(完整版)麻醉科质量控制与管理制度

淮南新华医院麻醉科质量控制与管理制度

第一节麻醉质量控制

一、麻醉质量评估

1．麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等；

2．麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零；

3．为手术提供良好条件, 手术医师、病人满意。

二、麻醉医疗质量基本指标

1．各种神经组滞成功率≥90％；

2．硬膜外阻滞成功率≥95%；

3．严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04% ；

4．年医疗事故发生率0；

5．非危重病人死亡率≤0.02%；

6．术前访视、术后随访率100％；

7．椎管内麻醉后头痛发生率＜10 ％；

8．“三基”考核合格率100％；

9．麻醉记录单书写合格率＞98％；

10．技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100％；

11．硬膜穿破发生率＜0.6％；

12．抢救设备完好率100％；

13．消毒灭菌合格率100％；

14．麻醉机性能完好率100％；

15．麻醉效果评级标准。

三、全麻效果评级标准

（一）Ⅰ级：

1．麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、燥动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤；

2．麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定；

3．麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰

当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房；

4．麻醉后随访无并发症。

（二）Ⅱ级：

1．麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变；

2．麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想；

3．麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳；

4．难以防止的轻度并发症。

（三）Ⅲ级：

1．麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显；

2．麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强；

3．麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳；

4．产生严重并发症。

四、椎管内麻醉效果评级标准

1．Ⅰ级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药；

2．Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药；

3．Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。

4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。

五、神经阻滞效果评级标准

1．Ⅰ级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生；

2．Ⅱ级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生；

3．Ⅲ级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术；

4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。

第二节麻醉科规章制度

一、麻醉科工作制度

1．负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

2．麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

3．麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

4．手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。麻醉者应亲自护送病人到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

5．麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展麻醉，应于24 小时内随访，其他麻醉

72 小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。

6．术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

7．为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技巧及急救器械等方面的训练和准备工作。

二、麻醉前访视、讨论制度

1．麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案；

2．向病人介绍麻醉方法和病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑；

3．在麻醉前讨论会上，访视医师负责向全科报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处报告、备案；

4．麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理；

5．麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上；

6．完成病人或家属在麻醉同意书上的签字手续；

7．对病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。

三、差错事故防范制度

1．经常开展安全医疗教育，只有小手术没有小麻醉，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理；

2．按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作；

3．充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全；

4．严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故；

5．严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿等应保留到病人出手术室后丢弃，以便复查；

6．使用易燃易爆麻醉药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目；

7．没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉；

8．新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施；

9．严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走” ，坚持岗位交班、手术台旁交班，全麻、病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等；

10．围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。医疗事故、严重差错须向医务处报告。

四、药品管理制度

1．麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统一领取；

2．麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的“五专”管理办法，定期清点，保证供应；

3．麻醉药品哌替啶、吗啡、芬太尼等应严格管理制度，各级医师必须坚持医疗原则，正确合理使用，凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品，其直接责任者由医院予以行政处罚；

4．使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。

五、麻醉后随访、总结制度

1．麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的麻醉，应于24 小时内随访，其他麻醉

72 小时内随访，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，遇有并发症，应协同处理，严

重并发症要向上级汇报；

2．每次随访结果详细记录在麻醉记录单上，发现不良情况应继续随访；

3．遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈；

4．如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告；

5．每例麻醉病人，均要认真总结，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验、教训。

六、会诊制度

1．院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、重症监测、休克抢救和麻醉与疼痛治疗等，由总住院医师或主治医师负责，必要时请示科主任或主任医师；

2．急会诊由总住院医师或值班医师负责，有困难请示上级医师；

3．院外会诊须经医务处同意，方可派出主治医师以上医师。

七、仪器、设备保管制度

1．各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责并实行上岗、下岗后的检查核对工作，如有丢失或损坏，应及时报告、处理或补充；

2．麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器；

3．麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等；

4．麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率；

5．喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应急使用。

八、麻醉用具消毒制度

1．麻醉器械：螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染；

2．浸泡戊二醛等溶液的容器定期更换；

3．放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒；

4．一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。

九、麻醉同意书签字制度

1．麻醉同意书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗安全、密切医患关系、减少医疗纠纷将起到积极的作用；

2．麻醉前一天访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程以及可能出现的麻醉风

险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉同意书上签字，包括病人或家属和麻醉医师都签字；

3．麻醉同意书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发症等；

4．麻醉同意书为医患之间提供了法律依据，作为病历的组成部分归档。

十、麻醉记录单管理制度

1．麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写；

2．麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚；

3．麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。

十一、麻醉恢复室工作制度

1．麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录；

2．恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等；

3．恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症；

4．病人离开恢复室应符合下列标准：

(1) 全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3%～5%；

(2) 椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。

5．恢复室在麻醉科领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。

十二、疼痛治疗制度

1．疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，强调病历的书写要规范化，保管及随访要常规化；

2．病人治疗前应明确诊断，必要时请有关科室会诊；

3．疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案；

4．治疗后患者要观察15～30 分钟方可离开；

5．备好急救药品及器械；

6．应由主治医师以上医师出疼痛门诊；

7．术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。

十三、业务学习和科研制度

1．由科主任或一名高年医师负责科内业务学习，内容有：交流临床麻醉经验、重要病例讨论、读书报告、文献综述、麻醉新药和新技术介绍，科研课题报告会等；

2．病例讨论主要是讨论疑难病例或并发症病例。手术后24 小时内死亡病例，应在一周内进行全科讨论，以总结经验，吸取教训，不断提高麻醉水平；

3．科研计划由科主任同有关人员制订，开始前应在本科内做开题报告；

4．科研成果应在科内报告并存入科研档案。