2016医疗管理督导检查自查报告

乌兰浩特市人民医院医疗管理重点工作督导自查报告2016 年，我院在各级主管部门的正确领导下，围绕深化医药卫生体制改革相关工作任务，全员参与到医疗管理工作中，经广大干部职工的共同努力，我院在医疗管理工作上取得了较大的进步，有效的保障了医疗安全，切实改善了医疗服务，提高了患者满意度。现围绕医疗管理重点工作督查提纲开展全面自查，现将自查情况汇报如下：

一、积极落实医改相关工作任务，为百姓提供优质、高效、价廉的医疗卫生服务。

（一）探索建立分级诊疗制度。持续做好双向转诊工作。不断加强与基层卫生服务机构及上级医院的医疗技术协作与业务交流，提高业务技术水平，提高患者满意度，为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务。制定双向转诊实施方案，建立健全组织机构，加强双向转诊管理工作。明确双向转诊临床标准和转诊程序及转诊原则，逐步建立服务规范。2016年上班年，共接收基层医疗卫生机构10 人次来我院进修学习。选派内外科共14 位资深专家到基层医疗卫生机构坐诊，开展义诊、健康咨询，受益百姓约1350 人次。积极实行双向转诊制度，由各基层医疗卫生机构向我院转诊患者共计970 余人，向基层医疗卫生机构转诊患者115 人。力争实现“小病不出村，大病不出市” 。

（二）完善疾病应急救助制度。我院严格按照上级主管部门对疾病应急救助工作管理要求开展疾病应急救助工作，并成立以院长为组长的组织机构，下设医务科为专项工作协调办公室，制定相应工作制度及措施，积极解决身份不明或无能力

负担医疗费用患者的急救保障问题，各科室严格依据国家卫生计生委制定的《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》进行救治，保障各种若不及时救治可能导致身体残疾、危急生命的患者救治工作。我院2015 年共救治符合疾病应急救助基金救助的患者104 人，产生各项医疗费用共计玖万伍仟柒佰玖拾柒元肆角陆分（￥95797.46 元）。

（三）积极推进远程医疗服务。为推动远程医疗服务持续健康发展，优化医疗资源配臵，实现优质医疗资源下沉，提高我院的医疗服务水平，我院自2015 年6 月份起，先后与东软熙康远程会诊中心、自治区远程医疗中心建立合作关系，通过远程信息化会诊平台，邀请知名医院知名专家为我院诊疗患者提供技术支持、远程医疗服务和远程教育。到目前为止，我院开展远程会诊10 余例，远程培训5 次，足不出户便可享受知名专家的专业服务，也可以让临床医护人员在本院就可以学习到上级医院先进的理念和先进知识。

二、积极改善医疗服务，全面提升医院综合服务能力。

（一）实施进一步改善医疗服务行动计划

1 、制定改善医疗服务行动计划实施方案情况：按照上级要求，我院制定2015 年改善医疗服务行动计划实施方案，成立了以院长为组长的“全面改善医疗服务专项行动”领导小组，多次召开会议迅速把专项工作有序推进并不断深化，提出了“提高认识、统一领导、逐级负责、层层落实”的具体要求和目标。制定并向全院职工下发了《员工岗位服务规范手册》，要求科室组织医务人员学习并在工作中自觉遵守。

2、制定改善医疗服务行动计划年度工作计划及落实方案和计划情况：我院制定了2015—2017 年度工作计划，并详

细说明了每一年度的具体实施步骤，要求逐级负责、层层落实，哪个环节出现问题，进行问责，活动结束后如何巩固活动结果，成为医院的新常态。

3、制定2016 年进一步改善医疗服务十项工作任务实施方案及落实情况：我院今年年初制定实施方案，以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为，优化服务流程，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，实现健康、快速发展。在全院各科室开展进一步改善医疗服务质量活动，成立领导小组、详细制定细则、实施步骤、活动要求，最后，活动结果如何运用。

4、信息报送情况：按照上级要求，我院在做好宣传、

报道的同时，及时整理材料上报信息简报，截止目前共上报9 篇信息简报。

5、优秀典型发掘、推广及报送情况：在院报上专题报

道服务好的医务人员事迹，树立典型，起到带动作用。今年截止目前已经登载了七位医护的事迹，其中心血管内科医生张克飞的事迹被兴安日报转载；重症医学科郭蕴飞及护理部陈静的事迹在全区为行业女性点赞活动中被评为二等奖。

6、开展百日宣传活动情况：为大力开展“进一步改善

医疗服务行动计划”宣传活动，今年，我院相继推出了一系列信息化便民惠民服务新举措，不断改善患者群众的看病就医体验，为了让更多的群众、患者和医疗卫生机构同行及时了解到我院开展的这些信息化便民服务，我们通过新闻媒体宣传、医院自媒体宣传、板报宣传等多种形式，进行广泛的

宣传报道。

在媒体新闻宣传方面，我院今年举行的多次与“进一步

改善医疗服务行动计划”相关的大型活动，在医院自媒体宣传方面，我们及时撰写、编辑上述大型活动的新闻稿，第一时间图文编发在医院的网站、微信、《院报》等平台，让关注我院自媒体平台的职工和患者群众都及时知晓。通过医院微信发布信息，大大提升了我院的影响力。

在院内板报等宣传方面，我们每月及时更新门诊信息板报，介绍我院今年新开展的各项信息化便民服务项目，出版了“积极开展进一步改善医疗服务行动计划活动”专题板报的宣传资料。

（二）全面提升旗县级综合医院能力。

加强制度建设，确保医疗安全。严格落实《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《处方管理办法》等相关制度，严格执行三级医师查房制度，严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程，落实各类人员岗位职责。

完善目标管理体系。制定医院目标管理考核办法，进一步完善院科两级目标责任制管理体系，搞活用人机制，医院与各科室签订《目标管理责任书》通过目标责任书，加强对科室的管理，以达到激励科室、促进医院发展的目标；完善医疗质量管理体系，以医疗质量为核心，以病案质量管理为中心强化质量意识，加强工作责任心，完善二级质控组织和质量评价体系，量化指标，严格考核，实现PDCA有效循环，实施全员全程全面质量管理。

坚持以医疗质量为核心，不断强化质量意识。建立以医疗质量为核心的管理体系，建立规范的医疗秩序，培养科学严谨的医疗作风，认真落实医疗规章制度，严格按照医疗诊疗常规和操作规范从事医疗活动，培养并强化职工的医疗安全意识，法律意识和责任意识，定期组织全体职工进行相关法律知识培训，加强新入院人员的岗前培训工作，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，确保医疗安全。通过强化医疗质量，过去的五年，我院共开展215 项新技术新项目。

开展主题实践活动，全面提升医疗服务质量。为进一步提升医院服务质量，有效改善人民群众就医体验，提高社会及百姓的满意度，我院今年积极推进主题实践活动，确定今年为医疗质量提升年，特制定《乌兰浩特市人民医院“医疗服务质量提升年”活动实施方案》，活动时间从2016年7月1 日—2017 年6 月30 日，力争实现以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为，优化服务流程，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，实现健康、快速发展。

（三）加强临床路径管理。医院高度重视临床路径及单

病种工作，于2016 年6 月重新安装临床路径及单病种信息软件。我院根据实际情况对临床路径工作组织体系重新进行了修改，并成立了临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组，并制定了相关职责。于2016年7 月1 日全院21 个临床科室共73 个病种正式启动临床路径管理。目前，临床路径系统已经正式启用，各科室能够严格按照临床路径工作要求开展工作。

（四）加强护理管理工作。一是建立健全优质护理督导评价机制。我院党政领导高度重视优质护理服务工作，成立院长任优质护理服务领导小组组长，建立由多部门组成的优质护理服务组织机构，制定了优质护理服务规划、年计划和具体实施方案，定期召开各层面会议，听取优质护理服务推进和落实情况，全院动员，统一思想，有效推进优质护理各项工作有序开展；完善护理管理组织体系建设和三级护理质量控制体系，认真落实《护理垂直管理体系工作方案》，制定《护理质量考核标准和实施细则》，每月医院护理考核组、护理部依据《护理质量考核标准和实施细则》和《护理奖惩细则》运用

PDCA质量管

理工具，对全院护理工作进行检查、反馈、整改、追踪、评价，确保优质护理工作持续改进；我院病房护士269 人，开展562 张床位，床护比为1:0.47 ；手术室护士与手术床之比3:1 ；ICU护士与ICU 床之比2.5:1 。

二是优质护理服务覆盖范围。从2010 年优质护理服务活动在我院全面开展以来，我院本着“以病人为中心、以服务为宗旨”为病人提供优质、安全、高效、满意的服务，全面为病人提供连续、全程、无缝隙的优质服务。从“送药到手、看服入口、服后再走”的亲视服药工作到成立了PICC 护理管理小组、压疮护理管理小组、重症护理管理小组三个护理专项小组再到开展体现专科特色的优质护理服务，各科室护理人员集思广益，积极开展特色优质护理服务。2016 年我院优质护理服务从改善就医环境，提高主动服务，优化服务流程入手，创新开展了病人在住院期间检查由外勤科全程陪检工作，不断拓展优质服务内涵，提升患者就医感受。三是护士岗位管理情

况。贯彻落实《卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见》，建立护士岗位管理，制定了《护理岗位配臵原则和标准》、《各级护理人员岗位说明书》，根据我院护理工作实际情况，合理、按需配臵护理管理岗位和临床护理岗位。根据我院护士工实际工作能力，技术水平、工作年限、职称和学历的综合能力评定层级四级即：N0 级护士、N1级护士、N2级护士、N3 级护士，每年结合考核结果本着“人尽其才、才尽其用”的用人机制，动态调整一次；实行护理人员绩效考核方案，根据护士的层级、实际工作量、工作难度、病人的满意度作为量化指标，不断完善护理人员分级管理模式，探索绩效管理方法，充分调动护理人员工作积极性。

（五）重点专科建设情况。我院成立临床重点专科建设领导小组，定期研究和解决科室在创建临床重点专科过程中的问题，在基础设施、人力资源、建设经费、保障措施等方面给予倾斜，保证临床重点专科建设任务如期完成。医务科协调院内有关科室做好临床重点专科的申报工作，确保提供资料的有效性和真实性，积极配合卫生行政部门做好临床重点专科的评估工作。我院2013 年通过兴安盟卫生局评审的临床医学重点学科：普通外科、神经内科、超声医学；2016 年筹备申报兴安盟级重点学科共计14 个科室。

（六）推进儿童医疗服务改革与发展。根据盟市卫计委相关文件要求，我院在儿科医务人员培养方面加强重视，已向上级主管部门申报儿科转岗培训医生。

三、加强医院管理，确保医疗安全。

（一）积极开展“平安医院”创建工作。我院在市委、市政府和上级卫生主管部门的领导下，在有关部门的协调配合

下，依据自治区卫计委、司法厅、公安厅联合印发的《关于进一步深化“平安医院”创建工作的通知》文件精神，结合医院等级评审、“三好一满意” 、“优质护理服务”等活动，全面开展了平安医院创建活动。我院领导高度重视平安医院创建工作, 把创建“平安医院”纳入医院整体工作目标，制定《乌兰浩特市人民医院创建“平安医院”活动方案》，不断强化医院内部治安管理，严格落实安全生产责任和岗位职责和技术操作规程，消防及安全设施齐全。制订防恐怖，防破坏，防灾害事故应急处臵预案，定期组织演练。加强重点科室、重点部门的安全管理，防止意外事故和突发事件对患者造成伤害。建立突发公共事件应急机构，应急处臵工作预案完善，信息报告与反馈程序执行严格。强化安全意识，严格依法执业，持续提高医疗质量，加强药品质量管理，保障患者用药安全。经过多年来积极的开展创建工作，医院医疗服务环境明显改善，医疗质量明显提高，安全隐患明显减少，治安防控能力显著增强，医患关系更加和谐，医院各项工作又好又快发展。

（二）医疗技术临床应用日常监管。医院各科室严格遵照《医疗技术临床应用管理办法》开展医疗技术，并符合相应医疗技术临床应用管理规范。我院具有卫生计生行政部门核准登记的相关专业诊疗科目，有与各项诊疗技术相关的辅助科室和设备，各项目负责人均具有相应资质。相关科室严格按照医疗技术临床应用管理规范开展诊疗活动，分级分类管理，建立了新技术准入制度、新技术应用监督评价制度、新技术应用风险预警机制和损害处臵与预案、医疗技术分级管理制度，并附有医学伦理委员会及其工作制度及职责。2016 年，我院申请

备案管理医疗技术共计15 项，已经通过自治区卫生计生行政部门审批的医疗技术10项, 后期按文件要求直接申请备案5 项。

（三）药物临床使用管理。我院根据《乌兰浩特市人民医院2016 年抗菌药物活动管理方案》，对临床医生及药学人员进行了培训，对培训考试合格的人员下发了相应的“抗菌药物处方权”及“抗菌药物处方调配权” 。按照二级医院抗菌药物遴选要求，我院现有35 种抗菌药物，54 个品规。并对临床使用抗菌药物制定指标：住院患者抗菌药物使用强度

≤40DDD值，I 类切口手术预防用抗菌药物在术前0.5-1 小时使用，且药物使用率≤ 50%，使用特殊级抗菌药物微生物

送检率80%，限制级抗菌药物微生物送检率50%，非限制级抗菌药物微生物送检率30%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物使用率≤ 20%，急患者抗菌药物使用率≤ 40%等指标。及时完成“自治区抗菌药物临床应用监测

网和细菌耐药监测网”的数据上报工作。制定了“乌兰浩特市人民医院辅助用药管理制度” 、“辅助药物专项点评制

度” 、“”辅助用药的监测、评价及超常预警管理制度” ，“辅助药品目录”，辅助药品实行分级管理，按照职称给与相应的处方权。毒麻及精神药品实行“三级、五专”管理，从各个环节保证毒麻药品的安全及可追溯性。毒麻药品管理人员每月对全院的毒麻药品管理、使用情况进行监测，发现问题及时整改，保证了毒麻药品规范管理和合理使用。

（四）医院感染管理工作。

一是医院感染管理组织体系健全。设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部门、医

务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。专门成立医院感染管理科，由3 名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。

二是加强院感培训。医院每年选派医院感染管理科及临

床相关科室成员参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。医院感染管理科每年组织4 次医院内部感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行，全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培训，能够做到全院参加并有记录、有课件。

三是全面落实感染管理规章制度、岗位责任。定期开展

督导考核，检查各科室规章制度落实情况，发现问题及时反馈并监督整改。

四是努力做好医院感染日常监测与管理工作。每月将监

测到的数据通过医院感染监测及数据直报系统进行上报。

2016 年监测多重耐药菌患者66 例，其中8 例为医院感染，其余均为社区感染；医院感染病例为68 例，感染率为

0.58%；留臵导尿患者共监测1087 例，插管总天数为6432 天，感染13 例，感染率为0.2 ‰；使用呼吸机患者共监测93 例，插管总天数为428 天，发现感染病3 例、感染率为0.7 ‰；中心静脉插管患者共监测124 例，插管总天数为1139 天，未发现感染病例；外科手术切口监测311 例，其中，普外科监测192 例，妇产科监测119 例，妇产科感染1 例，感染率为0.84 % ；综合ICU 共监测患者156 例，感

染11 例，感染率为7.05 %；脑外ICU 共监测患者81

例，未发现感染病例。

（五）医疗卫生行风建设。

严格落实医疗卫生行业“九不准” 。按照上级要求全面贯彻落实国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于加强医疗卫生行风建设“九不准”的通知》，我院特制定了实施方案，成立了专项的组织机构，完善各项工作制度；认真落实岗位责任；不断改进和建立科学合理的绩效考核分配机制；严格执行药品及器械耗材采购、使用、销售管理流程；坚决按国家药品价格政策和医疗服务项目收费标准进行收费；切实做到合理检查、合理用药、合理治疗；杜绝红包、回扣、提成等不良行为；按时完成督查及考核，实施党务、院务公开；全面贯彻行业“九不准”内容及要求。

同时做好各科室的专题培训工作，做到人人知晓“九不准”内容及含义；要求全院各部门及个人自警、自省、自律，不要触碰标杆、不要破坏规矩、不要顶风违纪；要求环节以上干部及党员带头依法执业、带头廉洁自律、带头抵制各种商业贿赂；要求任何人发现任何部门违反“九不准”情形要及时制止和阻止，全院形成抵制不正之风之合力，共同坚守医德底线，实现常态化。

四、医疗质量控制工作。

一是建立完整的医疗质量控制体系建立。2016 年初，

我院制定并实施《乌兰浩特市人民医院质量管理考核方案及实施细则》，成立了健全的医院质量管理组织体系，院长作为医院质量管理第一责任人，担任医院质量管理委员会主任；分管院长担任其他委员会主任，成立了11 个质量与安全管理委员会与8 个医院质量考核组织。各临床、医技科室设立质量

管理小组，由科主任任组长，科室相关人员任组员。

二是积极开考核工作。各考核组每月深入全院各科室进行质量考核工作，对存在的问题发放反馈单，限期整改并做扣分处理，下月追踪调查整改结果，直至问题解决。实现PDCA 有效循环，提高质量考核成效。每月召开一次全面质量管理月例会，向全院下发全院考核通报。在全院23 个临床科室及8 个医技科室分别召开科室内质控会议。科室内质控会议将“院级检查存在的问题及科室自查存在的问题”进行分析总结，14 个QC小组对本科室自查结果进行汇报，将考核结果及时落实到个人，解决问题，形成有效的持续改进。三级质量管理和二级质量检查的考核体系实现了全员参与，全员控制。

总之，我院在医疗管理方面做了一些工作，取得了一定

成效，但距上级的要求还有一定差距。今后，在上级卫生主管部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大贡献！

乌兰浩特市人民医院

〇一六年十月二十一日