋臼骨折患者入院后除常规行X片检查外，往往行CT 三维重建，其具有立体性、多角度等特点，且能使用数字化技术切除股骨头，充分显露髋臼关节面，便于骨折的分型，也可以基于原有的数据了解周围软组织的损伤情况，为术中避开周围神经及血管有指导意义。②目前的髋臼骨折分型有judet-letournel[3]分类及AO分类。前者有助于制定手术治疗方案，后者有助于对术后的评估[4]。但AO分类是基于髋臼的解剖结构制定，具有普遍性和一致性。通常依据AO分类选择治疗方案。 附AO[5]分类：A型：单柱骨折；A1：后壁骨折，A2：后柱骨折及其变形，A3：前壁和前柱骨折；B型：横行骨折，臼顶部仍附着于完整的髂骨；B1：横行骨折和横行骨折并发后壁骨折，B2：T型骨折，B3：前壁或前柱骨折加后柱半横行骨折；C型：前柱和后柱骨折，臼顶部与完整的髂骨分离。C1：前柱骨折延至髂骨，C2：前柱骨折延至髂骨前缘，C3：骨折线进入骶髂关节。 3 手术方案的选择 3.1 不同骨折选择的入路与体位
手术治疗髋臼后壁骨折
手术治疗髋臼后壁骨折 （作者：_________ 单位：__________ 邮编：____________ ） 【摘要】采用切开复位内固定治疗髋臼后壁骨折23例，效果满意，治疗优良率为86.9%。 【关键词】髋臼骨折；复位；手术 髋臼后壁骨折临床常见，可伴有髋关节后脱位，处理不当可导致髋关节功能丧失。我院2002?2006年用手术方法治疗髋臼后壁骨折23例, 获得满意效果。 临床资料 1 一般资料本组共23例，男性14例，女性9例；年龄23?25岁，平均35.4岁。道路交通伤19例，跌落伤4例。10例伴髋关节后脱亿6例伴坐骨神经损伤。CT提示髋臼后壁缺损40%或关节腔内有游离骨折块，或骨折移位3mm并对髋臼负重区有明显影响。按Letoumel分类］1］，后壁骨分典型后壁骨折16例，后下型7例。 2手术治疗手术适应症：髋关节不稳、关节内游离骨块、关节面软骨下压缩性骨折、合并股骨头或股骨颈骨折、或伴有坐骨神经损伤等 :2］。手术时机为损伤后2?10天。
本组病例均经Kocher拟Langenbeck入路行切开复位内固定手术。对于粉碎性骨折块，其他方法无法固定时可选用克氏针。克氏针尾要弯曲，避免针游走滑脱。6例坐骨神经损伤均行探查术，骨折复位后，用弧形重建钢板加压螺钉内固定，2例选用可吸收螺钉内固定，术中具体情况运用特殊的骨盆复位器、顶棒等器械，及术中切开关节囊检查复位情况。术后常规负压引流24~48小时。固定可靠者无需外固定或骨牵引，对固定不确切者应适当牵引或者应用持续被动活动 (CPM机，鼓励患者被动活动关节和下肢等长收缩功能锻炼，半月 后主动伸屈髋关节并扶拐行走，3个月后弃拐行走。 3结果本组完全复位17例，满意复位4例，不满意2例；髋关节脱位均全部复位。6例坐骨神经损伤有3例术中见被骨块挤压，骨块复位后解除嵌压，均完全恢复。23例均获得随访，平均1.8年。随访结果按Matta髋关节功能评分标准：优14例，良6例，差3例；优良率 86.9%。 讨论 髋关节是人体承重的大关节，髋臼后壁骨折在全身骨折中虽然发病率较低，但在髋臼骨折中发生率高，其致残率和并发症发生率较高，更导致创伤性关节炎、股骨头缺血性坏死及关节功能障碍，给患者带来巨大的痛苦。术前骨盆前后位CR片、闭孔斜位CR片、髋骨斜位CR片、髋臼CT扫描以及必要时CT三维重建有助于确定手术适应证和避免术中不必要地切开关节囊；清晰地显示骨折移位，有助于内固定器械的选择。 手术切开复位内固定治疗，可使移位的髋臼后壁骨块获得解剖复位, 恢复并维持髋臼的解剖结构，促使关节早期活动和磨造，从而有利于关
双柱型髋臼骨折的临床治疗分析
双柱型髋臼骨折的临床治疗分析作者：王洪林，闵繁红，谢勇，薛雷，栾洪佳 【摘要】［目的］探讨双柱型髋臼骨折的诊断和治疗方法。［方法］自2003年2月～ 2007年5月共收治双柱型髋臼骨折16例，均采用手术治疗，采用髂腹股沟入路和改良的Kocher Langenbeck 入路(改良K-L 入路)，钛质重建钢板固定。［结果］随访1～4年，根据Matta影像学评分,解剖复位14例,复位满意2例。根据d′Aubigne、Postel 髋关节评分,优13例,良3 例。［结论］双柱型髋臼骨折诊断明确后，应采用髂腹股沟入路和改良K-L 入路治疗，能够充分显露骨折断端，并采用钛质重建钢板固定,骨折端固定牢固稳定，临床效果满意。 【关键词】髋关节损伤；双柱型髋臼骨折; 临床治疗 双柱型髋臼骨折比较少见，2003年2月～ 2007年5月年作者对双柱型髋臼骨折16 例行切开复位内固定手术,效果满意，分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料
本组男13 例,女3例,年龄18～ 54 (平均35.8) 岁。致伤原因:交通伤11例,坠落伤5例。合并休克4例,颅脑外伤3例,腹腔脏器损伤1例。按照分型,均属双柱型骨折。无其他脏器损伤合并症者,伤后1 周内手术12例，合并颅脑损伤、腹腔脏器损伤先行处理后2周内手术者4例。 1.2 手术治疗 1.2.1 术前准备 (1) 影像资料:影像学检查能确定髋臼骨折类型,指导手术方案的制订。术前应拍标准的X 线片,包括前后位,闭孔及髂骨斜位。CT 能确定骨折，移位程度,关节内有无碎骨片,是否合并股骨头骨折及脱位。但CT 不能代替闭孔及髂骨斜位片。(2) 骨牵引:患肢常规行股骨髁上牵引,防止骨折块移位,维持已复位的股骨头，减轻疼痛及髋臼周围的疤痕挛缩,以便伤后时间长的患者(2周)手术时方便,可改善股骨头血运,防止关节软骨的损伤。(3) 术前1d 与术中预防应用抗生素。(4) 备血。 1.2.2 体位及手术入路本组均为双柱骨折,采用髂腹股沟入路和改良的Kocher Langenbeck 入路(改良K-L 入路) 。 1.2.3 复位及固定方法 (1) 前柱的固定,暴露清楚后,用骨膜剥
髋臼后壁骨折合并髋关节后脱位手术治疗的疗效分析
四川医学2012年12月第33卷（第12期）Sichuan Medical Journal，2012，Vol．33，No．12 △通讯作者，E-mail：stephensungcn@yahoo．com．cn 论著 髋臼后壁骨折合并髋关节后脱位手术治疗的疗效分析 熊小明，宋偲茂△，万趸，邓轩赓，石华刚，曹万军 （四川省骨科医院脊柱骨盆外科，四川成都610041） 【摘要】目的评价髋臼后壁骨折合并髋关节后脱位手术治疗的临床效果，分析影响疗效的因素。方法回顾性研究33例髋臼后壁骨折伴髋关节后脱位手术治疗患者，术后进行影像学、髋关节功能评分等观察。结果所有患者随访6个月 2年6个月，平均22个月，骨折均骨性愈合。Matta影像学评分:优29例、良3例，差1例，优良率96%;关节功能Merled'Aubigné评分:优22例，良5例，尚可4例，差2例，优良率81.8%。本组患者未发生异位骨化、医源性坐骨神经损伤、股骨头坏死等并发症。结论髋臼后壁骨折伴髋关节后脱位早期切开复位内固定治疗能够取得比较良好的临床效果，且复位质量和功能康复可影响疗效。 【关键词】髋臼后壁骨折;髋关节后脱位;手术治疗 【中图分类号】R683.3【文献标识码】A【文章编号】1004-0501(2012)12-2090-03 Analysis of surgical treatment for posterior wall fractures of acetabulum with hip posterior dislocation．XIONG Xiao-ming，SONG Si-mao，WAN Dun，et al．The Orthopaedic Hospital of Sichuan Province，Chengdu，Sichuan610041，China 【Abstract】Objective To evaluate clinical effects and analyse the factors affecting surgical results of operative treatment for posterior wall fractures of acetabular with hip posterior dislocation．Methods A retrospective study included33cases of poste-rior wall fractures of acetabular with hip posterior dislocation．Radiology and hip joint function evaluated the clinical effects．Re-sults All cases were followed-up22month（rang from6to30）．Matta’s score：excellent in29cases，good in3cases，bad in1 cases．Merle d'Aubignéscores：25excellent，4good，3fair，1poor．There were no cases of heterotopic ossification，iatrogenic injuries of sciatic nerve and avascular necrosis of femoral head．Conclusion Early surgical treatment of posterior wall fractures of acetabular with hip posterior dislocation relatede good clinical effects．But quality of reduction，functional rehabilitation affected clinical results． 【Key words】acetabular posterior wall fractures；hip posterior dislocation；operation 髋臼后壁骨折是髋臼骨折分类中的简单骨折，通过K-L入路较易显露骨折端完成复位和固定，但其临床结果往往不令人满意，优良率仅68% 89%［1 3］。本文通过对2008年7月 2011年7月我院手术治疗伴有髋关节后脱位的髋臼后壁骨折病例进行回顾性研究，分析影响髋臼后壁骨折治疗效果的相关因素，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料：本组33例，男23例，女10例。左髋18例，右髋15例。年龄18 60岁，平均32岁。伤因：车祸伤17例、砸伤10例、坠跌伤4例、滑跌伤2例。髋臼骨折按Letournel分类，后壁骨折20例，其中后上型16例、后下型4例、后柱伴后壁骨折7例、横型伴后壁骨折6例。1.2治疗方法：患者入院后，常规行骨盆正位和Judet 斜位片及CT检查。伴有脱位患者先手法复位，不成功者行急诊手术，共3例。其余患者行股骨髁上或胫骨结节牵引。受伤至手术时间4 23d，平均13d。 1.2．1手术方法：全身麻醉后健侧卧位，手术均采用Kocher-Langenbeck（K-L）切口暴露，臀中肌作部分松解，切断外旋肌所有患者均未采用大转子截骨。显露骨折断端后清理血肿，通过增加关节间隙清理骨折碎屑，不行髋关节脱位。对于后壁粉碎程度高、无法用螺钉钢板固定者采用自体髂骨结构性植骨重建后壁，共6例；关节面下压缩骨折8例，撬拨复位后用同种异体骨植骨；较大骨折块予以拉力螺钉固定，然后以3.5mm 重建钛板螺钉塑形后固定髋臼后壁。术中透视了解骨折复位情况，确定固定螺钉未进入髋臼，固定完成后修复臀中肌及外旋肌。 1.2．2术后处理：术后常规口服吲哚美辛75mg1次/ · 0902 ·
髋臼骨折的治疗原则
【摘要】髋臼骨折往往合并其他部位的损伤，必须从接诊后即刻起进行复苏和抢救，复苏和抢救原则无太大的特殊性，这里不再叙述。髋臼骨折的治疗方法不外乎非手术治疗和手术治疗两种。应结合患者的一般情况、肢体合并伤、骨折脱位类型、软组织损伤情况以及手术医生的技术水平等选择个体化的治疗方案。【关键词】髋臼骨折切开复位内固定治疗临床资料手术治疗34例，其中男20例，女14例。年龄18～60岁，平均39岁。骨折原因：车祸伤22例，高处坠落伤了例，房屋倒塌压伤5例。右侧19例，左侧15例。按letoumel 分类[1]：前柱骨折4例，前壁骨折1例，后壁骨折10例，后柱骨折12例，横形骨折3例，双柱骨折4例。合并颅脑外伤6例，坐骨神经损伤3例，髋关节前脱位1例，后脱位6例。本组病例均在伤后1周内手术。 (一)闭合复位闭合复位有时是一个应急性的治疗措施，有时也是一个永久性的治疗方法，但是闭合复位之前，也要仔细评估一下病人的情况、骨折的类型、是否有并发症、是否需要麻醉下复位，一般情况下，任何严重移位的髋臼骨折和股骨头脱位均应行手法复位，可在急症室内实施，如条件许可，最好在复位床上进行，可用c形臂x光机观察复位情况。股骨头脱位，尤其是后脱位，需要急症复位，使股骨头进入髋臼，防止尖锐的骨折片进一步损伤股骨头的关节软骨面。如果股骨头脱位时间较长，会影响股骨头血运，甚至导致股骨头缺血性坏死。对于坐骨神经麻痹的患者也应该急症复位，以去除脱位的股骨头对坐骨神经的持续压迫。股骨头一旦复位，即无紧急切开复位指征，最好等2-3d 以后再行手术，在此期间根据三个位置的x线平片和ct片进行仔细的影像学评估，确定骨折类型，并通过在骨盆标本上标记骨折线、钢板和螺钉的位置来模拟手术过程，同时准备必要的手术器械和组织最好的手术医生。当急症手术治疗髋臼骨折时，所有这些有利条件都很难达到，所以说急症切开位内固定是迫不得已才做的事情。 (二)急症切开复位内固定的指征 1.难以复位的股骨头脱位如果在全身麻醉下用闭合复位的方法不能使股骨头复位，必须行急症手术复位。 2.脱位复位后髋关节仍不稳定如果髋臼的骨折块很大，即使在后脱位时采用下肢外展、伸直、外旋位牵引，在前脱位时采用下肢内收、屈曲、内旋位牵引，股骨头仍难以包容在髋臼内，在这种情况下，医生应尽早行切开复位内固定术，或将患者快速转送到有能力处理这种情况的医院。 3.进行性加重的坐骨神经损伤症状山东省立医院创伤骨科收治的髋臼骨折患者，有此种情况的患者为6例，占4%。 4.合并血管损伤很少见，通常由前柱或前壁骨折片刺破髂外动脉引起。 5.开放性骨折开放性髋臼骨折很罕见，处理步骤和其他放性骨折相同，即清洗、清创和固定。 (三)骨牵引在移位的骨折或股骨头脱位复位之后、制定出最终的治疗方案之前，应给予患肢临时的骨牵引。这时骨牵引严禁安放在股骨大转子上，因为显露髋臼的最佳手术入路是经大转子截骨的方法，一旦将牵引针插入大转子，就会丧失了应用此方法的机会。因此，可以先对患者行股骨髁上骨牵引，当医生决定最终的治疗方法是行牵引治疗而不是行切开复位内固定后，再改行股骨大转子骨牵引。如果牵引的时间很长，必须注意防止膝关节僵硬，应用cpm是一个有效的办法。
髋臼骨折
髋臼骨折诊断、分型及治疗原则 2016-01-14 作者：西安市红会医院创伤骨科王谦张堃点击量：571我要说 2014年7月3日至5日，国际内固定研究学会创伤国际委员会（AOTrauma）举办的联合学习班在西安成功举办，AOTrauma 日本委员会主席、国际内固定研究学会（AO）理事Sawaguchi教授应邀就“髋臼骨折诊断、分型及治疗原则”作了精彩报告。在征得Sawaguchi教授同意后，特将报告内容整理成文并呈现给大家，供骨科同道们分享。 髋臼骨折由高能量损伤所致，多见于青壮年，骨折块移位可导致髋关节匹配丧失，若不经复位而任其畸形愈合，将导致股骨头与髋臼接触面减小，局部压力增加，引起关节软骨塌陷，最终导致创伤性关节炎。髋臼骨折手术治疗需恢复髋臼形态、接触区几何形态和关节内压力分布。 1．髋臼解剖结构 Letournel将髋臼分为前柱和后柱2个结构，同时包含前柱和前壁、后柱和后壁4个元素；将940例髋臼骨折患者分为单一元素的骨折（后壁型23.7％、后柱型3.2％、前壁型1.9％、前柱型4.5％和横断型7.4％）和至少包含2个元素的骨折（后柱加后壁型3.4％、T型7.0％、横断加后壁型19.5％、前柱加后半横型6.6％和双柱型22.7％）。2．髋臼骨折诊断
髋臼骨折治疗的难点在于诊断、分型，只有明确的诊断、分型才能指导选择正确的手术入路并制订合理的内固定方案。髋臼骨折诊断主要依赖于影像学检查。 2.1 X线检查 X线检查包括摄骨盆前后位、髂骨斜位和闭孔斜位X 线片。在骨盆前后位X线片上，需牢记6个标记，即髋臼顶、前壁、后壁、髂坐线（后柱）、髂耻线（前柱）和泪滴（图1）。 图1骨盆前后位X线片上髋臼相关标记a．髋臼顶b．前壁c．后壁d．髂坐线e．髂耻线f．泪滴 2.2CT平扫 仔细解读CT平扫图像，并与X线片进行对照，有助于了解骨折的个性化特点。CT平扫图像中矢状位骨折线在X线片上表现为横断骨折线；CT平扫图像中冠状位骨折线在X线片上表现为前后柱分离的骨折线（图2）。
髋臼骨折的CT诊断价值
【关键词】骨折 髋臼骨折后功能的恢复取决于骨折是否能得到解剖复位［1］，对移位的髋臼骨折进行手术治疗已成为共识，其结果也明显优于保守治疗。因此，术前准确判断骨折的类型从而选择正确的手术方法尤为重要。ct能为临床提供全面、准确而可靠的诊断依据，指导制定手术方案。选取2002年1月～2005年6月在本院进行手术治疗且有完整x线片和ct的髋臼骨折共36例，术后随访疗效较为满意。现就本手术组36例患者的术前x线片和ct诊断、手术入路、内固定方法、术后并发症的防治进行讨论。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组共36例，其中，男28例，女8例，年龄18～62岁；受伤至手术时间最短为1 d，最长为62 d，平均16 d。5例为坠落伤，其余31例均为交通事故伤。25例有合并伤：6例下尿道损伤，2例肠道损伤，4例坐骨神经损伤，12例股骨头、颈或四肢骨折，3例颅脑外伤，9例骨盆骨折。 1.2 诊断方法及术前处理 常规摄骨盆前后位平片、患髋骨盆髂骨位及闭孔斜位片和双髋关节ct，必要时进行三维重建。 ct扫描条件：应用 ge prospeed ai单螺旋全身ct机，通过x线片或ct定位像选定兴趣区行薄层扫描；患者取仰卧位，横轴位扫描，扫描类型helical，电压120～140 kv，电流60～130 ma，扫描时间1.5 s，层厚3～5 mm，螺距1.0～1.5，重建矩阵512×512，重建类型std+，扫描时重建间隔3～5 mm。再将原始数据进行后处理重建：调整显示野，重建间隔等于1／2扫描层厚；选中后重建数据进入／3d0操作程序，选择所需图像摄片。螺旋ct后处理技术：表面遮盖法(surface shaded display，ssd)；多平面重建(multiplanar recondstructions,mpr)；最大密度投影法(maximum intensity projection,mip)；半自动立体分割法及动态技术。 2 结果 2.1 术前评估 将所有病例的x线片、横断二维、ssd、mip、mpr图像进行对比观察。根据放射学检查结果按照letournel及judet标准进行分类：13例粉碎性后壁骨折，6例移位横行骨折，6例横行加后壁骨折，3例t型骨折，8例双柱骨折。mpr，mip矢、冠位图像所诊断的骨折处数相同；横断二维因1处坐骨支细小的横行骨折，而扫描线正好通过该骨折线(在x线片及ct定位像上没有发现征象，而在三维mip上很确切地再现出来了)，故漏诊；ssd有2处裂纹骨折未再现；对x线片作者没有按letournel分类法分类，但通过分析发现x线片诊断髋臼骨折的准确性与ct相比有很显著的差异，对4例有前壁骨折的均体现出了髂耻线中断，对17例有后壁骨折的仅发现6例有明确的髋臼后缘线中断移位，其余7例漏诊，5例关节腔内骨折片及7例臼顶骨折未发现。对6例坐、耻骨支细小的线行骨折，因曝光量及肠道干扰等因素而漏诊，共有14处骨折不能确诊。 2.2 术后评估 按照judet标准：移位<1 mm为解剖复位，介于2～3 mm之间者为满意复位，&3 mm为不满意，放射学检查随访结果按照matta［3］标准进行分级：髋关节形状正常者为优；仅有小骨赘，关节间隙狭窄<1 mm，且有轻微硬化者为良好；中度增生，关节间隙变窄<50％，伴中度硬化者为尚可；明显骨质增生，关节间隙狭窄&50％，股骨头塌陷或磨损，髋臼磨损者为差。 术后拍片解剖复位21例(58.33％)，复位满意11例(30.56％)，复位不满意者4例(11.11％)，复位不满意者均为陈旧性骨折，2例“t”型骨折，1例双柱骨折，1例为横行加后壁粉碎骨