医保处方用药管理规定

一、处方用药品种

1、每张西药处方限1至5个品种。

2、每张中成药处方限1至3个品种。

3、一次门诊不同临床科室不得开具相同药品。

二、处方数量

在一个科室门诊就医时，只能开具1张处方；因病情需要联合使用西药、中成药、中药或者使用外用药的，可以开具两张处方，但药品总量限5个品种以内，其中中成药不得超过3个品种。

三、处方用药量

1、急诊处方限1至3天用量（包括西药、中成药、中药汤剂）。

2、门诊西药、中成药的处方量限1至5天用量；中药汤剂处方量限1

至7天用量。

3、门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限2周内用量。

4、对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情

稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情

限1个月内用量。

5、参保人员上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊

处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的

药品。

四、处方有效期

急诊处方当日内有效，门诊处方自开具之日起3日内有效

医保科全套管理制度

医保病人住院管理制度各有关科室：医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人，必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。（注：本办法随上级政策变更而变更）一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证 1.1建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。（建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）

1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的关键 2.1建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。 2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。通过不断完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，治疗，检查及费用控制情况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。 2.3制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查，严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者，对发现的问题，按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理，实行严格扣罚，并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。

医保管理制度(新)

医保管理制度一、核验参保患者身份制度（一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。（二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。（三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现

（超过银行制定标准的，打卡）。二、参保等人员出入院管理制度（一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。（二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。（三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。（四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度（一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。（二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。（三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外

律师解读非医保范围内的费用由谁承担

律师解读非医保范围内的费用由谁承担医保报销的范围仅限于医保目录上的药品、检查、治疗方式、标准内的住宿费等。超出目录范围的项目，您必须自行支付，称为自费项目。而在目录上，部分项目的报销比例会有所不同。交强险中“非医保用药不予赔付”的规定就违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的相关规定，该条款应属无效条款。对三者险中“非医保用药不予赔付”的约定则要区别对待，如果保险公司未对该条款的内容向投保人作提示或者明确说明的，对该条款的效力不予认定；如果保险公司虽对该条款的内容向投保人作了提示或者明确说明，但未举证证明哪些用药属于非医保用药的，对保险公司拒赔非医保用药的主张不予支持；反之，如果保险公司既履行了提示或者明确说明义务，又完成了非医保用药的举证责任，则应认定该条款有效，并支持其主张。 1、交强险是我国法律规定的强制保险，该保险不以营利为目的，旨在最大限度地保护受害第三方的利益，投保人对保险条款不具有缔约自由。交强险条款第二十一条的规定降低了对受害第三方的保障力度，加重了投保人的责任，明显违背了《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，该条款应属无效条款，故只要受害人的医疗费未超出交强险医疗费用的赔偿限额，保险公司就应当足额赔偿。 2、三者险是一种商业保险，具有一定的营利性，投保人对保险条款具有缔约自由权。法院审理后认为，保险公司提出的对医保范围内用药才承担责任，其依据的是中国保监会出台的《机动车交通事故责任强制保险条款》的有关规定。但此规定的效力仅对保险人和投保人双方具有约束力。依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。第一，从交强险的设立目的来说，正如保监会反复强调的，交强险是非赢利性的保险项目，其主要目的在于保障交通事故受害者能够迅速获得赔偿，从而得到及时的救治。保险公司只赔付医保用药费用，拒赔非医保用药费用的做法，显然不能真正保障事故受害者的利益，也有悖于交强险的设立初衷。另外，即使是保险条款中明确规定了非医保用药不予赔付，也应当认定为无效，因为该条款减轻了制订格式合同一方的责任，而且在购买交强险和商业险时，保险公司往往不会对该条款额外提请投保人注意，导致投保人在听到保险公司不赔付非医保用药费用的说法时也是一头雾水。第二，保险公司不承担非医保用药费用，显然损害了投保人的利益。投保人购买了交强险，按时缴纳保险费用，就是为了分散风险。简单地讲，每年保费的投入就是为了在发生交通事故自己需要承担责任时，由保险公司承担这个风险。交通事故中医药费用是笔大的开支，保险公司在医药费用方面能分担多少，也是投保人最关心的项目之一。而保险公司在核减了非医保用药费用后，其赔付负担减轻了，而投保人却要自己承担所谓的非医保用药费用，这对投保人显然是不公平的。第三，从受害者的角度来看，作为受害者，其在被抢救或者是治疗的过程中，对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的。即使在某些情况下其可以向医生提出用药的建议，但最终治疗用药的决定权仍然在于医疗机构，而非受害者所能控制，如果让受害者为非医保用药费用买单，显然是损害了受害者的利益，对受害者来说也是不公平的。同时，根据《道路交通安全法》第七十六条

定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。（三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。（四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。（五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由

医保定点药店管理制度3篇【最新版】

医保定点药店管理制度3篇医保定点药店管理制度篇一一、保证药品质量: 1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。 2、所有购进药品只能从拥有合法经营(生产)资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。 3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。 4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。二、严格执行国家政策，保证药品供应

认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。三、严格大药房工作管理制度工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。四、做好药品的分类管理工作严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列;做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作;非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。五、做好帐务管理工作

严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。六、其它规定 1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。 2、不得为参保人员套取现金等违规行为。医保定点药店管理制度篇二 1、目的以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。

基药和医保目录有何不同

基药和医保目录有何不同？简单来说，医保药品目录是一个药品支付的目录，是从药品层面体现国家医保制度的一个缩影，减轻参保人的经济负担，体现国家的福利制度和社会关怀。医保目录侧重医保报销属性，进入目录的药品可以从医保基金中支付，未进入的不得支付。而基于目录则是一个偏重用药指导的目录，是国家引导临床用药的方式，目录用药突出临床常见病用药的基础性，是基本的药物。基药目录侧重用药属性，进入目录的药品国家鼓励优先采购和使用，并通过各项措施来促进使用，比如1+X模式。而非基药医保品种则没有这个“待遇”。当然，两者也有交集，除了极少数的药品外，基药目录几乎就是一个微缩版的医保药品目录，2019年版医保药品目录收录2709个品种，而2018年版基药目录则是685个药品。未进入医保目录的品种从685基药目录公布之初的11个，到2019年医保调整后还剩余3个。此外，两个目录的共同点是收录的药品一般要有治疗价值、价格合理、安全可靠，即满足安全性、有效性和经济性。而基药还有一重隐形政策，那就是解决非医保药品的医保问题，政策发文、总理讲话，这是一条医保准入的路径，因此，没有从医保局渠道进入目录的品种，理论上存在通过基药目录进医保目录的可能。因此，从政策层面看，基药既有医保支付属性，又有用药指导属性，几乎可以说是属于“国家促销”的品种，天然带有很强的“政策势能”——兼具进院、使用和报销三重政策加持。那么医保目录也在今年开启调整，调整方案中提到，如果该药品曾经在5个省的医保目录中，就可以由企业提出申请。9月18日晚间，国家医保局公示了《2020 年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》，目录内外合计751个品种通过形式审查。而基于上述基药与医保这两个目录的不同之处，对于此次会议中提到的“基药目录调整暂时不会考虑企业主动申报，还是由专家遴选的方式”这一说法，也让我们多多少少能够有迹可循。

定点零售药店医保管理制度及管理规定

定点零售药店医保管理制度及管理规定1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。 2、定点零售药店应严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。 3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。 5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。 8、基本医疗保险药品销售管理规定：（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。 ①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，单次

购买最高金额一般不超过60元（最小包装单位的药品超额可适当放宽）；对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

医院医保科管理制度

医保科工作职责 1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。 2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。 3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。 4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。 5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。 6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。 7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。

医疗保险管理小组制度 1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。 2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。 3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。 4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。

职工、城乡医保实时结算制度 1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。 2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。 3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。 4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。

2017医保制度

慈溪同济医院文件院办[2017] 13号关于成立医保管理领导小组的通知为加强本部门的基本医疗保险服务管理，保障基本医疗保险各项政策的落实，坚决贯彻执行杭州市医疗保险相关规章制度，经研究决定滨江诚铭门诊部医保管理领导小组。小组成员名单如下：组长：严 X 副组长：卓X 组员：郑 X（负责药品管理、医保审核反馈）王X（负责财务管理）刘X（医保处方管理）（负责计算机信息管理）林X（医保卡审核与收费管理） XXXX医院 2017年4月1日主送：医保管理领导小组工作职责 1、负责全院社保定点医疗工作的执行、监督和管理。 2、负责传达并贯彻执行有关法律法规及社保政策，贯彻落实各项措施。

3、负责监督检查各科室参保患者合理施治，合理检查、合理用药，合理控制医疗费用的情况。 4、负责对本院工作人员医疗保险方面的业务知识进行培训和指导。 5、负责参保患者特定门诊的申请、审核工作。 6、负责医院医疗保险各项报表上报工作及社保统筹基金使用情况的审核工作。 7、负责做好各项协调工作，配合社保部门做好参保人的身份核实工作。 9、及时处理好病人（群众）对医疗保险问题的咨询及投诉，并耐心地做好解释工作。医保管理小组工作制度 1、贯彻落实各项医保政策，认真履行与各相关部门的服务协议。 2、严格遵守医院各项规章制度，积极宣传医保政策，做好临床科室医保政策及规定执行情况的监管工作。 3、对来信来访及前来办理医保手续的参保患者或家属要热情接待，耐心解释。 4、对参保患者在就诊过程中出现的特殊问题应进行详细的了解和解释，不确定之处要及时与社保局等相关部门联系沟通，妥善解决，不拖延，不推诿。 5、认真执行各项申请、审批程序和医保结算办法，落实参保患者转诊、转院制度。

医院医保管理制度(标准)89562

翻江中心卫生院医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡和相关证件交。三、严格执行《湖南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定

的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

(完整word版)基本医疗保险管理规章制度

医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、

医保管理制度

医保管理制度（一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。（二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。（三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方

的药品。（四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。（五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。 3．信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。

交通事故中“非医保用药”保险公司是否应承担

交通事故中“非医保用药”保险公司是否应承担？一、案例介绍 2012年7月31日16时，被告汤某驾驶沪牌的中型货车，与原告王某所骑电动车在十字路口相撞，导致王某身体受伤及车辆损坏。后来交警部门出具交通事故责任认定书，认定被告汤某负全部责任，王某无责任。此后，双方就赔偿事宜发生纠纷，原告将被告起诉至闵行区人民法院要求依法赔偿，其中医疗费一项金额是104385.87元人民币（含自费、非医保等部分45203.59元）。被告车辆在保险公司购买了机动车第三者强制保险(以下简称“交强险”)、商业第三者责任保险（以下简称“商三险”）且都在有效期内。但保险公司主张非医保用药不属交强险和商三险赔偿范围，不予赔付。闵行区人民法院经过审理后认为，对于保险合同条款约定非医保用药不予赔付的约定有效，遂直接作出评判：自费、非医保用药等部分，属原告产生的实际损失，也与本案直接相关，应当计入交强险，但不应计入商业险理赔范围。法院最终作出判决，非医保用药等部分扣除计入交强险的1万元后，对不能计入商三险的余款35203.59元，全部判由被告汤某承担。被告汤某不服一审判决，向上海市第一中级人民法院提出上诉。第一中级人民法院审理后认为，超过医保报销范围的医疗费系因本次交通事故支出的必要费用，但根据保险合同约定，又不属于保险公司理赔范围，故应当由被告汤某承担。二审法院最终驳回上诉，维持原判。被告汤某依旧不服，向上海市高级人民法院提请再审，亦被裁定驳回。最终法院从汤某账户上直接强制执行以上款项，汤某也只能自认倒霉。但遗憾的是，汤某在向其他律师咨询时，得到完全不同的说法，上海的各个法院做法也不统一，很多法院都是直接判给保险公司承担的。说到这里，我们不免要问，交通事故中非医保用药究竟由保险公司承担，还是由投保人自己承担？二、对于非医保用药保险公司是否赔偿，各地法院做法不一。 1、有的法院认为不存在医保和非医保用药之分，其全部都是受害人产生的实际损失，没有其他理由和解释，应当全部由保险公司承担赔偿责任。 2、有的法院将非医保用药先在交强险内赔付，超出1万元的部分，不予赔付，也就是在商业险范围内支持非医保用药保险公司不予赔付。 3、有的法院对非医保用药人为划出一定限额，比如不得超过10%或15%，超出部分仍由保险公司承担。或者允许当事人之间相互协商，如果协商同意，可以由当事人承担10%或15%，超出部分就会由保险公司承担。 4、有的法院认为保险公司主张非医保用药不赔，属于合同格式条款，如果保险公司不能提供对格式条款进行提示和说明义务的证据，就会以格式条款无效，判决由保险公司全部承担赔偿责任。 5、有的法院根据当事人要求对于医疗用药进行鉴定，由鉴定机构出具鉴定意见，认定哪些属于非医保用药，然后，法院会根据鉴定结果计算出非医保用药，然后最终要求肇事方自己承担，也就是认可保险公司非医保用药不予赔付的主张。三、对于非医保用药究竟该如何处理，主要有三种观点： 1、支持非医保用药保险公司不用赔付，主要理由如下： 1）符合合同意思自治原则。保险合同是双方在平等、自愿的基础上签订的，保险公司提供保单及保险条款，明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，投保人已签字确认，双方形成合意，保险公司有权扣除非医保用药不赔。该做法完全符合民法的相关规定，没有任何不妥。

定点医疗机构医保科管理制度

应县和谐医院医保科管理制度目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由副院长郭有功任组长，不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室，并配备徐永胜、赵振丽、冯秀清任专职人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实省、市、县职工干部、城镇居民、农村合作医疗有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报县医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。

4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。（三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。（四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按照医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向上级有关部门和医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。（五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡

诊所医保规章制度

诊所医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、严格执行《辽宁省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。三、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。四、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。五、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。六、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。七、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。八、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办工作制度 1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。 2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

非医保扣除与否案例

保险公司不能拒赔“非医保”用药费用案情 2011年12月6日17时30分，山东省莒县薛某驾驶其轿车由南向北行驶至东环路与莒大路交叉口处时，与由西向东行驶的张某驾驶的二轮电动车相撞，致张某受伤，两车辆受损，造成交通事故。该事故经日照市公安局交通警察支队莒县大队认定：薛某未安全、文明驾驶机动车、驾驶机动车未保持安全车速，驾驶机动车未按信号灯通行，应承担事故的主部责任；张某未按信号灯通行，应承担事故的次要责任。张某伤后被送往医院治疗，共花费医疗费8000余元（含“非医保”用药费用3600元）。另查，薛某2011年6月为其轿车在保险公司投保了交强险一份。事发后，薛某未向张某赔偿损失。2012年8月21日，张某将薛某及保险公司诉至法院。分歧审理过程中，保险公司辩称，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》，对于“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付。对于保险公司的辩称，法院形成两种不同意见：第一种意见认为，应当支持保险公司关于“非医保”用药费用拒绝赔偿的辩称，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》的规定，保险公司不承担“非医保”用药费用。第二种意见认为，保险公司辩称“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付的理由不能成立，其不能拒赔“非医保”用药费用，交强险以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔不应区分是否自费用药的必要，因为治疗疾病需用何种药物取决于医院，而非伤者或被保险人所能决定。评析笔者同意第二种意见。理由如下：首先，“非医保”用药费用免赔条款应认定为格式条款。本案中保险公司与薛某签订保险合同时并未就“非医保”用药费用免赔予以明示，也不能提供证据证实对该条款履行了明确的说明或告知义务，而是擅自将“非医保”用药费用免赔条款直接打在保单上，是保险公司的单方行为，故不属于附条件或附期限的条款，而属于典型的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。其次，投保人购买交强险，按时缴纳保险费用，就是为了分担风险，在发生

药房医保管理制度

XＸX大药房医保管理制度一、机构管理 1。药房成立医保管理小组,由药房企业负责人、质量负责人等人员,不定期召开会议,研究布置医保工作。企业负责人负责对药房得药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。 2。贯彻落实上级有关医保得政策规定。３.监督检查本药房医保制度规定得执行情况。 4。及时查处违反医保制度规定得人与事,并有相关记录。二、药品管理 (一)药品导购 1.药房所经营药品由公司总部按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》与《药品流通监督管理办法》择优采购。２.药房按照《城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》配备好国家基本药物与省增补非基本药物品种,满足参保人员医保基本用药。 3。药房应严格按照公司相关管理制度对药品得进、存、销进行规范管理。 (二)药品储存１、药品应按规定得条件储存,保证储存药品得质量。２、药品按照规定进行分类陈列并有明显得分类标识,做到药品与非药品、处方与非处方、内服与外用分类陈列。 3.药房定期进行药品盘点工作,做到帐货相符,盘点表按要求保存备查、 (三)药品销售１、规范配药行为,应认真核验其基本医疗保险证、卡,并对提供得处方

进行审核,严禁冒名配药;严格执行急、慢性病配药限量管理规定,不超量配药、 2.药品销售应严格执行处方药与非处方药管理规定,处方药必须凭定点医疗机构医师开具得医保处方可调配、销售处方药。对有配伍禁忌或超剂量得处方,须经处方医师更正并重新签字后,方可调配、销售。处方应保存2年以上,以备核查。 3.国家规定得非处方药可在药师指导下配售。４.药品销售必须打印与药品基本信息一致得电脑购物小票,电脑小票上按要求标注产品名称、规格、单位、数量、生产企业、批号等反应产品质量得信息。三、服务管理 1.药房应加强管理,优化服务,做好基本用药目录缺药登记,以方便参保人员为出发点。２。药房按规定设置夜间售药服务电话,提供24小时售药服务。３。营业时间内设置用药咨询,药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗得建议,并说明用药得注意事项。４.加强医疗保险征策宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,公布监督电话,公示诚信服务承诺书、正确及时处理医保购药人员得投诉、努力化解矛盾。四、财务管理１.药品按规定分类陈列并做到一物一标价签、药品得价格不得超过国家物价部门核定得最高零售价。 2。对配送入库得药品由验收人员根据配送单据对实物进行品名、规格、

基本医疗保险管理规定

基本医疗保险管理规定 1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。 2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。 3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。 4、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。 5 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 6 、严格执行医疗质量终结检查制度。 7 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。 8 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确 9、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定 1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。 2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。 3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。 4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。 5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。 6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分） 1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。