《药品经营许可证》变更审批表

编号：

药品零售企业《药品经营许可证》

变更审批表

企业名称（签章）:

经营方式:

《药品经营许可证》号:

南通市食品药品监督管理局制

填表说明：

一、本表用钢笔或签字笔填写

二、申请人对所填写内容及提交材料的真实性、完整性负责。

三、申请变更应提交材料：

（一）《变更<药品经营许可证>许可事项审批表》。

（二）原《药品经营许可证》正、副本原件。

（三）《营业执照》复印件。

（四）行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明；

（五）各变更事项分别提交：

变更企业名称：

1、工商行政管理部门《企业名称变更核准通知书》。

变更注册地址、仓库地址应提交：

1、房屋产权证和租赁合同（无房屋产权证由街道、镇政府以上政府机构或房屋主管

部门出具相关证明，二次转租由房屋产权人同意签字）；

2、经营场所地理位置示意图；

3、经营场所平面布局示意图。

变更法定代表人应提交：

1、身份证复印件、户口薄、个人简历、健康证明；

变更企业负责人应提交：

1、身份证复印件、户口薄、个人简历；

2、学历证明、健康证明、待业证明（与原单位解聘证明）；

3、聘用合同。

2

变更质量负责人应提交：

1、身份证复印件、个人简历；

2、执业资格或职称证书（证明）、健康证明、待业证明（与原单位解聘证明）、质量

负责人承诺书（质量负责人到南通市政务中心药监局窗口签字确认）、聘用合同。变更其他药师应提交：

1、身份证复印件、个人简历；

2、执业资格或职称证书（证明）、健康证明、待业证明（与原单位解聘证明）、第二

药师承诺书（第二药师到南通市政务中心药监局窗口签字确认）、聘用合同。

变更经营范围应提交：

1、GSP认证证书复印件；

2、经营场所、仓库平面布局示意图；

3、药品质量管理制度目录。

变更经营方式、隶属单位应提交：

1、GSP认证证书复印件；

2、上级批文或董事会决议；

3、新企业章程。

注：1）变更法定代表人时，原法定代表人与拟变更法定代表人持身份证到南通市政务中心药监局窗口签字确认。

2) 以上材料须提供原件，经审核后留存复印件（县区企业一式两份，市区企业一式一

份），所提供材料须用A 4纸单面打印或复印。

申请变更事项

受理、审批情况

4